TOPIK Ilustrasi Kasus Pendahuluan

TOPIK
PSIKOFARMAKA DALAM
PSIKIATRI KONSULTASI LIAISON
Andri
[email protected]
• Prinsip pengobatan pada ranah CLP
• Kerja dan interaksi obat
• Efek samping fatal
• Kesimpulan
Bagian Psikiatri FK UKRIDA
Academy of Psychosomatic Medicine (APM)
American Psychosomatic Society (APS)
European Association of Psychosomatic Medicine (EAPM)
Ilustrasi Kasus
• Perempuan 35 tahun dengan penyakit jantung koroner
yang sudah dipasang 2 stent mengalami gejala cemas
yang panjang dengan penampilan klinis dan keluhan
gangguan panik. Pasien akhirnya mau memeriksakan
dirinya ke psikiater dan psikiater memilihkan
antidepresan untuknya.
• Saat ini pasien menggunakan clopidogrel, atorvastatin,
propanolol dan alprazolam yang diberikan dokter
jantungnya.
• Sekiranya anda sebagai psikiater ibu ini, antidepresan
apa yang HARUS DIHINDARI ?
–
–
–
–
Amitriptyline
Citalopram
Paroxetine
Venlafaxine
Pendahuluan
• Pasien dengan gangguan medis jarang
diikutkan dalam penelitian obat yang besar
• Kesulitan dalam rujukan metaanalisis
• Risiko dan keuntungan obat psikotropika
• Farmakodinamik dan farmakokinetik perlu
dipahami
• Kombinasi Psikoterapi dan Psikofarmaka
1
Prinsip Umum Terapi (1)
• Pelajari semua obat yang digunakan pasien,
termasuk herbal dan obat OTC
• Gunakan obat sesedikit mungkin, bila perlu
cukup satu untuk mengobati gangguan yg ada
• Edukasi penting untuk pasien. Kepatuhan
berobat berasal dari hubungan terapeutik yg
baik
• Monitor gejala yang menjadi target dan efek
samping obat sejak dari permulaan
• Bila harus menghentikan pengobatan, lakukan
saja, terutama untuk pasien lansia yang
meminum banyak obat
Prinsip Umum Terapi (2)
• Hindari peresepan obat yang hanya diberikan
sesuai kebutuhan terutama pada pasien nyeri,
putus zat dan delirium
• Gunakan obat dengan dosis minimun yang
masih dapat memberikan respon
• Terapi profilaksis dimungkinkan misalnya
menggunakan trihexypenidil pada pasien
laki-laki muda yg menggunakan antipsikotik
tipikal
• Level serum obat dalam darah bukan jaminan
efikasi atau toksisitas.
Prinsip Umum Terapi (3)
• Tanyakan tentang obat yang sebelumnya
dipakai, jika memang sudah pernah terbukti
efektif, gunakan lagi obat tersebut
• Jika terapi gagal, coba lihat kembali diagnosis.
Perhatikan apakah ada masalah penggunaan
zat
• Waspada walaupun obat generik itu ekonomis,
bioavabilitas obatnya bisa berbeda
• Kenali kondisi sosial dan karakter pasien yang
dapat mempengaruhi kepatuhan pengobatan
• Ingat setiap pasien adalah unik
Aksi dan Interaksi Obat
2
Absorpsi Obat
• Absoprsi obat berbeda tergantung rute
pemakaian
• Parenteral menghasilkan efek yang lebih cepat
• Absorpsi di lambung meningkat dalam keadaan
perut kosong
• Antasida dapat melemahkan absorpsi dan
efikasi obat-obat psikotropika
• Absorpsi kebanyakan obat tidak berubah pada
orang tua
Distribusi Obat
• Obat psikotropika adalah lipofilik kecuali litium
sehingga menyerap dalam jaringan lemak
• Distribusi dalam tubuh besar karena sebagian
tubuh terdiri dari lemak
• Bertambah usia, volume air di tubuh berkurang
dan lemak meningkat, menyebabkan obat-obat
lipofilik akan lebih berefek pada orang tua
• Kebanyakan obat psikiatrik berikatan dengan
protein plasma seperti albumin dan glikoprotein
• Ketika obat berikatan dengan protein, obat
tersebut tidak dapat beraktifitas biologik seperti
menempel pada reseptor di otak
Mekanisme Reseptor
• Ikatan protein juga membuat kompleksitas
dalam dosis toksik obat-obat dalam tubuh
• Semakin lanjut usia dan pada kondisi sakit
kronis, level albumin menurun menyebabkan
obat-obat yang tidak terikat protein bertambah.
• Beberapa obat berkompetisi dengan obat
psikotropika dalam mengikat protein ( misalnya
warfarin)
• Jika diberikan obat psikotropika yg berikatan
juga dengan protein, maka akan lebih menang
warfarin.
• Inhibisi kompetitif
– Hipotensi karena CPZ tidak dapat diberikan
epinefrin
• Perubahan reseptor
– litium meningkatkan kerja antidepresan
• Aktifasi beberapa tempat reseptor oleh
macam-macam obat
– Efek samping yg tidak terduga, efek
tambahan
3
Metabolisme Obat
• Obat-obat dimetabolisme enzim hati,
menghasilkan metabolit yang aktif atau tidak
• Enzim CYP P450 adalah enzim hati terpenting
yang sifatnya oksidatif
• CYP P450 (CYP1A2, CYP2C (2C9/2C19),
CYP2D6 dan CYP3A3/4.)
• Obat biasanya dimetabolisme oleh enzim
tertentu
• Inhibisi enzim hati memperlambat metabolisme
(meningkatkan T1/2) dan meningkatkan
konsentrasi dan potensi toksisitas dari obat
psikotropika atau obat lain
Interaksi Obat
• Polifarmasi adalah sesuatu yang umum
terjadi pada pasien medis umum
• Pengetahuan tentang farmakodinamik dan
farmakokinetik penting
• Enzim di hati memegang peranan penting
dalam interaksi obat
• Bisa membuat perubahan pada kerja obat,
efek yang tidak diharapkan termasuk di
dalamnya
Interaksi Obat
Clinical Manual of Psychosomatic Medicine, Wise and Rundell 2005
4
Serotonin Syndrome
Efek Samping Fatal
• Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS)
– Jarang namun fatal
– Aktifitas dopamin yang berlebihan
– Berlangsung sampai dengan 48 jam setelah
pemberian antipsikotik
– Demam, tegang/kejang otot rangka, fungsi otonom
yang tidak stabil, perubahan status mental
– Terapi : Dantrolene IV 2–3 mg/kg 10–15 min atau oral
50–700 mg/day 4 dosis terbagi. Bromocriptine oral,
2.5–10 mg 3 kali sehari
– Tidak direkomendasikan penggunaan :
Benzodiazepine, Antikolinergik
Neuroleptic Malignant Syndrome
Kesimpulan
• Pemahaman tentang farmakodinamik dan
farmakokinetik obat sangat diperlukan
dalam praktek psikiatri liaison
5
Seminar dan Workshop Psikosomatik
Diagnosis dan Tata Laksana di Pelayanan Primer
13 Oktober 2012 di RS OMNI Alam Sutera,
Serpong, Tangerang, Banten
6