PENGATURAN GULA DARAH PADA ANAK DENGAN SEPSIS BERAT
advertisement
PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 PENGATURAN GULA DARAH PADA ANAK DENGAN SEPSIS BERAT WORKSHOP PEDIATRI GAWAT DARURAT PRAKONIKA XVI, 22-­‐23 AGUSTUS 2014 PALEMBANG [email protected] PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Tujuan : • Mengetahui patofisiologi hiperglikemia pada anak sepsis berat. • Memahami efek hiperglikemia pada anak sepsis berat. • Memahami tatalaksana pemberian insulin pada anak sepsis berat. • Memahami cara melakukan pemantauan kadar gula darah pada anak anak sepsis berat. • Mampu menatalaksana hipoglikemia dan pemantauannya. Pendahuluan : Palembang 2014 PEDIATRI GAWAT DARURAT MORTALITAS ↑ (RR 2,6) HIPERGLIKEMIA : GDS >180 mg/dL MORBIDITAS ↑ SEPSIS HIPOGLIKEMIA: GDS < 40 mg/dL MORTALITAS ↑ : RR 3.2 MORBIDITAS ↑ Branco, 2007 Van den Berghe, 2001 PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Nilai kadar glukosa darah pada anak Kadar glukosa darah (mg/dL) Normal Neonatus 0 – 1 tahun 1 – 16 tahun Hiperglikemia Puasa (batas atas ) Random Hipoglikemia berat Neonatus 1 bulan – 16 tahun *.WHO : World Health Organizacon 30 – 60 50 – 80 70 – 100 WHO* : 110 > 150 < 30 < 40 Palembang 2014 Patofisiologi PEDIATRI GAWAT DARURAT 1. Perubahan biokimiawi pada sepsis Stres pada sepsis berat Kortisol, epinefrin, norepinefrin, glukagon, hormon pertumbuhan Sitokin proinflamasi (IL-1, IL-6, TNF-α ) Proteolisis Peningkatan glukoneogenesis Alanin Glikogenolisis (awal) Lipolisis Gliserol Resistensi insulin Stres hiperglikemia pada sepsis berat As. lemak bebas PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Patofisiologi…… 2. Resistensi insulin. Glukoneogenesis Resistensi insulin hepar tak dapat ditekan Resistensi insulin perifer Konsumsi glukosa ↓ HIPERGLIKEMIA PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 3. Disfungsi pankreas anak sakit berat : -­‐ disfungsi respirasi & kardiovaskuler -­‐ sepsis sitokin pro inflamasi ↑ katekolamin glukokorckoid disfungsi sel ß pankreas C-­‐pepcda ↓ HIPERGLIKEMIA PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 4. Pengaturan glukosa transporter. – GLUT-­‐1, GLUT-­‐2 & GLUT-­‐3 : protein membran (hepar, usus, beta pankreas, tubulus ginjal, endotel,eritrosit, imun, dan sel neuron) Fungsi : membawa glukosa masuk ke dalam sel tanpa insulin. – GLUT-­‐4: (jantung, otot skelet dan jaringan adiposa) Fungsi : membawa glukosa ke dalam sel bila ada insulin. PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Sakit kriUs : -­‐ GLUT-­‐1, GLUT-­‐2 & GLUT-­‐3 ↑ toksik. glukosa masuk sel >> -­‐ GLUT-­‐4 ↓ konsumsi glukosa ↓ hiperglikemia Mehta NM, Jaksic T. The criccally ill child. In: Nutricon in Pediatrics. 4th ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker Inc. 2008:663-­‐73. PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Penyebab hiperglikemia : • Infeksi /inflamasi : hormon counterregula,on ↑ • kalori >> : dari nutrisi enteral / parenteral • obat-­‐obatan : korckosteroid, simpatomimeck, dan imunosupresan (cyclosporin, tacrolimus) Montori VM, Bistrian BR, McMahon MM. Hyperglycemia in acutely ill pacents. JAMA. 2002;288(17):2167 -­‐ 9. doi:10.1001/jama.288.17.2167 . PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Efek hiperglikemia : • Mempengaruhi: – Keseimbangan cairan : glukosuria & dehidrasi – Fungsi imun – Memicu terjadinya infeksi • Kelainan fungsi lekosit • Kegagalan akcfitas komplemen, menghambat opsonisasi • Lipolisis dan akcfitas anaerob PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 • Peningkatan produksi ROS (Reac,ve Oxygen Species), mengakibatkan : – Apoptosis – Kerusakan DNA/RNA – Denaturasi protein Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009 PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Hiperglikemia akibat respon stres mengakibatkan : § Inflamasi § Kerusakan sel § Iskemia/nekrosis § Asodisis Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009 Palembang 2014 Pengaruh hiperglikemia PEDIATRI GAWAT DARURAT Respon stres metabolik ↑ Hormon dan peptida stres Disfungsi imun Diseminasi infeksi ↑ Glukosa ↓ Insulin ↑ ALB ↑ Keton ↑ Laktat ↑ Spesies O2 reaktif ↑ Faktor transkripsi ↑ Mediator sekunder Jejas/ apoptosis Inflamasi Kerusakan jaringan Gangguan penyembuhan jaringan/ luka Asidosis Infark/ iskemia Perpanjang rawat inap di rumah sakit Clement S et al. Management of diabetes and Disabilitas hyperglicemia in the hospitals. Diabetes Care. 2004;27(2):553-91. Kematian 14 PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Van den Berghe Van 2001 Intensive Insulin Therapy in MICU: Hospital Mortality PEDIATRI GAWAT DARURAT Conventional treatment Intensive treatment ICU LOS ≥3 Days IntenUon to Treat 26.8 PaUents (%) 40 P=0.31 35 30 40 37.3 50 24.2 40 25 P=0.05 38.1 52.5 43.0 31.3 30 20 20 15 10 10 5 0 60 PaUents (%) 45 P=0.009 P=0.33 ICU Mortality Hospital Mortality Hazard raco 0.94 (95% CI 0.84-­‐1.06) 0 ICU Mortality Mortality Reduccon 17.9% Hospital Mortality Mortality Reduccon 18.1% 16 Van Den Berghe G, 2006 Perkembangan pandangan tentang hiperglikemia: 2005, 2006, .... PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Van den Berghe 2001 Selye 1936 Hiperglikemia : respon adapcv thd stres à cdak perlu diobac Kontrol ketat glukkosa menurunkan mortalitas Pham 2005: kontrol ketat glukosa ! hipoglikemia Branco 2005: > 178 mg/dL ! risiko kemaUan 2.5 x Van den Berghe 2006: Kontrol glukosa Udak menurunkan kemaUan secara keseluruhan Van den Berghe G, Wounters P, weekers F. Intensive insulin therapy in criccally ill pacents. N. Engl. J. Med. 2001;345:1359 – 67. Palembang 2014 PERGESERAN PARADIGMA HIPERGLIKEMIA TIDAK DIOBATI KONTROL KETAT Target kadar gula darah: 80-­‐110 mg/dL KONTROL LONGGAR Target kadar gula darah: 110-­‐180 mg/dL PEDIATRI GAWAT DARURAT PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 BAGAIMANA TATALAKSANA HIPERGLIKEMIA PADA ANAK DENGAN SEPSIS DI INDONESIA ?? – INSULIN DIBERIKAN BILA KADAR GLUKOSA DARAH > 180 MG/DL PADA 2 X PENGUKURAN INTERVAL 2 JAM – TARGET 110-­‐180 MG/DL ssc 2012 PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Tatalaksana hiperglikemia : • Pemberian insulin. • Tujuan : – memperluas hantaran energi ke miokard yang iskemi – menurunkan asam lemak di sirkulasi – menormalisir vasodilatasi akibat endotel – mengganc kalsium intrasel – mencegah aritmia • Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009 Pemberian insulin pada sepsis berat. GDS* Pada 2 x pengukuran interval 2 jam ya 180 -­‐ 360 ya INSULIN 0.1 IU/kg/ jam Cek GDS Uap jam Tdk (>180) Target GDS 110 -­‐ 180 Tdk > 360 40 -­‐ 70 TITRASI INSULIN tambahkan 0.01-­‐1 IU/kg/jam ya INSULIN 0.2 IU/kg/ jam *GDS= gula darah sewaktu dlm mg/ dL Cek GDS Uap jam jika Ya (110-­‐180) Bila stabil Cek GDS Tiap 4 jam STOP insulin Ya (<70) Kadar GDS turun (<110) Periksa GDS Uap 20 mnt sp target ya < 40 STOP insulin BERIKAN glukose 0.5 g/kg PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Penyesuaian infus insulin : • Bila setelah dosis inisial kadar glukosa turun tetapi target belum tercapai, dosis dinaikkan bertahap mulai 0,02 -­‐ 1 IU/kg/jam sampai target penurunan kadar glukosa darah tercapai. PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Pemantauan terapi insulin • Lakukan monitor kadar GDS cap 1 jam sampai tercapai target. • GDS stabil : periksa kadar glukosa darah cap 3-­‐4 jam. • Pemberian insulin >> → hipoglikemia PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Efek hipoglikemia berat (glukosa darah <40 mg/ dL): Ø aritmia Ø koma Ø kerusakan otak yang bersifat ireversibel Ø kemacan PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Tatalaksana hipoglikemia Kondisi akut : • bolus dekstrosa 0,5 g/kg lanjutkan infus koncnyu dengan GIR 4-­‐6 mg/kg/menit • Target : 70 mg/dL • Pemeriksaan kadar glukosa cap 20 menit sampai kadar glukosa darah > 60 mg/dL. PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Pencegahan hipoglikemia • Pemberian insulin menggunakan pompa infus (infusion pump) • Monitor dengan glukometer secara bedside PEDIATRI GAWAT DARURAT Palembang 2014 Simpulan : • Hiperglikemia dan atau hipoglikemia sering dijumpai pada anak dengan sepsis berat • Insulin diberikan untuk menurunkan kadar gula darah dengan target 110-­‐180 mg/dL • Bolus dekstrosa 0,5 g/kg BB diberikan bila kadar gula darah ≤ 40 mg/dL. TERIMA KASIH