BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Halusinasi adalah salah satu gangguan sensori persepsi yang dialami
oleh pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus nyata
(Keliat, 2005).
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien
member persepsi atau pendapat tentang lingkungannya tanpa ada ojek atau
rangsangan yang nyata (Direja, 2011).
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata (Kusumawati & Hartono, 2010).
Halusinasi penglihatan adalah stimulus penglihatan dalam bentuk
pancaran cahaya, gambaran geometris, gambar kartun, dan gambar atau
panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan dapat berupa sesuatu yang
menyenangkan atau menakutkan (Stuart, 2007).
Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa
halusinasi adalah suatu penangkapan rangsang oleh panca indera tanpa
ada rangsangan yang nyata dari luar.
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
B. Penyebab
1. Faktor Predisposisi menurut Yosep (2011) :
a. Faktor Perkembangan
Perkembangan klien yang terganggu misalnya kurangnya mengontrol
emosi dan keharmonisasian keluarga menyebabkan klien tidak mampu
mandiri sejak kecil, mudah frustasi dan hilang percaya diri.
b. Faktor Sosiologi
Seseorang yang merasa tidak diterima di lingkungannya sejak bayi akan
membekas diingatannya sampai dewasa dan ia akan merasa disingkirkan
kesepian dan tidak percaya pada lingkungannya.
c. Faktor Biokimia
Adanya stress yang berlebihan yang di alami oleh seseorang maka
didalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat
halusinogenik neurokimia buffofenom dan dimetytranfenase sehingga
terjadi keseimbangan acetrycolin & Dofamine.
d. Faktor Psikologis
Tipe kepribadian yang lemah dan tidak bertanggung jawab akan mudah
terjerumus pada penyalah gunaan zat adiktif, klien lebih memilih
kesenangan sesaat & lari dari alam nyata menuju alam khayal.
e. Faktor Genetik dan Pola Asuh
Hasil studi menunjukan bahwa factor keluarga menunjukan hubungan
yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
2. Faktor Presipitasi
faktor – faktor penyebab dari halusinasi menurut Stuart (2007) adalah
sebagai berikut :
1. Faktor presipitasi
a. Biologis
Gangguan dalam berkomunikasi dan putaran baik otak , yang
mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu
masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidak mampuan untuk
secara selektif menanggapi Stimulus.
b. Stress Lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber Koping
Sumber koping individual harus dikaji dengan pemahaman tentang
pengaruh gangguan otak pada perilaku.
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
C. Proses Terjadinya Masalah
Halusinasi berkembang melalui empat fase, menurut Direja (2011), yaitu
sebagai berikut:
1. Fase pertama
Disebut
juga
sebagai
fase
Comforting
yaitu
fase
yang
menyenangkan. Pada tahap ini masuk dalam golongn nonpsikotik.
Karakteristik: klien mengalami stres, cemas perasaan perpisahan, rasa
bersalah, kesepian yang memuncak, dan tidak dapat diselesaikan. Klien
mulai melamun dan memikirkan hal-hal yang menyenangkan, cara ini
hanya menolong sementara.
Perilaku klien: tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respons verbal
yang lambat jika sedang asyik dengan halusinasinya, dan suka menyendiri.
2. Fase kedua
Disebut dengan fase Condemming atau ansietas berat yaitu
halusinasi
menjadi
menjijikan,
termasuk
dalam
psikotik
ringan.
Karakteristik: pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan, kecemasan
meningkat, melamun, dan berfikir sendiri jadi dominan. Mulai dirasakan
ada bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain tahu, dan ia tetap
dapat mengontrolnya.
Perilaku klien: meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom
seperti peningkatan denyut jantung
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
3. Fase ketiga
Adalah fase Controlling atau ansietas berat yaitu pengalaman
sensori menjadi berkuasa. Termasuk dalam gangguan psikotik.
Karakteristik: bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai
dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap
halusinasinya.
Perilaku klien: kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian
hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tandi fisik berupa klien
berkeringat, tremor dan tidak mampu mematuhi perintah.
4. Fase keempat
Adalah fase Conquering atau panik yaitu klien lebur dengan
halusinasinya. Termasuk dalam psikotik berat.
Karakteristik: halusinasinya berubah menjadi mengancam, memerintah,
dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang control,
dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain di
lingkungan.
Perilaku klien: perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri,
perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau kakatonik, tidak mampu
merespons terhadap perintah kompleks, dan tidak mampu berespons lebih
dari satu orang.
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
D. Rentang respon
Gambar 2.1 rentang respon
Adaptif
maladaptif
a. Pikiran logis
b. Persepsi akurat
c. Emosi konsisten
dengan
pengalaman
d. Perilaku cocok
e. Hubungan sosial
harmonis
a. Kadang-kadang
proses pikir
terganggu
b. Ilusi
c. Emosi berlebihan
d.Perilaku yang
tidak biasa
e. Menarik diri
a. Waham
b. Halusinasi
c. Kerusakan proses
emosi
d. Perilaku tidak
terorganisasi
e. Isolasi sosial
Predisposisi yang meliputi faktor perkembangan yaitu tugas
perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya kontrol dan
kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil,
mudah frustasi, hilang percaya diri, hilang percaya diri dan rentan terhadap
stres, selain itu faktor sosiokultural, faktor biokimia, faktor psikologis, dan
faktor genetik dan pola asuh juga berpengaruh terhadap klien. Selain itu
ada faktor prespitasi yang meliputi perilaku, yang dibangun atas bio-psikospiritual sehingga halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi fisik yaitu
halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan
yang luar biasa, penggunaan obat-obatan,demam hingga delirium,
intoksitasi alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama,
selain itu uga dimensi emosional, dimensi intelektual, dimensi sosial dan
dimensi spiritual (Yosep, 2011).
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
Awitan Skizofrenia dapat muncul tiba-tiba atau bertahap, tetapi
kebanyakan klien mengalami perkembangan tanda dan gejala yang lambat
dan bertahap, misal menarik diri dari masyarakat, perilaku yang tidak
lazim, kehilangan minat, dan sering kali tidak mengabaikan higiene.
Gejala
Skizofrenia
biasanya
ditegakkan
ketika
individu
mulai
memperlihatkan gejala positif yang lebih aktif seperti waham, halusinasi,
gangguan pikiran (Direja, 2011).
E. Tanda dan gajala
1. Manifestasi klinis
Tanda-tanda halusinasi penglihatan meliputi : stimulus visual
dalam bentuk kilatan atau cahaya, gambar atau bayangan yang rumit dan
kompleks. Bayangan bisa menyenangkan atau menakutkan (Kusumawati,
2010).
Tanda dari halusinasi penglihatan, menurut Keliat (2005) yaitu :
menunjuk-nunjuk kearah tertentu, ketakutan pada objek yang tidak jelas,
melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat hantu
atau monster.
Tanda dari halusinasi penglihatan menurut Yosep (2011) yaitu :
melihat seseorang yang sudah meninggal, melihat makhluk tertentu,
melihat bayangan, melihat hantu atau sesuaru yang menakutkan, cahaya,
monster yang memasuki perawat, tatapan mata pada tempat tertentu, dan
ketakutan pada objek tertentu.
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
2. Pemeriksaan penunjang
Dengan perkembangan teknik pencitraan noninvasive, seperti CT
Scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI), dan Positron Emission
Tomography (PET) dalam 25 tahun terakhir, para ilmuan mampu meneliti
struktur otak dan akofitas otak indifidu Skizofrenia. Peneliti menunjukan
penderita Skizofrenia memiliki jaringan otak yang lebih sedikit, hal ini
menunjukan suatu kegagalan perkembangan atau kahilangan jaringan
selanjutnya (Videback, 2008).
Untuk mengetahui struktur otak, jenis alat yang dapat digunakan
yaitu Elektroencephalogram (EEG), CT scan, Single Photon Emission
Computed Thomography (SPECT), Magnetic Resonance Imaging (MRI)
(Direja, 2011).
Pemeriksaan
Magnetik
Resonance
Imaging
(MRI),
Positif
Emission Tomography (PET), dan Tomografi terkomputerisasi (CT) telah
memperlihatkan abnormalitas dalam simetrisitas, kepadatan jaringan,
atrofi sebagian serebral dan pelebaran ventrikel serebral lateral didalam
otak penderita Skizofrenia (Stuart, 2007).
F. Penatalaksanaan
1. Psikofarmakologi
Terapi termasuk identifikasi kondisi medis umum atau medis
tertentu yang terlibat. Pada saat tersebut, terapi diarahkan kepada kondisi
yang mendasari dan pengendalian perilaku pasien dengan segera.
Perawatan di rumah sakit mungkin diperlukan untuk menilai pasien secara
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
menyeluruh dan untuk memastikan keamanan pasien. Obat anti psikotik
atau perilaku agresif dengan segera dan jangka pendek, walaupun
Benzodiasepin dapat juga berguna untuk mengendalikan agitasi dan
kecemasan.
Pemakaian anti depresan dalam pengobatan gangguan depresif
pasca psikotik dari Skizofrenia telah dilaporkan dalam beberapa
penelitian. Kira-kira setengah dari penelitian telah melaporkan adanya efek
dari hilangnya gejala depresif. Medikasi anti depresan kemungkinan
menghilangkan gejala depresif pada beberapa pasien, teapi hasil campuran
dari beberapa penelitian mencerminkan ketidakmampuan sekarang ini
untuk membedakan pasien mana yang akan berespon dan pasien mana
yang tidak berespon terhadap anti depresan.
Obat-obatan antipsikotik konvensional (seperti Klorpromazin,
Flufenazin, Haloperidol, Loksapin, Prefenazin, Trifluoperazin, Tiotiksen,
dan Tioridaksin) terbukti mengurangi gejala positif Skizofrenia dan secara
signifikan menurunkan risiko relaps simtomatik dan dirawat inap pulang.
Namun, efek samping neurologis yang serius menyebabkan obat ini sulit
ditoleransi oleh banyak pasien Skizofrenia.
Kelompok obat-obatan antipsikotik
Risperidon,
Olanzapin,
Quetiapin,
terbaru (seperti Klozapin,
Ziprasidon)
telah
menunjukan
efektifitas yang dapat dibandingkan atau lebih baik untuk mengatasi gejala
Skizofrenia yang secara signifikan menurunkan risiko gangguan
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
neurologis yang merugikan. Obat-obat ini terutama efektif dalam
mengatasi gejala negative Skizofrenia (Stuart, 2007)
G. Proses keperawatan
Proses keperawatan menurut Yosep (2011) antara lain yang perlu dikaji
adalah:
1. Pengkajian keperawatan masalah gangguan jiwa
a. Identitas pasien
Perawat yang merawat pasien melakukan perkenalan dan kontak
dengan pasien tentang nama perawat, nama pasien dengan inisial L/P,
umur, tanggal pengkajian, alamat lengkap.
b. Alasan masuk
Pengkajian alasan masuk yaitu apa yang menyebabkan pasien ke
rumah sakit. Apa yang dilakukan keluarga mengatasi masalah dan
bagaimana hasilnya.
c. Faktor predisposisi
1) Faktor predisposisi
Apakah pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu. Apakah
pernah melakukan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari
lingkungan,
kekerasan dalam rumah tangga atau tindakan
kriminal.
2) Faktor presipitasi
Faktor yang dianggap menyebabkan pasien sakit jiwa atau
menyebabkan pasien mengalami kekambuhan.
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
d. Pengkajian fisik
Ukur dan observasi Tanda-tanda vital dan kaji lebih lanjut sistem
dan fungsi organ, jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
e. Psikososial menurut Yosep (2011)
1) Genogram
Genogram adalah gambaran susunan keluarga yang dapat
menggambarkan hubungan pasien dengan keluarga.
2) Konsep diri
a) Citra diri
Citra diri adalah tanggapan tentang fungsi tubuh dan bentuk
tubuh pada pasien.
b) Identitas diri
Identitas diri adalah status pasien sebelum dirawat.
c) Peran diri
Peran diri adalah tugas atau peran yang diemban dalam
keluarga, kemampuan pasien dalam melaksanakan tugas.
d) Ideal diri
Ideal diri adalah harapan tentang tubuh, posisi, status, tugas
atau peran terhadap lingkugan.
e) Harga diri
Harga diri adalah perasaan hubungan pasien dengan orang lain,
penghargaan orang lain terhadap pasien.
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
f) Hubungan sosial
Hubungan sosial pada pasien adalah tentang siapa orang
terdekat dalam hidupnya, tempat mengadu, dan minta bantuan.
g) Spiritual
Nilai keyakinan dan ibadah adalah kepercayaan yang dianut
pasien saat ini dan ketaatan menjalankan ibadah.
f. Status mental
1) Penampilan
Penampilan adalah kemampuan pasien untuk merawat Personal
hygine.
2) Pembicaraan
Komunikasi yang terjadi selama wawancara apakah cepat, keras,
lambat, tidak mampu memulai pembicaraan, inkoherensi, gagap,
membisu dan apatis.
3) Aktifitas motorik
Aktifitas motorik meliputi lesu,tegang, gelisah, agitasi, TIK ,
grimasen, Tremor (jari-jari yang tampak gemetar pasien Kompulsif
(kegiatan yang dilakukan berulang-ulang).
4) Alam perasaan
Alam perasaan adalah hal-hal yang sedang dirasakan pasien seperti
perasaan, sedih, putus asa, ketakutan, gembira.
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
5) Afek
Afek yang terjadi selama wawancara, apakah datar (saat dilakukan
wawancara pasien tidak menunjukkan perubahan roman muka atau
ekspresi wajah), tumpul (pasien hanya akan bereaksi atau memberi
respon jika diberikan stimulus yang kuat), labil (emosi pasien cepat
berubah)
dan tidak sesuai (emosi yang tidak sesuai atau
bertentangan dengan stimulus yang ada).
6) Interaksi selama wawancara
Interaksi selama wawancara adalah perhatian pasien terhadap
pengkaji yang meliputi bermusuhan, kontak mata kurang, tidak
koopertif, defensife, dan mudah tersinggung.
7) Persepsi
Persepsi adalah perasaan yang hanya dirasakan oleh pasien tetapi
tidak dirasakan oleh orang lain, seperti halusinasi pendengaran,
halusinasi penglihatan, halusinasi perabaan, halusinasi pengecapan
dan halusinasi penghidu.
8) Proses / Arus pikir
Proses / Arus pikir adalah cara pandang pasien pada dirinya dan
orang lain misalnya, sirkumstansial (pembicaraan yang berbelitbelit tapi sampai pada tujuan pembicaraan), flight of ideas
(pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya),
tangensial (pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada
tujuan), blocking (pembicaraan yang berhenti secara tiba-tiba tanpa
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
gangguan enternal kemudian melanjutkan pembicaraan lagi) ,
reeming (pembicaraan yang secara perlahan intonasinya menurun
dan kemudian berhenti dan pasien tidak dapat melanjutkan
pembicaraan
lagi),
kehilangan
asosiasi
dan
perseverasi
(pembicaraan yang diulang-ulang berali-kali).
9) Isi pikir
Isi pikir adalah suatu hal yang ada di pikiran pasien apakah
terdapat gangguan seperti obsesi (pikiran yang selalu muncul
walaupun pasien berusaha menghilangkannya), depersonalisasi
(perasaan pasien yang asing terhadap dirinya sendiri, orang atau
lingkungannya), phobia (ketakutan yang pathologis), ide yang
terkait
(keyainan
dilingkungannya),
pasien
terhadap
hipokondria
kejadian
(keyakinan
yang
terjadi
terhadap
adanya
gangguan organ dalam tubuhnya yang sebenarnya tidak ada),
pikiran
magis
(keyakinan
pasien
tentang
kemampuannya
melakukan hal-hal yang mustahil, diluar kemampuannya), waham
agama (keyakinan pasien terhadap agama secara berlebihan),
nihilistik (pasien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia atau
sudah meninggal), somatik (pasien mempunyai keyakinan tentang
tubuhnya dikatakan secara berulang yang tidak sesuai kenyataan),
sisip pikir, kebesaran (pasien mempunyai keyakinan tentang
tubuhnya yang berlebihan dan dikatakan serta ditampilkan dalam
bentuk perilaku secara berulang), siar pikir (pasien yakin orang
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
lain mengetahui apa yang dia pikirkan), curiga (pasien mempunyai
keyakinan bahwa seseorang yang berusaha merugikan yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan),
dan kontrol pikir (pasien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan
dari luar).
10) Tingkat kesadaran
Adanya kebingungan dari dalam diri pasien, Sedasi (mengatakan
bahwa dia merasa melayang-layang), Stupor (gangguan motorik
seperti kekakuan, gerakan yang diulang-ulang), disorientasi waktu,
tempat dan orang.
11) Memori
Apakah ada gangguan daya ingat jangka panjang (tidak dapat
mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan), gangguan
daya ingat jangka pendek (tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam seminggu terakhir), gangguan daya ingat saat ini
(tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi) dan
konfabulasi (pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan
daya ingatnya).
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Kemampuan pasien untuk mudah dialihkan (perhatian pasien
mudah berganti dari satu objek ke objek yang lain), tidak mampu
berkonsentrasi (pasien selalu meminta agar pertanyaan diulang
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
atau tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraannya) dan tidak
mampu berhitung (tidak dapat melakukan penambahan atau
pengurangan pada benda-benda yang nyata).
13) Kemampuan penilaian
Apakah pasien mengalami gangguan kemampuan penilaian ringan
(dapat mengambil keputusan yang sederhana) dan gangguan
kemampuan penilaian bermakna.
14) Daya tilik diri
Adalah kesadaran pasien tentang keadaannya dan penyakitnya.
g. Kebutuhan Persiapan Pulang
1) Makan
Kemampuan
dalam
menyiapkan
makanan,
makan
dan
memberihkan alat-alat makan dan minum.
2) BAB/BAK
Kemampuan pasien dalam mengontrol buang air besar atau buang
air kecil ditempat sesuai serta membersihkan diri.
3) Mandi
Kemampuan pasien mandi, sikat gigi dan cuci rambut.
4) Berpakaian / berhias
Kemampuan mengambil, memilih, memakai pakaian.
5) Istirahat dan tidur
Kemampuan untuk tidur. (tidur siang lamanya, tidur malam
lamanya dan aktivitas sebelum/setelah tidur).
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
6) Penggunaan obat
Frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian diawasi
7) Pemeliharaan Kesehatan
Fasilitas kesehatan yang dapat digunakan untuk perawatan
lanjutan setelah pulang.
8) Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan, menjaga kerapian rumah, mencuci
pakaian dan mengatur keuangan (mandiri, dengan bantuan minimal
atau dengan bantuan total).
9) Kegiatan di luar rumah
Belanja keperluan rumah, transportasi dan kegiatan lain
h. Mekanisme koping
1) Koping adaptif
Bicara dengan orang lain, mampu menyelesaikan masalah, teknik
relaksasi, aktifitas konstruktif dan olah raga.
2) Koping maladaptif
Minum alkohol, reaksi lambat/berlebihan, bekerja berlebihan,
menghindar, mencederai diri, dan lain-lain.
3) Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok, masalah berhubungan
dengan lingkungan, pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi,
pelayanan kesehatan dan masalah lainnya.
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
2. Diagnosa keperawatan
a. Pohon masalah
Resiko tinggi perilaku kekerasan
Effect
Gangguan sensori persepsi : halusinasi
Core problem
Isolasi sosial : menarik diri
Causa
(Direja, 2011)
b. Masalah keperawatan
1) Gangguan sensori persepsi: halusinasi penglihatan
2) Resiko perilaku kekerasan
3) Isolasi sosial : menarik diri
c. Rumusan diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan
3. Fokus Intervensi
a. Tindakan keperawatan untuk pasien
1) Tujuan tindakan untuk pasien meliputi :
a) Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya
b) Pasien dapat mengontrol halusinasinya
c) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
2) Tindakan keperawatan
a) Membantu pasien mengenali halusinasi
Dapat melakukan dengan berdiskusi dengan pasien tentang isi
halusinasi (apa yang didengar / dilihat), waktu terjadi
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang
menyebabkan halusinasi muncul dan perasaan pasien saat
halusinasi muncul.
b) Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara :
(1) Menghardik halusinasi
Menjelaskan cara menghardik halusinasi, memperagakan
cara menghardik, meminta pasien memperagakan ulang,
memantau penerapan cara ini, dan menguatkan perilaku
pasien.
(2) Bercakap-cakap dengan orang lain
Untuk mengonrol halusinasi dapat juga dengan bercakapcakap dengan orang lain. Ketika pasien bercakap-cakap
dengan orang lain maka terjadi distraksi ; fokus perhatian
pasien akan beralih dari halusinasi ke percakapan yang
dilakukan dengan orang lain tersebut.
(3) Melakukan aktifitas yang terjadwal
Untuk mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah
dengan menyibukkan diri dengan aktifitas yang teratur.
Dapat dilakukan dengan cara : menjelaskan pentingnya
aktifitas
yang
teratur
untuk
mengatasi
halusinasi,
mendiskusikan aktifitas yang biasa dilakukan oleh pasien,
melatih pasien melakukan aktifitas, menyusun jadwal
aktifitas sehari-hari sesuai dengan aktifitas yang telah
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
dilatih, memantau pelaksanaan jadwal kegiatan dan
memberikan penguatan terhadap perilaku pasien yang
positif.
(4) Menggunakan obat secara teratur
Untuk mampu mengontrol halusinasi pasien juga harus
dilatih menggunakan obat secara teratur sesuai dengan
program.
Tindakan
keperawatan
agar
pasien
patuh
menggunakan obat : jelaskan pentingnya penggunaan obat
pada gangguan jiwa, jelaskan bila obat tidak digunakan
sesuai program, jelaskan akibat bila putus obat, jelaskan
cara mendapatkan obat/berobat, jelaskan cara menggunakan
obat dengan prinsip 5 benar (benar obat, benar pasien,
benar cara, benar waktu, benar dosis).
(5) Terapi aktivitas kelompok : stimulasi persepsi, halusinasi
b. Tindakan keperawatan kepada keluarga
1) Tujuan untuk keluarga adalah :
Keluarga dapat merawat pasien di rumah dan menjadi sistem
pendukung yang efektif untuk pasien.
2) Tindakan keperawatan
a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat
pasien
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
b) Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga meliputi :
pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami oleh
pasien, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi
c) Berikan kesempatan keluarga untuk memperagakan cara
merawat pasien dengan halusinasi
d) Buat perencanaan pulang dengan keluarga
H. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Gangguan sensori perspsi : halusinasi
Tujuan Umum : klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak
terjadi halusinasi.
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. Klien dapat mengenal halusinasi
c. Klien dapat mengontrol halusinasi
d. Klien dapat memilih cara mengatasi seperti yang telah didiskusikan
e. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasi
f. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
Intervensi :
a. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip
komunikasi terapeutik
b. Sapa klien dengan ramah
c. Perkenalkan diri dengan sopan
d. Tanyakan nama lengkap klien
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
e. Jelaskan tujuan pertemuan
f. Jujur dan tepat janji
g. Tunjukan sikap empati
h. Beri perhatian kepada klien
i. Observasi tingkah laku keterkaitan dengan halusinasi
j. Bantu klien mengenal halusinasi
k. Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan halusinasi
l. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi
m. Diskusikan manfaat yang dilakukan klien dan beri pujian pada klien.
n. Diskusikan cara lain untuk memutuskan mengontrol halusinasi
o. Bantu klien melatih cara memutus halusinasi
p. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dilatih
q. Ajarkan klien untuk memberi tahu keluarga jika mengalami halusinasi
r. Diskusikan dengan keluarga pada saat berkunjung tentang gejala
halusinasi yang dialami
s. Cara yang dapat dilakukan klien untuk memutuskan halusinasi
t. Cara merawat halusinasi dirumah , beri kegiatan , jangan biarkan sendiri.
u. Beri reinforcement karena sudah berinteraksi
v. Diskusikan dengan klien keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat
obat.
w. Anjurkan klien minta obat sendiri pada perawat dan merasakan
manfaat.
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
x. Anjurkan klien bicara minta pada dokter tentang manfaat , efek
samping obat.
y. Bantu klien minum obat.
(Yosep, 2011)
3. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
Tujuan Umum : Klien tidak melakukan kekerasan
Tujuan Khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
1) Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama
perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
2) Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
3) Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki.
Tindakan:
1) Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
2) Hindari penilaian negatif detiap pertemuan klien
3) Utamakan pemberian pujian yang realitas
c. Klien mampu menilai kemampuan yang dapat digunakan untuk diri
sendiri dan keluarga
Tindakan:
1) Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
2) Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke
rumah
d. Klien dapat merencanakan kegiatan yang bermanfaat sesuai kemampuan
yang dimiliki
Tindakan :
1) Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari
sesuai kemampuan.
2) Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang klien lakukan.
3) Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
1) Beri klien kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
2) Beri pujian atas keberhasilan klien
3) Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
1) Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
2) Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
3) Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
4) Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
(Yosep, 2011)
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
4. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Tujuan umum : Pasien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan
Tujuan khusus :
a. Pasien mendapatkan perlindungan dari lingkungannya
b. Pasien mampu mengungkapkan perasaannya
c. Pasien mampu meningkatkan harga dirinya
d. Pasien mampu menggunakan cara penyelesaiaan masalah yang baik
Tindakan :
a. Mendikusikan cara mengatasi keinginan mencederai diri sendiri, orang
lain dan lingkungan
b. Meningkatkan harga diri pasien dengan cara :
1) Memberikan kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya
2) Memberikan pujian jika pasien dapat mengatakan perasaan yang positif
3) Meyakinkan pasien bahawa dirinya penting
4) Mendiskusikan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh pasien
5) Merencanakan yang dapat pasien lakukan
c. Tingkatkan kemampuan menyelesaikan masalah dengan cara :
1) Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalahnya
2) Mendiskusikan dengan pasien efektfitas masing-masing cara
penyelesian masalah
3) Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalah yang lebih
baik
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
(Yosep, 2011)
5. Isolasi Sosial.
Tum : Klien dapat berinteraksi dengan orang lain.
Tuk 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria Hasil : Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada
kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebut nama, mau menjawab
salam, klien mau duduk berhadapan dengan perawat, mau mengutarakan
masalah yang dihadapi.
Intervensi :
a. Sapa Klien dengan ramah.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai.
d. Jelaskan tujuan pertemuan kepada klien.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
Tuk 2 : Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.
Kriteria Hasil : Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang
berasal dari diri sendiri, orang lain, dan lingkungan.
Intervensi :
a. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri, dan tandatandanya.
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
b. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab
menarik diri.
c. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, dan tandatandanya.
d. Beri pujian kepada klien tentang ungkapan perasaannya.
Tuk 3 : Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang
lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Kriteria Hasil : Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan
orang lain misalnya banyak teman, tidak sendiri, dan 33emb diskusi. Klien
dapat menyebutkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
misalnya sendiri, tidak memiliki teman, dan sepi.
Intervensi :
a. Kaji pengetahuan klien tentang keuntungan dan kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain.
b. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaan tentang
keuntungan dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
c. Diskusikan dengan klien tentang keuntungan dan kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain.
d. Beri pujian positif tentang kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya tentang keuntungan dan kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain.
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
Tuk 4 : Klien dapat berhubungan 34ember secara bertahap.
Kriteria Hasil : Klien dapat mendemonstrasikan berhubungan dengan
orang lain (klien-perawat)
Intervensi :
a. Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain.
b. Ajarkan klien berkenalan antara :
1) Klien-perawat
2) Klien-perawat-perawat lain
3) Klien-perawat-klien lain
c. Beri pujian positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai.
d. Bantu klien untuk mengevaluasi keuntungan berhubungan dengan orang
lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
e. Motivasi klien untuk berhubungan dengan orang lain.
Tuk 5 : Klien dapat berhubungan dengan orang lain (klien-perawat lain).
Kriteria Hasil : Klien dapat mendemonstrasikan berhubungan dengan
orang lain (klien perawat lain).
Intervensi :
a. Beri kesempatan klien untuk berkenalan dengan seorang perawat.
b. Diskusikan dengan klien tentang perasaan bila berhubungan dengan
orang lain.
c. Beri pujian positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan
tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
Tuk 6 : Klien dapat berhubungan dengan orang lain (klien-kelompok
perawat/klien lain).
Kriteria Hasil : Klien dapat mendemonstrasikan berhubungan dengan
orang lain (klien-perawat-klien lain).
Intervensi :
a. Beri kesempatan klien untuk berhubungan dengan orang lain (klienkelompok perawat/klien lain).
b. Beri pujian positif atas kemampuan klien berhubungan dengan orang
lain (klien-kelompok perawat/klien lain).
c. Motivasi klien untuk berhubungan dengan orang lain.
Tuk 7 : Klien dapat memberdayakan 35 ember pendukung atau keluarga
mampu mengungkapkan kemampuan klien untuk berhubungan dengan
orang lain.
Kriteria Hasil : Keluarga dapat menjelaskan perasaannya, cara merawat
klien menarik diri, mendemonstrasikan perawatan klien menarik diri,
berpartisipasi dalam perawatan klien.
Intervensi :
a. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga.
b. Diskusikan dengan keluarga tentang perilaku menarik diri, penyebab
menarik diri, dan cara menghadapi klien menarik diri.
c. Dorong keluarga untuk 35 ember dorongan kepada klien untuk
berhubungan dengan orang lain.
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
d. Anjurkan anggota keluarga secara rutin atau bergantian untuk
menjenguk klien di rumah sakit, minimal 1 minggu sekali.
e. Beri pujian positif atas hal yang telah dicapai keluarga.
Asuhan Keperawatan Pada..., AZHARHANIF WIDADI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014