10 SDKI07-R
advertisement
SDKI07-R SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007 DAFTAR PERTANYAAN REMAJA Rahasia PENGENALAN TEMPAT 1. PROVINSI 2. KABUPATEN/KOTA *) 3. KECAMATAN 4. DESA/KELURAHAN *) 5. DAERAH **) 6. NOMOR BLOK SENSUS 7. NOMOR KODE SAMPEL SDKI 2007 8. NOMOR URUT RUMAH TANGGA 9. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PERKOTAAN 10. NAMA RESPONDEN 11. JENIS KELAMIN **) 12. NOMOR URUT RESPONDEN LAKI-LAKI -1 KODE PERDESAAN -1 PEREMPUAN -2 -2 KUNJUNGAN PETUGAS 1 KODE 2 3 KUNJUNGAN AKHIR TANGGAL WAWANCARA TANGGAL BULAN NAMA PEWAWANCARA TAHUN 2 PEWAWANCARA HASIL KUNJUNGAN ***) HASIL KUNJUNGAN KUNJ. BERIKUT 0 TGL JUMLAH KUNJUNGAN JAM ***) PILIH SALAH SATU DAN ISIKAN KODE HASIL KUNJUNGAN 1 SELESAI 4 DITOLAK 2 RESP. TIDAK ADA DIRUMAH 5 SELESAI SEBAGIAN 3 DITANGGUHKAN 6 RESPONDEN TDK/KURANG MAMPU MENJAWAB 7 LAINNYA (TULISKAN) BAHASA DALAM WAWANCARA: BAHASA SEHARI-HARI RESPONDEN: JIKA BEDA BAHASA, APAKAH MENGGUNAKAN PENTERJEMAH: EDITOR LAPANGAN NAMA TANGGAL *) **) 0 Coret yangtidak sesuai Lingkari salah satu PENGAWAS YA ........ 1 TIDAK . . . . . . . . . . 2 EDITOR BPS PONSER 7 PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI (DIBACAKAN KEPADA ORANG TUA/WALI RESPONDEN YANG BERUMUR 15-17 TAHUN) Pada survei ini, Kami akan mewawancarai wanita dan pria belum kawin usia 15-24 tahun secara perorangan. Kami akan menanyakan mengenai pengetahuan, pendapat dan perilaku mereka dalam kesehatan reproduksi. Informasi ini akan membantu pemerintah dalam perencanaan program-program pelayanan kesehatan yang khusus dirancang untuk memenuhi kebutuhan remaja. Kami sangat mengharapkan izin Bapak/Ibu untuk memperkenankan putra/putri Bapak/Ibu berperan serta dalam survei ini. Wawancara biasanya berlangsung selama kurang lebih 25 menit. Informasi apapun yang diberikan oleh putra/putri Bapak/Ibu tidak akan diberitahukan kepada orang lain. Apakah saya diperbolehkan meminta (NAMA ANAK-ANAK) untuk diwawancarai secara pribadi? Jika Bapak/Ibu memutuskan untuk melarang putra/putri Bapak/Ibu untuk diwawancarai, kami akan menghormati keputusan Bapak/Ibu. Sekarang bagaimana keputusan Bapak/Ibu? ORANG TUA/WALI … 1 RESPONDEN SETUJU ORANG TUA/WALI … 2 RESPONDEN TIDAK SETUJU BAGIAN 1 Tanda tangan pewawancara: Tanggal: SELESAI 1. LATAR BELAKANG RESPONDEN PERNYATAAN PERSETUJUAN Selamat pagi / siang / sore / malam. Nama saya . . . . . . . . . . . . . . . Saya adalah petugas dari Badan Pusat Statistik yang sedang melaksanakan survei dengan cakupan nasional mengenai wanita dan pria belum kawin usia 15 sampai 24 tahun. Saya ingin bertanya mengenai pengetahuan, pendapat dan perilaku kesehatan Saudara. Keterangan ini akan membantu pemerintah untuk merencanakan pelayanan kesehatan, khusus untuk memenuhi kebutuhan orang muda/remaja. Kami akan sangat menghargai kesertaan Saudara dalam survei ini. Wawancara akan berlangsung sekitar 25 menit. Keterangan apapun yang Saudara berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahukan kepada pihak lain. Apakah ada yang ingin Saudara tanyakan mengenai survei ini? (JAWAB DENGAN JELAS DAN SINGKAT) Selama wawancara ini, sebaiknya saya memanggil Saudara dengan sebutan apa? (TULISKAN) Apakah saya boleh mewawancarai (SEBUTAN) sekarang? Tanda tangan pewawancara: Tanggal: Partisipasi saudara dalam survei ini bersifat sukarela dan Saudara dapat memilih untuk tidak menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Meskipun demikian, kami berharap Saudara tidak akan menolak untuk diwawancarai karena pendapat/jawaban Saudara sangat diperlukan. NO. 101 - 2007 RESPONDEN SETUJU DIWAWANCARAI RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI 1 PERTANYAAN DAN SARINGAN 2 SELESAI KODE TERUS KE CATAT WAKTU JAM MENIT 102 - ..................... ............ ...... Pada bulan apa dan tahun berapa (SEBUTAN) dilahirkan? BULAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU BULAN TAHUN .......... TIDAK TAHU TAHUN 103 Berapa umur (SEBUTAN) pada ulang tahun terakhir? BANDINGKAN 103 DENGAN 102. PERBAIKI YANG TIDAK SESUAI. 98 UMUR DALAM TAHUN (BILANGAN BULAT) . . . . . . . . . . . . 9998 ...... JIKA UMUR KURANG DARI 15 TAHUN ATAU LEBIH DARI 24 TAHUN, WAWANCARA SELESAI. 104 Apakah (SEBUTAN) pernah sekolah? 105 Apakah jenjang sekolah tertinggi yang (SEBUTAN) pernah/se-dang duduki: sekolah dasar, sekolah lanjutan tingkat pertama, sekolah lanjutan tingkat atas, akademi atau universitas? 106 Apakah kelas/tingkat tertinggi yang (SEBUTAN) selesaikan pada jenjang tersebut? PADA TAHUN PERTAMA = 0 TIDAK TAHU/TT = 8 107 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 SEKOLAH DASAR . . . . . . . . . . . . . . . . SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA . . . . . . SEKOLAH LANJ. TKT ATAS . . . . . . . . . . AKADEMI/DI/DII/DIII . . . . . . . . . . . . . . . . DIV/UNIVERSITAS . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 109 KELAS/TINGKAT . . . . . . . . . . . . TAMAT = 7 Apakah (SEBUTAN) masih sekolah? YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1 2 109 NO. 108 PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE Mengapa (SEBUTAN) tidak bersekolah lagi? TERUS KE SUDAH SELESAI/MERASA CUKUP . . . 01 HAMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 02 MENGURUS ANAK-ANAK . . . . . . . . . . 03 DIBUTUHKAN MEMBANTU USAHA KELUARGA TIDAK ADA BIAYA . . . . . . . . . . . . 04 ................ 05 PERLU CARI UANG . . . . . . . . . . . . . . . . 06 TIDAK SUKA SEKOLAH (LAGI) . . . . . . 07 JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. TIDAK LULUS UJIAN LINGKARI KODE JAWABAN YANG PALING UTAMA. SEKOLAH JAUH (TAK TERJANGKAU) . . 09 . . . . . . . . . . . . . . 08 LAINNYA 96 (TULISKAN) 109 Apakah agama yang (SEBUTAN) anut? ISLAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PROTESTAN 01 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 02 KATOLIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03 HINDU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BUDHA 04 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05 KONG HU CHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06 LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 110A 110B 110C Apakah (SEBUTAN) bekerja selama seminggu yang lalu? Seperti (SEBUTAN) ketahui, orang bisa bekerja untuk mendapat bayaran uang atau barang, atau tanpa bayaran tapi membantu menambah penghasilan. Ada yang berjualan, mempunyai usaha kecil-kecilan, bekerja membantu di pertanian atau usaha keluarga. YA .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 YA 1 .............................. Apakah (SEBUTAN) melakukan kegiatan seperti itu minimal 1 jam terus menerus dalam semingu yang lalu? TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Apakah (SEBUTAN) sebenarnya punya pekerjaan tetap, tapi sementara tidak bekerja dalam semingu yang lalu karena cuti, sakit, izin/bolos, menunggu tahapan pekerjaan berikutnya, atau menunggu panggilan kerja? YA 1 4 .............................. TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 201 201 2. PENGETAHUAN DAN PENGALAMAN MENGENAI SISTEM REPRODUKSI MANUSIA Sekarang saya akan bertanya mengenai perubahan dari anak-anak ke remaja, sistem reproduksi dan hal-hal yang terkait. NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE 201 Kalau seorang anak laki-laki mulai menjadi remaja, biasa disebut akil baliq atau puber, ia mengalami perubahan pada tubuh. Dapatkah (SEBUTAN) menyebutkan perubahan-perubahan itu? TERUS KE BADAN MULAI BEROTOT .......... A SUARA MENJADI BESAR .......... B TUMBUH RAMBUT DI WAJAH, SEKITAR ALAT KELAMIN, KETIAK, DADA, KAKI ATAU LENGAN Ada lagi? GAIRAH SEKS MENINGKAT ...... C ........ D MIMPI BASAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E TULANG JAKUN MENONJOL ........ F JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. PUTING SUSU MENGERAS ........ G LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK TAHU 202 Kalau seorang anak perempuan mulai menjadi remaja, ia juga mengalami perubahan pada tubuh. Dapatkah (SEBUTAN) menyebutkan perubahan-perubahan itu? ........................ Z TUMBUH RAMBUT DI SEKITAR ALAT KELAMIN ATAU KETIAK . . . . . . . . . . A PAYUDARA MEMBESAR PINGGUL MEMBESAR Ada lagi? GAIRAH SEKS MENINGKAT MULAI HAID JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK TAHU 203 LIHAT 201 DAN 202 ........ D ..................... E LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 202A .......... B ............ C TIDAK ADA KODE 'Z' ........................ Z KEDUANYA YANG DILINGKARI ATAU 201 DAN 202 SALAH SATU KODE 'Z' DILINGKARI BERKODE 'Z' 204 Dari mana (SEBUTAN) mendapat informasi mengenai perubahan pada tubuh dari anak-anak ke remaja? TEMAN Ada lagi? SAUDARA KANDUNG ......................... A IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B BAPAK ......................... C ............ D KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PETUGAS KESEHATAN PEMUKA AGAMA F ............ G ................ H TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. BUKU/MAJALAH/SURAT KABAR K LAINNYA ... X (TULISKAN) TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 204 RESPONDEN : PEREMPUAN LAKI-LAKI 3 208A NO. 205 PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE Berapa umur (SEBUTAN) ketika pertama kali haid? BELUM HAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00 UMUR DALAM TAHUN 206 207 Sebelum (SEBUTAN) haid, apakah ada seseorang yang berbicara dengan (SEBUTAN) tentang haid? Siapa yang berbicara tentang haid dengan (SEBUTAN)? YA TERUS KE 209 ...... .................................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TEMAN 2 208 ......................... A IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B BAPAK Ada lagi? ......................... C SAUDARA KANDUNG ............ D KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. PETUGAS KESEHATAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. PEMUKA AGAMA F ............ G ................ LAINNYA H X (TULISKAN) 208 Ketika pertama kali (SEBUTAN) mendapatkan haid, apakah (SEBUTAN) membicarakannya dengan seseorang? TEMAN BAPAK JIKA YA: Dengan siapa? ......................... A IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B ......................... C SAUDARA KANDUNG . . . . . . . . . . . . . . D KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E Ada lagi? GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PETUGAS KESEHATAN 209 F ............ G JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. PEMUKA AGAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 208A Berapa umur (SEBUTAN) ketika pertama kali mengalami mimpi basah? BELUM PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . 00 209 UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . 208B Sebelum (SEBUTAN) mengalami mimpi basah pertama kali, apakah ada seseorang yang berbicara dengan (SEBUTAN) tentang mimpi basah? YA .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2 209 NO. 208C PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE Siapa yang berbicara tentang mimpi basah dengan (SEBUTAN)? TEMAN TERUS KE ......................... A IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B BAPAK Ada lagi? ......................... C SAUDARA KANDUNG . . . . . . . . . . . . . . D KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. PETUGAS KESEHATAN F ............ G PEMUKA AGAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H LAINNYA X (TULISKAN) 209 .................................. 1 Pada wanita yang sudah haid umumnya, apakah ada masa subur? YA Masa subur yang dimaksud di sini ialah hari-hari tertentu di antara hari pertama suatu haid dengan hari pertama haid berikutnya, yang berkemungkinan lebih besar menjadi hamil apabila melakukan hubungan seksual. TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU 210 Apakah hari-hari itu menjelang datang haid, selama haid, segera setelah haid berakhir, atau di tengah antara dua haid? 2 ........................ 8 MENJELANG HAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SELAMA HAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 SEGERA SETELAH HAID BERAKHIR ........................ 3 DI TENGAH ANTARA DUA HAID . . . . . . 4 LAINNYA 6 (TULISKAN) TIDAK TAHU 211 Apakah seorang wanita dapat hamil hanya dengan sekali melakukan hubungan seksual? YA .................................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU 211A ........................ 8 2 ........................ 8 Apakah (SEBUTAN) tahu bagaimana cara menghindari kehamilan? TIDAK BERHUBUNGAN SEKS . . . . . . . . A JIKA 'TAHU': Bagaimana caranya? MENGGUNAKAN METODE Ada lagi? PANTANG BERKALA KONTRASEPSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B .............. C SENGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . . D JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. MINUM JAMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK TAHU 5 ..................... Z 211 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE Sekarang saya ingin berbicara mengenai keluarga berencana. Ada beberapa cara atau alat yang dapat digunakan oleh suatu pasangan untuk menunda atau mencegah terjadinya kehamilan. LINGKARI KODE '1' PADA 212 UNTUK SETIAP ALAT/CARA YANG DISEBUT SPONTAN, KEMUDIAN TANYAKAN ALAT/CARA YANG TDK DISEBUT SPONTAN. BACAKAN NAMA DAN PENJELASAN MASING-MASING ALAT/CARA YANG TDK DISEBUT SPONTAN. LINGKARI KODE 1 ATAU 2 UNTUK ALAT/CARA YANG ‘PERNAH DIDENGAR’, ATAU KODE 3 UNTUK YANG ‘TDK PERNAH DIDENGAR’. 212 Alat/Cara apakah yang (SEBUTAN) pernah dengar? (Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar:) 01. STERILISASI WANITA/TUBEKTOMI/MOW Wanita dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. YA SPONTAN ........................ 1 ..................... 2 ............................... 3 1 2 3 YA DITANYAKAN TIDAK 02. STERILISASI PRIA/VASEKTOMI/MOP Pria dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. YA SPONTAN ........................ YA DITANYAKAN ..................... TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03. PIL Wanita dapat minum pil setiap hari untuk mencegah kehamilan. YA SPONTAN TIDAK 04. 05. 06. 07. 08. 09. 11. 12. 13. 1 ..................... 2 ............................... 3 IUD/AKDR/SPIRAL Wanita bisa dipasangi spiral dalam rahimnya oleh dokter atau bidan. YA SPONTAN SUNTIKAN/INJEKSI Wanita bisa disuntik oleh dokter atau bidan untuk mencegah kehamilan selama satu bulan atau lebih. YA SPONTAN SUSUK KB/IMPLAN Wanita dapat diberi beberapa batang susuk di bawah kulit lengan atas untuk mencegah terjadinya kehamilan selama satu tahun atau lebih. YA SPONTAN KONDOM/KARET KB Pria dapat memakai sarung dari karet selama berhubungan seksual. YA SPONTAN INTRAVAG/DIAFRAGMA Wanita bisa meletakkan tisyu atau diafragma dalam vagina sebelum berhubungan seksual. YA SPONTAN METODE MENYUSUI LAKTASI (MAL) ALAMI/METODE ........................ 1 ..................... 2 ............................... 3 YA DITANYAKAN TIDAK ........................ 1 ..................... 2 ............................... 3 YA DITANYAKAN TIDAK ........................ 1 ..................... 2 ............................... 3 YA DITANYAKAN TIDAK ........................ 1 ..................... 2 ............................... 3 YA DITANYAKAN TIDAK ........................ 1 ..................... 2 ............................... 3 YA DITANYAKAN TIDAK AMENORRHEA YA SPONTAN Sampai dengan 6 bulan setelah kelahiran anak, wanita bisa menggunakan cara ini, yang mengharuskan Ibu untuk menyusui bayinya terus menerus siang dan malam atau kapan saja tanpa diberi makanan tambahan, sehingga haidnya tertunda. 10. ........................ YA DITANYAKAN ........................ 1 ..................... 2 ............................... 3 YA DITANYAKAN TIDAK PANTANG BERKALA/KALENDER Pasangan sengaja tidak berhubungan seksual pada hari-hari tertentu pada waktu wanita berkemungkinan besar untuk menjadi hamil. YA SPONTAN SANGGAMA TERPUTUS Pria dapat mengeluarkan air maninya di luar vagina ketika berhubungan seksual. YA SPONTAN KONTRASEPSI DARURAT/EMERGENCY Wanita dapat mencegah kehamilan dengan minum pil khusus dalam tiga hari setelah berhubungan seks. Biasanya cara ini dipakai hanya dalam situasi terpaksa (darurat). CARA-CARA LAIN Selain yang sudah saya sebutkan di atas. Apakah ada cara atau alat lain yang dapat dipakai oleh wanita atau pria untuk mencegah kehamilan atau kelahiran? ........................ 1 ..................... 2 ............................... 3 YA DITANYAKAN TIDAK ........................ 1 ..................... 2 ............................... 3 YA DITANYAKAN TIDAK YA SPONTAN ........................ 1 ..................... 2 ............................... 3 YA DITANYAKAN TIDAK YA .................................. 1 (TULISKAN) (TULISKAN) TIDAK 6 ............................... 2 NO. 212A 213 PERTANYAAN DAN SARINGAN LIHAT 212: MINIMAL SATU KODE '1' ATAU KODE '2' YANG DILINGKARI KODE TERUS KE TIDAK ADA KODE '1' ATAU KODE '2' YANG DILINGKARI Sekarang saya akan menanyakan tentang masa yang akan datang, terutama dalam hal pemakaian alat/cara KB. YA 216 .................................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Apakah (SEBUTAN) akan memakai suatu cara KB untuk menunda kehamilan, suatu ketika nanti? TIDAK TAHU Alat/cara KB apa yang (SEBUTAN) ingin pakai? STERILISASI WANITA/TUBEKTOMI . . . 2 ..................... 8 216 01 STERILISASI PRIA/VASEKTOMI . . . . . . 02 PIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03 IUD/AKDR/SPIRAL JAWABAN YANG MUNGKIN UNTUK RESPONDEN PRIA: 02, 07, 10, 11, 96, 98 JAWABAN YANG MUNGKIN UNTUK RESPONDEN WANITA: 01, 03, 04, 05, 06, 08, 09, 10, 11, 12, 96, 98 ................ 04 SUNTIKAN/INJEKSI . . . . . . . . . . . . . . . . 05 SUSUK KB/IMPLANT . . . . . . . . . . . . . . 06 KONDOM/KARET KB . . . . . . . . . . . . . . 07 INTRAVAG/DIAFRAGMA . . . . . . . . . . . . 08 METODE AMENORRHEA LAKTASI . . . 09 PANTANG BERKALA/KALENDER 10 ... SANGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . . 11 JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 215 Di mana tempat memperoleh alat/cara KB? TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A Ada lagi? PUSKESMAS/PUSK.PEMBANTU . . . B KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C PLKB ......................... D TKBK/TMK JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. F (TULISKAN) JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. (NAMA TEMPAT) SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DOKTER PRAKTEK ............ BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . . . . APOTEK/TOKO OBAT .......... LAINNYA (TULISKAN) LAINNYA POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POSYANDU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POS KB/PPKBD . . . . . . . . . . . . . . . . TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . TOKO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (NAMA TEMPAT) Apakah (SEBUTAN) ingin pasangan (SEBUTAN) nantinya akan memakai salah satu alat/cara KB untuk menunda atau mencegah kehamilan? YA N O P Q R S Z 2 ........................ 8 Menurut pendapat (SEBUTAN), pelayanan KB apa yang perlu tersedia bagi remaja yang belum menikah? YA TIDAK - Penyuluhan: Kegiatan yang menjelaskan kesehatan reproduksi dan metode KB? PENYULUHAN . . . . . . . . . . 1 2 - Konseling: Konsultasi penggunaan alat/cara KB? KONSELING .......... 1 2 - Penyediaan: Penyediaan/pemasangan dan pelayanan alat/ cara KB? PENYEDIAAN . . . . . . . . . . 1 2 7 G H I J K L M .................................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU 220 ..................... E LAINNYA LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 216 216 LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 216 NO. 221 222 223 PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE Sekarang saya akan membacakan beberapa pernyataan mengenai pendapat (SEBUTAN) tentang penggunaan kondom. Apakah (SEBUTAN) setuju atau tidak setuju dengan pernyataan ini: SETUJU TERUS KE TIDAK SETUJU TIDAK TAHU - Kondom dapat digunakan untuk mencegah kehamilan. CEGAH HAMIL . . . . . . 1 2 8 - Kondom dapat mencegah penularan HIV/AIDS dan infeksi menular seksual lainnya. CEGAH HIV/AIDS DAN AIDS . . . . . . 1 2 8 - Kondom dapat dipakai ulang. PAKAI ULANG . . . . . . 1 2 8 Sekarang saya ingin membicarakan tentang suatu penyakit yang disebut anemia. Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar anemia? YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Menurut (SEBUTAN) apakah anemia tersebut? HEMOGLOBIN (Hb) RENDAH Ada lagi? KEKURANGAN SEL DARAH MERAH ........ A KURANG ZAT BESI . . . . . . . . . . . . . . . . B . C KURANG DARAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D KURANG VITAMIN ................ TEKANAN DARAH RENDAH LAINNYA JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TIDAK TAHU 224 Menurut (SEBUTAN) anemia? mengapa seseorang dapat menderita E ........ F X (TULISKAN) ..................... Z KURANG MAKAN DAGING, AYAM, IKAN, HATI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A KURANG MAKAN SAYUR-SAYURAN DAN BUAH-BUAHAN . . . . . . . . . . . . . . B Ada lagi? PERDARAHAN ................... C SEDANG MENDAPAT HAID . . . . . . . . . . D KURANG MAKAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E PENYAKIT MENULAR . . . . . . . . . . . . . . F LAINNYA JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TIDAK TAHU 225 Bagaimana cara mengobati penderita anemia? X (TULISKAN) ..................... Z MINUM PIL TAMBAH DARAH MINUM PIL ZAT BESI Ada lagi? ........ A .............. B BANYAK MAKAN DAGING, AYAM, IKAN, HATI ..................... C BANYAK MAKAN SAYUR-SAYURAN DAN BUAH-BUAHAN YANG BERKADAR BESI .............. D LAINNYA JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. X (TULISKAN) LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TIDAK TAHU 8 ..................... Z 301 3. PERKAWINAN DAN ANAK Marilah sekarang kita berbicara mengenai perkawinan dan anak. NO. 301 PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE Pada umur berapa (SEBUTAN) merencanakan untuk menikah? UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK AKAN KAWIN TIDAK TAHU 302 Menurut pendapat (SEBUTAN), pada umur berapa seorang perempuan sebaiknya menikah? Menurut pendapat (SEBUTAN), pada umur berapa seorang laki sebaiknya menikah? 303B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 lakiUMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK TAHU 303A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK TAHU 303 . . . . . . . . . . . . . . 95 Menurut (SEBUTAN) apakah pasangan yang akan menikah perlu memeriksakan kesehatannya? Pemeriksaan apa? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. BADAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DARAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AIR SENI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Siapakah yang akan menentukan pasangan (suami/istri) ketika (SEBUTAN) menikah nantinya: Orang tua (SEBUTAN), (SEBUTAN) sendiri atau bersama? ORANG TUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 BERSAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 305 Seandainya (SEBUTAN) dapat menentukan jumlah anak yang (SEBUTAN) inginkan selama hidup, berapakah jumlah anak tersebut? JUMLAH ANAK . . . . . . . . . . . . . . Ada lagi? LAINNYA A B C X Z 96 (TULISKAN) 306 Dari jumlah tersebut, berapa anak laki-laki, berapa anak perempuan dan berapa anak yang diharapkan tanpa memperhatikan jenis kelamin? LAKILAKI PEREM PUAN APA SAJA JUMLAH 'APA SAJA' ADALAH JUMLAH ANAK YANG DIINGINKAN TANPA PREFERENSI JENIS KELAMIN TERTENTU. LAINNYA 96 (TULISKAN) 307 Menurut pendapat (SEBUTAN), siapa yang seharusnya menentukan banyaknya anak suatu pasangan suami-istri: istri, suami, atau berdua ? 308 Menurut (SEBUTAN) pada umur berapa sebaiknya seorang wanita mempunyai anak pertama kali? ISTRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUAMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BERDUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1 2 3 8 UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK TAHU 304 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 307 NO. 309 PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE Menurut (SEBUTAN) pada umur berapa sebaiknya seorang lakilaki mempunyai anak pertama kali? UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK TAHU 310 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Menurut (SEBUTAN) berapa sebaiknya jarak antara dua kelahiran? BULAN ................ 1 TAHUN ................ 2 TIDAK TAHU 311 Jika seorang wanita hamil, tapi ia tidak menginginkan kandungannya, menurut (SEBUTAN) apa yang seharusnya ia lakukan: melahirkan dan memelihara sendiri bayinya, melahirkan dan memberikan bayinya kepada orang lain untuk dipelihara, atau menggugurkan kandungannya? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998 MELAHIRKAN DAN DIPELIHARA SENDIRI ....................... 1 MELAHIRKAN DAN DIPELIHARA ..................... 2 MENGGUGURKAN . . . . . . . . . . . . . . . . 3 TERSERAH KEPADA WANITA ITU 4 ORANG LAIN TIDAK TAHU 312 TERUS KE ... ........................ 8 Ada beberapa keadaan yang menyebabkan seorang wanita mungkin mempertimbangkan untuk menggugurkan kandungannya. Menurut (SEBUTAN) apakah seorang menggugurkan kandungannya karena: wanita SE- berhak TUJU TIDAK TIDAK SETUJU TAHU ...... 1 2 8 ............ 1 2 8 Janin cacat tubuh? JANIN CACAT . . . . . . 1 2 8 - Hamil akibat pemerkosaan? DIPERKOSA ...... 1 2 8 - Wanita belum menikah? BELUM NIKAH . . . . . . 1 2 8 - Pasangan suami-istri tak mampu memelihara anak? TIDAK MAMPU . . . . . . 1 2 8 - Masih sekolah MASIH SEKOLAH . . . 2 8 - Kehamilannya membahayakan kesehatan? KESEHATAN - Kehamilannya mengancam jiwa? JIWA - 10 1 4. PERAN KELUARGA, SEKOLAH, MASYARAKAT DAN MEDIA Sekarang saya ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan peran keluarga, sekolah dan masyarakat sebagai sumber informasi tentang kesehatan reproduksi yaitu hal-hal yang berkaitan dengan seksualitas dan infeksi menular seksual termasuk HIV/AIDS, serta hal lain seperti penggunaan obat-obat terlarang dan NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya). NO. 401 PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE Saya ingin tahu dengan siapa (SEBUTAN) membicarakan atau menanyakan hal-hal mengenai kesehatan reproduksi. Apakah (SEBUTAN) pernah membicarakan hal-hal itu dengan: Teman? Ibu? Bapak? Saudara kandung? Keluarga? Guru? Petugas kesehatan? Pemuka agama? 402 Kalau (SEBUTAN) ingin tahu lebih jauh mengenai hal-hal yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi, pada siapa (SEBUTAN) akan bertanya? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. LIHAT 104: PERNAH SEKOLAH YA TEMAN . . . . . . . . . . . . . . . . IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BAPAK ................ SAUDARA KANDUNG . . . . . . KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . PETUGAS KESEHATAN . . . PEMUKA AGAMA . . . . . . . . Siapa lagi? 403 TERUS KE 1 1 1 1 1 1 1 1 TIDAK 2 2 2 2 2 2 2 2 TEMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BAPAK ........................ SAUDARA KANDUNG . . . . . . . . . . . . . . KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . PEMUKA AGAMA . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A B C D E F G H X Z TIDAK PERNAH SEKOLAH 406 404. Apakah (SEBUTAN) pernah diberi pelajaran di sekolah tentang (TOPIK) 405. Jenjang/sekolah apa ketika (SEBUTAN) pertama kali diberi pelajaran di sekolah tentang (TOPIK) A. Sistem reproduksi manusia. YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8 SEKOLAH DASAR . . . . . . . . . . . . SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA . SEKOLAH LANJ. TKT ATAS . . . . . . AKADEMI/DI/DII/DIII . . . . . . . . . . . . UNIVERSITAS/DIV . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 8 B. Cara mengatur kelahiran. YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8 SEKOLAH DASAR . . . . . . . . . . . . SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA . SEKOLAH LANJ. TKT ATAS . . . . . . AKADEMI/DI/DII/DIII . . . . . . . . . . . . UNIVERSITAS/DIV . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 8 C. HIV/AIDS. YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8 SEKOLAH DASAR . . . . . . . . . . . . SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA . SEKOLAH LANJ. TKT ATAS . . . . . . AKADEMI/DI/DII/DIII . . . . . . . . . . . . UNIVERSITAS/DIV . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 8 D. Infeksi Menular Seksual lainnya YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8 SEKOLAH DASAR . . . . . . . . . . . . SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA . SEKOLAH LANJ. TKT ATAS . . . . . . AKADEMI/DI/DII/DIII . . . . . . . . . . . . UNIVERSITAS/DIV . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 8 E. NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya) YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8 SEKOLAH DASAR . . . . . . . . . . . . SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA . SEKOLAH LANJ. TKT ATAS . . . . . . AKADEMI/DI/DII/DIII . . . . . . . . . . . . UNIVERSITAS/DIV . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 8 TOPIK 406 11 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN 406 Apakah (SEBUTAN) pernah menghadiri pertemuan masyarakat yang membahas kesehatan reproduksi? 407 KODE Apakah bentuk pertemuan masyarakat yang pernah (SEBUTAN) hadiri? Ada lagi? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 408 408A Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar tentang wadah/tempat bagi remaja untuk memperoleh informasi dan konsultasi mengenai kesehatan reproduksi remaja? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 410 411 Apakah (SEBUTAN) mengetahui di mana tempat tersebut? Apakah (SEBUTAN) pernah mengunjungi tempat tersebut? Pelayanan apa saja yang sudah tersedia di tempat tersebut? Ada lagi? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 411A YA .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 KARANG TARUNA . . . . . . . . . . . . . . . . PERKUMPULAN AGAMA . . . . . . . . . . . . BINA KELUARGA REMAJA/BKR . . . . . . PENYULUHAN DARI LSM .......... PENYULUHAN PEMERINTAH . . . . . . . . A B C D E LAINNYA (_______________________) TULISKAN X YA 408 .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 PIK-KRR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PKRR/PIKER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . YOUTH CENTRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK INGAT/TIDAK TAHU . . . . . . . . . . A B C X Z 412 Apa nama wadah tersebut? (TULISKAN) 409 TERUS KE Selain yang sudah tersedia, pelayanan kesehatan reproduksi apa saja yang (SEBUTAN) inginkan tersedia di tempat tersebut? Ada lagi? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 12 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 412 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 412 INFORMASI KESPRO . . . . . . . . . . . . . . KONSELING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PERIKSA KESEHATAN . . . . . . . . . . . . PENGOBATAN IMS . . . . . . . . . . . . . . . . ALAT/CARA KONTRASEPSI ........ LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A B C D E X INFORMASI KESPRO . . . . . . . . . . . . . . KONSELING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PERIKSA KESEHATAN . . . . . . . . . . . . PENGOBATAN IMS . . . . . . . . . . . . . . . . ALAT/CARA KONTRASEPSI ........ LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A B C D E X Z Z NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN 412 Apakah (SEBUTAN) biasanya membaca surat kabar atau majalah hampir setiap hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah membaca? 413 415 417 PENUNDAAN USIA KAWIN . . . HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IKLAN KONDOM . . . . . . . . . . . . NARKOBA . . . . . . . . . . . . . . . . MINUMAN KERAS . . . . . . . . . . MENCEGAH HAMIL . . . . . . . . . . Apakah (SEBUTAN) biasanya mendengarkan radio: hampir setiap hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah mendengarkan radio? Tentang penundaan usia perkawinan Tentang HIV/AIDS? Tentang Infeksi menular seksual (IMS)? Tentang iklan/penerangan kondom? Tentang narkoba? Tentang minuman keras? Tentang bagaimana mencegah kehamilan/KB? PENUNDAAN USIA KAWIN . . . HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IKLAN KONDOM . . . . . . . . . . . . NARKOBA . . . . . . . . . . . . . . . . MINUMAN KERAS . . . . . . . . . . MENCEGAH HAMIL . . . . . . . . . . Apakah (SEBUTAN) biasanya menonton televisi: hampir setiap hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah menonton televisi? - Tentang penundaan usia perkawinan Tentang HIV/AIDS? Tentang Infeksi menular seksual (IMS)? Tentang iklan/penerangan kondom? Tentang narkoba? Tentang minuman keras? Tentang bagaimana mencegah kehamilan/KB? PENUNDAAN USIA KAWIN . . . HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IKLAN KONDOM . . . . . . . . . . . . NARKOBA . . . . . . . . . . . . . . . . MINUMAN KERAS . . . . . . . . . . MENCEGAH HAMIL . . . . . . . . . . 13 TIDAK 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 3 4 YA TIDAK 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 HAMPIR SETIAP HARI . . . . . . . . . . . . . . PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU . . JARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dalam 6 bulan terakhir, apakah (SEBUTAN) pernah menonton televisi yang menyiarkan/menayangkan: 1 2 3 4 YA HAMPIR SETIAP HARI . . . . . . . . . . . . . . PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU . JARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dalam 6 bulan terakhir, apakah (SEBUTAN) pernah mendengar radio yang menyiarkan: - 416 Tentang penundaan usia perkawinan Tentang HIV/AIDS? Tentang Infeksi menular seksual (IMS)? Tentang iklan/penerangan kondom? Tentang narkoba? Tentang minuman keras? Tentang bagaimana mencegah kehamilan/KB? TERUS KE HAMPIR SETIAP HARI . . . . . . . . . . . . . . PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU . JARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dalam 6 bulan terakhir, apakah (SEBUTAN) pernah membaca artikel: - 414 KODE 1 2 3 4 YA TIDAK 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 414 416 501 5. ROKOK, MINUMAN BERALKOHOL DAN OBAT-OBATAN Sekarang saya akan menanyakan beberapa hal mengenai merokok, minum minuman beralkohol, dan pemakaian obat-obatan terlarang. Seperti telah saya katakan, (SEBUTAN) dapat menolak untuk menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Meskipun demikian, saya harap (SEBUTAN) akan terbuka dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan ini karena pendapat (SEBUTAN) sangat penting. Informasi yang (SEBUTAN) berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk studi ilmiah. PERTANYAAN DAN SARINGAN NO. 501 KODE Apakah (SEBUTAN) pernah mencoba merokok? YA .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 TERUS KE 2 505A Umur berapa (SEBUTAN) pertama kali merokok? UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK INGAT 503 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Umur berapa (SEBUTAN) mulai merokok secara teratur? UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK PERNAH TERATUR . . . . . . . . . . 95 TIDAK INGAT/TIDAK TAHU . . . . . . . . . . 98 504 Apakah (SEBUTAN) saat ini merokok? YA .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Dalam 24 jam terakhir, berapa batang rokok yang (SEBUTAN) hisap? BATANG ROKOK 2 505A .......... JIKA TIDAK MEROKOK, CATAT '00' 505A 505B 506 507 Apakah (SEBUTAN) pernah mengajak/mempengaruhi teman/ orang lain untuk merokok? YA Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan/mengajak teman/ orang lain untuk tidak merokok? YA Sekarang saya ingin menanyakan beberapa pertanyaan mengenai minuman beralkohol seperti arak, tuak, bir, dsb. Apakah (SEBUTAN) pernah minum minuman beralkohol? YA Umur berapa beralkohol? (SEBUTAN) pertama kali minum .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 509A 509B 2 .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 minuman UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK INGAT 508 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Dalam tiga bulan terakhir, berapa hari (SEBUTAN) minum minuman beralkohol? JUMLAH HARI . . . . . . . . . . . . . . JIKA SETIAP HARI : CATAT ‘90’. TIDAK PERNAH Apakah (SEBUTAN) pernah mabuk karena minum minuman beralkohol? YA Apakah (SEBUTAN) pernah mengajak/mempengaruhi teman/ orang lain untuk minum minuman beralkohol? YA Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan/mengajak teman/ orang lain untuk tidak minum minuman beralkohol? YA 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 509A NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN 510 Ada obat-obatan, seperti ganja, putau, shabu-shabu, dsb, yang bisa dikonsumsi untuk bersenang-senang, atau ngehai, ngeflai, ngeboat , berfantasi. 511 512 KODE YA TERUS KE .............................. 1 Apakah (SEBUTAN) mengetahui seseorang yang mengkonsumsi obat-obatan seperti itu? TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Apakah (SEBUTAN) sendiri pernah mencoba mengkonsumsi obatobatan seperti itu? YA Bagaimana cara (SEBUTAN) memakainya ? DIHISAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A Ada lagi? DISUNTIK .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 519 DIHIRUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. ....................... C DIMINUM/DITELAN . . . . . . . . . . . . . . . . D LAINNYA X LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 513 LIHAT 512: KODE 'C' TIDAK KODE 'C' DILINGKARI 514 515 (TULISKAN) 515 DILINGKARI Apakah (SEBUTAN) pernah nyuntik obat-obatan yang bisa berakibat teler, flai, hai, on ? Umur berapa (SEBUTAN) pertama kali nyuntik obat-obatan tersebut? YA .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 Apakah (SEBUTAN) nyuntik obat-obatan tersebut dalam 12 bulan terakhir? YA Sesering apakah (SEBUTAN) nyuntik obat-obatan tersebut? SETIAP HARI ................... 98 .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01 BEBERAPA HARI DALAM SEMINGGU . . 02 SETIAP MINGGU ................ KURANG DARI SEKALI SEMINGGU SETIAP BULAN 03 . . 04 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05 KURANG DARI SEKALI SEBULAN . . 06 LAINNYA 96 (TULISKAN) 518 519 520 Apakah (SEBUTAN) pernah menggunakan alat suntik secara bergantian? YA Apakah (SEBUTAN) pernah mengajak/mempengaruhi teman/ orang lain untuk menggunakan obat-obatan terlarang? YA Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan/mengajak teman/ orang lain untuk tidak menggunakan obat-obatan terlarang? YA 15 519 UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK INGAT 516 2 .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 518 6. HIV/AIDS DAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL LAINNYA NO. 601 602 PERTANYAAN DAN SARINGAN TERUS KE KODE Sekarang saya ingin membicarakan hal lain. YA Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar tentang suatu penyakit yang disebut AIDS? .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Dari mana (SEBUTAN) mengetahui tentang HIV/ AIDS? RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B SURAT KABAR/MAJALAH Ada sumber lain? SELEBARAN/POSTER .......... C ............ D PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . E PERKUMPULAN KEAGAMAAN. . . . . . . . F SEKOLAH/GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G PERTEMUAN MASYARAKAT . . . . . . . . H JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . I LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TEMPAT KERJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J INTERNET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K LAINNYA X (TULISKAN) 605A 605B Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinannya tertular virus HIV/AIDS jika berhubungan seks hanya dengan seorang yang tidak mempunyai pasangan lain? YA Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS melalui gigitan nyamuk? YA .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU 605C 605D Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinannya tertular virus HIV/AIDS dengan cara: memakai kondom setiap melakukan hubungan seks? YA Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS dengan cara: makan sepiring dengan orang yang sudah terkena virus HIV/AIDS? YA 605F .............................. 1 TIDAK TAHU Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinan tertular virus HIV/AIDS dengan cara: tidak melakukan hubungan seks sama sekali? YA Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS karena diguna-guna atau didukuni atau disantet? YA Apakah mungkin seseorang yang penampilannya tampak sehat ternyata ia telah tertular virus HIV/AIDS? .............................. 1 ..................... 8 .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU ..................... 8 .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 YA ..................... 8 .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU 16 ..................... 8 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU 605G ..................... 8 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU 605E ..................... 8 ..................... 8 615 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE 607 Apakah virus penyebab AIDS dapat ditularkan dari seorang ibu ke anak? YA .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU 608 609 TERUS KE ..................... 8 Apakah virus penyebab AIDS dapat ditularkan dari seorang ibu ke anaknya: YA TDK TT 8 - Selama hamil? SELAMA HAMIL . . . . . . 1 2 - Saat melahirkan? SAAT MELAHIRKAN . . . 1 2 8 - Selama menyusui? SELAMA MENYUSUI . 1 2 8 Bagaimana cara mengetahui seseorang terinfeksi HIV? DENGAN MENGENALI FISIK 609 ........ A DENGAN MENGENALI PERILAKU Ada cara lain? ORANG ....................... B DENGAN TES DARAH/VCT (KONSELING & TESTING HIV SUKARELA) . . C JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LAINNYA LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TIDAK TAHU 610 611 X (TULISKAN) Apakah (SEBUTAN) tahu tentang adanya tes HIV/AIDS secara sukarela yang didahului dengan konseling (VCT: Voluntary Councelling and Testing)? YA Di mana memperoleh pelayanan konsultasi dan tes HIV/AIDS atau VCT tersebut? PEMERINTAH: ..................... Z .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A PUSKESMAS/PUSTU . . . . . . . . . . . . B Di mana lagi? KLINIK UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C KLINIK KHUSUS VCT . . . . . . . . . . . . D LAKUKAN PROBING UNTUK MEMPEROLEH JAWABAN. LAINNYA E (TULISKAN) JIKA TIDAK DIKETAHUI APAKAH PEMERINTAH ATAU SWASTA, MAKA TULIS NAMA TEMPAT TERSEBUT SEJELAS MUNGKIN. SWASTA: RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F KLINIK UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G KLINIK KHUSUS VCT . . . . . . . . . . . . H DOKTER PRAKTEK (TULISKAN) BIDAN/PERAWAT ............ I .............. J LAINNYA K (TULISKAN) LAINNYA JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 612 612A Apakah (SEBUTAN) kenal secara pribadi seseorang yang terkena HIV/AIDS atau seseorang yang meninggal karena HIV/AIDS? YA Apakah (SEBUTAN) akan membeli sayuran segar dari penjual atau petani, jika (SEBUTAN) ketahui ia terkena AIDS? YA .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU 17 X (TULISKAN) ..................... 8 612 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE 613 Jika salah satu anggota keluarga tertular virus HIV/AIDS, apakah (SEBUTAN) akan merahasiakannya? YA TERUS KE .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG . . . . . . 8 614 Jika salah satu anggota keluarga (SEBUTAN) menderita AIDS, apakah (SEBUTAN) bersedia merawatnya di rumah (SEBUTAN)? YA .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG . . . . . . 8 614A Jika seorang guru wanita diketahui tertular virus HIV/AIDS tapi tidak kelihatan sakit, menurut pendapat (SEBUTAN) apakah ia sebaiknya diperbolehkan tetap mengajar di sekolah? BOLEH ......................... 1 TIDAK BOLEH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG . . . . . . 8 615 Selain AIDS, apakah (SEBUTAN) pernah mendengar infeksi lain yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual seperti infeksi kelamin? YA .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 616 Infeksi apa yang (SEBUTAN) ketahui? SIPHILIS/RAJA SINGA . . . . . . . . . . . . . . A GONORRHEA/KENCING NANAH . . . . . . B Ada lagi? KONDILOMA AKUMINATA . . . . . . . . . . C CHANROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D CLAMYDIA/KLAMIDIA . . . . . . . . . . . . . . E KANDIDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. HERPES GENITAL . . . . . . . . . . . . . . . . . G LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. LAINNYA X (TULISKAN) 617 Dari manakah (SEBUTAN) memperoleh informasi tentang infeksi menular seksual (IMS)? RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A Ada lagi? SELEBARAN/POSTER TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B SURAT KABAR/MAJALAH .......... C ............ D PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . E PERKUMPULAN KEAGAMAAN ...... F SEKOLAH/GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G PERTEMUAN MASYARAKAT . . . . . . . . H JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . I LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TEMPAT KERJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J INTERNET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K LAINNYA X (TULISKAN) 18 619 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 618 Jika seorang laki-laki tertular infeksi kelamin, apakah gejalagejalanya? NYERI PERUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A NANAH KELUAR DARI ALAT KELAMIN (KENCING NANAH) . . . . . . B CAIRAN BAU KELUAR DARI ALAT KELAMIN .................C Ada lagi? RASA NYERI/PANAS PADA JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. KEMERAHAN / RADANG PADA SALURAN KENCING LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. ALAT KELAMIN ............ D .................E BENGKAK PADA ALAT KELAMIN . . . . . . F LUKA / BISUL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G KUTIL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . H GATAL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . I KENCING DARAH .................J BERAT BADAN TURUN ............ K IMPOTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK BERGEJALA / TAMPAK . . . . . . . . Y TIDAK TAHU 618A ..................... Z Jika seorang perempuan tertular infeksi kelamin, apakah gejalagejalanya? NYERI PERUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A Ada lagi? RASA NYERI/PANAS PADA JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. KEMERAHAN / RADANG PADA KEPUTIHAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B KEPUTIHAN YANG BERBAU SALURAN KENCING LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. ALAT KELAMIN ........ C ............ D ................. E BENGKAK PADA ALAT KELAMIN F LUKA / BISUL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G KUTIL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . H GATAL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . I KENCING DARAH ................. J BERAT BADAN TURUN ............ K SULIT HAMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK BERGEJALA / TAMPAK TIDAK TAHU 619 Apakah (SEBUTAN) pernah mengalami gejala-gejala berikut ini dalam 12 bulan terakhir? ......Y . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Z YA TDK TT - Keluar cairan putih yang berbau dari kemaluan/kelamin (keputihan berbau / kencing nanah)? CAIRAN / NANAH . . . . . . . . 1 2 8 - Bisul atau luka pada kemaluan/kelamin? BISUL . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 8 19 NO. 619A 620 PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE LIHAT 619: ADA KODE '1' TIDAK ADA KODE '1' YANG DILINGKARI YANG DILINGKARI Ke mana (SEBUTAN) mencari nasehat atau pengobatan? 701 TIDAK DIOBATI ................... A DIOBATI SENDIRI ................. B PIK-KRR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C Ada lagi? TOKO OBAT ..................... D PUSKESMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E RUMAH SAKIT/KLINIK . . . . . . . . . . . . . . F DUKUN DOKTER ......................... G ....................... H JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. TEMAN/SAUDARA . . . . . . . . . . . . . . . . . I LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK TAHU 20 ..................... Z 7. PACARAN DAN PERILAKU SEKSUAL Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan berhubungan dengan seksualitas. Kita Ingin mengetahui apakah orang muda seusia (SEBUTAN) aktif secara seksual. Informasi yang (SEBUTAN) berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk studi ilmiah. NO. 701 702 PERTANYAAN DAN SARINGAN Apakah (SEBUTAN) pernah punya pacar? KODE TERUS KE YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 705 Berapa umur (SEBUTAN) ketika pertama kali punya pacar? UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK TAHU 703 Apakah (SEBUTAN) sekarang mempunyai pacar? 704 Dalam berpacaran, pada saat berduaan dengan pasangan (pacar yang sekarang ataupun yang sebelumnya), untuk mengungkapkan rasa kasih sayang atau sekadar mencoba ataupun ingin tahu, apakah (SEBUTAN) pernah: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 - Berpegangan tangan atau jemari? - Berciuman bibir? - Meraba (diraba)/merangsang (dirangsang) bagian tubuh lain yang sensitif seperti sekitar alat kelamin, payudara, paha dll? YA TIDAK PEGANG TANGAN . . . . . . . . 1 CIUM BIBIR . . . . . . . . . . . . . . 1 MERANGSANG . . . . . . . . . . 1 2 2 2 JIKA RESPONDEN MERASA TIDAK NYAMAN DENGAN PERTANYAAN INI, KATAKAN BAHWA PERTANYAAN INI MEMANG SENSITIF TAPI SANGAT PENTING UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI YANG AKURAT. YAKINKAN SEKALI LAGI BAHWA KERAHASIAAN INFORMASI INI TERJAMIN. 705 706 Apakah (SEBUTAN) pernah melakukan hubungan seksual? Apa alasan (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual untuk pertama kalinya? JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN. JIKA ALASAN LEBIH DARI SATU KRITERIA JAWABAN, MAKA LINGKARI KODE ALASAN YANG UTAMA. 707 Di mana (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual untuk pertama kalinya? JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN. 708 Umur berapa (SEBUTAN) hubungan seksual? ketika pertama kali YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 TERJADI BEGITU SAJA . . . . . . . . . . . . PENASARAN/INGIN TAHU . . . . . . . . . . DIPAKSA OLEH PASANGAN . . . . . . . . MEMERLUKAN UANG UNTUK HIDUP/SEKOLAH . . . . . . . . . . . . . . . . INGIN MENIKAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IKUTAN TEMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DI RUMAH SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . DI RUMAH PASANGAN . . . . . . . . . . . . HOTEL/MOTEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TEMPAT KOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TEMPAT PELACURAN . . . . . . . . . . . . . . KENDARAAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04 05 06 96 98 01 02 03 04 05 06 96 98 UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . Dengan siapa (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual yang pertama kali? JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN 710 01 02 03 melakukan TIDAK TAHU 709 715 Pada waktu pertama kali melakukan hubungan seksual tersebut, apakah (SEBUTAN) atau pasangan memakai pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB untuk mencegah kehamilan? 21 ................... TEMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PACAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BAPAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PELACUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) 98 01 02 03 04 05 06 96 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU/TIDAK INGAT . . . . . . . . . . 8 712 NO. 711 PERTANYAAN DAN SARINGAN Pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB (SEBUTAN) atau pasangan (SEBUTAN) pakai? KODE apa yang Ada lagi? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 712 TERUS KE KONDOM ....................... PIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIAFRAGMA/INTRAVAG . . . . . . . . . . . . SANGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) A B C D X Kapan (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual terakhir kali? HARI LALU . . . . . . . . . . . . . . 1 MINGGU LALU . . . . . . . . . . . . 2 BULAN LALU ............ 3 TAHUN LALU ............ 4 713 Saat terakhir kali (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual, apakah (SEBUTAN) atau pasangan memakai pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB untuk mencegah kehamilan? YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU/TIDAK INGAT . . . . . . . . . . 8 714 Pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB (SEBUTAN) atau pasangan (SEBUTAN) pakai? KONDOM ....................... PIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIAFRAGMA/INTRAVAG . . . . . . . . . . . . SANGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . . PANTANG BERKALA/KALENDER ... LAINNYA (TULISKAN) apa yang Ada lagi? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN . LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 715 Apakah (SEBUTAN) mempunyai teman yang sudah melakukan hubungan seksual sebelum nikah? 716 Karena (SEBUTAN) mempunyai teman yang sudah melakukan hubungan seksual, apakah (SEBUTAN) merasakan semacam dorongan atau pengaruh untuk melakukan hubungan seksual? 717 Apakah (SEBUTAN) setuju atau tidak setuju dengan pernyataan berikut: YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 YA TDK TT LAKI-LAKI BANYAK PACAR ...... 1 2 8 - Setuju bila seorang wanita mempunyai banyak pasangan/pacar pada waktu bersamaan PEREMPUAN BANYAK PACAR ...... 1 2 8 718 Apakah (SEBUTAN) setuju jika seorang wanita melakukan hubungan seksual sebelum menikah? SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TERGANTUNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 719 Apakah (SEBUTAN) setuju jika seorang pria melakukan hubungan seksual sebelum menikah? SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TERGANTUNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 720 Apakah (SEBUTAN) setuju seseorang melakukan hubungan seksual sebelum menikah, jika: Kedua belah pihak sama-sama senang melakukan hubungan. SETUJU TIDAK SETUJU SUKA-SAMA SUKA ... 1 SALING CINTA ........ 1 AKAN MENIKAH . . . . . . . . 1 2 2 2 - Ingin menunjukkan rasa cinta. WANITA DEWASA . . . . . . 1 TUNJUKKAN CINTA ... 1 2 2 721 Apakah (SEBUTAN) sangat setuju, setuju atau tidak setuju dengan pendapat bahwa mempertahankan keperawanan sebelum menikah penting bagi wanita? SANGAT SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 722 Menurut pendapat (SEBUTAN) apakah laki-laki pada umumnya masih menganggap penting keperawanan bagi wanita? YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 723 LIHAT 705: Keduanya saling mencintai. Keduanya merencanakan untuk menikah. Wanita sudah dewasa dan sadar terhadap akibat-akibat yang akan timbul 'TIDAK' / 'TIDAKTAHU' 724 717 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 - Setuju bila seorang pria mempunyai banyak pasangan/pacar pada waktu bersamaan - 715 A B C D E X 'YA' 725 Jika (SEBUTAN) belum pernah melakukan hubungan seksual, apakah (SEBUTAN) sudah punya niat ingin melakukannya? 22 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TERGANTUNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE 725 Apakah (SEBUTAN) pernah menganjurkan teman/orang lain untuk melakukan hubungan seksual sebelum menikah? YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 726 Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan teman/orang lain untuk tidak melakukan hubungan seksual sebelum menikah? YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TERGANTUNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 727 LIHAT 705: 'YA' 728 TERUS KE 'TIDAK' / 'TIDAKTAHU' 734 Adakalanya seorang wanita hamil pada waktu sebenarnya ia tidak ingin hamil. RESPONDEN WANITA: Apakah (SEBUTAN) pernah hamil tetapi sebenarnya tidak menginginkan kehamilan tersebut? RESPONDEN PRIA: Apakah (SEBUTAN) pernah punya pasangan yang hamil tetapi sebenarnya (SEBUTAN) tidak menginginkan kehamilan tersebut? YA .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 729 Berapa kali terjadi kehamilan yang tidak diinginkan tersebut? SEKALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BEBERAPA KALI ................ 1 2 730 LIHAT 729: MENERUSKAN KEHAMILAN . . . . . . . . BERUSAHA MENGGUGURKAN KANDUNGAN TETAPI GAGAL . . . . . . MENGGUGURKAN KANDUNGAN . . . . . . KEGUGURAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SEKALI BEBERAPA KALI Ketika kehamilan yang tidak diinginkan tersebut terjadi, apa yang (SEBUTAN) lakukan terhadap kehamilan yang terakhir? Ketika kehamilan yang tidak diinginkan tersebut terjadi, apa yang (SEBUTAN) lakukan terhadap kehamilan itu? 732 732A Apa yang (SEBUTAN) lakukan dengan bayi tersebut? LIHAT 730: KODE '2' DIASUH SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIASUH ORANG LAIN . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KODE '3' 2 3 4 6 8 734 732A 734 1 2 6 8 SELAIN KODE '2' DAN '3' 734 733A 733 733 Siapa yang membantu (SEBUTAN) menggugurkan kandungan tersebut? Ada lagi? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN . LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 733A Siapa yang membantu menggugurkan kandungan? (SEBUTAN) ketika berusaha Ada lagi? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN . LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. DOKTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN/PERAWAT . . . . . . . . . . . . . . . . DUKUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APOTEKER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A B C D E F X DOKTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN/PERAWAT . . . . . . . . . . . . . . . . DUKUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APOTEKER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A B C D E F X Z Z Tahukah (SEBUTAN) ada seseorang remaja belum menikah yang (SEBUTAN) kenal secara pribadi, yang berusaha mencoba menggugurkan kandungannya atau yang telah menggugurkan kandungannya? YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 735 Apakah (SEBUTAN) pernah menganjurkan teman/orang lain untuk menggugurkan kandungannya? YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 736 Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan teman/orang lain untuk tidak menggugurkan kandungannya? YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 737 CATAT WAKTU JAM 734 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 MENIT 23 ..................... ............ ...... 734 CATATAN PEWAWANCARA CATATAN PENGAWAS / EDITOR NAMA PENGAWAS: TANGGAL: 24