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SU R A T PE R N Y A T A A N
P E R M O H O N A N T R A N SA K SI V IA H P
PT . A R IN D O PR A T A M A
Y a n g b e rta n d a ta n g a n d ib a w a h in i :
N am a
:
A la m a t d a n n o . T e lp o n
:
N o. K TP
:
N am a L oket dan K ode L o ket
:
U ser N am e
:
A la m a t L o k e t P P O B
:
N o . T e le p o n
:
D engan
in i m e n y a t a k a n
u n tu k
lo k e t te rs e b u t d ia ta s k a m i m o h o n
d iijin k a n
u n tu k
dapat
m e la k u k a n
tra n s a k s i m e la l u i H a n d P h o n e (H P ) te rs e b u t d ib a w a h
N om or :
N am a :
P IN :
N om or :
N am a :
P IN :
N om or :
N am a :
P IN :
A ta s h a l te rs e b u t k a m i b e rt a n g g u n g ja w a b s e p e n u h n y a te rh a d a p
D e m ik ia n s u ra t p e rn y a ta a n in i s a y a b u a t d a la m
tra n s a k s i y a n g k a m i la k u k a n .
k e a d a a n s e h a t, s a d a r d a n tid a k d a la m
a ta u m e n d a p a t p a k s a a n d a ri s ia p a p u n ju g a d a n y a n g b e rk e p e n tin g a n m e n j a d i m a k lu m .
… … … …
, . . . .. . .. .. .. . .. .. . .. 2 0 . .
Y a n g M e m b e ri P e r n y a ta a n
( . . .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. . )
* . L a m p irk a n F o to co p y / S c a n K T P p em ilik
k e a d a a n te rp a k s a