bab 1 pendahuluan

BAB 1
PENDAHULUAN
Kehamilan pada wanita dengan penyakit ginjal kronis (CKD) relatif jarang. Dari
kesehatan besar organisasi pemeliharaan di barat daya Amerika selama 1994-1997, 4%
wanita dengan CKD yang melahirkan anak didefinisikan sebagai kreatinin serum (Scr) ≥1.2
mg / L (kreatinin 1 mg / L = 88.4μmol / L) 2 atau glomerular laju filtrasi (GFR) <90ml / min
/ 1.73m2.1
Ada beberapa kemungkinan alasan kelangkaan CKD pada kehamilan. Pertama,
populasi hamil biasanya muda dan relatif sehat. Kedua, wanita hamil tidak secara rutin
diskrining untuk fungsi ginjal. Ketiga, banyak wanita hamil dengan insufisiensi ginjal
substansial atau gagal ginjal mengalami infertilitas. Nefropati diabetik umumnya penyebab
paling umum dari CKD selama kehamilan. Namun, hampir semua jenis CKD dapat
ditemukan dalam kehamilan, termasuk glomerulonefritis kronis, lupus eritematosus sistemik,
refluks nefropati, penyakit ginjal polikistik, dan penyakit tubulointerstitial. 1
Dalam meninjau hal ini, penting untuk membedakan antara penyakit ginjal primer dan
penyakit sistemik yang mempengaruhi ginjal. Berdasarkan data penelitian yang tersedia
menunjukkan bahwa tingkat gangguan fungsi ginjal adalah penentu utama hasil kehamilan.
Selain keparahan CKD, ada tidaknya hipertensi dan proteinuria juga menjadi faktor
prognostik yang penting. 1
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Chronic kidney Disease (CKD)
2.1.1
Definisi
Proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi
ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Gagal ginjal
adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang
ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap
seperti dialisis atau transplantasi ginjal. 2
2.1.2
Kriteria CKD2
2.1.3
Patofisiologi CKD
Patofisiologi
CKD
pada
awalnya
tergantung
pada
penyakit
yang
mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih
sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional
nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang
diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini
mengakibatkan hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran
darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh
proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya
diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya
sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensinaldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi,
sklerosis dan progresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksis renin-angiotensinaldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor seperti transforming growth
factor β (TGF-β). Beberapa hal juga dianggap berperan terhadap terjadinya
progresifitas CKD adalah albuminuria, hipertensi, hipergikemia, dislipidemia.
Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus
maupun tubulointerstitial.
Pada stadium paling dini CKD, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal
reserve), pada keadaan mana basal GFR masih normal atau malah meningkat.
Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang
progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai
pada GFR sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia, badan
lemah, nokturia, mual, nafsu makan kurang dan penurunan berat badan. Sampai pada
GFR dibawah 30%, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata
seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan
kalsium, pruritus, mual muntah dan sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi
seperti infeksi saluran kemih, infeksi salun napas, maupun infeksi saluran cerna. Juga
akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hipervolemia, gangguan
keseimbangan elektrolit antara lain kalium dan natrium dan kalium. Pada GFR
dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang serius, dan pasien sudah
memerlukan terpi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antar lain dialisis atau
transplantai ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal
ginjal. 2
2.2 CKD dalam kehamilan
2.2.1 Perubahan Anatomi Ginjal dan Saluran Kemih3
•
Volume, berat dan ukuran ginjal bertambah selama kehamilan
– Panjang +1cm
– Kaliks renalis, pelvis renalis mengalami dilatasi (kehamilan 6-10 minggu
sampai 3-4 bulan postpartum)
– Teori: Akibat dari perubahan uterus yang membesar, relaksasi otot polos
akibat progesteron
•
Ureter memanjang, melekuk, berpindah ke laterl dan dilatasi à terjadi refluks air
kemih
•
Hiperplasia dan hipertrofi otot dinding ureter dan kaliks
•
Berkurangnya tonus otot dan saluran kemih
•
Kandung kemih lebih ke anterior dan superior
•
Otot kandung kemih mengalami hipertrofi karena pengaruh estrogen
•
Kapasitas kandung kemih meningkat hingga 1 liter, karena efek relaksasi dari hormon
progesteron.
2.2.2 Perubahan Fisiologi Ginjal dan Saluran Kemih3
•
Peningkatan aliran plasma renal (RPF)
– Sejak trimester kedua
– 50-80% diatas kadar perempuan tidak hamil 137ml/menit)
– Semakin tua kehamilan à semakin menurunkan aliran darah ginjal à
penurunan kadar kreatinin serum dan urea nitrogen darah)
•
Peningkatan laju filtrasi glomerulus (GFR)
Terjadi selama fase luteal siklus menstruasi dan terus meningkat
setelah konsepsi, kemudian mencapai puncak 50% dari tidak hamil pada
trimester II. Sampai usia kehamilan 36 minggu, lalu terjadi penurunan 15-20%
•
Perubahan reabsorpsi glukosa, sodium, asam amino, asam urat tubular
2.2.3 Tingkat Keparahan CKD dan Hubungannya dengan Kehamilan1
2.2.2.1 CKD ringan (serum kreatinin <1.3 mg/dl atau GFR 60-89 ml/min/1.73m2)
Pada 1/3 wanita hamil dengan CKD ringan mengalami perburukan hipertensi dan
proteinuria dan preeklampsia. Tingkat kejadian prematuritas, BBLR, dan kematian janin lebih
tinggi pada wanita hamil dengan CKD ringan daripada wanita dengan kehamilan normal.
Data terbaru mengatakan wanita hamil dengan CKD ringan mempunyai prognosis fetal yang
baik (98%) dimana sekitar 65% kehamilan tidak mempunyai komplikasi fetal seperti BBLR,
IUGR atau kelahiran prematur.
2.2.2.2 CKD sedang (serum kreatinin 1.3-1.9 mg/dl atau GFR 30-59 ml/min/1,73m2)
Komplikasi yang terjadi pada wanita hamil yang mempunyai CKD sedang lebih
tinggi daripada CKD ringan. Angka kejadian kelahiran prematur lebih tinggi (50-55%)
dibandingkan dengan rata-rata angka kejadian 10% diantara wanita hamil di negara
berkembang sama seperti mortalitas fetal yang juga lebih tinggi (diatas 6%) dan 34-37% bayi
adalah kecil masa kehamilan (KMK).
2.2.2.3 CKD berat (serum kreatinin >1.9 mg/dl atau GFR 15-29 ml/min/1.73m2)
Komplikasi yang terjadi pada wanita hamil yang mempunyai CKD berat lebih tinggi
dibandingkan CKD ringan dan CKD sedang. CKD berat berhubungan dengan proteiuria berat
dan edema yang berat yang mungkin menunjukkan edema plasenta dan berdampak pada
kelahiran prematur (73%) dan BBLR (57%).
Studi Cunningham et al mengatakan bahwa, 82% wanita hamil yang mempunyai
CKD berat mengalami hipertensi kronik dan 64% mengalami preeklampsia. Risiko untuk
mengalami progresi menjadi gagal ginjal paling tinggi ketika serum kreatiin >1.9 mg/dl pada
awal kehamilan.
2.2.4 Dampak CKD dalam kehamilan
Selama kehamilan secara fisiologi ginjal meningkatkan produksi eritropoetin, vitamin
D aktif dan renin. Wanita hamil dengan CKD kurang mampu melakukan adaptasi renal yang
diperlukan pada kehamilan normal yang seringkali berhubungan dengan anemia normositik
normokrom, mengurangi ekspansi volume plasma dan defisiensi vitamin D.4
Selain itu, hipertensi maternal, proteinuria dan infeksi traktus urinarius yang rekuren
sering terjadi pada wanita hamil dengan CKD. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan hal
tersebut besifat individual.4
Walaupun wanita hamil dengan CKD mempunyai peningkatan risiko untuk
morbiditas maternal dan perinatal, banyak kehamilan dengan CKD mempunyai hasil yang
memuaskan. Morbiditas maternal yang berhubungan dengan CKD antara lain preeklampsia,
fungsi renal yang memburuk dan gagal ginjal, kelahiran prematur, anemia, hipertensi kronik
dan kelahiran secara cesarea.5 Trevisian dan asosiasinya melaporkan bahwa 40% wanita
hamil yang CKD mempunyai preeklampsia, 48% mengalami anemia dan 56% mengalami
hipertensi kronik. Selain itu angka kejadian kelahiran prematur 60% dan kelahiran secara
sectio cesarean yaitu 52%.6
Dalam penelitian Bar dan asosiasinya dari 46 kehamilan diantaranya 38 kehamilan
dengan CKD ringan, 22% mengalami preeklampsia, 22% kelahiran prematur dan 13%
pertumbuhan intrauterine terhambat dan kelahiran sectio cesarea sekitar 24%.7
Dalam studi Jones dan Hayslett diantara 82 wanita hamil, 67 diantaranya memiliki
CKD sedang sampai berat, tingkat prematuritas menjadi 59%, pertumbuhan janin terhambat
adalah 37%, kelahiran secara sectio cessarea sekitar 59% dan angka bertahan hidup bayi
sekitar 93%.8
2.2.5 Penatalaksanaan CKD dalam Kehamilan
Semua wanita dengan CKD harus dirujuk pada awal kehamilan ke dokter kandungan
dan spesialis lainnya yang diperlukan, untuk merencanakan kehamilan berikutnya. Namun,
dengan beberapa pengecualian, aspek paling penting dari pengelolaan CKD pada kehamilan
berhubungan dengan mengelola gejala klinis bukan jenis penyakit ginjal. Pemantauan fungsi
ginjal maternal secara rutin (kreatinin serum dan serum urea), tekanan darah, urin midstream
(untuk infeksi), proteinuria, dan USG (untuk mendeteksi obstruksi urologi) harus dilakukan
untuk mengidentifikasi perubahan patologis dan memungkinkan intervensi tepat waktu untuk
mengoptimalkan hasil perinatal dan maternal.4
2.2.5.1 Sebelum kehamilan
Idealnya, semua wanita dengan CKD harus diinformasikan akan risiko fungsi ginjal
jangka panjang mereka dan janin sebelum mereka hamil. Wanita dengan CKD sering
menunjukkan gejala amenorea tapi masih mungkin sesekali ovulasi sehingga hamil.
Penggunaan kontrasepsi dapat dipertimbangkan jika tidak ingin hamil. Asam folat 400 µg
harus diberikan per hari secara teratur sebelum konsepsi sampai usia kehamilan 12 minggu.
Dosis rendah aspirin (50-150 mg/hari) harus dimulai pada awal kehamilan untuk mengurangi
risiko pre-eklampsia. Obat fetotoksik sebagai ACE inhibitor and ARB harus dihentikan
sebelum kehamilan jika tersedia obat yang efektivitasnya yang sama atau sesegera kehamilan
dikonfirmasi.4 Penggunaan obat ACE-inhibitor dan ARB dapat menyebabkan hipocalvaria,
gagal ginjal, oliguria dan kematian pada janin.5
Wanita hamil dengan CKD harus melakukan konseling tentang kehamilan untuk
minimalisasi risiko pertumbuhan janin terhambat (PJT) , prematur dan abortus. Wanita hamil
dengan CKD harus diperhatikan oleh dokter kandungan dan nefrologis. Wanita hamil dengan
CKD jarang diketahui selama kehamilan dikarenakan tidak secara rutin memeriksakan
fungsi renal. Sebaliknya, wanita hamil yang telah diketahui memiliki CKD dan disfungsi
renal sebelum kehamian harus diinformasikan bahwa penyakit ginjal nya akan mengalami
progresi selama kehamilan, khusunya pada CKD sedang dan berat.1
Fertilitas dan juga hasil akhir dari kehamilan tergantung derajat keparahan CKD,
CKD ringan dan berat akan berdampak pada kelahiran prematuritas. Selain itu, wanita hamil
yang memiliki serum kreatinin lebih dari 2.0 mg/dl harus dikonsulkan karena mereka
memiliki kesempatan untuk mengalami progresi menjadi gagal ginjal selama 1 tahun
postpartum.1
Jika adanya sindroma nefrotik, kehamilan harus ditunda sampai pengobatan yang
sesuai telah diberikan.Wanita hamil dengan nefropati diabetik harus melakukan evaluasi
nefropati dan mencapai kontrol glikemik optimal sebelum merencakan kehamilan. Kehamilan
menjadi sesuatu yang berbahaya pada wanita hamil dengan nefropati diabetik yang mana
memiliki serum kreatininnya diatas 1,5 sampai 1,7 mg/dl atau GFR <60ml/min/1,73m2,
ditambah lagi jika adanya hipertensi yang tidak terkontrol. Pada wanita hamil yang nefritis
lupus, konsepsi lebih baik direncanakan pada periode stabil atau pada remisi stabil paling
kurang 6 bulan.1
2.2.5.2 Selama Kehamilan1
CKD termasuk dalam kondisi yang berbeda, dan pemantauan selama kehamilan harus
disesuaikan dengan tingkat keparahan penyakit dan komplikasi. Secara umum, gejala klinis
dan laboratorium harus diperiksa lebih sering selama kehamilan berlangsung atau jika
perubahan pada perburukan fungsi ginjal. Perawatan spesialis harus dimulai pada awal
kehamilan, tetapi CKD ringan dapat dilakukan oleh dokter pelayanan primer.
Wanita hamil dengan CKD membutuhkan frekuensi berkunjung prenatal untuk
pemantauan ibu dan janin lebih sering, tergantung pada beratnya insufisiensi ginjal mereka.
Dianjurkan untuk memeriksan pasien setiap 2 minggu sampai usia kehamilan 30-32 minggu
dan kemudian setiap 1 minggu pada sisa kehamilan berikutanya. Sebagai tambahan, tes
laborat prenatal rutin harus dinilai dan kemudian diulang setidaknya setiap 4-6 minggu.
Evaluasi ini tidak terbatas pada serum kreatinin, serum urea nitrogen, elektrolit, albumin,
kolesterol, hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit, urinalisis, dan kultur urin saja
melainkan perlu juga pemeriksaan urin 24 jam untuk menilai volume, klirens kreatinin, dan
protein. Pemeriksaan ini dilakukan untuk memantau perburukan fungsi ginjal atau
pengembangan preeklampsia. Indikasi untuk biopsi ginjal selama kehamilan masih
kontroversial. Tidak ada data ilmiah yang menjadi dasar tertentu rekomendasi klinis
mengenai biopsi ginjal selama kehamilan. Oleh karena itu, dokter-dokter spesialis lebih
memilih untuk menunda biopsi ginjal untuk periode postpartum karena komplikasi yang
terkait yaitu hematuria, hematoma perirenal dan nyeri pinggang.
2.2.5.3 Dialisis selama Kehamilan5
Wanita hamil yang melakukan dialisis harus diinformasikan kemungkinan fertilitas
dan risiko kehamilan, terrmasuk komplikasi maternal dan fetal. Dibandingkan dialisis,
transplantasi ginjal tampaknya menjadi pilihan yang lebih baik untuk prognosis maternal dan
fetal dibandingkan dengan dialisis darah.
Indikasi untuk melakukan dialisis akut selama kehamilan adalah sama dengan wanita yang
tidak hamil.Indikasi tersebut adalah:
1. Asidosis Metabolik Refraktori berat
2. Retensi toksin
3. Ketidakseimbangan elektrolit khususnya hiperkalemia refraktori berat
4. Kelebihan volume yang mengarah pada gagal jantung atau edema pulmo
2.2.5.3 Pelayanan Postpartum1
Perubahan fisiologis pada kehamilan akan menghilang dalam waktu tiga bulan,
bahkan kadang-kadang lebih lama.Selama waktu itu, harus dilakukan pemantauan ketat
keseimbangan cairan, fungsi ginjal, tekanan darah, dan ulasan lebih lanjut dari terapi obat
yang diperlukan. Wanita yang baru memiliki onset proteinuria terkait dengan pre-eklampsia
harus diikuti sampai proteinuria menghilang.
Menyusui seharusnya dianjurkan pada wanita hamil dengan CKD. Terdapat informasi
yang membingungkan terkait beberapa obat imunosupresif seperti cyclosporine dan
tacrolimus-yang terdapat dalam ASI, namun prednisolon, azathioprine, dan ACE-inhibitor
hampir tidak terdeteksi dalam ASI. Hal ini masih belum jelas apakah manfaat menyusui
bertentangan dengan penyerapan obat imunosupresif pada neonatal. Biasanya diberikan
dukungan untuk ibu menyusui, yang tetap membutuhkan obat imunosupresif.
BAB 3
KESIMPULAN
Meskipun wanita hamil dengan CKD mengalami peningkatan risiko dalam hal
morbiditas maternal dan perinatal, banyak kehamilan yang demikian diharapkan mempunyai
hasil yang memuaskan. Sebaliknya hasil yang tidak diharapkan pada kehamilan dengan CKD
berhubungan dengan ada tidaknya hipertensi dan proteinuria serta derajat insufisiensi ginjal.
Komplikasi maternal yang biasa terjadi adalah preeklampsia, hipertensi kronis yang
memburuk, kerusakan fungsi ginjal dan stadium akhir penyakit ginjal, meningkatnya
risiko sesar, kelahiran prematur, dan anemia. Sedangkan untuk komplikasi janin meliputi
pertumbuhan janin terhambat, prematuritas, dan peningkatan morbiditas perinatal
dan kematian. Skrining dan perawatan prenatal dapat dilakukan oleh dokter kandungan yang
seharusnya memperhatikan risiko kehamilan dalam CKD. Konseling manajemen dari
komplikasi yang terpilih dan masalah mengenai waktu dan cara persalinan dapat diatur oleh
dokter kandungan. Penting untuk konsultasi dengan nefrologis untuk pertimbangan atau
inisiasi dialisis dalam kedua kasus akut maupun kronis. Wanita hamil dengan CKD harus
merencanakan kehamilan sesuai dengan etiologi penyakitnya dan derajat insufisiensi ginjal. 4
BAB 4
DAFTAR PUSTAKA
1. Bili E, Tsolakidis D, Stangou S, Tarlatzis B. Pregnancy management and outcome in
women with chronic kidney disease. Hippokratia 2013, 17, 2:163-168.
2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Edisi V 2009, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
3. Prawirohardjo, S., Wiknjosastro, H., Sumapraja, S. Ilmu kandungan. Edisi 2.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono; 2007.
4. Williams D, Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy. BMJ January 2008. volume
336 hal 211-214.
5. Susan M. Ramin, MD, Alex C. Vidaeff, MD, Edward R. Yeomans, MD, and Larry C.
Gilstrap III, MD. Chronic Renal Disease in Pregnancy. American College of Obstetric and
Gynecologic vol 108 no 6. Desember 2006)
6. Trevisan G, Ramos JG, Martins-Costa S, Barros EJ. Pregnancy in patients with chronic
renal insufficiency at Hospital de Clinicas of Porto Alegre, Brazil. Ren Fail 2004;26:29–
34.
7. Bar J, Orvieto R, Shalev Y, Peled Y, Pardo Y, Gafter U, et al. Pregnancy outcome in
women with primary renal disease. Isr Med Assoc J 2000;2:178–81.
8. Jones DC, Hayslett JP. Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal
insufficiency [published erratum appears in N Engl J Med 1997;336:739]. N Engl J Med
1996;335:226–32.