Buku Pedoman Keterampilan Klinis - Skills Lab

LABORATORIUM KETERAMPILAN KLINIS
Buku Pedoman
Keterampilan Klinis
PEMERIKSAAN PERIANAL DAN GENITALIA
EKSTERNA
Untuk Semester 4
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2017
Buku Pedoman
Keterampilan Klinis
PEMERIKSAAN PERIANAL DAN
GENITALIA EKSTERNA
Untuk Semester 4
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2017
2
TIM PENYUSUN
Soeharto Widjanarko, dr., Sp.U
Setya Anton T, dr., Sp.U
Bimanggono Hernowo Murti, dr., Sp.U
Krisna Yarsa Putra, dr., Sp.B
Novianto Adi Nugroho, dr.
Editor:
Amandha Boy Timor Randita, dr., M.Med.Ed
3
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas limpahan rahmat
dan hidayah-Nya sehingga kami dapat melakukan penyempurnaan dan pembaharuan pada
Buku Manual Keterampilan Klinik Topik Pemeriksaan Perianal dan Genetalia
Eksterna periode tahun 2017.
Penyusun buku panduan ini ditujukan untuk memberikan pedoman bagi instruktur dan
mahasiswa untuk melatih keterampilan pemeriksaan fisik pada perianal dan genetalia eksterna.
Dengan adanya buku panduan ini diharapkan:
1. Instruktur mengetahui pembelajaran yang harus dicapai mahasiswa
2. Memberikan panduan pada mahasiswa tentang keterampilan klinik
3. Melakukan demonstrasi terkait keterampilan klinik tersebut.
Penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret, staf pengelola skills lab serta semua pihak yang tidak
dapat kami sebutkan satu-persatu yang telah membantu proses penyusunan buku manual
ini.Semoga kerjasama semua pihak dalam melaksanakan kegiatan keterampilan klinik ini akan
lebih ditingkatkan demi keberhasilan pendidikan dokter yang profesional dan berkualitas.
Penyusun juga mengharapkan sumbang saran dari semua pihak demi lebih sempurnanya
buku manual ini, sehingga dapat lebih bermanfaat bagi pelaksana kegiatan skills lab secara
keseluruhan.
Surakarta, Januari 2017
Tim Penyusun
4
DAFTAR ISI
Halaman sampul ...............................................................................................
1
Tim Penyusun ...................................................................................................
3
Kata pengantar .................................................................................................
4
Daftar isi ..........................................................................................................
5
Abstrak ............................................................................................................
6
Topik Pemeriksaan Perianal dan Genetalia Eksterna ........................................... .
7
Ceklis penilaian .................................................................................................
26
5
ABSTRAK
Modul keterampilan klinik ini merupakan panduan bagi instruktur dan mahasiswa terkait
keterampilan pemeriksaan fisik pada perianal dan genetalia eksterna, khususnya genetalia
maskulina. Tujuan pembelajaran dari keterampilan klinik ini adalah mahasiswa mampu
melakukan pemeriksaan ginjal, buli-buli (kandung kemih), penis dan scrotum, inguinal, rectal
toucher dan mampu menginterpretasikan data yang didapat untuk membuat langkah diagnostik
selanjutnya. Proses evaluasi mahasiswa akan dilakukan dengan metode OSCE yang ceklis
penilaian juga dilatihkan pada proses pembelajaran. Sehingga setelah mahasiswa melalui
keterampilan ini, mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik perianal dan genetalia
eksterna untuk menunjang penegakan diagnosis kasus-kasus genetalia maskulina.
6
PEMERIKSAAN PERIANAL DAN GENITALIA EKSTERNA
A. PENDAHULUAN
Dalam
upaya
menegakkan
diagnosis
terutama
untuk
penyakit-penyakit
yang
berhubungan dengan traktus urogenital perlu dilakukan pemeriksaan genitalia eksterna dan
pemeriksaan perianal.
Pemeriksaan pada traktus urogenital laki-laki meliputi pemeriksaan ginjal, buli-buli
(kandung kemih), pemeriksaan penis, pemeriksaan skrotum, pemeriksaan inguinal, dan
pemeriksaan rectal toucher. Hasil yang didapat dari pemeriksaan ini dapat mengarahkan dokter
dalam melakukan pemeriksaan lebih lanjut, guna menegakkan diagnosis pada seorang
penderita.
B. TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mempelajari keterampilan PEMERIKSAAN PERIANAL DAN GENITALIA LAKI-LAKI
ini diharapkan mahasiswa mampu :
1. Melakukan pemeriksaan ginjal.
2. Melakukan pemeriksaan buli-buli (kandung kemih).
3. Melakukan pemeriksaan penis dan scrotum.
4. Melakukan pemeriksaan inguinal.
5. Melakukan pemeriksaan rectal toucher.
6. Mahasiswa mampu menginterpretasikan data yang didapat untuk membuat langkah
diagnostik selanjutnya.
*Bagian Ilmu Bedah, sub divisi Bedah Urologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
Surakarta/ RSUD dr. Moewardi Surakarta. **Laboratorium Keterampilan Klinis Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
7
C. PEMERIKSAAN UROLOGI, GENITALIA LAKI-LAKI EKSTERNA DAN PERIANAL
Topografi Traktus Urinarius
GINJAL
PELVIS RENALIS
URETER
BULI-BULI
URETRA
Gambar 1. Topografi traktus urinarius
GINJAL
Inspeksi regio flank (ginjal)
- Lihat tanda radang, warna kulit, bekas luka, bekas operasi, fistel, tumor,bulging.
Palpasi Ginjal
- Penderita tidur telentang, lutut kiri & kanan ditekuk.
- Tekan ginjal ke depan dengan satu tangan yang ditempatkan di belakang.
- Raba permukaan depan ginjal dengan tangan satunya.
- Perintahkan penderita bernafas dalam dan rasakan turun naiknya ginjal dengan tangan yang
di depan.
G
Gambar 2. Palpasi ginjal
Pemeriksaan nyeri pada sudut kosto-vertebral :
- Penderita duduk.
8
- Tekan / ketok (jangan terlalu keras) dengan bagian ulnar tangan pada sudut di antara otototot paraspinal dan tulang iga ke-12.
Gambar 3. Nyeri ketok kosto-vertebral
Rasa sakit dapat disebabkan :
- Pielonefritis
- Abses renal atau peri renal
- Ginjal yang mengalami obstruksi akut
- Glomerulonefritis akut
Auskultasi “bising” arteria renalis :
- Penderita telentang atau telungkup
- Auskultasi dengan diafragma dari stetoskop di daerah epigastrium (1) atau pinggang (2),
dengarkan bising (bruit) a.renalis.
Gambar 4. Auskultasi bising a. renalis
Penyebab-penyebab bising arteria renalis :
- Stenosis arteria renalis
- Fistula arteri-vena
9
- Tumor (neoplasma) vaskular
Diagnosis banding massa di daerah pinggang
1. Bedakan ginjal dari organ lain :
-
Hati
: pada umumnya mempunyai tepi tajam
-
Lien
: - mempunyai celah
- bergerak ke bawah dan ke medial dengan pernafasan
(ginjal : ke bawah)
Ginjal kadang-kadang menunjukkan adanya ”ballotement” :
- Hidronefrosis Berat
- Pionefrosis
2. Sebab-sebab pembesaran ginjal :
-
Hidronefrosis
-
Penyakit kista (tunggal/multipel)
-
Tumor
-
Trombosis vena renalis
-
Amiloidosis
Kandung kemih / buli buli / vesica urinaria
Inspeksi buli-buli :
-
Tanda radang, perubahan warna kulit, bekas luka di SOP (Simphisis Ostium Pubis),
bekas operasi, fistel.
-
Bulging di atas SOP (retensi urine)
Gambar 5. Inspeksi buli-buli tampak retensi urine
10
Palpasi Buli-buli :
Tekanan di daerah suprapubik menimbulkan rangsangan untuk kencing bila buli-buli terasa
penuh. Buli-buli yang penuh sulit diraba atau sulit diketahui dengan cara perkusi pada
penderita-penderita :
1.
Gemuk.
2.
Bekas operasi perut bagian bawah.
3.
Dinding abdomen tegang pada waktu dilakukan palpasi.
Gambar 6. Palpasi buli-buli
Perkusi buli-buli
- Buli-buli yang penuh berisi urin memberi suara perkusi ”redup”.
- Rongga usus yang berisi gas memberi suara perkusi ”timpanik”.
Buli-buli yang penuh harus dapat dibedakan dengan :
- Uterus : tumor, kehamilan
- Ovarium : kista, tumor
- Colon : recto sigmoid atau cecum
- Tumor : neoplasma abdomen
11
Gambar 7. Perkusi buli-buli
Penyebab buli-buli penuh :
1.Tonus buli-buli yang berkurang
 Kelainan neurogenik (misalnya : C.V.A, lesi sumsum tulang belakang)
 Miogenik (buli-buli yang over stretched)
2.Obstruksi infra-vesikal
 Kelainan kelenjar prostat (BPH, Ca, dan lain-lain)
 Striktura uretra
3.Keadaan umum :
 Usia lanjut (senil), sakit parah, poliuria
 Pada anak-anak, buli-buli terletak di dalam rongga abdomen di bagian bawah. Buli-buli
akan turun ke dalam rongga pelvis bila anak menjadi dewasa.
PENIS
Inspeksi:
- Lihat adanya kelainan kulit preputium, tanda radang, perubahan warna.
- Bila belum dilakukan circumcisi pemeriksaan penis didahului dari lubang preputium, lubang
yang terlalu sempit dinamakan phymosis yang mengakibatkan preputium tidak bisa diretraksi,
penumpukan smegma, balanitis, ISK, keganasan.
- Glans penis dinilai mulai dari OUE, lihat produk yg keluar dari OUE (urin, sperma, nanah,
darah, batu, udara, feces), ukuran OUE yang terlalu kecil bisa karena meatal stenosis, letak
OUE di ventral (hipospadia) tidak boleh dilakukan circumcisi, letak OUE di dorsal (epispadia).
12
- Balanitis, kondiloma akuminata, karsinoma.
- Batang penis diperiksa sisi dorsal (corpos cavernosus & AV dorsalis), sisi ventral (corpus
spongiosus yang berisi urethra) dilihat tanda radang, perubahan warna kulit, fistel.
Preputium
Gland penis tampak setelah
dilakukan retraksi
preputium
Gambar 8. Inspeksi preputium & glans penis, gambar kiri sebelum retraksi, gambar kanan
setelah retraksi.
Palpasi penis
Palpasi gland penis.
Palpasi bagian dorsal dari batang penis, berisi corpus cavernosus, bila teraba bagian yang keras
(plaque), dapat disebabkan :
- “Peyronie’s disease”
- Vena dorsalis yang mengalami trombosis
- Karsinoma
Palpasi bagian ventral dari batang penis:
- Striktura
- Karsinoma uretra
- Ekstravasasi urin dengan jaringan
parut (cicatrix)
13
Gambar 9. Anatomi penis
14
KELENJAR INGUINAL
Gambar 10. Pembesaran kelenjar inguinal
Inspeksi Kelenjar inguinal
-
Lihat adanya tanda radang, perubahan warna kulit, massa, ulkus.
Palpasi kelenjar-kelenjar inguinal
Penyebab pembesaran kelenjar inguinal.

Penis : karsinoma, chancroid, sipilis, balanitis

Tiap keradangan atau tumor yang berasal dari : skrotum, vulva, anus, tungkai.

Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe yang sistemik.
Pada orang normal, biasanya kelenjar limfe inguinal dapat diraba.
SCROTUM
Inspeksi dari skrotum
Testis kiri biasanya tergantung lebih rendah dari pada testis kanan.
15
Gambar 11. Anatomi skrotum
Penyebab-penyebab pembengkakan Skrotum :
Struktur :
Patologi :
- Dinding Skrotum
- Edema pada penyakit-penyakit hati, ginjal,
kegagalan jantung, idiopatik
- Hematoma, ekstravasasi urin
- Tunika vaginalis
- Hidrokel
- Testis
- Tumor, torsi, radang
- Epididimis
- Epididimitis, TBC, Tumor (jinak)
- Funikulus spermatikus
- Hernia, Varikokel
Palpasi Skrotum dan isinya
Pemeriksaan dilakukan dalam posisi penderita telentang dan berdiri untuk memperoleh
informasi tambahan.
16
Misalnya :
Varikokel yang tidak mengecil pada penderita dalam posisi telentang, mencurigakan adanya
obstruksi pada vena renalis.
Palpasi isi skrotum
Biasanya dilakukan dengan ibu jari pada satu bidang dan jari telunjuk serta jari tengah kanan
yang bersangkutan di bidang sebelahnya. “Mass” yang besar lebih mudah diraba dengan
menggunakan kedua tangan.
Gambar 12. Palpasi isi skrotum
Perabaan isi skrotum hendaknya sistematis dengan urutan sebagai berikut
1. Testis
2. Epididimis (kaput, korpus, kauda)
3. Funikulus
4. Meatus Inguinalis eksternus
17
3
4
2
1
Gambar 13. Urutan palpasi isi skrotum
Transiluminasi pada pembesaran skrotum
Dilakukan dengan sumber cahaya yang cukup kuat melalui celah/lubang kecil, ruang
pemeriksaan digelapkan.
Transiluminasi positif biasanya didapatkan pada hidrokel.
Sebelum lampu dinyalakan
Setelah lampu dinyalakan tampak
transiluminasi positif
Gambar 14. Transiluminasi skrotum
Auskultasi isi skrotum :
Bila terdengar bising usus : hernia
18
Hidrokel dan spermatokel
Gambar 15. Kiri hidrokel dan kanan spermatokel
Diagnosis banding dari Hidrokel
-
Spermatokel
-
Hernia
-
Tumor testis
Perbedaan antara Hidrokel dan Spermatokel :
Hidrokel
: Testis terapung di dalam hidrokel (testis tidak teraba)
Spermatokel
: Testis jelas terpisah (di bawah/di samping) dari spermatokel
Perbedaan antara Hidrokel dan Hernia :
Hidrokel
: Funikulus spermatikus teraba di atas tumor
Hernia
: Funikulus spermatikus tidak teraba di atas tumor
Varikokel :
-
Sebagian besar terdapat di sebelah kiri
-
Teraba seperti kantung berisi cacing
-
Mengempis bila penderita tidur telentang (jika tidak, harus dicurigai tumor yang
menekan/menyumbat v. renalis kiri)
Varikokel yang kecil dapat ditemukan dengan terabanya pengisian pleksus di sekitar funikulus
spermatikus pada waktu penderita batuk atau melakukan manuver Valsalva.
19
Gambar 16. Varikokel
Hematokel :
Terjadi Akumulasi darah di dalam tunika vaginalis, akibat :
- Trauma pada skrotum
- Pembedahan daerah skrotum
- Trauma waktu kelahiran
- Penyakit (diskrasia) darah
Epididimitis
Bakterial non spesifik :
- Pembengkakan dan nyeri hebat/jelas
- Funikulus biasanya menebal
Kadang-kadang dapat diraba testis (normal dan tak nyeri) di samping epididimis yang nyeri tadi.
Spesifik (tuberkulosis) :
- Biasanya tak nyeri (kecuali akut)
- Epididimis keras dan teratur
- Vas deferens tak teratur/bentuk tasbih.
20
Gambar 17. Kiri : Epididimitis, kanan : tumor testis
Tumor testis
Biasanya testis membesar dan mengeras/lebih padat
Epididimis dan funikulus pada umumnya normal
Pada penderita dengan dugaan tumor testis, harus diperiksa juga :
Leher
metastase ke kelenjar limfe supra klavikular.
Mammae
ginekomasti (beberapa tumor yang memproduksi estrogen, “chorionic
gonadotrophin”).
Abdomen
kelenjar limfe retroperitoneal yang membesar.
Torsi testis
Keluhan
: nyeri hebat
terjadi mendadak
Gejala :
-
Testis yang bersangkutan terangkat ke atas (Derming sign)
-
Testis terletak lebih horisontal (Angle sign)
-
Nyeri dan pembengkakan seringkali sangat hebat sehingga isi skrotum tidak dapat diraba
dan dipisah-pisahkan
Bila dielevasikan akan bertambah nyeri pada torsi (Phren sign)
21
Gambar 18. Torsi testis
Diagnosis banding nyeri di skrotum :
Nyeri
Onset
Infeksi saluran kencing
Palpasi :
Testis
Epididimitis
Funikulus
Umur
Epididimitis
(+)
Cepat
(+)
Tumor
Ringan/tidak nyeri
Lambat
(-)
Torsi
Hebat
Mendadak/dramatik
(-)
Normal
Nyeri
Biasanya
menebal
15 th - tua
Tumor
Normal
Normal
Struktur-struktur ini
sukar diraba/
dipisah-pisahkan
15 th – 40 th
Kriptorkismus
Palpasi testis yang “undescended” :
Anak yang diperiksa sebaiknya dipangku ibunya (atau waktu sedang dimandikan dalam bak
hangat).
22
Gambar 19. Kriptorkismus
Testis yang retraktil :
- Sudah turun ke dalam skrotum, tapi seringkali naik ke pangkal skrotum atau masuk ke dalam
kanalis inguinalis karena spasme m. Kremaster.
Testis retraktil biasanya dapat ditarik ke dalam skrotum.
PROSTAT & VESICULA SEMINALIS
Anatomi prostat dan vesikula seminalis
Gambar 20. Anatomi prostat dan vesikula seminalis
Pemijatan (”massage’) kelenjar prostat
Panah-panah menunjukkan arah pemijatan kelenjar prostat dan vesikula seminalis.
Tujuan pemijatan :
-
Terapi prostatitis, kronis, bengkak
-
Mengumpulkan getah prostat untuk pemeriksaan mikroskopik dan bakteriologik
23
Gambar 21. Masase prostat
“Rectal toucher” (colok dubur) :
Posisi pasien untuk pemeriksan rectal toucher adalah berdiri, knee chest, tidur miring, yg paling
umum dilakukan adalah litotomi.
Prosedur:
- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada penderita.
- Beri pelicin pada anus dengan jari telunjuk yang bersarung tangan.
- Lembekkan (relaksasi) sfinkter ani dengan tekanan jari yang halus.
- Penilaian bulbocavernosus reflek dengan cara setelah jari telunjuk tangan kanan masuk dalam
rectum, tangan kiri menekan glans penis. Menilai kontraksi
- Periksa seluruh/sekeliling dinding rektum.
- Raba kelenjar prostat
Interpretasi yang didapatkan pada saat melakukan rectal toucher :
1. Tonus musculus sphinter ani : normal, meningkat atau menurun
2. Bulbocavernosus reflek : normal, meningkat, atau menurun
3. Lumen, ektra lumen, dingding rectum : terdapat massa atau tidak
4. Ukuran prostat :
Grade 1 : sulcus medianus cekung, pole atas mudah teraba
Grade 2 : Sulcus medianus mendatar, pole atas mudah teraba
Grade 3 : Sulcus medianus cembung, pole atas sulit teraba (masih bisa dicapai)
Grade 4 : sulcus medianus cembung, pole atas tidak dapat teraba
5. Nyeri tekan prostat (+) : prostatitis
6. Konsistensi
: Padat-kenyal
BPH
24
Keras
Karsinoma
Bengkak, lunak
Prostatitis
7. Simetri
: Asimetri
Karsinoma
8. Mobilitas
: mobilitas terbatas pada karsinoma lanjut, prostat melayang (floating
prostat) pada ruptur uretra posterior
9. Sarung tangan lendir darah
Diagnosis banding benjolan prostat yang keras :
1. Karsinoma
2. BPH (Benign Prostate Hypertrophy) yang menonjol lokal
3. Prostatitis menahun (kronis, non spesifik)
4. Prostatitis tuberkulosa
5. Prostatitis granulomatosa
6. Infark prostat
7. Batu-batu prostat
25
CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILAN
PEMERIKSAAN PERIANAL & GENITALIA EKSTERNA
No
Aspek Keterampilan yang Dinilai
0
SKOR
1
2
PEMERIKSAAN BULI-BULI (Kandung kencing)
1
Menjelaskan kepada pasien tentang tujuan pemeriksaan dan meminta pasien
untuk relaks (merilekskan dinding abdomen)
2
Cuci tangan & memakai handscoen
3
Melakukan inspeksi buli-buli
4
Melakukan palpasi buli-buli pada daerah di atas simfisis pubis
5
Menanyakan pada pasien apakah ada rasa ingin kencing pada penekanan
daerah buli-buli
6
Menilai apakah ada massa kontraktil atau ballootement
7
Melakukan perkusi daerah buli-buli
PEMERIKSAAN PENIS
8
Melakukan inspeksi daerah penis dan glans penis, dan melakukan retraksi
preputium pada pasien yang tidak sirkumsisi dan menilai ada atau tidaknya
kelainan bawaan
9
Melakukan palpasi bagian dorsal penis
10
Melakukan palpasi daerah ventral penis untuk menilai uretra
11
Melakukan palpasi limphonodi inguinalis
PEMERIKSAAN SCROTUM
12
Melakukan inspeksi pada scrotum (pasien dalam posisi telentang dan berdiri)
13
Menilai letak dan ukuran testis
14
Melakukan palpasi isi scrotum (ibu jari pada satu bidang dan jari telunjuk serta
jari tengah kanan yang bersangkutan di bidang sebelahnya dan menggunakan
kedua tangan untuk meraba massa yang besar)
15
Melakukan transiluminasi scrotum
16
Melakukan auskultasi scrotum
PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHER
17
Meminta pasien tidur miring membelakangi pemeriksa (atau menghadap
pemeriksa), atau posisi litotomi, dan menjelaskan prosedur pemeriksaan yang
akan dilakukan pada pasien
18
Memberi pelicin pada anus dengan jari telunjuk yang bersarung tangan
19
Merelaksasikan sfingter ani dengan menekan dengan tekanan jari yang halus
20
Memeriksa dan menilai sekeliling dinding rectum
21
Meraba dan menilai kelenjar prostat
22
Melepas handscoen & cuci tangan
0
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME
JUMLAH SKOR
Penjelasan
0
1
2
1
2
3
4
:
Tidak dilakukan mahasiswa
Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).
Nilai Mahasiswa :
Jumlah Skor
48
x 100%
26