Asma pada Anak

Asma pada Anak
Definisi, Gambaran Klinis,
Pengobatan dan Pencegahan
ASMA: Definisi GINA
(Global Initiative for Asthma) 1997
Gangguan inflamasi kronik saluran nafas.
Dengan banyak sel beperan, khususnya sel mast,
eosinofil dan limfosit T.
Terjadi hanya pada orang yang rentan.
Inflamasi ini berhubungan dengan hiper-reaktivitas jalan
nafas terhadap berbagai rangsangan
Menyebabkan episode/peristiwa berulang dengan
mengi, sesak nafas, rasa dada tertekan dan batuk.
Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan
jalan nafas yang luas.
Namun bervariasi dan bersifat reversibel baik secara spontan
maupun dengan pengobatan.
ASMA: Definisi GINA
Addendum pada 2002
Mungkin kurang responsif terhadap
pengobatan
Mungkin ko-morbid dengan bronkitis
kronis
Pengaruh Asma pada Anak
Penyakit kronis yang paling sering menyebab
anak-anak diopame.
Anak-anak asma berhalangan hadir sekolah 3
kali lebih sering daripada anak bebas asma.
40% anak asma mengalami ganggunan tidur
1 – 2 malam seminggu
Banyak anak asma, walaupun tidak absen di
sekolah, kesulitan belajar karena gangguan tidur
dari asma.
Epidemiologi Asma
Di negara-negara maju prevalensi asma meningkat
dalam 20 tahun terakhir ini baik pada anak & dewasa
Berkaitan dengan polusi udara (industri & otomotif),
kebiasaan merokok d.l.l.
Di dunia pada umumnya: 7.2% (6% pada dewasa dan
10% pada anak) menderita asma
International Study of Asthma and Allergies in Children
in Lancet 1998: Insidence Asma
Tertinggi: Inggris 31%, USA 23% Japan 15%,
Malaysia 11%, China 5%, Indonesia < 2% (??)
Berbagai laporan tentang asma pada anak dari jumlah
anak yang diopname di Indonesia: Jakarta: 10.4%,
Bandung: 4.1%, Surabaya: 2.9%
Prevelansi / Insidensi Asma
di AS
Percentage
increase
from
previous
year’s
report
60
50
1975
1980-81
1985
1989
1990-92
1993-95
40
30
Persentasi
tambahan
20
dibandingkan
dengan laporan 10
pada tahun
0
sebelumnya
0-4 yrs
5-14 yrs
15-34 yrs
Morbiditas Status Asmatikus di AS
60
50
< 1 year
1-4 years
5-14 years
15-24 years
40
30
20
10
1992
1990
1988
1986
1984
1982
0
1980
Rate per 10,000 population
70
Mortalitas Status Asmatikus di AS
Rate per 1,000,000 population
7
6
5
0-4 years
5-14 years
15-34 years
4
3
2
1
0
1979-80 1981-83 1984-86 1987-89 1990-92 1993-95
Patogenesis Asma
Tahun 1970: Penyakit Asma diartikan sebagai
sumbatan jalan nafas yang timbul mendadak &
akan membaik secara spontan atau dengan
pengobatan (reversibel),
diakibatkan hiper-reaktivitas bronkus.
Maka dari definisi itu, dulu pengobatan utama
asma adalah untuk mengatasi bronkospasme
yaitu: mengobati gejala kalau ada saja. SALAH!
Patogenesis Asma Kini
Proses inflamasi kronik yang khas
melibatkan dinding saluran respiratorik,
menyebabkan terbatasnya aliran udara dan
peningkatan reaktivitas saluran napas.
Gambaran khas adanya inflamasi saluran
nafas adalah aktivasi eosinofil, sel mast,
makrofag & limfosit T pada mukosa & lumen.
Proses kerusakan dari inflamasi ini mungkin
terjadi meskipun asmanya ringan atau tidak
bergejala.
Saluran Nafas Waktu Serangan Asma
♦ Penyempitan saluran karena konstriksi otot halus
♦ Banyak mukus dikeluarkan dari sel-sel goblet
♦ Edema pada submukosa
Saluran Nafas Waktu Serangan Asma
Saluran Nafas Waktu Serangan Asma
Perubahan (Remodeling) Saluran Nafas
Perlukaan epithel bronkus merangsang proses reparasi
saluran nafas yang menghasilkan perubahan struktural
dan fungsional yang menyimpang dari yang semula.
Kerusakan epitel bronkus adalah akibat dilepaskannya
sitokin IL4 dari sel inflamasi seperti eosinofil.
Sel fibroblast dirangsang untuk membuat epitel
hiperplasia dengan pembentukan kolagen bertambah.
Akitabnya jaringan membrane basalis mukosa
menebal (Pseudo-thickening) hiperplasia kelenjar
mukus, edema submukosa, infiltrasi sel radang &
hyperplasia otot.
Akirnya penempitan lumen bronkus yang persisten
Perubahan (Remodeling) Saluran Nafas
Akibat Inflamasi Kronis
dari Asma:
♦ Vasodilitasi arteri & vena
♦ Banyak Eosinofil
♦ Banyak limfosit & sel mast
♦ Edema
♦ Kerusakan selaput epitel
♦ Hyperplasia kelenjar mukus
♦ Kelebihan mukus
♦ Miofibroblast banyak
♦ Kolagen menumpuk
♦ Hiperplasia otot halus
Perubahan (Remodeling) Saluran Nafas
Akibat inflamasi
kronis dari Asma
Kolagen menumpuk
Hiperplasia otot halus
Hiperplasia sel mast &
sel goblet
Hipertrofi sel epitelium
Perubahan (Remodeling) Saluran Nafas
Perubahan pada lumen bronkus
dari inflamsi yang sinambungan
Perubahan ini mungkin terjadi
pada bulan-bulan awal dari
inflamasi
Perubahan ini lebih sering
terjadi pada penderita asma
berat & persisten
Perubahan ini mungkin tidak
reversibel kalau kortikosteroid
baru dimulai sesudah proses
asma berlanjut lama
Faktor-faktor Hospes
yang membuat orang rentan timbul asma
Faktor Genetik
Atopi / Alergi (> 60%)
Hiper-reaktivitas saluran nafas
Gender ( > pada ♂, seperti biasa! )
Ras / Ethnis ( di AS > pada Negro & Hispanic )
Obesitas
Faktor-faktor lingkungan:
mempengaruhi ke rentan timbulnya asma
Alergen-alergen di dalam rumah: kecoak, kutu debu,
jamur (ruangan lembab), ketombe (dander) cucing / anjing
Alergen-alergen diluar rumah: serbuk sari, debu, bau
Perangsan yang berhubungan dengan pekerjaan/aktivitas
ASAP TEMBAKO
Polusi udara
Infeksi pada saluran nafas
Infeksi parasit
Faktor ekonomi / masyrakat
Makanan dan pengobatan
Faktor yang Memberatkan Asma
Alergen-alergen
Polusi udara (termasuk asap rokok)
Infeksi saluran nafas
Senam fisik dan hyperventilasi
Perubahan cuaca
Sulfur dioxide
Bahan tambahan makanan & obat-obatan
Gejala-gejala khas dari Asma
Episode mengik (expirator) berulang - ulang
Batuk-batuk timbul pada malam hari
Batuk atau mengik sesudah senam
Batuk, mengik atau merasa dada tertekan
sesudah kedapatan alergen / polusi udara
ISPA yang sering menjadi bronchitis atau
berlangsung terlama - lama, > 10 hari.
Diagnosa Banding Asma
Pneumonia (dgn takipnea)
Tuberculosis (semua “anak asma” dites kulit dulu!)
Bronkiolitis (terberat pd yg <2 thn, mulai ISPA RSV dll)
Payah Jantung
Ascariasis
Cystic Fibrosis (ras Caucasian)
Sindroma Croup
Diphtheria
Aspirasi benda asing
Klasifikasi Derajat Asma dari
Pedoman GINA (Global Initiative for Asthma)
Frekwensi (jarang-kerapnya) gejala
Kegiatan dibatasi atau tidak
Serangan
Uji Faal Paru (diluar serangan) FEV1 / PEF
Variasi Faal Paru (FEV1 / PEF) bila ada
serangan
PEF = Peak Expiratory Flow
FEV1 = Forced Expiratory Volume
Klasifikasi Derajat Asma
Penggunaan “Peak
Flow Meter” yang
mengukur PEF sangat
penting untuk
menentukan status &
tatalaksana asma.
Lembar Catatan Harian
diisi setiap hari dapat
menolong mengetahui
hasil pengobatan.
Klasifikasi Derajat Asma (GINA)
ASMA INTERMITEN
ASMA PERSISTEN RINGAN
ASMA PERSISTEN SEDANG (MODERATE)
ASMA PERSISTENT BERAT
Klasifikasi Derajat Asma (GINA)
Gambaran
klinis
sebelum
mulai Rx
Asma
Intermitan
Asma
Persisten
Ringan
Asma
Persisten
Sedang
Asma
Persisten
Berat
< 2 kali /
minggu
2 X / mgg
tetapi < 1 X /h
Setiap hari
Terus menerus
Singkat &
ringan
Kegiatan/tidur
mungkin
dipengaruhi
tiap hari
Kegiatan / tidur
dipengaruhi
tiap hari
Sering
Gejala Malam
< 2 kali / bulan
> 2 kali / bulan
> 1 kali / mgg
Sering
FEV1 & PEF
> 80%
≤ 80 %
60 – 80%
< 60%
Variasi PEF
< 20%
20 – 30%
> 30%
> 50%
Gejala
Serangan
Obat-obat Pelega (Reliever)
diberi bila ada gejala (“PRN”)
♦ β2 Agonis jangka pendek hirupan MDI
(Terbutaline, Albuterol)
♦ Anticholinergik hirupan (Ipratropium)
♦ Methylxanthin (Theophylline / Aminophylline) P O
♦ Glukokortikosteroid sistemik P O
♦ β2 Agonis jangka pendek P O
Obat-obat Pengendali (Controller)
diberi secara sinambungan
♦ Inhaled glucocorticosteroids (Beclomethasone)
♦ β2 Agonis jangka pendek hirupan MDI
(Terbutaline, Albuterol)
♦ Methylxanthines (Theophylline / Aminophylline)
♦ β2 Agonis jangka panjang PO (Salmeterol)
♦ Cromones, Stabilizer Sel Mast, (Cromolyn Sodium)
♦ Glukokortikosteroid sistemik PO
♦ Leukotriene modifier, Inhibit LTD4/LTE4 (Zakirlukast)
♦ Anti-IgE (Omalizumab)
Obat-obat Pengendali (Controller)
ASMA INTERMITEN Obat pengendali tidak diberi rutin.
β2 Agonist jangka pendek hirupan bila serangan sesak
ASMA PERSISTEN RINGAN
Steroid dosis rendah hirupan MDI
Mungkin Leukotrieme modifier atau Cromolyn atau
nedocromil atau theophylline
ASMA PERSISTEN SEDANG
Steroid dosis rendah - sedang hirupan MDI plus
β2 Agonist jangka panjang.
Mungkin theophylline
ASMA PERSISTENT BERAT
Steroid dosis tinggi hirupan MDI plus
β2 Agonist jangka panjang.
Mungkin kortikosteroid PO.
Tanda pengendalian kurang
pada penderita asma
Gangguan gejala pada malam
> 2 kali sebulan
Gangguan gejala pada siang
> 2 kali seminggu
Kurang tahan aktivitas/kegiatan yang keras
Pengunaan β2 agonist hirupan terlalu
banyak
STATUS ASMATIKUS
Definisi: Pasien asma masih tetap sesak berat
walaupun dia menerima hirupan ß-receptor
agonist (atau Adrenalin subkutan) 3 kali.
Batuk (sering kali gejala pertama)
Dyspnea: kerja keras untuk bernafas
Sulit bicara jelas karena sesak
Mengik expirator dulu, kemudian tambah
mengik inspirator & retraksi
Lemah
Cemas dan Gelisah
STATUS ASMATIKUS
Tanda Kegagalan Nafas Segera Menyusul
Gangguan kesadaran: Ngantuk atau gelisah
Suara nafas diauskultasi berkurang atau tiada
(“Suara dada yang diam” serta “dyspnea” bahaya
sekali: Udara tidak masuk paru!)
Bradikardia
Sianosis tubuh serta berkeringat
FEV1 & PEF < 33% dari yang diramalkan
Tidak mau / tahan posisi berbaring
Pulsus paradoxicus > 25 mmHg. Perbedaan tekanan darah
systol diantara fase nafas inspirasi dan expirasi. Biasanya
tekanan systol tidak turun pada fase inspirator lebih dari 15.
Pernilaian Beratnya Asma
> 5 berarti menjelang kegagalan nafas
0
1
2
Sianosis
Tiada
Di udara (O2 21%)
O2 40%
PaO2
>70 di udara
< 70 di udara
< 40 di O2 40%
Nafas
inpirator
Biasa
Tidak seimbang
atau berkurang
Tiada suara
nafas
Mengik
ekspirator
Tiada
Sedang
Berat
Biasa
Berkurang atau
gelisah
Koma atau
tidak sadar
Status
Mental
Radiograf Dada pada Pasien Asma
Radiograf bukan Evaluasi Asma Rutin kecuali:
♦ Pasien diintubasi atau ditolong alat nafas/
ventilator.
♦ Kerusakan saluran nafas karena tekanan
udara ventilator (barotrauma) dicurigai
♦ Infeksi pneumonia dicurigai
♦ Penyebab mengik / dyspnea yang lain
dicurigai (pneumotoraks).
Radiograf Status Asthmaticus
Hyperinflasi karena “air-trapping”
Paru tinggi &
Jantung “langsing”
Dada lebar &
Banyak udara dpn Jantung
Hiperinflasi Paru: Status Asthmaticus
Hiperaerasi
Diafram rata/datar
Pneumonia pada
Status Asthmatikus
Periksa Gas Darah Arterial (ABG)
pada penderita Status Asmatikus
Status asthmatikus awal: hypoxemia (PO2 ) &
hypocarbia (PCO2 )
Status asthmatikus akhir: hypercarbia (PCO2 )
Keputusan untuk intubasi tidak terganggung
pada hasil periksaan Gas Darah Arterial (ABG)
namun tergantung pada status kinis pasien
Kalau pasien dibantu ventilator, Gas Darah
Arterial (ABG) sering perlu diperiksa
Natalaksana Status Asthmaticus
Memberi Zat Axam (Oksigen)
dengan aliran cepat. Asma berat
menyebabkan “V/Q mismatch”
atau pirau (shunting)
Oksigen langsung dari sumber
terlalu kering dan menyebabkan
mukus mengeras. Perlu dilembabkan dengan udara lewat air.
Memberi Oxygen tidak mengurangi dorongan bernafas
(respiratory drive) pada anak yang
menderita asma
(Schiff M. Clin Chest Med 1980;1(1):85-9)
Natalaksana Status Asthmaticus
Cairan infus harus diberi dengan hati-hati
Kebanyakan pasien asma datang dalam
keadaan dehidrasi.
Tujuan infus adalah euvolemia (normal)
Hidrasi yang terlalu banyak (overhydration)
dapat menyebabkan edema paru
SIADH (Sindroma Kelebihan Hormon AntiDiuresis) tidak jarang terjadi pada kasus
asma berat
(Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4)
Natalaksana Status Asthmaticus
Pesan Antibiotika?
Kebanyakan infeksi
yang memicu serangan
asma adalah VIRUS
Biasanya tidak ada
indikasi memesan
antibiotika
Natalaksana Status Asthmaticus
OBAT ß-reseptor agonist
Aksi: merangsang reseptor ß2 di otot halus
bronkial dan mengendurkan otot.
Epinephrine
Isoproterenol
Reaksi Kardiovascular
ß1 yang bahaya (♦)
Terbutaline*
Albuterol
Lebih berfokus
merangsan ß2 di paru.
Efek-efek samping dari ß Agonis:
♦Tachycardia ♦Gelisah, tremor ♦Hypokalemia
Obat ß-reseptor agonis
Terbutaline “nebulized” / uap secara kontinu
(sinambungan) lebih efektif daripada cara intermitan
♦ lebih cepat membaik
♦ Lebih murah
♦ Lebih mudah diterima pasien (patient friendly)
Dosis: 4-40 mg / jam
Terbutaline intravenus IV
♦ Untuk kasus dimana saluran nafas terlalu sempit atau
♦ Kasus yang tidak membaik dengan uap ß-receptor
agonis. (Terbutaline is i.v. ß-agonist of choice in US)
Dosis: 0.1 - 10 microgram / kg / menit
Natalaksana Status Asthmaticus
KORTIKOSTEROID
Asthma adalah penyakit inflamasi kronis!
Maka: Steroid wajib (manditory) diberi pada
permulaan pengobatan S.A.
(kekecualian*: Varicella)
Hydrocortisone IV 4 – 8 mg/kg x 1,
lalu 2 – 4 mg/kg tiap 6 jam
Methylprednisolone IV 2 mg/kg x 1,
lalu 0,5 – 1 mg/kg tiap 4 – 6 jam
►Prednisone PO 1 – 2 mg/kg/hari (max 80mg)
KORTIKOSTEROID
Efek sampingan steroid yang perlu diperhatikan:
♦ Hiperglikemia
♦ Hipertensi
♦ Psychosis akut
♦ Infeksi oportunistik yang aneh atau berat
♦ Reaksi alergi: prednisolone, hydrocortisone
& prednisone
♦ * Varicella (baru kena atau exposure saja)
adalah kontraindiksi memberi steroid
Hasil Hidrokortison pada
Status Asthmaticus
140
120
FEV1%
100
80
Steroids
Placebo
60
40
20
0
-20
-5
0
6
12
Hours
18
24
Natalaksana Status Asthmaticus
Antikolinergik – Ipratropium
Derivitif Quaterner dari atropine
Tidak diresap secara sistemik
Efek samping pada jantung jarang & ringan
Paling berhasil kalau diberi bersama ßreceptor agonis. Kasus yang paling sakit
mendapat kemajuan yang paling banyak.
Dosis: Nebulize 250 - 500 mg setiap 6 jam
Natalaksana Status Asthmaticus
Ipratropium
Tambahan pada FEV1 setelah menerima
Ipratropium nebulized selama 4 jam
0.4
0.3
0.2
0.1
0
7.5
25
75
Dosis (mikrogram)
250
Tindakan & Obat yang
KONTRAINDIKASI
pada Anak Status Asthmaticus
Penenang (VALIUM & FENOBARBITAL
mengurangi dorongan nafas! )
Antihistamine (mengentalkan mukus)
Mukolitik (pengencer mukus tidak berhasil)
Physiotherapy (ditunda sampai mereda dulu)
Natalaksana Status Asthmaticus
Theophylline IV? (Dulu Rx tahap ke1)
Perbedaan dari
placebo kurang jelas
FEV 1 (%)
60
50
40
Placebo
Theophylline
30
Tidak mengurangi
jumlah hari di RS
20
10
0
Prior
6 hr
12 hr
24 hr
Theophylline sering menyebab mual & muntah
Natalaksana Status Asthmaticus
Peran Theophylline IV ?
Peran theophylline pada anak yang kena
asma berat masih kontroversial karena:
♦ Jarak theraputik (therapeutic range) sempit
♦ Resiko tinggi untuk efek sampingan yang
bahaya. (takiaritmia, konvulsi & gelisah)
Mungkin ada peran pada kasus status
asmatikus berat yang tidak maju dengan Rx
biasa pada 24 jam pertama.
Natalaksana Status Asthmaticus
Magnesium sulfat (MgS04)
(Rx masih berkontroversi)
Rx tahap ke2 serta Albuterol.
Paling menolong pada serangan asma
yang sangat berat, dimana Rx tahap ke1
kurang menolong.
Aksi: relaksasi otot halus bronkiol dengan
inhibisi uptake ion Calsium++
Dosis: 25 - 75 mg/kg i.v. pelan ~20 menit
Intubasi dan Ventilasi Kasus
Status Asthmaticus? BAHAYA!
Sebagai benda asing di trakea, selang
endotrakeal memberatkan bronkospasm.
Ventilasi dengan tekanan positif menambah resiko barotrauma dan hypotension
Tuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9
Lebih dari 50% morbilitas dan mortalitas
dari kakus asma berat terjadi pada waktu
intubasi atau segera sesudah tindakan itu.
Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30
Indikasi Wajib untuk Intubasi dan
Ventilasi Kasus Asma
Perhentian Pernafasan atau/dan Denyut
Jantung (Cardiac or respiratory arrest)
Deteriorasi cepat pada status mentalis
Hipoxia yang berat
NAMUN: Asidosis Respirator tidak
mewajibkan tindakan intubasi asalkan
status klinis pasien cukup baik.
Sumber Info Asma di Internet
http://www.emedicine.com/ped/topic152.htm
http://www.ginasthma.org
www.elp.ttuhsc.edu/asthma
www.keepkidshealthy.com/asthma/ index.html
www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/
asthma/practgde.htm