(nama perusahaan)…. dengan ini mendaftarkan

WWF-INDONESIA
Formulir Aplikasi
SEAFOOD SAVERS
Nama Perusahaan:
Disiapkan oleh:
Febrina Berlianti
Revisi Terakhir:
Halaman 1 dari 3
FORMULIR PENDAFTARAN
Saya, ….(nama penandatangan)…., atas nama ….(nama perusahaan)…. dengan ini mendaftarkan diri untuk
menjadi anggota Seafood Savers.
Informasi Pendaftar
Nama Perusahaan
:
Situs Web Perusahaan
:
PENANDATANGAN (Pimpinan tertinggi dalam perusahaan)
Nama
:
Posisi/Jabatan
:
KONTAK UTAMA
Nama
:
Posisi/Jabatan
:
Email
:
Nomor HP
:
Alamat Korespondensi
:
Nomor Telepon & Fax
Kantor
:
Unit Perikanan yang didaftarkan dalam Seafood Savers
No
1
2
Pertanyaan
Nama jenis perikanan
beserta lokasinya
Alat tangkap/jenis
No
Jawaban
Nama Spesies
Perikanan
Tangkap/Budidaya
Umum
Indonesia
Lokasi
Perikanan
Latin
1
2
3
4
(untuk perikanan tangkap, tolong sebutkan juga jika anda menggunakan alat
Page 1 of 3
WWF-INDONESIA
Formulir Aplikasi
SEAFOOD SAVERS
Nama Perusahaan:
Disiapkan oleh:
Febrina Berlianti
Revisi Terakhir:
3
4
Halaman 2 dari 3
budidaya (intensif/semiintensif/tradisional)
pengumpul ikan seperti rumpon atau semacamnya)
Upaya Perikanan
(Ukuran dan jumlah
kapal/tambak beserta
jumlah
nelayan/petambak)
Volume dan tipe produk
(Cantumkan data untuk
setiap spesies)
Jumlah dan ukuran kapal (perikanan tangkap):
Jumlah dan ukuran tambak (perikanan budidaya):
Jumlah nelayan (perikanan tangkap):
Jumlah petambak (perikanan budidaya):
Volume: …… metrik ton/tahun
Spesifikasi jenis produk:
WGGS
Steak
Fillet
Dengan kepala (produk udang)
Tanpa kepala (poduk udang)
Segar (fresh)
Hidup
Lainnya, tolong sebutkan: (misal: loin, dll)
5
Pasar untuk produk dari
unit yang didaftarkan
COUNTRY
BUYING COMPANY
(tolong sebutkan nama
negara dan perusahaan
pembeli)
6
Perusahaan sudah
beroperasi selama
7
Aktivitas
perikanan/pertambakan
sudah berlangsungi
selama
Sertifikasi perikanan
yang ditargetkan
Apakah perusahaan saat
ini sudah memegang
sertifikasi MSC, ASC atau
sertifikasi perikanan
lainnya?
8
9
Jika ya, mohon
cantumkan rincian jenis
perikanan yang
mendapat sertifikasi,
jenis sertifikasi, tanggal
sertifikasi dan masa
berlaku sertifikasi.
□ <5 tahun
 5-10 tahun
□ 10-20 tahun
□ > 20 tahun
Jika kurang dari 5 tahun, mohon berikan keterangan periode yang spesifik:…..
□ <5 tahun  5-10 tahun □ 10-20 tahun □ > 20 tahun
Jika kurang dari 5 tahun, mohon berikan keterangan periode yang spesifik:…
□ MSC
□ ASC
Unit Perikanan (spesies, alat tangkap/metode budidaya, lokasi):
Jenis Sertifikasi:
□ MSC
□ ASC
Lainnya, tolong sebutkan
Tanggal sertifikasi:
Masa berlaku sertifikasi:
Page 2 of 3
WWF-INDONESIA
Formulir Aplikasi
SEAFOOD SAVERS
Nama Perusahaan:
Disiapkan oleh:
Febrina Berlianti
Revisi Terakhir:
Halaman 3 dari 3
Dengan mengajukan pendaftaran ini, saya menerima dan bersedia mengikuti seluruh peraturan dan
ketentuan yang berlaku dalam Seafood Savers seperti tercantum dalam dokumen Panduan Keanggotaan
Seafood Savers, yang disusun oleh WWF-Indonesia.
Diajukan oleh,
(Penandatangan )
(Posisi/Jabatan)*
(Nama Perusahaan)
*pihak yang diberikan kekuasaan hukum untuk mewakili perusahaan
Catatan:
Formulir ini bertujuan memberikan informasi umum kepada Sekretariat Seafood Savers mengenai praktik
dan bisnis perikanan yang dilakukan oleh perusahaan pendaftar. Seafood Savers adalah mekanisme
perantara yang berfungsi menjembatani upaya perusahaan mendapatkan sertifikasi MSC dan/atau ASC.
Seluruh data dan informasi yang didapat selama proses akan diperlakukan sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian Kerahasiaan Seafood Savers yang diadakan terpisah dari dokumen ini (contoh dokumen dapat
dilihat dalam Lampiran 2 Panduan keanggotaan Seafood Savers).
Pendaftar Seafood Savers akan menerima respon tertulis dalam waktu maksimal 10 hari kerja setelah
formulir pendaftaran diajukan.
Page 3 of 3