universitas indonesia fakultas kedokteran program pendidikan
advertisement
UNIVERSITAS INDONESIA HUBUNGAN KETERLIBATAN JARINGAN MESOREKTAL PADA COMPUTED TOMOGRAPHY ABDOMEN-PELVIS DENGAN METASTASIS KELENJAR GETAH BENING REGIONAL (pN) PASIEN KANKER REKTAL DI RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS TESIS ASTRID BRENDA CINDY BERNARD 1006768276 FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I RADIOLOGI JAKARTA JUNI 201 i Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 UNIVERSITAS INDONESIA HUBUNGAN KETERLIBATAN JARINGAN MESOREKTAL PADA COMPUTED TOMOGRAPHY ABDOMEN-PELVIS DENGAN METASTASIS KELENJAR GETAH BENING REGIONAL (pN) PASIEN KANKER REKTAL DI RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar dokter spesialis radiologi ASTRID BRENDA CINDY BERNARD 1006768276 FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I RADIOLOGI JAKARTA JUNI 2014 i Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 ii Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 iii Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Tuhan Yesus Kristus, oleh karena berkat kasihNya yang luar biasa, saya dapat menyelesaikan tesis ini sebagai syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Radiologi di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Terimakasih juga kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan tesis ini terutama kepada: 1. Pembimbing tesis dr. Kardinah, SpRad (K) yang telah memberikan saya kesempatan untuk melakukan penelitian ini, memberikan dukungan, waktu, tenaga dan pikirannya sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini. 2. Pembimbing klinis dr. Adil S. Pasaribu, SpBKBD atas dukungan, waktu, tenaga, dan pikirannya dalam membimbing saya sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini. 3. Pembimbing Patologi Anatomi dr. Evlina Suzanna, SpPA atas dukungan, waktu, tenaga dan pikiran dalam menyelesaikan tesis ini. 4. Pembimbing statistik DR. dr. Joedo Prihartono, MPH yang telah memberikan waktu, tenaga dan pikiran dalam menyelesaikan tesis ini. 5. Dr. dr. Sawitri Darmiati, SpRad (K) sebagai Ketua Program Studi Radiologi yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar sebagai peserta PPDS I Radiologi dan membimbing selama proses pendidikan. 6. Kepala Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo periode tahun 2010-2013, dr. Indrati Suroyo, SpRad(K), dan periode tahun 20132017 dr. Benny Zulkarnaien, SpRad(K) atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk belajar dan medapatkan berbagai pengalaman di bidang radiologi dalam lingkungan Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo. 7. Guru-guru saya di RSUPN Cipto Mangunkusumo, RSPAD Gatot Subroto, RS Kanker Dharmais, RSUP Persahabatan, RSUP Fatmawati, RS Jantung Harapan Kita dan RSAB Harapan Kita, yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu atas waktu dan tenaga yang telah diberikan dalam mengajar dan membimbing saya selama proses pendidikan. 8. Seluruh staf dan karyawan Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo, RSPAD Gatot Subroto, RS Kanker Dharmais, RSUP Persahabatan, RSUP Fatmawati, RS Jantung Harapan Kita dan RSAB Harapan Kita yang telah banyak membantu selama proses pendidikan. 9. Kedua orang tua saya Abraham F. Bernard dan Sylvia E.E Bernard yang selalu mendukung dan memberikan doa serta semangat selama saya menjalani pendidikan ini. iv Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 10. Suami tercinta Gerald Danieldy, anak tersayang Frederik Amadeo Danieldy (Dio) serta segenap keluarga besar yang telah mendukung dan selalu memberikan doa selama menjalani pendidikan ini. 11. Rekan-rekan sejawat PPDS I khususnya angkatan Juli 2010, kakak-kakak senior dan adik-adik junior yang telah memberi dukungan, semangat dan doa serta sudah berbagi suka dan duka selama kita menempuh pendidikan radiologi. Penulis menyadari tesis ini masih jauh dari sempurna, baik dari segi isi maupun penulisannya, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca untuk kesempurnaan tesis ini. Akhir kata semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu menyertai dan memberkati kita semua dan semoga tesis ini bermanfaat bagi Ilmu pengetahuan kedokteran dan pelayanan kesehatan di masyarakat. Jakarta, 6 Oktober 2014 Hormat saya, Astrid B.C Bernard v Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademis Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NPM Program Studi Fakultas Jenis Karya : dr. Astrid Brenda Cindy Bernard :1006768276 : Radiologi : Kedokteran : Tesis Dalam pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul: Hubungan Keterlibatan Jaringan Mesorektal pada Computed Tomography Abdomen-Pelvis dengan Metastasis Kelenjar Getah Bening Regional (pN) Pasien Kanker Rektal di Rumah Sakit Kanker Dharmais. beserta perangkat yang ada (bila diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini, Universitas Indonesia bebas menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat dan mempublikasikan tugas akhir saya tanpa meminta ijin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di : Jakarta Pada tanggal : 6 Oktober 2014 Yang menyatakan, (dr. Astrid B.C Bernard) ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 ABSTRAK Nama : dr. Astrid Brenda Cindy Bernard Program Studi : Radiologi Judul : Hubungan Keterlibatan Jaringan Mesorektal pada Computed Tomography Abdomen-Pelvis dengan Metastasis Kelenjar Getah Bening Regional (pN) Pasien Kanker Rektal di Rumah Sakit Kanker Dharmais. Angka kejadian kanker rektal sekarang ini semakin meningkat. Semakin dini kasus ini dapat didiagnosis, maka prognosis pasien dengan kanker rektal akan semakin baik. Keterlibatan jaringan mesorektal yang ditemukan pada CT Scan abdomen-pelvis merupakan indikasi adanya metastasis pada kelenjar getah bening regional. Keterlibatan jaringan mesorektal pada CT Scan abdomen-pelvis mempengaruhi stadium dan penatalaksanaan pasien kanker rektal. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan keterlibatan jaringan mesorektal yang ditemukan pada Computed Tomography abdomen-pelvis pasien kanker rektal dengan metastasis kelenjar getah bening regional. Hasil penelitian ini menunjukkan tidak adanya hubungan antara keterlibatan jaringan mesorektal dengan metastasis pada kelenjar getah bening regional (pN) pada pasien kanker rektal. Kata kunci : CT Scan abdomen-pelvis, kanker rektal, keterlibatan jaringan mesorektal, metastasis kelenjar getah bening regional. ABSTRACT Name : dr. Astrid Brenda Cindy Bernard Study Program : Radiology Title : Association between Mesorectal Involvement on Abdomen-Pelvis Computed Tomography and regional lymph node metastasis (pN) Rectal Cancer Patients at Dharmais National Cancer Hospital The incidence of rectal cancer is now increasing. The earlier cases can be diagnosed, the prognosis of patients with rectal cancer are better. Mesorektal tissue involvement were found in the abdominal-pelvic CT scan is an indication of the presence of metastases in regional lymph nodes. Mesorektal tissue involvement on CT scan of the abdomen-pelvis affect stage and management of rectal cancer patients. This study was conducted to determine the relationship of tissue involvement mesorektal found on abdominal-pelvic computed tomography rectal cancer patients with metastatic regional lymph nodes. The results of this study showed no correlation between tissue involvement mesorektal with metastasis in regional lymph nodes (pN) in patients with rectal cancer. Key words : Abdomen-pelvic CT Scan, rectal cancer, involvement of mesorectal, regional lymph node metastases. vii ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ………………………………………………………i HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ……………………….... ii HALAMAN PENGESAHAN …………………………….......................... iii KATA PENGANTAR ……………………………………………………. iv HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI …………. vi ABSTRAK ………………………………………………………………… vii ABSTRACT ……………………………………………………………. vii DAFTAR ISI ……………………………………………………………... viii DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………… x DAFTAR TABEL ……………………………………………………........ xi DAFTAR LAMPIRAN …………………………………………………… xi BAB 1 PENDAHULUAN……………………………………………….. 1 1.1 Latar Belakang ………………………………………………………… 1 1.2 Rumusan Masalah …………………………………………………….. 3 1.3 Pertanyaan Penelitian ………………………………………………….. 4 1.4 Hipotesis ………………………………………………………………. 4 1.5 Tujuan Penelitian ……………………………………………………… 4 1.5.1 Tujuan Umum ………………………………………………. 4 1.5.2 Tujuan Khusus ……………………………………………… 5 1.6 Manfaat Penelitian …………………………………………………….. 5 1.6.1 Segi Pendidikan …………………………………………….. 5 1.6.2 Segi Pelayanan ……………………………………………… 5 1.6.3 Segi Pengembangan Penelitian …………………………….. 5 1.6.4 Segi Pasien …………………………………………………. 5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA………………………………………… 6 2.1 Epidemiologi ………………………………………………………..... 6 2.2 Anatomi ………………………………………………………………. 6 2.2.1 Struktur ……………………………………………………… 6 2.2.2 Vaskularisasi ……………………………………………….. 7 2.2.3 Sistem Limfatikus ………………………………………….. 7 2.3 Etiologi dan Patofisiologi …………………………………………….. 9 2.4 Staging ………………………………………………………………… 10 2.5 Metastasis …………………………………………………………….. 13 2.6 Pemeriksaan Radiologi ……………………………………………….. 14 2.6.1 Computed Tomography (CT Scan) ………………………… 14 2.6.2 Magnetic Resonance Imaging (MRI) ……………………… 17 2.7 Penatalaksanaan ………………………………………………………. 18 2.8 Kerangka Teori ……………………………………………………….. 20 2.9 Kerangka Konsep …………………………………………………….. 21 BAB 3 METODE PENELITIAN……………………………………….. 22 3.1 Desain Penelitian ……………………………………………………… 22 3.2 Tempat dan Waktu ……………………………………………………. 22 ixvi viii Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 3.3 Populasi ………………………………………………………………. 22 3.4 Sampel ………………………………………………………………… 22 3.5 Subjek Penelitian ……………………………………………………… 23 3.5.1 Kriteria Penerimaan ………………………………………… 23 3.5.2 Kriteria Penolakan ………………………………………….. 23 3.6 Alur Penelitian ………………………………………………………… 24 3.7 Cara Kerja …………………………………………………………….. 25 3.8 Batasan Operasional ………………………………………………….. 25 3.9 Analisa Data ………………………………………………………….. 26 3.10 Pendanaan …………………………………………………………… 26 3.11 Etika Penelitian ……………………………………………………… 26 BAB 4 HASIL PENELITIAN…………………………………………… 28 BAB 5 PEMBAHASAN……………………………………………..…… 35 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN……………………………........... 41 DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………….… 43 ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Anatomi Rektum ………………………………….…………. Gambar 2. Kelenjar Getah Bening ………………………………………. Gambar 3. Sistem limfatikus regio pelvis …………………………..…… Gambar 4. CT Scan abdomen-pelvis pasien kanker rektal potongan aksial pasien kanker rektal dengan keterlibaran mesorektal …………………………………..….. Gambar 5. CT Scan abdomen-pelvis pasien kanker rektal potongan aksial pasien kanker rektal dengan keterlibaran mesorektal ……………………………………… Gambar 6. Pemeriksaan MRI T2-weighted resolusi tinggi memperlihatkan massa di dinding rektum ………………….. Gambar 7. Histogram umur subyek penelitian …………………………. ix xvi 7 8 9 16 17 18 29 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Tabel 2.2 Tabel 2.3 Tabel 4.1 Tabel 4.2 Tabel 4.3 Tabel 4.4 Tabel 4.5 Tabel 4.6 Tabel 4.7 Stage anatomi atau prognosis grup ……………………… 12 Histological grade ………………………………………… 13 Residual tumor ……………………………………………. 13 Deskripsi variable numerik ................................................... 28 Nilai mean, SD, median karakteristik subyek .................... 29 Sebaran subyek menurut karakteristik subyek ................. 29 Sebaran subyek menurut hasil pemeriksaan CT scan abdomen pelvis dan PA reseksi ............................................ 30 Kesesuaian keterlibatan jaringan mesorektal dan KGB berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dan PA reseksi .......................................................................31 Kesuaian jumlah KGB berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dengan PA reseksi ....................... 33 Kesesuaian keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dengan metastasis KGB berdasarkan pemeriksaan PA reseksi ...............................................................................33 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 ………………………………………………………………… 47 Lampiran 2 ………………………………………………………………. 48 Lampiran 3 ………………………………………………………………. 49 xiixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kanker kolorektal merupakan keganasan yang sering terjadi pada traktus digestivus. Angka kejadian dan angka kematian kanker kolorektal di Indonesia semakin meningkat. Di Rumah Sakit Kanker Dharmais (RSKD), kanker kolorektal dibagi menjadi dua bagian, yaitu kanker kolon dan kanker rektum, rektosigmoid atau anus. Berdasarkan data di RSKD tahun 1993-1997, terdapat 80 pasien atau sekitar 3,65% pasien kanker rektum, rektosigmoid atau anus pada lakilaki dari total keseluruhan pasien laki-laki yang menderita kanker dan menempati urutan ketujuh, sedangkan pada perempuan, kanker rektum, rektosigmoid atau anus tidak masuk ke dalam sepuluh besar. Secara keseluruhan, kanker ini berada pada urutan kesepuluh, dengan jumlah pasien 141 atau 2,43% dari total pasien kanker. Pada tahun 2003-2007, peringkat kanker rektum, rektosigmoid atau anus pada laki-laki naik menempati urutan keenam, pada perempuan menempati urutan kesepuluh, sedangkan secara keseluruhan kanker rektum, rektosigmoid atau anus, menempati urutan kedelapan. Pada kurun waktu tersebut, terdapat 321 pasien dengan kanker rektum, rektosigmoid atau anus, atau sekitar 3,15% dari total pasien kanker di RSKD, dengan angka kejadian tertinggi pada usia 50-55 tahun, sebanyak 15% (48 pasien) dari total pasien kanker rektum, rektosigmoid atau anus. Angka kematian pasien kanker rektum, rektosigmoid atau anus berada pada urutan kesepuluh pada tahun 2003-2007. Jumlah pasien kanker rektum, rektosigmoid atau anus di RSKD lebih banyak daripada kanker kolon.1,2 Kanker rektal stadium awal mempunyai prognosis yang cukup baik, namun kanker rektal stadium lanjut mempunyai prognosis buruk, hal ini disebabkan oleh angka rekurensi dan metastasis cukup tinggi, selain itu, kanker rektal stadium lanjut juga mempunyai angka bertahan hidup yang rendah. Penatalaksanaan dan prognosis kanker rektal dipengaruhi oleh banyak faktor, seperti kedalaman invasi tumor terhadap dinding rektum, keterlibatan jaringan mesorektal, ekstensi tumor ke organ sekitarnya, jumlah kelenjar getah bening (KGB) yang terlibat serta ada ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 tidaknya metastasis jauh. Selain hal-hal tersebut di atas, prognosis juga dipengaruhi oleh faktor-faktor prognosis independen, yaitu invasi angiolimfatik, invasi venous dan invasi perineural. Berdasarkan penelitian Miyoshi3, angka bertahan hidup 5 tahun pada pasien dengan invasi tumor ke mesorektal ≤ 6 mm lebih baik daripada > 6 mm (50% dan 71%). Pada penelitian ini juga dinyatakan bahwa angka bertahan hidup 5 tahun juga dipengaruhi oleh keterlibatan Kelenjar Getah Bening (KGB), pasien kanker rektal yang tidak ada invasi ke jaringan mesorektal dan keterlibatan KGB dibandingkan dengan pasien kanker rektal yang mempunyai salah satu faktor resiko tersebut serta dengan pasien kanker rektal yang mempunyai kedua faktor resiko tersebut, didapatkan angka bertahan hidup lima tahun 84%, 61% dan 38%.3 Pasien kanker rektal T3 dengan KGB positif mempunyai angka bertahan hidup yang lebih rendah dibandingkan pasien kanker rektal dengan KGB negatif. 4 Menurut penelitian Jass5 dikatakan bahwa prognosis pasien kanker rektal tergantung dari penetrasi tumor ke dinding usus, metastasis KGB dan infiltrasi limfositik peritumoral. Metastasis KGB dapat ditemukan pada sekitar 7-15% pasien kanker kolorektal T1 (invasi pada submukosa).6 Angka kejadian metastasis KGB pada kanker rektal T1 sekitar 6-11%, pada T2 sekitar 10-35% dan pada T3-T4 sekitar 25-65%.7 KGB merupakan salah satu faktor yang sangat mempengaruhi prognosis kanker rektal. Akagi8 melakukan penelitian dengan membagi menjadi tiga kelompok jumlah KGB yang metastasis, yaitu kelompok 1 KGB, 2-6 KGB dan ≥ 7 KGB, didapatkan hasil angka bertahan hidup 5 tahun untuk tiap kelompok adalah 81,6%, 70,9% dan 44,1%. Penelitian Nadoshan J.J9 tentang pengaruh dari rasio KGB terhadap prognosis pasien kanker rektal menyatakan bahwa pasien kanker rektal dengan rasio KGB ≤ 0,2 mempunyai angka bertahan hidup lebih tinggi daripada pasien kanker rektal dengan rasio KBG > 0,2. Pasien dengan rasio KGB ≤ 0,2 resiko metastasis dan rekuren yang lebih kecil dibandingkan pasien dengan rasio KGB > 0,2. 2ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Berbagai disiplin ilmu kedokteran harus melakukan suatu kerjasama yang baik dalam menegakkan diagnosis dan melakukan penatalaksanaan kanker rektal yang baik. Radiologi mempunyai peran yang sangat penting dalam mendeteksi dan menentukan staging kanker rektal. Modalitas pencitraan yang dapat digunakan antara lain radiografi konvensional dengan menggunakan Contrast Enema, Computed Tomography (CT), Magnetic Resonance Imaging(MRI) dan Endorektal Ultrasonografi (ERUS). Modalitas MRI lebih superior dibandingkan CT Scan dalam menilai kedalaman penetrasi tumor pada dinding usus dan keterlibatan jaringan mesorektal dan melihat KGB di sekitarnya, namun MRI lebih inferior dibandingkan ERUS.10,11 MRI dan CT Scan digunakan sebagai modalitas pemeriksaan yang utama pada kasus kanker rektal.12 Pemeriksaan MRI digunakan untuk melihat keadaan rektum dan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan MRI dapat mengevaluasi tumor dengan baik, terutama pada saat kanker rektal masih dalam stadium awal, sedangkan CT Scan selain digunakan untuk mengevaluasi tumor, dapat juga digunakan untuk mengetahui ada tidaknya metastasis jauh (metastasis ke hati dan paru). Berdasarkan data dari Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, pada tahun 2013, ketersediaan CT Scan di Indonesia lebih banyak daripada MRI (52 unit dan 21 unit)13, sehingga saat ini CT Scan masih banyak digunakan untuk menilai keadaan rektum dan jaringan sekitarnya. 1.2 Rumusan Masalah Data di RSKD menyatakan bahwa angka kejadian kanker rektal semakin meningkat.1,2 Kanker rektal pada stadium awal mempunyai prognosis yang baik, tetapi pada stadium lanjut, kanker rektal mempunyai prognosis yang buruk. Sebagian besar kanker rektal ditemukan pada keadaan T3.14 Keadaan ini yang menyebabkan prognosis pasien menjadi buruk. Prognosis dan penatalaksanaan pasien dengan kanker rektal dipengaruhi oleh kedalaman invasi tumor ke dinding rektal dan metastasis KGB regional.3-5 Yoo H.Y15 menyatakan bahwa keterlibatan jaringan mesorektal mempunyai hubungan dengan metastasis KGB regional dan metastasis jauh. Berdasarkan penelitian tersebut, maka jika ditemukan keterlibatan jaringan mesorektal pada pemeriksaan imejing, walaupun belum ditemukan ix 3vi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 kelenjar getah bening, pasien sebaiknya dilakukan kemoterapi terlebih dahulu. Menurut panduan dari National Comprehensive Cancer Network (NCCN) untuk pasien kanker rektal dengan T3 atau N+ harus dilakukan kemoradioterapi terlebih dahulu sebelum dilakukan tindakan reseksi atau operasi.12 Namun, masih belum terdapatnya keseragaman dalam tata laksana pasien kanker rektal T 3 dan N+. Modalitas CT Scan dan MRI dapat digunakan untuk menilai kedalaman invasi tumor pada dinding rektum dan keterlibatan jaringan mesorektal serta KGB, dimana modalitas MRI lebih baik daripada CT Scan.4,16 Namun, ketersediaan MRI di rumah sakit di seluruh Indonesia lebih sedikit dibandingkan CT Scan,13 hal ini menyebabkan sampai saat ini CT Scan masih digunakan untuk mengevaluasi keterlibatan jaringan mesorektal dan KGB walaupun MRI lebih unggul dalam hal tersebut. Oleh karena itu, penting untuk mengetahui sensitifitas dan spesifisitas CT Scan dalam menilai keterlibatan jaringan mesorektal dan KGB regional pada pasien kanker rektal. 1.3 Pertanyaan Penelitian Apakah modalitas CT Scan dapat digunakan untuk menilai keterlibatan jaringan mesorektal dan metastasis KGB? Apakah terdapat hubungan antara keterlibatan jaringan mesorektal dengan metastasis KGB regional pada kanker rektal secara radiologi? 1.4 Hipotesis Modalitas CT Scan dapat digunakan untuk menilai keterlibatan jaringan mesorektal. Terdapat hubungan antara keterlibatan jaringan mesorektal dengan metastasis KGB pada kanker rektal. 1.5 Tujuan Penelitian 1.5.1 Tujuan Umum Meningkatkan peranan CT Scan dalam mendeteksi keterlibatan jaringan mesorektal dan metastasis KGB. ix 4vi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 1.5.2 Tujuan Khusus Menilai sensitifitas dan spesifisitas CT Scan pada keterlibatan jaringan mesorektal dan metastasis KGB. Mengetahui hubungan antara keterlibatan jaringan mesorektal dengan metastasis KGB dengan modalitas CT Scan. 1.6 Manfaat Penelitian 1.6.1 Segi pendidikan: Melatih cara berpikir, menulis dan meneliti yang merupakan suatu proses dari pendidikan. 1.6.2 Segi pelayanan: Pada pasien dengan kanker rektal, keterlibatan jaringan mesorektal dapat memperkirakan metastasis ke KGB regional. 1.6.3 Segi pengembangan penelitian: Hasil penelitian ini suatu saat dapat dijadikan acuan untuk penelitian selanjutnya terkait keterlibatan jaringan mesorektal dan penyebaran selsel kanker ke KGB di sekitarnya pada pasien-pasien kanker rektal. 1.6.4 Segi pasien: Dapat mengetahui adanya keterlibatan jaringan mesorektal dengan menggunakan modalitas CT Scan, sehingga dapat memperkirakan kemungkinan adanya metastasis ke KGB regional dan dapat mengetahui prognosis pasien serta memberikan tata laksana yang tepat kepada pasien kanker rektal. 5ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 6 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Epidemiologi Kanker kolorektal merupakan keganasan yang sering terjadi pada traktus digestivus. Angka kejadian dan angka kematian kanker kolorektal di dunia, semakin meningkat. Data dari RSKD pada tahun 1993-1997, terdapat 2,43% pasien dengan kanker rektum, rektosigmoid atau anus. Tahun 2003-2007, pasien dengan kanker rektum, rektosigmoid atau anus di RSKD mengalami peningkatan menjadi 3,15% pasien. Angka kematian pasien kanker rektum, rektosigmoid atau anus pada tahun 2003-2007 menempati urutan kesepuluh.1,2 2.2 Anatomi 2.2.1 Struktur Rektum merupakan bagian dari saluran gastrointestinal yang terletak mulai dari batas atas anal kanal hingga rektosigmoid junction dengan ukuran panjang sekitar 15 cm. Rektosigmoid junction berada pada level setinggi vertebra S3 atau berada pada level promontorium sakral. Secara anatomi, rektum dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu sepertiga bawah, sepertiga tengah dan sepertiga atas. Jika dilakukan pengukuran mulai dari anal verge, maka segmen pertama sekitar 7-10 cm, segmen berikutnya 4-5 cm dan segmen terakhir sekitar 4-5 cm. Rektum bagian sepertiga atas dilingkupi oleh peritoneum pada bagian depan dan samping, bagian sepertiga tengah terdapat peritoneum hanya pada permukaan bagian depan saja, sedangkan sepertiga bawah tidak terdapat peritoneum. Dinding rektum terdiri dari tiga lapisan, yaitu mukosa, submukosa dan muskularis propria. Rektum dikelilingi oleh lemak mesorektal yang di dalamnya terdapat kelenjar getah bening, jaringan ikat dan pembuluh darah hemoroidalis superior. Lemak mesorektal dikelilingi oleh fascia mesorektal yang merupakan barier yang penting untuk penyebaran tumor. Fascia mesorektal berjalan di aspek anterior dari sakrum, dimana fascia mesorektal bergabung dengan fascia presakral, yang kemudian berjalan di kedua sisi lateral dari rektum.14,17-19 ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Gambar 1. Anatomi rektum.20 2.2.2 Vaskularisasi Rektum mendapat aliran darah dari a. hemoroidalis superior, medial dan inferior yang merupakan cabang-cabang dari a. mesenterika inferior, a. hipogastrik dan a. pudenda interna. A. hemoroidalis superior dibagi menjadi dua cabang yang berjalan ke sisi lateral sebelum memasuki rektum dan memberikan perdarahan sampai spinchter interna kemudian beranastomose dengan a. hemoroidalis medial dan inferior. Aliran darah balik dimulai sebagai pleksus hemoroidalis dan menjadi v. hemoroidalis superior, medial dan inferior, setelah itu v. hemoroidalis superior berjalan menuju v. mesenterika inferior dan v. medial serta inferior berjalan menjadi v. hipogastrika yang kemudian berjalan menjadi vena cava inferior.20 2.2.3 Sistem Limfatikus Sistem limfatikus regio rektal terdiri dari tiga bagian yaitu kapiler limfe, collecting vessel dan KGB. Pembuluh limfatikus untuk pelvis dimulai dari pembuluh iliaka internal menuju KGB iliaka internal, lalu iliaka komunis kemudian menuju KGB aorta. Drainase limfe dari rektum (bagian atas) sepanjang pembuluh rektal superior, KGB mesenterika inferior lalu KGB aorta, sedangkan drainase limfe dari rektum (bagian bawah) menuju ke KGB iliaka interna. KGB di regio rektum berada di daerah perirektal, mesenterika sigmoid, mesenterika 7ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 inferior, presakral, lateral sakral, iliaka internal, promontorium sakral, rektal superior, rektal media, rektal inferior.21,22 KGB adalah organ yang berbentuk oval atau bean-shaped yang merupakan bagian dari sistem limfatikus dan berukuran mulai dari beberapa milimeter hingga satu sampai dua sentimeter, tersebar di seluruh bagian tubuh. KGB dikelilingi oleh kapsul fibrosa, kemudian kapsul fibrosa menjadi trabekula pada bagian dalam KGB. KGB dibagi menjadi dua bagian, bagian luar adalah korteks dan bagian dalam adalah medula. Korteks berada di sekeliling medula kecuali pada daerah hilus.23 Gambar 2. Kelenjar getah bening.24 Cairan limfatik masuk ke dalam KGB melalui pembuluh limfatik aferen masuk ke rongga di bawah kapsul, yaitu sinus subkapsular. Cairan limfatik dari sinus subkapsular berjalan ke sinus trabekula dan akhirnya menuju sinus medula yang berada di hilus. Pada rongga sinus ini terjadi pertukaran oleh pseudopods makrofag yang berfungsi mengikat partikel-partikel asing dan menyaring cairan limfatik. Kemudian cairan limfatik berjalan keluar dari KGB melalui pembuluh limfatik eferen.23,25 KGB mempunyai peran sebagai penyaring atau menjadi perangkap bagi partikel asing yang merupakan fungsi yang sangat penting dalam sistem kekebalan tubuh. Sistem limfatik berfungsi untuk mengatasi infeksi, kerusakan biologis atau kesalahan dalam tubuh, seperti dalam penanggulangan kanker. Pembesaran KGB 8ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 yang terjadi disebabkan oleh suatu inflamasi atau metastasis dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan patologi anatomi.23,25 Pembesaran KGB dapat disebabkan antara lain oleh respon imun terhadap agen infeksi dan infiltrasi dari sel-sel neoplasma yang dibawa oleh cairan limfatik atau darah ke dalam KGB. Apabila pembesaran KGB yang terjadi merupakan suatu proses reaktif, maka peningkatan jumlah limfosit dan makrofag yang merupakan penyebab bertambahnya ukuran KGB. Apabila pembesaran KGB disebabkan oleh proses patologis seperti metastasis, maka pembesarannya disebabkan oleh sel-sel metastatik yang mengisi KGB.25 Gambar 3. Kelenjar getah bening regio pelvis.4 2.3 Etiologi dan Patofisiologi Perkembangan kanker kolorektal, dalam hal ini kanker rektal merupakan interaksi antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Faktor lingkungan bereaksi terhadap predisposisi genetik atau defek yang didapat dan berkembang menjadi kanker rektal. Kanker rektal dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan perkembangannya, yaitu kelompok yang diturunkan, kelompok sporadik dan kelompok familial. Dari ketiga kelompok di atas, yang terbanyak adalah kelompok sporadik.26,27 Kelompok diturunkan adalah mereka yang dilahirkan sudah dengan mutasi germline pada salah satu allele dan terjadi mutasi somatik pada allele yang lain. 9ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Yang termasuk kelompok ini adalah Familial Adenomatous Polyposis (FAP) dan Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC).27 Kelompok sporadik membutuhkan dua mutasi somatik, satu pada masing masing allele-nya. Terdapat dua model perjalanan perkembangan kanker kolorektal yaitu Loss of Heterozygocity (LOH) dan DNA Replication Error (RER). Model LOH mencakup mutasi tumor gen supresor meliputi gen Adenomatous Polyposis Coli (APC), Deleted in Colon Cancer (DCC), dan p53 serta aktifasi onkogen yaitu Kras. Model ini contohnya adalah perkembangan polip adenoma menjadi karsinoma. Sementara model RER karena adanya mutasi gen human Mut S Homologue (hMSH2), human Mut L Homologue (hMLH1), human Post Mitotic Segregation (hPMS1 dan hPMS2). Model terakhir ini contohnya adalah perkembangan HNPCC. Pada bentuk sporadik, 80% berkembang lewat model LOH dan 20% berkembang lewat model RER.27 2.4 Staging Staging pada kasus kanker rektal sangat penting untuk menentukan penatalaksanaan dan prognosis pasien. Hal-hal yang dapat menentukan staging pasien adalah: 1. Invasi tumor pada dinding rektal, 2. Invasi tumor pada organorgan sekitarnya, 3. Keterlibatan KGB di sekitarnya, 4. Ada tidaknya metastasis jauh. Klasifikasi untuk staging kanker rektal yang digunakan saat ini ada tiga klasifikasi, yaitu sistem Duke’s, sistem Duke’s Modified Astler–Coller (MAC) dan American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging (TNM) edisi ketujuh.21 Sekarang ini, di bagian bedah digestif RSKD menggunakan sistem staging yang digunakan adalah AJCC Staging TNM edisi ketujuh. Klasifikasi AJCC (TNM) edisi ke tujuh, yaitu : Tumor Primer (T) Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak ada evidens tumor primer 10ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Tis Carcinoma in situ: intraepithelial atau invasi dari lamina propria T1 Tumor menginvasi submukosa T2 Tumor menginvasi muskulus propria T3 Tumor menginvasi melalui muskulus propria ke jaringan perikolorektal T4a Tumor menginvasi hingga ke permukaan dari peritoneum visceral T4b Tumor menginvasi organ atau struktur lain KGB regional (N) Nx KGB regional tidak dapat dinilai N0 Tidak ada metastasis KGB regional N1 Metastasis pada 1-3 KGB regional N1a Metastasis pada satu KGB regional N1b Metastasis pada 2-3 KGB regional N1c Tumor berada pada subserosa, mesenterika, atau perikolika nonperitoneal atau jaringan perirektal tanpa metastasis KGB regional N2 Metastasis pada empat atau lebih KGB regional N2a Metastasis pada 4-6 KGB regional N2b Metastasis pada tujuh atau lebih KGB regional Metastasis Jauh (M) M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh M1a Metastasis ke satu organ atau daerah (contoh hati, paru, ovarium, tanpa KGB regional) M1b Metastasis ke lebih dari satu organ atau daerah atau peritoneum Sedangkan Sistem Duke’s Modified Astler-Coller dibagi menjadi: A Lesi terbatas pada muksosa. B1 Tumor meluas ke dinding rektum, tetapi belum melewati muskularis propria. B2 Tumor penetrasi melalui lapisan serosa, tetapi tidak ada keterlibatan KGB. B3 Tumor menginvasi struktur di sekitarnya. C1 Sama seperti B1 ditambah metastasis KGB regional. C2 Sama seperti B2 ditambah metastasis KGB regional. ixvi 11 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 C3 Sama seperti B3 ditambah metastasis KGB regional. D Metastasis jauh. Tabel 2.1. Stage Anatomi atau Prognosis Grup21 Stage T N M MAC 0 Tis N0 M0 - I T1 N0 M0 A T2 N0 M0 B1 IIA T3 N0 M0 B2 IIB T4a N0 M0 B2 IIC T4b N0 M0 B3 IIIA T1-T2 N1/N1c M0 C1 T1 N2a M0 C1 T3-T4a N1/N1c M0 C2 T2-T3 N2a M0 C1/C2 T1-T2 N2b M0 C1 T4a N2a M0 C2 T3-T4a N2b M0 C2 T4b N1-N2 M0 C3 IVA Semua T Semua N M1a D IVB Semua T Semua N M1b D IIIB IIIC Faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi prognosis pasien kanker rektal adalah Histological Grade dan Residual Tumor (Tabel 2 dan 3). Faktor-faktor ini dapat diketahui pada saat dilakukan pemeriksaan patologi anatomi reseksi. Spesimen patologi anatomi dapat diperoleh melalui tindakan reseksi, tindakan yang dapat dilakukan untuk memperoleh spesimen patologi anatomi antara lain Total Mesorectal Excition (TME). Pada pemeriksaan patologi anatomi reseksi, parameter yang harus dilaporkan adalah: 1). Tumor grading, 2). Penetrasi tumor, 3). Jumlah KGB yang dievaluasi serta KGB yang positif, 4). Status tepi atau batas proksimal, distal dan sirkumferensial, 5). Invasi limfovaskular, 6). Invasi perineural, 7). Deposit tumor ekstranodal, 8). Efek dari pemberian terapi neoadjuvan.12 12ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Tabel 2.2. Histological Grade21 Histological Grade (G) GX Tidak dapat dievaluasi G1 Berdiferensiasi baik G2 Berdiferensiasi sedang G3 Berdiferensiasi buruk G4 Undifferentiated Tabel 2.3. Residual Tumor (R)21 Residual Tumor (R) R0 Reseksi komplit, batas secara histologi negatif, tidak ada residu tumor setelah reseksi (tumor primer, KGB regional). R1 Reseksi inkomplit, batas atau tepi secara histologi terlibat, terdapat tumor secara mikroskopi setelah dilakukan reseksi (tumor primer, KGB regional). R2 Reseksi inkomplit, batas secara makroskopi terlibat (tumor primer, KGB regional, atau metastasis hati). Jenis histopatologi pada kanker rektal menurut WHO dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu tumor epithelial dan non epithelial. Karsinoma termasuk dalam bagian tumor epithelial, yang terdiri dari adenokarsinoma, adenokarsinoma mucinous, karsinoma signet-ring cell, karsinoma sel kecil, karsinoma sel skuamosa, karsinoma adenoskuamosa, karsinoma medulari dan undifferentiated carcinoma.21 Adenokarsinoma merupakan jenis histologi yang sering terjadi pada kanker kolorektal.28 2.5 Metastasis Kanker rektal mulai berkembang pada mukosa, kemudian tumbuh dan melakukan penetrasi ke dalam dinding rektum dan meluas ke organ-organ sekitarnya seperti vesika urinaria, prostat, vagina atau ureter secara perkontinuitatum. Keterlibatan KGB regional merupakan suatu bentuk penyebaran yang paling sering terjadi dan biasanya terjadi lebih dahulu sebelum metastasis jauh. Penyebaran ke KGB dipengaruhi oleh ukuran tumor, invasi angiolimfatik dan ixvi 13 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 kedalaman invasi tumor. Penyebaran limfatik pada kanker rektum mengikuti dua jalur. Pada rektum bagian atas, pengaliran ascendens sepanjang pembuluh rektal superior ke kelenjar mesenterika inferior. Pada rektum bagian bawah, pengaliran limfatik terjadi sepanjang pembuluh rektal media. Penyebaran sepanjang pembuluh rektalis inferior ke kelenjar iliaka interna atau inguinal jarang terjadi, kecuali tumor mengenai anal kanal atau aliran limfatik bagian proksimal tertutup oleh tumor.3 Yoo H.Y15 menyatakan bahwa keterlibatan jaringan mesorektal oleh tumor mempunyai hubungan dengan metastasis KGB di sekitarnya dan metastasis jauh. Penelitian Miyoshi3 menyatakan bahwa keterlibatan jaringan mesorektal dengan keterlibatan KGB mempengaruhi prognosis pasien kanker rektal. 2.6 Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi untuk kasus kanker rektal dapat dilakukan dengan menggunakan CT scan abdomen-pelvis dan MRI abdomen-pelvis. Menurut Husband J.E4, pemeriksaan CT Scan mempunyai sensitifitas 64,7% dan spesifisitas 96,6% untuk melihat KGB di regio pelvis pada pasien dengan kanker di regio pelvis, seperti kanker rektal, kanker prostat, kanker buli, kanker serviks, kanker ovarium dan kanker uterus. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Beets-Tan R.G.H.16 menyatakan bahwa modalitas CT Scan mempunyai sentifitas 70% dan spesifisitas 80% dalam mengevaluasi ekstensi tumor pada kanker rektal, sedangkan modalitas MRI mempunyai sensitifitas dan spesifisitas sebesar 97% dan 98%. Ashraf K.29 melakukan penelitian bahwa sensitifitas dan spesifisitas CT Scan dalam menilai perluasan tumor (ekstramural) adalah 60% dan 83%, mereka juga melakukan penelitian untuk menilai kemampuan CT Scan dalam menilai KGB regional, didapatkan sensitifitas dan spesifisitasnya 66% dan 76%. 2.6.1 Computed Tomography (CT Scan) CT Scan abdomen-pelvis merupakan salah satu modalitas yang digunakan untuk membantu klinisi dalam menentukan staging dengan mengevaluasi kedalaman vi ix14 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 invasi tumor, perluasan tumor ke daerah sekitarnya, KGB dan juga untuk melihat metastasis jauh.30,31 Namun, CT Scan tidak dapat membedakan lapisan dinding rektum, sehingga tidak dapat menentukan apakah T 1 atau T2.7 Sebelum dilakukan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis, pasien harus dipersiapkan dengan baik agar diperoleh gambaran yang baik untuk dievaluasi. Untuk pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis standar, pasien diberikan kontras positif per oral sebanyak kurang lebih 1000 ml, diberikan 250 ml pertama pada satu jam sebelum pemeriksaan, 250 ml kedua hingga keempat diberikan tiap 15 menit, pemeriksaan dilakukan 5 menit setelah pemberian 250 ml yang keempat. Pada pasien dengan lesi di kolon bagian distal, dapat juga dilakukan pemberian kontras media melalui rektal sebanyak kurang lebih 500 ml agar terjadi distensi pada usus, sehingga dapat mengevaluasi dinding usus dengan baik. Agar usus dapat dilatasi, dapat pula diberikan kontras negatif seperti udara atau karbondioksida (CO₂) melalui rektum.28 Berdasarkan prosedur pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis di Instalasi Radiodiagnostik RSKD, kontras oral diberikan sebanyak 500-600 cc, pada satu setengah jam sebelum pemeriksaan diberikan 300-400 cc, kemudian lima menit sebelum pemeriksaan diberikan kontras oral sebanyak 200 cc. Prosedur pemberian kontras yang sama juga dilakukan pada pasien kanker rektal dengan kolostomi tanpa reseksi rektum. Kontras media tidak diberikan melalui rektal. Posisi pasien pada saat pengambilan gambar dilakukan adalah supine dan prone. Kombinasi dari kedua posisi ini memberikan kemampuan yang cukup baik dalam mendeteksi polip dibandingkan hanya dilakukan salah satu posisi saja. Pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis saat ini hanya melakukan pengambilan gambar dengan posisi pasien supine, tangan diletakkan di atas kepala kemudian pasien diinstruksikan untuk mengambil nafas (inspirasi).28,32 CT Scan abdomen-pelvis akan memberikan gambaran yang cukup baik dengan menggunakan kolimasi 1-1,25 mm. Pengambilan gambar dilakukan dengan ketebalan 4-6 mm pada bidang aksial dan dilakukan rekonstruksi bidang koronal ixvi 15 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 dan sagital. Pengambilan gambar dimulai setinggi diafragma hingga simfisis pubis dengan satu kali tahan nafas (saat inspirasi). Pemberian kontras intravena harus dapat memperlihatkan keadaan usus dan hati dengan baik, sehingga dapat dievaluasi secara adekuat. Oleh karena itu, waktu yang tepat untuk melakukan pengambilan gambar adalah ±15-20 detik setelah kontras masuk ke aorta dan berada di atas bifurkasio dengan arah pengambilan gambar kraniokaudal. 28,32,33 Kanker rektal akan memberikan gambaran penebalan dinding usus yang asimetris dapat regular atau ireguler, yang menyangat pasca pemberian kontras. Pada saat massa masih berada pada dinding usus, bagian luar dinding usus masih terlihat licin, jaringan mesorektal masih terlihat dengan atenuasi yang sama. Saat terjadi ekstensi massa melewati dinding usus, maka dinding usus bagian luar akan terlihat ireguler serta jaringan mesorektal yang tampak menebal.28,32,33 Penebalan sirkuler dinding usus dapat juga terjadi pada inflamasi atau infeksi yang terjadi di rektum, tetapi pada inflamasi atau infeksi, penebalan yang terjadi simetris, penyangatan lebih homogen dibandingkan kanker rektal.32,34 Perluasan ke organ sekitarnya dapat memberikan gambaran obliterasi dari bidang lemak yang melingkupi organ tersebut.28,32 Gambar 4. Pemeriksaan CT Scan potongan aksial yang memperlihatkan penebalan sirkuler di dinding rektum dengan penetrasi massa melewati muskulus propria disertai kesuraman di jaringan mesorektal.14 KGB dapat diketahui sebagai struktur noduler yang menyangat pasca pemberian kontras di daerah mesorektal. Secara umum, KGB dinyatakan sebagai suatu metastasis jika berukuran lebih dari satu sentimeter pada diameter aksis terpendek, ixvi 16 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 tetapi pada kanker rektal sering ditemukan metastasis KGB pada ukuran yang lebih kecil.10,28,32 Menurut Response Evaluation Criteria in Solid Tumour (RECIST) 1.1, KGB dikatakan suatu KGB non patologis apabila berukuran < 10 mm (diameter terpendek), curiga suatu KGB patologis apabila berukuran ≥ 10 mm, < 15 mm (diameter terpendek) dan apabila ukuran diameter terpendek ≥ 15 mm, maka dapat merupakan suatu KGB yang patologis.35-37 Namun, terdapat keterbatasan untuk menilai KGB secara akurat, karena sekitar 30-50% metastasis KGB pada kanker rektal berukuran kurang dari 5 mm.38,39 Karakteristik KGB yang maligna lebih akurat terlihat pada KGB dengan ukuran lebih dari lima milimeter. Hal-hal yang dapat dinilai adalah bentuk (oval atau bulat), tepi (berspikulasi atau tidak), batas (tegas atau tidak) dan penyangatan (heterogen atau homogen). KGB yang mempunyai bentuk bulat, berspikulasi, batas tidak tegas dan menyangat heterogen, hampir dipastikan merupakan suatu KGB yang maligna atau suatu KGB metastasis.19,40 Gambar 5. CT Scan potongan aksial pasien kanker rektal. Pada gambar ini terlihat massa melewati dinding usus, menginfiltrasi jaringan mesorektal dan terdapat pembesaran KGB regional.28 2.6.2 Magnetic Resonance Imaging (MRI) Modalitas MRI lebih superior dibandingkan CT Scan untuk melihat tumor dan keterlibatan jaringan lunak di sekitarnya. Sekuens MRI yang dilakukan untuk MRI abdomen-pelvis adalah T1WI, T2WI, T1WI dengan pemberian kontras dan DWI. Pemeriksaan ini sangat baik untuk menentukan staging dan melihat kanker rektal pada stadium dini, yaitu pada saat tumor belum melakukan penetrasi ke luar ixvi 17 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 muskulus propria (T1 dan T2) serta untuk melihat KGB.30,31,38,40 Pemeriksaan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan tumor, kedalaman invasi tumor keluar muskulus propria serta hubungan dengan fascia mesorektal, sphincter anal dan dinding pelvis.38 Gambaran normal lapisan submukosa pada sekuens T2 dengan resolusi tinggi akan terlihat sebagai garis hiperintens, sedangkan muskulus propria akan terlihat sebagai garis hipointens. Walaupun MRI akurat dalam menilai stadium lanjut T3, namun pemeriksaan MRI masih mempunyai keterbatasan dalam membedakan fibrosis dengan infiltrasi tumor pada saat tahap awal T3 dengan T2, sehingga dibutuhkan kualitas gambar yang baik serta pengalaman yang baik untuk mengatasi kesulitan dalam menilai tahap awal T 3 dengan T2.38 Pemeriksaan MRI juga baik untuk melihat keterlibatan KGB. Tepi KGB dan karakteristik internal KGB dapat dijadikan indikator apakah KGB tersebut merupakan suatu keganasan atau bukan. Gambaran KGB dengan tepi yang berspikulasi dan intensitas signal yang heterogen dapat sugestif suatu malignansi.38 Gambar 6. Pemeriksaan MRI T2-weighted resolusi tinggi memperlihatkan massa di dinding rektum bagian posterior (arrowhead) yang sudah penetrasi ke muskulus propria (panah hitam), tetapi belum melewati batas muskulus propria. Batas muskulus propria terlihat sebagai garis hipointens tipis (panah putih).38 2.7. Penatalaksanaan Penatalaksanaan kanker rektal adalah pembedahan dan non pembedahan (kemoterapi dan radioterapi). Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan staging. Pada staging awal (cT1N0 atau cT1-2N0) dilakukan eksisi transanal atau transabdominal, jika T1NX; margin negatif atau pT1-2N0M0, maka dilakukan observasi selama 6 bulan setelah eksisi dan jika T1NX dengan gambaran resiko ixvi 18 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 tinggi (margin positif, invasi limfovaskuler, tumor berdiferensiasi buruk), maka dilakukan reseksi transabdominal, jika pT 1-2N0M0, maka dilakukan observasi pasca reseksi transabdominal, namun jika pT3N0M0 atau pT1-3N1-2, maka dilakukan kemoterapi atau radioterapi. Pada pasien dengan T 3N0 atau TanyN1-2 sebelum operasi diberikan kemoterapi atau radioterapi, kemudian dilakukan transabdominal reseksi dan dilanjutkan dengan kemoterapi. Pasien dengan T 4 dan atau tidak dapat direseksi lokal, dilakukan kemoterapi atau radiasi terlebih dahulu, kemudian dilakukan reseksi jika memungkinkan dan dilanjutkan dengan kemoterapi atau radioterapi. Pasien dengan Tany, Nany, M1 resectable dapat dilakukan kemoterapi atau radioterapi sebelum dilakukan reseksi metastasis dan lesi pada rektal bersamaan, kemudian dilakukan kemoterapi atau radioterapi kembali. Pada pasien dengan Tany, Nany, M1 unresectable dilakukan asimtomatik atau simtomatik terapi seperti kemoterapi, radioterapi, reseksi dari segmen rektal yang terlibat atau stenting.12 Penatalaksanaan yang dilakukan oleh divisi bedah digestif RSKD mengambil panduan dari NCCN. Jenis operasi secara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu local procedures (polipektomi, eksisi transanal dan transanal endoscopic microsurgery (TEM)) dan prosedur invasif seperti low anterior resection (LAR), proctectomy dengan total mesorectal excision (TME) dan coloanal anastomosis, atau abdominoperineal resection (APR).12 ixvi 19 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 2.8. Kerangka Teori Faktor Lingkungan Faktor genetik Kelompok diturunkan Kelompok sporadik Kelompok familial Adenokarsinoma Adenokarsinoma mucinous Karsinoma signet-ring cell Karsinoma sel kecil Karsinoma sel skuamosa Karsinoma adenoskuamosa Karsinoma medulari Undifferentiated carcinoma Kanker Rektal Patologi anatomi reseksi CT Scan abdomen-Pelvis Kedalaman invasi ke dinding rektum. Metastasis kelenjar getah bening Kedalaman invasi ke dinding rektum. Keterlibatan jaringan mesorektal. Keterlibatan jaringan mesorektal. Ekstensi ke organ sekitar. Ekstensi ke organ sekitar. Prognosis dan penatalaksanaan ixvi 20 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 2.9. Kerangka Konsep Kanker Rektal Keterlibatan jaringan mesorektal Kelenjar getah bening regional Analisa CT Scan Keterlibatan jaringan mesorektal Metastasis Kelenjar Getah Bening Jenis histopatologi Patologi Anatomi reseksi 21ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 22 BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian dengan desain potong lintang (cross sectional study) menggunakan data sekunder CT Scan abdomen-pelvis dari sistem PACS Rumah Sakit Kanker Dharmais untuk menilai adanya keterlibatan jaringan mesorektal dan metastasis KGB regional disesuaikan dengan hasil pemeriksaan patologi anatomi reseksi. 3.2 Tempat dan Waktu Penelitian dilakukan di Instalasi Radiodiagnostik Rumah Sakit Kanker DharmaisJakarta dalam kurun waktu 3 bulan, yaitu bulan Juli hingga September 2014. 3.3 Populasi Populasi target adalah seluruh pasien kanker rektal. Populasi terjangkau adalah pasien kanker rektal yang melakukan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dan pemeriksaan patologi anatomi reseksi di RSKD periode Januari 2011-Desember 2013. 3.4 Sampel Sampel adalah pasien kanker rektal yang masuk dalam kriteria penerimaan dan tidak termasuk dalam kriteria penolakan, yang melakukan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dan patologi anatomi reseksi. Besar sampel penelitian ditentukan berdasarkan rumus : (Zα)²∙P∙Q L² n = 1 X Prev Keterangan: n = besar sampel. ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Zα = kesalahan tipe 1, dalam hal ini ditetapkan α = 5%; maka Zα = 1,96. P = proporsi pasien kanker rektal dengan metastasis ke kelenjar getah bening pada penelitian sebelumnya = 80%4. Q = 100% - P = 100% - 80 % = 20%. L = kesalahan yang masih dapat diterima = 15 %. Pevalensi = 50% Berdasarkan rumus di atas, didapatkan besar sampel : n = 55 3.5 Subjek Penelitian 3.5.1 Kriteria Penerimaan 1. Pasien kanker rektal yang memiliki data pemeriksaan CT Scan abdomenpelvis di sistem PACS Instalasi Radiodiagnostik RSKD. 2. Pasien kanker rektal yang memiliki hasil pemeriksaan patologi anatomi reseksi dari RSKD. 3.5.2 Kriteria Penolakan 1. Pasien kanker rektal yang pada saat dilakukan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis sudah dilakukan penatalaksanaan, seperti reseksi rektal, kemoterapi atau radiasi. 23 ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 3.6 Alur Penelitian Mencari data pasien kanker rektal di registrasi kanker RSKD Kriteria Penerimaan Kriteria Penolakan Mencari data CT Scan pasien kanker rektal yang diperoleh dari registrasi kanker RSKD di sistem PACS Instalasi Radiodiagnostik RSKD Tidak diteliti Mengevaluasi keterlibatan jaringan mesorektal pada CT Scan abdomen-pelvis Mengevaluasi KGB regional pada CT Scan abdomen-pelvis Melakukan penilaian ulang hasil Patologi Anatomi reseksi Tidak ada hasil PA reseksi Tidak diteliti Analisa data 24 ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 3.7 Cara Kerja Setelah memperoleh data-data pasien kanker rektal dari Litbang RSKD, kemudian dilakukan seleksi berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. Setelah itu dilakukan penilaian CT Scan abdomen-pelvis pasien kanker rektal yang sudah masuk kriteria inklusi dan eksklusi di sistem PACS Instalasi Radiodiagnostik RSKD. Data CT Scan abdomen-pelvis tentang keterlibatan jaringan mesorektal serta KGB regional dicatat. Data-data CT Scan abdomen-pelvis yang sudah diperoleh kemudian dievaluasi kembali oleh Dokter Spesialis Radiologi (pembimbing penelitian). Kemudian dilakukan pengambilan data PA mengenai keterlibatan jaringan mesorektal dan KGB, sebelumnya dilakukan pembacaan ulang hasil Patologi Anatomi oleh seorang Dokter Spesialis Patologi Anatomi. Setelah itu, dilakukan pencatatan seluruh temuan pemeriksaan, lalu dilakukan analisa hubungan keterlibatan jaringan mesorektal pada CT Scan abdomen-pelvis dengan metastasis KGB pada pemeriksaan patologi anatomi reseksi. 3.8 Batasan Operasional 1. Pasien kanker rektal pada penelitian ini adalah pasien dengan keganasan di rektum dan sudah dibuktikan dengan PA reseksi, yang melakukan pemeriksaan CT Scan abdomen pelvis dan PA reseksi di RSKD. 2. CT Scan merupakan modalitas untuk menilai keterlibatan jaringan mesorektal dan pembesaran KGB regional. CT Scan yang dilakukan adalah CT Scan abdomen-pelvis dengan pemberian kontras media secara intravena. Kemudian diberikan juga kontras oral sebanyak 500-600 cc, 300-400 cc diberikan pada satu setengah jam sebelum pemeriksaan, sisanya (200 cc) diberikan sekitar 5 menit sebelum dilakukan pemeriksaan. Pada pasien dengan kolostomi tanpa reseksi rektum, dilakukan prosedur pemberian kontras oral yang sama dengan pasien tanpa kolostomi. CT Scan abdomen-pelvis dilakukan dengan menggunakan CT Scan merek Siemens, tipe Biograph 16, kV 120, mAs 160, waktu rotasi 0,5 detik, akuisisi 16 x 1,5 mm, kolimasi 1,5 mm dengan dosis efektif 9,18-11,6 mSv. Pengambilan gambar potongan aksial, mulai setinggi diafragma 25ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 hingga simfisis pubis, kemudian dilakukan rekonstruksi potongan sagital dan koronal.41 3. Keterlibatan jaringan mesorektal pada pemeriksaan CT Scan abdomenpelvis ialah pada saat massa melewati dinding usus dan menginfiltrasi jaringan mesorektal, yang memberikan gambaran batas luar usus yang ireguler dan jaringan mesorektal yang suram dan menebal. 4. KGB pada pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis ialah gambaran nodul yang berada di daerah pelvis. Berdasarkan RECIST 1.1,35-37 sehingga pada penelitian ini, KGB dengan ukuran ≥ 10 mm dianggap sebagai suatu KGB yang patologis. Lokasi KGB di daerah pelvis untuk kanker rektal adalah parailiaka komunis, parailiaka eksterna, parailiaka interna, obturator dan presakral.42 5. Metastasis KGB adalah KGB yang ditemukan sel-sel keganasan pada saat dilakukan pemeriksaan PA. 3.9 Analisa Data Data hasil penelitian yang terkumpul dicatat pada lembar penelitian, kemudian dilakukan proses pengeditan dan diberi kode tertentu agar kerahasian subyek penelitian terjamin. Data tersebut kemudian disimpan ke dalam cakram magnetik komputer, dan dibersihkan secara elektronik. Data yang sudah dibersihkan dilakukan tabulasi data dalam bentuk tabel analisis statistik dilakukan dengan bantuan program SPSS 17,0. Kemudian dilakukan uji McNemar ditunjang dengan asosiasi Kappa. 3.10 Pendanaan Sumber dana ditanggung sendiri oleh peneliti mulai dari persiapan, pelaksanaan, sampai evaluasi seperti biaya pengadaan literatur dan pembuatan makalah serta biaya ethical clearance. 3.11 Etika Penelitian Penelitian ini telah mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo ixvi 26 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Nomor 605/UN2.F1/ETIK/2014 tertanggal 1 September 2014. Penelitian ini juga sudah mendapat ijin dari pihak Rumah Sakit Kanker Dharmais Nomor LB.02.01/1/7664/2014 tertanggal 20 Agustus 2014. Pengumpulan data penelitian ini dilaksanakan setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Seluruh identitas subyek penelitian dan data hasil penelitian telah dijaga kerahasiaannya. ixvi 27 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 28 BAB 4 HASIL PENELITIAN Penelitian dilaksanakan mulai tanggal 2 September 2014 sampai dengan 26 September 2014 di Instalasi Radiodiagnostik RSKD, bekerjasama dengan Departemen Bedah Divisi Bedah Digestif dan Departemen Patologi Anatomi. Pengambilan sampel dilakukan setelah protokol penelitian mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo dan ijin penelitian dari RSKD. Data penelitian diperoleh dari data sekunder pemeriksaan CT Scan abdomenpelvis pasien dengan kanker rektal. Data sekunder pasien kanker rektal didapatkan dari Litbang RSKD, data keterlibatan jaringan mesorektal dan metastasis KGB berdasarkan patologi anatomi diperoleh dari Departemen Patologi Anatomi RSKD. Seluruh data penelitian yang telah terkumpul, dianalisis menggunakan program SPSS versi 17. Dilakukan normalitas data menggunakan Uji Shapiro-Wilks. 4.1 Karakteristik Subyek Subyek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi dan eksklusi sehingga dapat dijadikan sampel pada penelitian ini berjumlah 35 orang. Setelah dilakukan normalitas data dengan Shapiro-Wilks, didapatkan bahwa sebaran data menurut usia tidak normal (tabel 4.1) Tabel 4.1 Deskripsi variable numerik Variabel numeric Shapiro-Wilks Umur subyek 0.039 Normalitas Tidak Normal Pada histogram dan tabel 4.2 dapat terlihat bahwa, nilai median usia subyek penelitian berada di sekitar 53,0 tahun dan usia rata-rata subyek penelitian adalah 53,1 tahun, dengan rentang usia 36-76 tahun. ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Gambar 7. Histogram umur subyek penelitian. Tabel 4.2 Nilai mean, SD, median karakteristik subyek (n=35) Karakteristik Mean Usia subyek SD 53.1 12.3 Range Min Max 36.0 76.0 Med 53.0 Tabel 4.3. Sebaran subyek menurut karakteristik subyek (n=35) Karakteristik subyek Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Usia subyek < 50 tahun 50+ tahun Jumlah % 15 20 42,9 57,1 15 20 42,9 57,1 Jumlah subyek penelitian berdasarkan jenis kelamin dan usia dapat dilihat di tabel 4.3. Jumlah subyek penelitian yang berjenis kelamin laki-laki lebih sedikit dibandingkan perempuan, laki-laki 42,9% dan perempuan 57,1%. Kelompok usia di bawah 50 tahun sebanyak 42,9% dan kelompok usia yang lebih atau sama dengan 50 tahun sebanyak 57,1%. 29 ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Tabel 4.4 Sebaran subyek menurut hasil pemeriksaan CT scan AbdomenPelvis dan Patologi Anatomi reseksi (n=35) Hasil Pemeriksaan Keterlibatan mesorektal berdasarkan CT Scan Abdomen-Pelvis Ya Tidak KGB berdasarkan CT Scan abdomenpelvis Ya Tidak Ukuran KGB berdasarkan CT Scan Abdomen-Pelvis Tidak ada < 10 mm ≥ 10 mm Invasi tumor ke dalam dinding usus berdasarkan CT Scan abdomen-pelvis T1-2 T3 T4 Letak KGB berdasarkan CT Scan Abdomen-Pelvis Obturator Iliopelvik Parailiaka Iliopsoas Perirektal Presakral Keterlibatan mesorektal berdasarkan PA reseksi Ya Tidak KGB berdasarkan PA reseksi Metastasis (+) Metastasis (-) Tipe histopatologi Adenokarsinoma Karsinoma Signet-Ring cell Karsinoma Sel Skuamosa Jumlah % 32 3 91,4 8,6 25 10 71,4 28,6 10 16 9 28,6 45,7 25,7 3 28 4 8,6 80,0 11,4 4 14 6 1 10 2 10,8 37,8 16,3 2,7 27,0 5,4 28 7 80,0 20,0 14 21 40,0 60,0 31 3 1 88,6 8,6 2,9 Pada tabel 4.4 dapat dilihat sebaran subyek penelitian berdasarkan hasil pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dan PA reseksi. Berdasarkan pemeriksaan CT Scan didapatkan keterlibatan jaringan mesorektal sebanyak 91,4% dan tidak ditemukan adanya keterlibatan jaringan mesorektal sebanyak 8,6%. KGB berdasarkan pemeriksaan CT Scan andomen-pelvis ditemukan pada 71,4% subyek penelitian dan sebanyak 28,6% tidak ditemukan KGB. Pada pemeriksaan ixvi 30 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 CT Scan abdomen-pelvis juga ditemukan sebanyak 45,7% subyek penelitian dengan ukuran KGB < 10 mm, 25,7% subyek penelitian dengan ukuran ≥ 10 mm. Invasi tumor ke dalam dinding usus yang belum melewati muskulus propria (T1-2) sebanyak 8,6%, yang sudah melewati muskulus propria dan sudah invasi ke jaringan perikolorektal (T3) sebanyak 80% dan yang sudah menginvasi jaringan sekitarnya (T4) sebanyak 11,4%. Lokasi KGB yang ditemukan berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis adalah obturator 10,8%, iliopelvik 37,8%, parailiaka 16,3%, iliopsoas 2,7%, perirektal 27% dan presakral 5,4%. Berdasarkan pemeriksaan PA reseksi dapat ditemukan adanya keterlibatan jaringan mesorektal sebanyak 80% dan yang tidak ditemukan keterlibatan jaringan mesorektal sebanyak 20%. KGB metastasis yang ditemukan dari pemeriksaan PA reseksi sebanyak 40% dan yang bukan metastasis sebanyak 60%. Penemuan histopatologi berdasarkan pemeriksaan PA reseksi adalah adenokarsinoma sebanyak 88,6%, karsinoma signet-ring cell sebanyak 8,6% dan karsinoma sel skuamosa sebanyak 2,9%. Tabel 4.5 Kesesuaian keterlibatan jaringan mesorektal dan KGB berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dengan PA reseksi. Hasil PA reseksi Ya Tidak Variabel Mesorektal CT scan abdomen-pelvis Ya Tidak KGB CT Scan abdomen-pelvis Tidak ada Ada Ukuran KGB CT Scan abdomen-pelvis Negatif < 10 mm ≥ 10 mm P 27 1 5 2 p = 0,035* 3 11 7 14 p = 0,445 3 7 4 7 9 5 p=0,741 Pada tabel 4.5 dapat dilihat kesesuaian keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dengan PA reseksi dan KGB berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dengan PA reseksi. Sebanyak 27 orang yang terdapat keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dan PA reseksi, lima orang yang vi ix 31 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 ditemukan keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis, namun tidak ditemukan adanya keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan PA reseksi. Terdapat satu orang yang tidak ditemukan keterlibatan jaringan mesorektal secara CT Scan, namun ditemukan keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan PA. Ditemukan dua orang yang tidak ditemukan keterlibatan jaringan mesorektal baik berdasarkan pemeriksaan CT Scan maupun PA. Setelah dilakukan test McNemar didapatkan p=0,219, kemudian ditunjang dengan asosiasi Kappa, maka didapatkan nilai R=0,32 dan nilai p=0,035. Sensitifitas dan spesifisitas CT Scan dalam menilai mesorektal adalah 96,4% dan 28,6%. Pada tabel 4.5 juga dapat dilihat KGB berdasarkan CT Scan abdomen-pelvis dengan PA reseksi. Pada pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis, tiga orang yang tidak ditemukan KGB, namun pada pemeriksaan PA ditemukan KGB metastasis. Pada tujuh orang yang tidak ditemukan adanya KGB berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis, berdasarkan pemeriksaan PA juga tidak ditemukan KGB. Pada 25 orang yang ditemukan KGB berdasarkan pemeriksaan CT Scan, sebanyak sebelas orang dengan KGB yang metastasis dan empat belas orang dengan KGB bukan metastasis berdasarkan pemeriksaan PA reseksi. Setelah dilakukan test McNemar didapatkan p=0,013, kemudian ditunjang dengan asosiasi Kappa diperoleh R=0,11 dan p=0,445. Sensitifitas dan spesifisitas CT Scan abdomen-pelvis dalam menilai KGB adalah 78,7% dan 33,3%. Pada tabel 4.5 juga dapat dilihat ukuran KGB berdasarkan CT Scan abdomen pelvis dengan PA reseksi. Pada pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis ditemukan sebanyak 9 orang dengan ukuran KGB < 10 mm yang bukan merupakan KGB metastasis, 7 orang dengan ukuran KGB < 10 mm yang merupakan KGB metastasis. Pada 5 orang yang ditemukan KGB dengan ukuran ≥ 10 mm, merupakan suatu KGB metastasis pada saat dilakukan pemeriksaan PA reseksi dan 4 orang dengan ukuran KGB ≥ 10 mm, bukan merupakan KGB metastasis pada saat dilakukan pemeriksaan PA reseksi. 32ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Tabel 4.6 Kesesuaian jumlah KGB berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dengan pemeriksaan PA reseksi. Hasil CT Scan Negatif 1-3 4+ Negatif 4 5 2 Hasil PA 1-3 4 1 4 4+ 2 2 11 p=0,196 Pada tabel 4.6 dapat dilihat kesesuaian jumlah KGB berdasarkan pemeriksaan CT Scan dan PA reseksi. Pada pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis ditemukan sebanyak 10 orang tidak ditemukan KGB, namun terdapat 4 orang yang ditemukan KGB sebanyak 1-3 buah dan 2 orang ditemukan KGB berjumlah empat atau lebih dari empat. Pada pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis ditemukan 8 orang dengan jumlah KGB 1-3, namun pada pemeriksaan PA reseksi, sebanyak 5 orang tidak ditemukan KGB, 1 orang ditemukan KGB dengan jumlah 1-3 dan 2 orang ditemukan KGB sebanyak empat atau lebih dari empat. Pada 17 orang yang ditemukan KGB berjumlah empat atau lebih dari empat berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis, sebanyak dua orang tidak ditemukan KGB pada saat pemeriksaan PA reseksi, 4 orang ditemukan KGB dengan jumlah 1-3 dan 11 orang ditemukan KGB sebanyak empat atau lebih dari empat pada saat pemeriksaan PA reseksi. Kemudian dilakukan test McNemar, diperoleh nilai p=0,865, lalu ditunjang dengan asosiasi Kappa, diperoleh nilai R=0,16 dan nilai p=0,196. Tabel 4.7 Kesesuaian keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dengan metastasis KGB berdasarkan pemeriksaan PA reseksi. Metastasis KGB Ya Tidak Variabel Keterlibatan mesorektal Ya Tidak 13 1 19 2 P p = 0,805 Pada tabel 4.7 dapat dilihat kesesuaian keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dengan metastasis KGB berdasarkan pemeriksaan PA reseksi. Pada tiga orang yang tidak ditemukan ixvi 33 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomenpelvis, ditemukan satu orang dengan metastasis KGB dan dua orang yang tidak ditemukan metastasis KGB berdasarkan pemeriksaan PA reseksi. Sebanyak 32 orang yang terdapat keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis, ditemukan sebanyak tiga belas orang dengan KGB yang positif metastasis dan sembilan belas orang dengan KGB negatif metastasis. Kemudian dilakukan tes McNemar, diperoleh nilai p=0,000, lalu ditunjang dengan asosiasi Kappa, diperoleh nilai R=0,02 dan nilai p=0,805. 34ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 35 BAB 5 PEMBAHASAN Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui adanya hubungan keterlibatan jaringan mesorektal dengan metastasis KGB pada pasien dengan kanker rektal, dimana kedalaman invasi tumor serta keterlibatan KGB merupakan faktor untuk menentukan prognosis pasien dengan kanker rektal. Keterlibatan KGB (metastasis KGB) juga menentukan apakah pasien dengan kanker rektal ini dilakukan terapi kemoradiasi atau tindakan yang lebih agresif (operasi). Penelitian ini menggunakan desain potong lintang. Berdasarkan penghitungan sampel, seharusnya sampel yang dibutuhkan sebanyak 55 orang. Namun karena keterbatasan waktu, maka jumlah sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, yang masuk dalam penelitian ini sebanyak 35 orang, dengan penurunan akurasi kesalahan dari 15% menjadi 18,7%. Berdasarkan statistik, kesalahan sebesar 18,7% masih dapat diterima. Data yang diperoleh dari bagian Litbang RSKD sebanyak 134 pasien, kemudian sebanyak 28 pasien telah menjalani terapi. Setelah itu, mencari data 106 pasien di sistem PACS Instalasi Radiodiagnostik RSKD, sebanyak 26 pasien tidak ditemukan di sistem PACS dan 24 pasien tidak mempunyai data CT Scan di sistem PACS. Sebanyak 56 pasien dinilai jaringan mesorektal dan KGB melalui data CT Scan dari sistem PACS, ditemukan 2 pasien dengan rektum yang normal. Kemudian 54 pasien dilakukan penilaian ulang hasil PA reseksi, sebanyak 19 pasien hanyak melakukan pemeriksaan biopsy, sehingga hanya sebanyak 35 pasien yang dapat masuk dalam penelitian ini. Data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder dari 35 orang yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, yang kemudian dilakukan pembacaan CT Scan abdomen-pelvis ulang, kemudian dikonfirmasi dengan hasil ekspertise PA reseksi yang dilakukan penilaian ulang hasil PA reseksi. ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Sebaran data hasil penelitian berdasarkan usia tidak merata. Subyek penelitian dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan usia, yaitu kurang dari 50 tahun dan lebih atau sama dengan 50 tahun. Kelompok usia kurang dari 50 tahun berjumlah lebih sedikit dibandingkan kelompok dengan usia lebih atau sama dengan 50 tahun, yaitu sebanyak 42,9%. Berdasarkan data dari RSKD, pada tahun 20032007, jumlah pasien terbanyak pada usia 50-55 tahun, yaitu sebanyak 15% dari total jumlah pasien dengan kanker rektosigmoid dan anus.2 Pada penelitian ini ditemukan jumlah subyek penelitian dengan jenis kelamin perempuan lebih banyak dari pada laki-laki, yaitu 57,1% dan 42,9%. Namun, berdasarkan data di RSKD pada tahun 2003-2007, pasien laki-laki lebih banyak menderita kanker rektosigmoid dan anus daripada pasien perempuan.2 Data dari Colorectal Cancer Incidence Rates dan Proportions by Tumor Subsite di Amerika Serikat, tahun 2006-2010, juga menyatakan bahwa pasien kanker rektal dengan jenis kelamin laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan.42 Jumlah subyek penelitian dengan jenis kelamin perempuan dibandingkan laki-laki pada penelitian ini dapat disebabkan adanya kriteria inklusi dan ekslusi pada penelitian ini, sehingga subyek penelitian dengan jenis kelamin perempuan lebih banyak masuk dalam penelitian ini. Sebaran berdasarkan pemeriksaan CT Scan, dimana ditemukan bahwa subyek penelitian dengan kedalaman invasi tumor pada dinding usus hingga melewati lapisan muskulus propria (T3) sebanyak 80%, sedangkan invasi tumor ke organ sekitarnya (T4) sebanyak 11,4% dan T1-2 (invasi tumor belum melewati muskulus propria) sebanyak 8,6%. RSKD adalah rumah sakit kanker yang merupakan pusat rujukan, sehingga sebagian besar pasien kanker yang ditemukan di RSKD adalah pasien dengan stadium yang sudah lanjut, oleh karena itu pada penelitian ini pasien dengan T1-2 hanya 8,6% dari subyek penelitian. Selain itu, pada pasien dengan T1-2 biasanya belum menimbulkan keluhan atau gejala yang berat, sehingga biasanya jarang ditemukan kanker rektum pada T 1-2. Pada penelitian ini, T1 dan T2 dijadikan satu kelompok, karena modalitas CT Scan sulit untuk membedakan lapisan-lapisan usus.43 vi 36 ix Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Jenis histopatologi yang terbanyak ditemukan pada penelitian ini adalah Adenokarsinoma, sebanyak 88,6%, kemudian karsinoma Signet-ring cell sebanyak 8,6% dan karsinoma sel skuamosa sebanyak 2,9%. Hampir 85% histopatologi pasien kanker kolorektal adalah adenokarsinoma, sedangkan karsinoma signet-ring cell hanya sekitar 1% dari seluruh kanker kolorektal. Biasanya karsinoma signet-ring cell terjadi pada pasien dengan usia kurang dari 50 tahun dan pada pasien dengan kolitis ulseratif. Pasien dengan karsinoma signet-ring cell sering ditemukan pada stadium lanjut dan mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan adenokarsinoma.44 Keterlibatan jaringan mesorektal pada pasien dengan kanker rektal berdasarkan pemeriksaan CT Scan ditemukan sebanyak 71,4% dan tidak adanya keterlibatan jaringan mesorektal ditemukan sebanyak 28,6%. Kesesuaian antara keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dengan pemeriksaan PA reseksi dapat dilihat dari nilai p=0,035 (test McNemar yang ditunjang dengan asosiasi Kappa). Beets-Tan R.G.H16 menyatakan bahwa modalitas CT Scan cukup baik dalam mengevaluasi ekstensi tumor pada kanker rektal. Pada penelitian diperoleh sensitifitas CT Scan dalam menilai keterlibatan jaringan mesorektal sebesar 96,4%, namun spesifisitas CT Scan dalam menilai keterlibatan jaringan mesorektal pada penelitian ini rendah, yaitu sebesar 28,6%. Pada penelitian lain yang dilakukan oleh Ashraf K.29 menyatakan bahwa sensitifitas CT Scan dalam menilai perluasan tumor ekstramural lebih rendah yaitu sebesar 60%, namun mempunyai spesifisitas sebesar 83%. Pada penelitian ini diperoleh nilai sensitifitas CT Scan dalam menilai KGB sebesar 78,6% dan spesifisitas sebesar 33,6%. Ashraf K.29 menyatakan bahwa sensitifitas dan spesifisitas CT Scan dalam menilai KGB regional adalah 66% dan 76%. Hal ini dapat menyebabkan pada pemeriksaan CT Scan dinyatakan tidak ditemukan KGB tetapi pada pemeriksaan PA reseksi ditemukan adanya KGB, dimana sensitifitas CT Scan tidak terlalu tinggi dalam mendeteksi adanya KGB. Tidak ditemukannya KGB pada saat pemeriksaan CT Scan dapat disebabkan potongan CT Scan tebal, sehingga KGB tersebut terlewatkan pada 37 ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 saat pemeriksaan. Tidak semua pasien mempunyai raw data di sistem PACS Instalasi Radiodiagnostik RSKD. Ditemukannya KGB pada pemeriksaan CT Scan, namun tidak ditemukannya KGB pada pemeriksaan PA reseksi dapat juga terjadi. Berdasarkan penelitian Zhou J, et al10 keakuratan CT Scan dalam menilai KGB sebesar 57,7%, sensitifitas dan spesifisitas 78,3% dan 65,5%. Zhou J, et al10 juga menyatakan bahwa modalitas CT Scan juga terkadang sulit membedakan KGB dengan pembuluh darah. Selain hal tersebut, tidak ditemukannya KGB yang terdapat di pemeriksaan CT Scan pada pemeriksaan PA reseksi dapat juga disebabkan teknik operasi dokter bedah digestif pada saat melakukan reseksi tumor. Reseksi yang dilakukan berdasarkan ukuran tumor, letak tumor, pembuluh darah yang memberi perdarahan pada tumor serta kemungkinan pola penyebaran limfatik. Teknik operasi total mesorektal eksisi yaitu melakukan eksisi mesorektal secara keseluruhan dengan lapisan fascia mesorektal yang utuh dan ligasi dan pemotongan dari pembuluh darah yang memberikan perdarahan serta pedikel arteri dari KGB utama diharapkan dapat mengangkat seluruh KGB regional yang ada.8,45 Pada 16 pasien dengan KGB yang berukuran kurang dari 10 mm berdasarkan pemeriksaan CT Scan, 7 pasien dinyatakan positif metastasis pada KGB, sedangkan 9 pasien dinyatakan negatif. Pada 9 pasien yang ditemukan KGB dengan ukuran lebih besar dari 1 cm, 4 pasien ditemukan metastasis pada KGB dan 5 pasien negatif. Setelah dilakukan test Chi Square, didapatkan hasil p=0,741, sehingga tidak didapatkan kesesuaian antara ukuran KGB berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dengan pemeriksaan KGB berdasarkan PA reseksi. Kotanagi et al melakukan penelitian tentang ukuran KGB dan metastasis pada KGB, sekitar 30-50% metastasis KGB pada kasus kanker rektal ditemukan pada ukuran kurang dari 5 mm.39 Tidak semua KGB yang ditemukan pada pemeriksaan CT Scan merupakan KGB metastasis, namun dapat pula merupakan suatu KGB inflamasi. Untuk mengetahui suatu KGB merupakan KGB metastasis atau bukan tidak hanya berdasarkan ukuran, namun morfologi KGB yang ditemukan pada pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis juga menentukan bahwa KGB tersebut merupakan suatu keganasan atau bukan. 19,40 ixvi 38 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Penelitian ini hanya melakukan pengukuran KGB saja dan tidak melakukan penilaian morfologi KGB. Penelitian ini menggunakan data sekunder dari sistem PACS Instalasi Radiodiagnostik RSKD, sehingga tidak dapat mengetahui apakah KGB yang ditemukan pada pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis merupakan KGB yang sama yang dinyatakan metastasis pada pemeriksaan PA reseksi. Berdasarkan hasil penelitian ini, didapatkan bahwa lokasi KGB berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis yang tersering adalah di iliopelvik (37,8%), kemudian perirektal (27%), parailiaka (16,3%), obturator (10,8%) , presakral (5,4%) dan ilipsoas (2,7%). Lokasi KGB sangat penting dilaporkan pada kasus kanker rektal, hal ini merupakan panduan untuk dokter spesialis bedah digestif dalam melakukan operasi eksisi massa tumor dan pengangkatan KGB. Jumlah minimum KGB yang harus diambil pada saat operasi adalah 12-15 KGB. Prognosis pasien ditentukan berdasarkan rasio KGB. Rasio KGB adalah jumlah KGB yang metastasis dibagi jumlah KGB yang diambil pada saat operasi. Pasien dengan rasio KGB ≤ 0,2 mempunyai prognosis yang lebih baik daripada rasio KGB > 0,2.9,46 Tidak ditemukan hubungan atau kesesuaian antara keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis dan metastasis KGB berdasarkan pemeriksaan PA reseksi dapat dilihat dari test McNemar diperoleh nilai p=0,000, kemudian diperkuat dengan asosiasi Kappa, diperoleh nilai R=0,02 dan nilai p=0,805. Hal ini tidak sesuai dengan hipotesis peneliti yang menyatakan bahwa terdapat hubungan antara keterlibatan jaringan mesorektal pada CT Scan abdomen–pelvis dengan metastasis KGB berdasarkan pemeriksaan PA reseksi. Penelitian yang dilakukan oleh Yoo HY 15, et almenyatakan bahwa terdapat hubungan atau kesesuaian antara keterlibatan jaringan mesorektal dengan metastasis KGB. Tidak terdapatnya hubungan antara keterlibatan jaringan mesorektal dengan metastasis pada KGB di penelitian ini mungkin disebabkan jumlah sampel yang sedikit, teknik pemeriksaan yang tidak sama dengan penelitian terdahulu, tidak semua subyek penelitian mempunyai potongan tipis pada workstation dan tidak adanya penanda KGB yang dimaksud 39 ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 dalam pemeriksaan CT Scan dibandingkan pemeriksaan PA reseksi setelah dilakukan operasi oleh dokter spesialis bedah digestif. 40 ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 41 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 KESIMPULAN 1. Keterlibatan jaringan mesorektal berdasarkan pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis tidak menunjukkan kemungkinan adanya suatu metastasis pada kelenjar getah bening. 2. Modalitas CT Scan baik dalam menilai keterlibatan jaringan mesorektal dan pembesaran KGB regional, tetapi tidak spesifik dalam menentukan apakah KGB tersebut merupakan suatu metastasis. 3. Selain invasi tumor pada dinding usus, jumlah KGB dan lokasi KGB pada saat pemeriksaan CT Scan penting dilaporkan, untuk panduan dokter spesialis bedah digestif pada tindakan operasi. 6.2 SARAN 1. Penilaian KGB pada kasus kanker rektal sebaiknya dilakukan pada workstation, karena KGB yang metastasis pada kanker rektal sering ditemukan berukuran kecil, sehingga tidak terlewatkan pada saat pelaporan hasil CT Scan. 2. Penelitian ini merupakan penelitian yang menggunakan data sekunder dari sistem PACS Instalasi Radiodiagnostik RSKD, sehingga tidak dapat mengetahui apakah KGB yang ditemukan pada pemeriksaan CT Scan abdomen-pelvis merupakan KGB yang diperiksa pada PA reseksi, sehingga perlu dilakukan penelitian prospektif untuk mengetahui KGB yang ditemukan pada pemeriksaan CT Scan merupakan suatu metastasis berdasarkan pemeriksaan PA reseksi. ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 3. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah pasien yang lebih banyak, sehingga dapat diketahui dengan lebih baik tentang hubungan keterlibatan jaringan mesorektal dengan metastasis KGB regional. vi ix 42 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 DAFTAR PUSTAKA 1. Registrasi Kanker Berbasis Rumah Sakit di Rumah Sakit Kanker Dharmais pada tahun 1993-1997. 2. Registrasi Kanker Berbasis Rumah Sakit di Rumah Sakit Kanker Dharmais pada tahun 2003-2007. Miyoshi M, Ueno H, Hashiguchi Y, Mochizuki H, Talbot I.C. Extent of Mesorectal Tumor Invasion as a Prognostic Factor After Curative Surgery for T3 Rectal Cancer Patients. Annals of surgery. 2006;243:492-498. Husband J.E. CT/MRI of nodal metastases in pelvic cancer. Cancer imaging : the official publication of the International Cancer Imaging Society. 2002;2:123-129. Jass J.R, Love S.B, Northover J.M. A new prognostic classification of rectal cancer. Lancet. Jun 6 1987;1(8545):1303-1306. 3. 4. 5. 6. 8. Park C.H, Lee H. Is lymph node metastasis the only concern in high-risk submucosal colorectal cancer following endoscopic resection? Transl Gastrointestinal Cancer. 2014 ;3:4-6. Savides T.J, Master S.S. EUS in rectal cancer. Gastrointestinal endoscopy. Oct 2002;56(4 Suppl):S12-18. Akagi Y, Kansakar R, Shirouzu K. The Prognostic Significance of Number of 9. Lymph Node Metastasis in Colon Cancer – Based on Japanese Techniques of Resection and Handling of Resected Specimens. In: Ettarh DR, ed. Colorectal Cancer – From Prevention to Patient Care 2012:509-520. Nadoshan J.J, Omranipour R, Beiki O, Zendedel K, Alibakhshi A, 7. Mahmoodzadeh H. Prognostic Value of Lymph Node Ratios in Node Positive Rectal Cancer Treated with Preoperative Chemoradiation. Asian Pasific Journal of Cancer Prevention. 2013;14:3746-3772. 10. Zou J, Zhan S, Zhu Q, et al. Prediction of nodal involvement in primary rectal carcinoma without invasion to pelvic structures: accuracy of preoperative CT, MR, and DWIBS assessments relative to histopathologic findings. PloS one. 2014;9(4):e92779. 11. Wu J.S. Rectal cancer staging. Clinics in colon and rectal surgery. Aug 2007;20(3):148-157. 12. NCCN clinical practice guidelines in oncology symposium : rectal cancer. Version 4.2013. 13. Rekapitulasi Ketersediaan CT Scan dan MRI di RS Indonesia. Diunduh dari: http//:www.sirs.buk.depkes.go.id/rsonline/report vi ix 43 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 14. Kaur H, Choi H, You Y.N, et al. MR imaging for preoperative evaluation of primary rectal cancer: practical considerations. Radiographics. Mar-Apr 2012;32(2):389-409. 15. Yoo H.Y, Shin R, Ha H.K, et al. Does T3 Subdivision Correlate with Nodal or Distant Metastasis in Colorectal Cancer? Journal of the Korean Society Coloproctology. 2012;28:160-164. 16. Beets-Tan R.G.H, Borstlap A.C.W, Oei T.K, Teune T.M, Meyenfeldt M.F.V, Engelshoven M.A.V. Preoperative assessment of local tumor extent in advanced rectal cancer: CT or high-resolution MRI? Abdominal imaging. 2002;25:533-541. 17. Iafrate F, Laghi A, Paolantonio P, et al. Preoperative staging of rectal cancer with MR Imaging: correlation with surgical and histopathologic findings. Radiographics. May-Jun 2006;26(3):701-714. 18. Ryan S, McNicholas M, Eustace S.J. Anatomy for diagnostic imaging. Edisi kedua. Edinburgh; New York: Saunders; 2004. 19. Gowdra Halappa V, Corona Villalobos C.P, Bonekamp S, et al. Rectal imaging: part 1, High-resolution MRI of carcinoma of the rectum at 3T. American journal of roentgenology. Jul 2012;199(1):W35-42. 20. Vascular, Lymphatic and Nerve Supply Large Intestine. Diunduh dari: http//:www.netterimage.com 21. Edge S.B. AJCC cancer staging manual. Edisi ketujuh. New York ; London: Springer; 2010. 22. McMahon C.J, Rofsky N.M, Pedrosa I. Lymphatic metastases from pelviv tumors: anatomic classification, characterization, and staging. Radiology. Jan 2010;254(1):31-46. 23. Buddiga P, Gest T.R. Lymphatic System Anatomy. Diunduh dari: http://www.emedicine.medscape.com/article. 24. Lymph Node. Diunduh dari: http//:www.wikipedia.com. 25. Gow K.W. Lymph Node Disorders. Diunduh dari: http://www.emedicine.medscape.com/article 26. Itzkowitz S.H, Yio X.. Inflammation and cancer IV. Colorectal cancer in inflammatory bowel disease: the role of inflammation. American journal of physiology. Gastrointestinal and liver physiology. Jul 2004;287(1):G7-17. 27. Grady W.M, Carethers J.M. Genomic and epigenetic instability in colorectal cancer pathogenesis. Gastroenterology. Oct 2008;135(4):1079-1099. 28. Prokop M, Galanski M. Spiral and multislice computed tomography of the body. Stuttgart: Thieme; 2003. ixvi 44 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 29. Ashraf K, Ashraf O, Haider Z, Rafique Z. Colorectal carcinoma, preoperative evaluation by spiral computed tomography. The Journal of the Pakistan Medical Association. Apr 2006;56(4):149-153. 30. Eisenberg R.L. Gastrointestinal radiology: a pattern approach. Edisi keempat. Philadelphia; London: Lippincott William & Wilkins; 2003. 31. Halpert R.D. Gastrointestinal imaging. 3rd ed. Ed. Edinburgh: Elsevier Mosby; 2006. 32. Haaga J.R. CT and MRI of the whole body. Edisi kelima. Philadelphia ; Edinburgh: Mosby Elsevier; 2009. 33. Fishman E.K, Jeffrey R.B. Multidetector CT: principles, techniques, and clinical applications. Philadelphia ; London: Lippincott Williams & Wilkins;2004. 34. Wittenberg J, Harisinghani M.G, Jhaveri K, Vargese J, Mueller P.R. Algorithmic Approach to CT Diagnosis of the Abnormal Bowel Wall. Radiographics. 2002;22:1093-1107. 35. Van Persijn, van Meerten E.L, Gelderblom H, Bloem J.L. RECIST revised: implications for the radiologist. A review article on the modified RECIST guideline. European radiology. Jun 2010;20(6):1456-1467. 36. Schwartz L.H, Bogaerts J, Ford R, et al. Evaluation of lymph nodes with RECIST 1.1. European journal of cancer. Jan 2009;45(2):261-267. 37. Nishino M, Jagannathan J.P, Ramaiya N.H, van den Abbeele A.D. Revised RECIST guideline version 1.1: What oncologist want to know and what radiologists need to know. American journal of roentgenology. Aug 2010;195(2):281-289. 38. Kaur H.C.H, You Y.N, Rauch G.M, Jensen C.T, Hou P, Chang G.J, Skibber J.M, Ernst R.D. MR Imaging for Preoperative Evaluation of Primary Rectal Cancer: Practical Concideration. Radiographics. 2012;32:389-400. 39. Kotanagi H.F.T, Shibata Y, et al. The size of regional lymph nodes does not correlate with the presence or absence of metastasis in lymph nodes in rectal cancer. Journal of surgical oncology. 1993;54:252-254. 40. Taylor F.G.M, Swift R.I, Blomqvist L, Brown G. A Systematic Approach to the Interpretation of Preoperative Staging MRI for Rectal Cancer. American journal of roentgenology. 2008;191:1827-1835. 41. Medical S. SOMATOM Sensation 10/16 Application Guide Protocols Principles Helpful Hints Software Versions syngo CT 2006G. 42. Siegel R. DeSantis C, Jemal A. Coloractal Cancer Statistics, 2014. Cancer J Clin. 2014;64:104-117. ixvi 45 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 43. McKeown E, Nelson D.W, Johnsons E.K, Maykel J.A, Stojadinovic A, Nissa A, et al. Current approaches and challenges for monitoring treatment response in colon and rectal cancer. Journal of Cancer 2013;5(1):31-43. 44. Lanza G, Messerini L, Gafac R, Risio M. Colorectal tumors: The histology report. Digestive and liver disease 2011;43:344-355. 45. Maughan N.J, Quirke P. Review: Modern management of colorectal cancer-A pathologist’s view. Scandinavian Journal of Surgery 2003.92:11-19. 46. Noura S, Ohue M, Kano S, Shingai T, Yamada T, Miyashiro I, et al. Impact of metastatic lymph node ratio in node-positive colorectal cancer. World J Gastrointest Surg 2010 March 27;2(3):70-77. ixvi 46 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Lampiran 1. Surat Keterangan Lolos Uji Etik 47ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian 48ixvi Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014 Lampiran 3. Data sampel penelitian ixvi 49 Universitas Indonesia Hubungan keterlibatan..., Astrid Brenda Cindy Bernard, FK UI, 2014