endometriosis

ENDOMETRIOSIS
Masalah Klinis
Endometriosis merupakan penyebab utama nyeri panggul dan subfertilitas,
karakteristik pertama ditandai oleh jaringan seperti endometrium yang terletak di luar
uterus, terutama pada peritoneum pelvis ovarium, septum rektovaginal, dan pada
kasus yang jarang dapat terjadi pada diafragma, pleura, dan perikardium.
Endometriosis mempengaruhi 6 sampai 10 % wanita pada usia reproduksi, 50%
sampai 60% wanita dan gadis remaja dengan nyeri panggul , dan hingga 50% dapat
menyebabkan infertilitas pada wanita.2,3 Penyakit peritoneal, yang pertumbuhannya
tergantung pada estrogen, berasal dari retrograd hormon steroid yang berperan saat
menstruasi dan serta sensitif terhadap sel dan jaringan endometrium (Gambar 2),
yang melekat pada permukaan peritoneal dan menimbulkan respon peradangan.
Respon ini disertai dengan angiogenesis, adhesi, fibrosis, jaringan parut, infiltrasi
saraf, dan distorsi anatomi (Gambar 1 dan 2), sehingga dapat menimbulkan kesakitan
dan infertilitas.1,4-6 Meskipun kebanyakan wanita memiliki menstruasi retrograd, tidak
semua wanita dengan menstruasi retrograd memiliki endometriosis; wanita yang
terkena mungkin memiliki disfungsi kekebalan tubuh yang mengganggu pembersihan
lesi.1 Karena endometrioma ovarium baik secara klonal dan lesi dapat bermutasi
genetik, mutasi somatik dengan disregulasi hasil pertumbuhan mungkin dapat
dijadikan sebagai faktor etiologi. 1,4 Penyakit yang terletak pada tempat yang jauh
mungkin disebabkan oleh penyebaran secara getah bening atau hematogen atau
transformasi metaplastik.
Yang termasuk faktor risiko endometriosis adalah obstruksi aliran menstruasi
(misalnya, Mullerian anomalies7), paparan dietilstilbestrol di dalam rahim, 8 kontak
yang terlalu lama dengan estrogen endogen (misalnya, karena menarche dini,
menopause terlambat, atau obesitas), siklus menstruasi pendek, berat badan lahir
rendah,9 dan gangguan endokrin kimiawi secara keseluruhan10 Twin dan keluarga
mempelajari tentang saran komponen genetik.11 Konsumsi daging merah dan lemak
1
trans dikaitkan dengan peningkatan risiko laparoskopi terkait endometriosis, dan
mengkonsumsi buah-buahan, sayuran hijau, dan asam lemak rantai panjang n-3
dikaitkan dengan penurunan risiko.12 Laktasi yang berkepanjangan dan kehamilan
yang sering bersifat sebagai proteksi.9 Endometriosis dikaitkan dengan peningkatan
risiko penyakit autoimun dan endometrioid ovarium dan kanker clear-cell, serta
kanker lainnya, termasuk limfoma non-Hodgkin dan melanoma.1
Tindak lanjut dari wanita dengan nyeri panggul dan identifikasi penyakit
secara laparoskopi menunjukkan bahwa 17 sampai 29% dari lesi sembuh secara
spontan, 24-64% berkembang, dan 9-59% yang stabil selam periode lebih dari 12
bulan.13
Endometriosis
merupakan
penyebab
utama
kecacatan
dan
dapat
membahayakan kualitas hidup pada wanita dan remaja. 14 Di Amerika Serikat,
estimasi biaya untuk mendiagnosa dan mengobati nyeri dan infertilitas pada
endometriosis adalah $22 juta.
Gambar 1. Lesi Peritoneal dan Endometrioma Ovarium yang Disebabkan oleh
Endometriosis
2
Strategi dan Keterangan
Evaluasi
Sebanyak 10% kunjungan pasien gynekologi rawat jalan mengalami nyeri
panggul kronik.16 Informasi mengenai riwayat pengobatan lengkap, operasi, sosial,
dan keluarga harus didapatkan dari pasien dengan gejala ini, dan harus dilakukan
pemeriksaan fisik yang meliputi pemeriksaan panggul. Nyeri focal atau nyeri tekan
yang timbul pada saat pemeriksaan panggul berkaitan dengan penyakit panggul
ditemukan pada 97% pasien, dan dengan endometriosis pada 66% pasien.17
Ditemukan massa pada panggul, organ panggul immobile, dan nodul rektovaginal
dapat diduga endometriosis namun bukan merupakan diagnosis dikarenakan kurang
sensitif dan spesifitas. Evaluasi kedua perempuan pasien dan pasangan prianya
diindikasikan pada kasus yang berhubungan dengan infertilitas.18
Nyeri panggul yang disebabkan oleh endometriosis biasanya kronis
(berlangsung ≥ 6 bulan) dan berhubungan dengan dismenore (dalam 50 sampai 90 %
kasus), dispareunia, nyeri panggul yang mendalam, dan nyeri perut bagian bawah
dengan atau tanpa nyeri punggung dan pinggang. Rasa nyeri dapat terjadi tak terduga
dan hilang-timbul sepanjang siklus haid atau dapat berkelanjutan, dan dapat menjadi
tumpul, berdenyut, atau tajam, dan dapat diperburuk dengan aktivitas fisik. 16,19
Terdapat gejala yang khususnya terkait dengan kandung kemih dan usus (mual,
distensi, dan cepat kenyang).16,19 Nyeri semakin lama semakin memburuk dan dapat
berubah karakternya, jarang, wanita melaporkan seperti rasa terbakar atau
hipersensitivitas, gejala tersebut merupakan sugestif dari komponen neuropatik. 20
Gejala bersamaan dengan beberapa kondisi ginekologi lainnya (misalnya, penyakit
radang panggul, adhesi pelvis, kista ovarium atau massa, leiomyomata, dan
adenomiosis) dan faktor serta kondisi nongynecologic (misalnya, sindrom iritasi usus,
radang penyakit usus, interstitial cystitis, nyeri myofascial, depresi, dan riwayat
pelecehan seksual), membuat diagnosis menjadi ragu.
3
Gambar 2. Patofisiologi Nyeri dan Infertilitas yang berhubungan dengan
Endometriosis
Diagnosis dan Stadium Klinis
Saat ini, metode definitif untuk mendiagnosa dan mengetahui staging
endometriosis serta mengevaluasi kekambuhan penyakit setelah pengobatan dapat
tervisualisasi saat pembedahan21 (Gambar 1). Sistem penilaian yang diperbaiki oleh
American Society for Reproductive Medicine digunakan untuk menentukan stadium
penyakit (mulai dari I, menunjukkan penyakit minimal, sampai IV, yang
menunjukkan penyakit yang berat) atas dasar jenis, lokasinya, bentuk, kedalaman
invasi serta luasnya penyakit dan adhesi (lihat tabel dalam Lampiran Tambahan
tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org). Interval rata-rata antara
timbulnya nyeri dengan diagnosis defintif (pembedahan) adalah 10,4 tahun. 24
4
Walaupun dengan menentukan derajat dapat menentukan keparahan penyakit dan
penatalaksanaan, tetapi penentuan derajat tersebut tidak berkaitan dengan beratnya
nyeri atau memperediksi respon dari penatalaksanaan nyeri atau infertilitas. 21
Pendekatan diagnosis non-bedah seperti ultrasonografi transvaginal dan magnetic
resonance imaging (MRI) kurang baik untuk mendeteksi penempelan dan perlekatan
peritoneal dan ovarium. Namun, kedua metode pencitraan ini baik untuk mendeteksi
endometrioma ovarium, dengan sensitivitas 80 sampai 90% dan spesifitas 60 sampai
98%22 (Gambar 3). Karena biayanya lebih murah, ultrasonografi transvaginal lebih
disukai daripada MRI dalam mendiagnosis endometrioma. Doppler ultrasonografi
(Gambar 3A) dapat membantu dalam menegakkan diagnosis; gambaran tersebut
menunjukkan aliran darah sedikit ke endometrioma, aliran darah yang normal ke
jaringan ovarium yang normal, dan meningkatkan aliran ke tumor ovarium. 22 Tingkat
CA-125 dapat meningkat pada endometriosis, tetapi tes ini tidak dianjurkan untuk
tujuan diagnostik karena kurang sensitif dan kurang untuk dapat menentukan
diagnosis.23
5
Gambar 3. Gambaran Radiografi Endometrioma
Penatalaksanaan Nyeri
Pengobatan jangka panjang dari pasien dengan rasa nyeri kronis pada panggul
yang terkait dengan endometriosis membutuhkan serangkaian terapi medis berulang,
terapi bedah, atau keduanya. Dalam kebanyakan kasus, nyeri dapat berulang dalam 6
sampai 12 bulan setelah pengobatan selesai.19,25
Terapi pengobatan
Terapi empiris biasanya diajukan untuk mengontrol rasa sakit tanpa
memastikan penyakit dengan pembedahan. Terapi tersebut dimaksudkan untuk
mengurangi rasa sakit melalui berbagai mekanisme, termasuk mengurangi
6
peradangan, mengganggu atau menekan siklus produksi hormon ovarium,
menghambat peranan dan sintesis estradiol, dan mengurangi atau menghilangkan
menstruasi. Tabel 1 merangkum indikasi dan efek samping berbagai agen dan
pendekatan untuk mengendalikan rasa nyeri yang diakibatkan oleh endometriosis.19, 25
Obat
antiinflamasi
nonsteroid
(NSAID)
biasanya
digunakan
untuk
meringankan dismenore, meskipun telah dilakukan randomisasi, percobaan
menunjukkan tidak terdapat reduksi nyeri yang signifikan pada endometriosis dengan
menggunakan NSAID dibandingkan dengan plasebo dan tidak terdapat keunggulan
antara NSAID yang satu dengan yang lain. 26 Kontrasepsi oral kombinasi dapat
digunakan secara periodik atau terus-menerus untuk menangani nyeri yang
berhubungan endometriosis dan biasanya dikombinasi dengan NSAID, walaupun
terdapat kegagalan pada 20-25%.19,25 Pendekatan ini merupakan terapi lini pertama
pada pasien tanpa kontraindikasi untuk menggunakan kontrasepsi oral kombinasi.
Secara random, kontrol percobaan menunjukkan terdapat keunggulan dari kontrasepsi
oral kombinasi dibandingkan dengan plasebo yang menurunkan skor nyeri untuk
dismenore (45-52% dibandingkan 14-17%, p<0.001) dan volume dari endometrioma
ovarium (32%, P = 0.04). Pada wanita dengan dismenore berat yang telah diberikan
terapi dengan kontrasepsi oral kombinasi secara periodik dan beralih dengan
pemberian terapi kontrasepsi oral kombinasi secara berkelanjutan dapat mengurangi
derajat nyeri sekitar 58% dalam waktu 6 bulan dan sekitar 75% selama 2 tahun
(P<0.001).28
Randomisasi
perorang,
percobaan
secara
acak
menunjukkan
medroxyprogesteron asetat sama efektifnya dengan kontrasepsi oral kombinasi. 29
Sebagai tambahan dalam randomisasi, percobaan pada system levonorgestrel
intrauterin yang menginduksi atrofi pada endometrium dan berhubungan dengan
amenorrhea, mengurangi rasa nyeri akibat endometriosis dan dysmenorrhea, sebagai
perbandingan dengan follow-up rutin dengan tidak diberikan terapi ataupun diberikan
terapi dengan agonis gonadotropin releasing hormone (GnRH) setelah terapi
konservatif dengan pembedahan.30 Agonis GnRH efektif dalam menurunkan
gonadotropin endogen dari kelenjar pituitary dan menghambat sinesis lanjut, yang
7
mengganggu siklus menstruasi dan menghasilkan sebuah keadaan hipoestrogen, atrofi
endometrium, dan amenorrhea. Dalam sebuah laporan dari 15 penelitian yang
dilakukan secara acak yang mengikutsertakan 1821 wanita, perbaikan skor nyeri pada
dysmenorrhea dengan menggunakan agonis GnRH adalah 60%-100%; temuan ini
serupa dengan penggunaan danazol, antiprogestins, dan kontrasepsi oral kombinasi.31
Karena terapi agonis GnRH memiliki efek samping yang besar, termasuk
hipoestrogenik yang mungkin dapat menyebabkan pengeroposan tulang hingga 13%
selama periode 6 bulan (yang sebagian reversibel pada penghentian terapi),
disarankan untuk pengulangan terapi estrogen-progestagen.32 "Hipotesis ambang
estrogen"33 menunjukkan bahwa mempertahankan tingkat estradiol antara 30 dan 45
pg per mililiter (109 dan 164 pmol per liter) akan mempertahankan kepadatan mineral
tulang tanpa menstimulasi penyakit. Tentu saja, skor untuk nyeri panggul, nyeri
tekan, dan dismenore membaik dengan penggunaan gabungan dari kombinasi
norethindrone asetat pada dosis 5 mg setiap hari dengan agonis GnRH, estrogen yang
terkonjugasi pada dosis 0.625 mg, atau keduanya, tapi tidak sama hal nya ketika
diberikan 5 mg norethindrone asetat yang dikombinasi dengan estrogen terkonjugasi
(1.25 mg).34 Selama 1 tahun, kepadatan mineral tulang dipertahankan pada level
perbatasan pada semua kelompok yang menerima tambahan terapi. Sebuah metaanalisis yang dipilih 15 secara random, kontrol percobaan melibatkan 910 wanita
dengan gejala endometriosis menyatakan bahwa tambahan terapi estrogenprogestagen dapat mempertahankan kepadatan tulang vertebrae lumbal selama dan
hingga 12 bulan setelah pengobatan agonis GnRH.35 Efek tambahan terapi progestin
saja terhadap kepadatan tulang tidak memiliki efek yang konsisten dalam penelitian
yang melibatkan para dewasa dan remaja.36
Karena lesi endometriosis mengeluarkan aromatase dan mensintesis estradiol
dengan sendirinya (Gambar 2), penekanan produksi estradiol ovarium mungkin tidak
sepenuhnya dapat mengontrol nyeri. Keterbatasan penelitian yang melibatkan
sejumlah kecil pasien menunjukkan bahwa inhibitor aromatase (pada dosis yang lebih
rendah dibandingkan dengan yang digunakan untuk pengobatan kanker payudara)
8
efektif dalam mengurangi nyeri panggul, dengan efek yang sama dengan terapi
hormonal.37 Inhibitor aromatase lainnya, akan tetapi, tidak disetujui oleh Administrasi
Makanan dan Obat untuk nyeri yang berkaitan dengan endometriosis. Danazol
merupakan pengobatan awal untuk endometriosis19; akan tetapi, efek samping
androgenik membatasi kegunaannya secara klinis. Antiprogestagen seperti hal nya
mifepristone telah ditunjukkan dalam beberapa penelitian dapat mengurangi rasa
nyeri, namun data dari percobaan secara random dalam skala yang luas adalah
kurang.20,29
Terapi bedah
Pendekatan
bedah
untuk
meringankan
nyeri
yang
terkait
dengan
endometriosis dapat digunakan sebagai terapi lini pertama atau dilakukan apabila
terjadi kegagalan dalam terapi medis38 (Tabel 1). Prosedur pembedahan termasuk
eksisi, penyinaran, atau laser dari implant endometriotik pada peritoneum, eksisi atau
drainase atau ablasi pada endometrioma, reseksi nodul rektovaginal, lisis adhesi, dan
gangguan jalur saraf. Secara random, percobaan terkontrol telah menunjukkan pada 6
bulan, ablasi laparoskopi pada implant endometriosis adalah 65% efektif untuk
mengurangi nyeri, dibandingkan dengan 22% pengurangan nyeri terkait dengan
diagnostik laparoskopi sendiri.13 Beberapa percobaan membandingkan ablasi
laparoskopi dengan pengobatan agonis GnRH menunjukkan pengurangan nyeri yang
sama dengan dua pendekatan.29 Pengulangan dari terapi yang pada umumnya
dibutuhkan untuk menangani nyeri (dalam 30 - 60% pasien) dalam waktu 6 sampai
12 bulan setelah pengobatan.19,38 Sebuah analisis data gabungan dari dua percobaan
secara random yang melibatkan 164 perempuan yang kemudian dibandingkan antara
eksisi laparoskopi dengan drainase atau ablasi endometrioma yang diameternya lebih
besar dari 3 cm menunjukkan bahwa hasil eksisi lebih sedikit angka kekambuhan dari
dimenorrhea, dyspareunia, dan nyeri, sebaik mengurangi angka pembedahan
kedepannya.39
9
Strategi alternatif untuk mengendalikan nyeri yang berhubungan dengan
endometriosis adalah dengan mengganggu jalur saraf. Sedangkan ablasi dari segmen
ligamentum uterosakral belum terbukti efektif, secara random, percobaan terkontrol
telah menunjukkan keunggulan ablasi laparoskopi jaringan endometriosis yang
dikombinasikan dengan neurektomi presakral (pengangkatan bundel saraf di dalam
batas-batas dari segitiga interiliaca) selama ablasi laparoskopi sendiri dalam
memperbaiki dismenore dan mengurangi nyeri midline yang hebat. 40 Serangkaian
kasus menunjukkan bahwa histerektomi dengan salpingooophorectomy bilateral
dapat meringankan nyeri sekitar 80 - 90% pada wanita dengan gejala ringan yang
sulit disembuhkan dengan obat-obatan ataupun intervensi pembedahan, nyeri yang
dilaporkan pada 10% dari wanita dengan 1-2 tahun setelah pembedahan. 19
Penggantian hormon setelah operasi seharusnya memiliki kombinasi dari estrogen
dan progestagen, karena estrogen sendiri mungkin dapat menstimulasi pertumbuhan
penyakit secara mikroskopik.19
Terapi Pengobatan Tambahan
Pada wanita dengan penyakit lanjutan (stage III atau IV), dimenorrhea sedang
hingga berat, dan nyeri panggul non-periodik, terapi pengobatan setelah operasi
mungkin dapat memperbaiki manajemen nyeri dengan pemberian kontrol terhadap
kekambuhan penyakit secara mikroskopik ataupun residunya. Metaanalisis dari enam
percobaan secara random yang membandingkan 3 sampai 6 bulan pengobatan pasca
operasi dengan agonis GnRH, danazol, atau kontrasepsi oral kombinasi dengan tidak
diberikan pengobatan pasca operasi atau dengan pemberian plasebo memperlihatkan
bahwa terdapat penurunan yang signifikan mengenai skor nyeri pada akhir terapi
dalam kelompok pengobatan aktif, meskipun keuntungannya tidak konsisten dengan
dilakukan follow-up jangka panjang (sampai 18 bulan) setelah terapi tidak
dilanjutkan.41 Interval rata-rata antara operasi dan kekambuhan gejala membutuhkan
terapi alternatif secara signifikan yang lebih lama untuk pasien yang menjalani
pengobatan pasca operasi dengan agonis GnRH (> 24 bulan) dibandingkan dengan
pasien yang diberikan plasebo (12 bulan).41
10
Penatalaksanaan Infertilitas
Sebuah meta-analisis yang besar dari percobaan secara random yang
mengevaluasi penekanan ovarium dengan kontrasepsi oral kombinasi, agonis GnRH,
medroxyprogesteron asetat, atau danazol dibandingkan dengan placebo atau tanpa
pengobatan pada wanita dengan berbagai derajat endometriosis tidak menunjukkan
perbedaan yang signifikan pada angka kehamilan spontan atau angka kelahiran
hidup.42 Dengan demikian, agen ini tidak dianjurkan untuk pengobatan infertilitas dan
tidak harus menunda terapi fertilitas yang dapat mempercepat kesuburan.18,25
Terapi gonadotropin dan inseminasi intrauterine, sama baiknya dengan
fertilisasi in vitro (IVF), merupakan pengobatan yang manjur pada wanita dengan
infertilitas dan endometriosis.18,25 Dalam banyak percobaan secara random yang
membandingkan empat strategi pengobatan pada 932 pasangan dengan endometriosis
derajat I atau II atau infertilitas yang tidak dapat dijelaskan, angka kehamilan yang
bertambah selama empat periode pengobatan adalah sebagai berikut : inseminasi
intracervical (10 %), inseminasi intrauterine (18 %), terapi gonadotropin dan
inseminasi intracervical (19 %), dan terapi gonadotropin dan inseminasi intrauterin
(33 %).43 Sebuah meta-analisis dari 14 yang dipilih secara random, percobaan
terkontrol menunjukkan bahwa wanita dengan endometriosis lemah kemungkinan
dapat hamil dengan IVF dibandingkan dengan perempuan yang mengalami infertilitas
karena faktor tuba (odds ratio (perbandingan tidak tetap), 0.81; 95% confidence
interval [CI], 0.72 hingga 0.91).44 Dalam tinjauan sistematis berdasarkan tiga uji
secara acak yang menyertakan 165 wanita dengan endometriosis lanjut dan
infertilitas, terapi agonis GnRH selama 3-6 bulan sebelum IVF, dibandingkan dengan
tanpa perlakuan sebelum prosedur ini, meningkatkan angka kelahiran hidup secara
signifikan (rasio perbandingan, 9,19, 95 % CI, 1,08 menjadi 78,22 ).45
Ablasi terhadap lesi endometriosis dengan lisis adhesi dianjurkan untuk
melakukan pengobata mengenai infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis
stadium I atau II.18,25 Dalam percobaan terkontrol yang melibatkan 341 wanita dengan
11
infertilitas yang menjalani laparoskopi diagnostik, yang secara random ditetapkan
untuk ablasi pada lesi endometriosis stadium I atau II memiliki tingkat signifikansi
yang lebih tinggi terhadan pertambahan angka kehamilan selama 3 tahun daripada
pasien yang tidak diobati (31 % vs 17 %). 46 Sebagian kecil penelitian tidak
menunjukkan angka kehamilan yang tinggi secara signifikan dengan ablasi
laparoskopi, tetapi gabungan meta-analisis dari berbagai percobaan ini menunjukkan
perbedaan yang signifikan terhadap angka kehamilan dan kelahiran hidup antara
kelompok.46 Dalam sebuah studi observasional yang melibatkan 216 wanita dengan
infertilitas dan endometriosis berat, bertambahnya angka kehamilan dalam 2 tahun
adalah 63 % di antara mereka yang telah menjalani laparotomi dengan mengobati lesi
dan adhesi, dibandingkan dengan 45 % di antara mereka yang hanya menjalani
laparoskopi saja.47 Dua percobaan secara random menunjukkan bahwa eksisi
endometrioma yag lebih besar dari 3 cm, dibandingkan dengan melakukan drainase
dan ablasi, mengakibatkan peningkatan angka kehamilan yang signifikan,39 meskipun
pembedahan ovarium dapat mengurangi cadangan simpanan ovarium pada wanita
dengan penyakit yang berlanjut.18,25
12
Bagian yang Tidak Dapat Dipastikan
Kurangnya data dari percobaan secara random untuk informasi mengenai optimalisasi
manajemen terhadap endometriosis (obat-obatan vs bedah) yang sehubungan dengan
nyeri, kekambuhan nyeri, dan kesuburan di masa depan. Studi intervensi untuk nyeri
panggul sering mendapatkan efek placebo pada tingkat tinggi (peningkatan gejala
sekitar 40 sampai 45%). Baru-baru ini diusulkan sistem skoring khusus untuk
endometriosis yang berhubungan dengan nyeri panggul kronis 48 dan sedang
menunggu validasinya. Tes diagnostik non-invasif dengan sensitivitas dan spesifisitas
yang tinggi untuk endometriosis adalah kurang, meskipun pendekatan secara
transcriptomic dan proteomika berada di bawah penelitian. Kurangnya data dari
percobaan yang dilakukan secara random mengevaluasi dampak yang berbeda dari
terapi bedah laparoskopi dan laparoskopi yang dibantu dengan mesin pada nyeri dan
fertilitas, dibandingkan dengan terapi medis dan terapi lainnya, dan menilai efek
terapi berbeda yang didapatkan pada nyeri dan kepadatan tulang. Tidak dapat
13
dipastikan apakah peninggalan endometriosis yang tidak diberikan terapi dapat
mempercepat penurunan usia kesuburan. Meskipun patogenesis endometriosis dan
berhubungan dengan nyeri dan infertilitas tetap tidak sepenuhnya dipahami, terapi
yang diberikan ditujukan untuk memperbaiki resistensi progesteron (misalnya,
modulator reseptor selektif progesteron) dan disfungsi sistem imun, dan juga
perencanaan angiogenesis, peradangan, neurotropism, dan transmisi nyeri, termasuk
komponen neuropatik, memerlukan penelitian lebih lanjut. Antagonis GnRH oral dan
molekul kecil lainnya yang menekan sirkulasi estradiol ke level yang ditentukan
berdasarkan hipotesis (30-45 pg per milliliter)49 juga diperlukan penelitian lanjut.
Penelitian yang melengkapi atau sebagai terapi alternatif yang diperlukan.
Sebuah penelitian secara random, percobaan terkontrol-sham yang melibatkan 18
orang remaja dan wanita muda menunjukkan kecocokan akupunktur gaya Jepang
untuk nyeri yang berhubungan dengan endometriosis,50 dan sebagian kecil penelitian
observasional
menunjukkan
penurunan
nyeri
yang
berhubungan
dengan
endometriosis setelah diberikan stimulasi saraf listrik transkutan, yang menghalangi
nervus hipogastrikus blok, terapi fisik, atau pendekatan pengobatan yang
mengimbangi14, namun banyaknya data, secara random, percobaan terkontrol untuk
mengkonfirmasi penelitian ini masih kurang.
Petunjuk
Pedoman Beberapa organisasi profesi telah menerbitkan pedoman untuk
evaluasi dan pengobatan nyeri yang terkait endometriosis dan infertilitas. Tabel 2
merupakan daftar rekomendasi dari masyarakat tersebut, 16,18,19,25,51 yang melibatkan
pendekatan multidisiplin, termasuk dukungan psikologis, untuk wanita dengan nyeri
panggul kronis, infertilitas, atau keduanya. Rekomendasi yang diberikan disini
umumnya sesuai dengan pedoman ini.
14
Kesimpulan dan Saran
Pasien yang dijelaskan dalam skema memiliki gejala endometriosis dengan
merasakan nyeri yang sangat. Setelah memperoleh pengobatan menyeluruh,
pembedahan, ginekologi, dan riwayat penyakit keluarga, pemeriksaan panggul harus
dilakukan. Jika pada pemeriksaan panggul didapatkan nyeri adneksa atau nyeri tekan
seluruhnya maupun sebagian, pasien harus menjalani ultrasonografi transvaginal
untuk melihat endometrioma ovarium atau penyakit panggul lainnya, meskipun
penyakit peritoneal tidak akan terdeteksi dengan metode pencitraan ini. Pada pasien
tersebut, sebagai perempuan yang dijelaskan dalam skema, NSAID dan kontrasepsi
oral kombinasi yang diberikan secara periodik direkomendasikan sebagai terapi lini
pertama jika tidak ada kontraindikasi. Apabila nyeri menetap, pemberian kontrasepsi
oral kombinasi harus diganti dengan pemeberian secara terus menerus dalam waktu 3
sampai 6 bulan atau levonorgestrel intrauterine diperbolehkan. Jika pendekatan ini
tidak efektif, terapi agonis GnRH dengan estrogen - progestin merupakan terapi
tambahan yang tepat. Laparoskopi akan diindikasikan untuk mengevaluasi dan
mengobati nyeri persisten, massa pelvis, atau keduanya. Pasien harus diberi konseling
tentang asosiasi endometriosis dengan infertilitas, tetapi pasien juga harus diyakinkan
bahwa dia mungkin tidak memiliki masalah untuk hamil dan bahwa pengobatan
untuk endometriosis yang berhubungan dengan infertilitas seringkali efektif.
15