PYELONEFRITIS KRONIS

Kuliah 14 Diseases of Tubules and Interstitium of Kidney
By: dr. Lisnawati
TUBULAR NEKROSIS AKUT (ATN)
ATN merupakan entitas klinis dan meski cenderung berat, penyakit
ini relatif bisa disembuhkan alias reversibel. ATN ditandai dengan
kerusakan sel epitel tubulus ginjal yang mengakibatkan penurunan
fungsi ginjal secara akut dan akhirnya mengakibatkan gagal ginjal
akut (penyebab paling sering gagal ginjal akut=ATN). Ingat oliguria
(<400 mL/24 jam) merupakan gejala penting dalam ATN.
Untuk pembagian secara etiologis, coba perhatikan tabel berikut ini:

ATN Iskemik
a. Akibat perfusi ginjal turun (hipotensi)
b. Padahal, sel epitel tubulus memerlukan energi >>>
untuk reabsorpsi/sekresi = berhubungan dengan
fungsi pompa ion (NOTES: ingat struktur histologis
sel tubulus yang banyak mengandung mitokondria
di bagian basolateralnya) sehingga sangat sensitif
terhadap hipoksia/anoksia
c. Epitel tubulus menjadi gepeng sederhana; brush
border hilang (kadang tidak mengalami nekrosis)

ATN Nefrotoksik
a. Sel epitel tubulus terkena jejas kimia
b. Toksin cenderung target sel epitel ini karena sel-sel
tersebut memiliki aktivitas reabsorpsi yang besar
c. Myoglobin dan hemoglobin – nefrotoksin endogen
Patogenesis ATN secara umum:
 Jejas sel tubulus:
 Iskemia  gangguan fungsi dan struktural
 Reversibel: sel bengkak, brush border hilang,
polaritas hilang, taut sel lepas
 Ireversibel: nekrosis dan apoptosis
# Sel iskemik --> mengekspresikan ICAM-1
yang merekrut leukosit
 BiokimiaATP habis, akumulasi Ca intraselular,
aktivasi protease (disrupsi sitoskeleton), aktivasi
fosfolipase (kerusakan membran), radikal bebas,
dan aktivasi kaspase
 Gangguan sirkulasi darah :
 Iskemia  GFR menurun akibat perubahan
hemodinamik
 Vasokontriksi intrarenal --> mengurangi aliran
plasma ke glomerulus dan mengurangi suplai
oksigen ke tubulus ginjal


Mekanisme SRAA diaktifkan akibat peningkatan kadar
garam (karena debris sel)  endothelin >>> dan NO serta
PGI2 <<<
Efek langsung iskemia / toksin terhadap glomerulus adalah
penurunan GFR akibat kontraksi mesangial
Jadi patofisiologi dari penyakit ini dapat disimpulkan terjadi melalui:
 Vasokontriksi intrarenal
 Perubahan tonus arteriol oleh umpan balik
tubuloglomerular
 Penurunan tekanan hidrostatik glomerulus
 Penurunan permeabilitas kapiler glomerulus
 Obstruksi tubular oleh debris sel dengan
peningkatan
tekanan
hidrostatik
kapiler
postglomerulus
 Kebocoran kembali filtrat glomerulus menuju
interstisium akibat kerusakan epitel tubulus
tidak ada faktor komorbid lainnya, sel epitel tubulus akan
mengalami fase penyembuhan yang ditandai dengan regenerasi dan
proliferasi sel epitel.
Untuk histopatologi dari ATN, bisa dibaca di slide yang memang
telah dirangkum dari Robbins. Intinya: ATN Iskemia umumnya
memiliki gambaran nekrosis/kerusakan jaringan yang fokal,
sedangkan ATN Nefrotoksik memiliki gambaran nekrosis/kerusakan
yang lebih luas atau bahkan difus. Setelah fase akut tersebut, bila
Gejala klinis dari ATN:

Menyebabkan gagal ginjal akut --> pasien biasanya sudah
dalam kondisi ini
 Serum kreatinin meningkat cepat
 Oliguria
 Urinalisis: sel epitel yang berdegenerasi dan toraks granular
coklat
 Durasi gagal ginjal tergantung faktor lain
NOTES: lihat beda hasil urinalisis pada 3 penyakit di bawah ini:
NEFRITIS TUBULOINTERSTISIAL
Nefritis tubulointerstisial adalah reaksi inflamasi pada tubulus DAN
interstisium ginjal. Artinya perubahan struktural dan fungsional
terjadi di tubulus beserta interstisialnya. Jejas tubulointersitisal
kronik umumnya terjadi pada penyakit-penyakit yang
mempengaruhi glomerulus (vaskuler, polikistik, metabolik, dsb).
Penyakit ini dapat menimbulkan nefritis tubulointerstisial sekunder.
Nefritis tubulointerstisial dibagi berdasarkan kronisitasnya:
 Akut:
 Onset klinis yang jelas dan cepat
 Histologi: edema interstisial, infiltasi
leukosit di interstisium dan tubulus, serta
nekrosis tubular fokal
 Kronik:
 Infiltrasi sel mononukleus
 Histologi: fibrosis interstisial, atrofi tubular
luas
PYELONEFRITIS KRONIS
Pyelonefritis kronis  kelainan tubulointerstital kronis terkait
dengan renal scarring dan keterlibatan calyx dan pelvis ginjal 
salah satu penyebab terutama ESKD dan kerusakan ginjal pada
anak-anak dengan abnormalitas struktur traktus urinarius.
Dua bentuk:
 Nefropati refluks
Penyebab terumum pyelonefritis kronis  gejala muncul sejak
kanak-kanak. Merupakan komplikasi ISK yang terkait refluks
intrarenal dan/atau vesicoureteral.
 Pyelonefritis obstruktif kronis
Adanya infeksi berulang di tempat obstruksi  reaksi inflamasi
dan fibrosis berulang  inflamasi kronis. Hasilnya: atrofi
parenkim ginjal  bisa merupakan kombinasi antara akibat
inflamasi dan obstruksi itu sendiri
 Xanthogranulomatosa
Relatif jarang ditemukan  terasosiasi obstruksi dan infeksi
Proteus. Karakteristik: akumulasi makrofag sel buih yang
diselingi sel radang lainnya (terkadang ada sel raksasa) 
terlihat makroskopis sebagai nodul kuning jingga mirip kanker.
MORFOLOGI
 Ginjal mengalami jaringan parut  biasanya di daerah kutub
ginjal. Jaringan parut di permukaan tersebar merata  bila
kedua ginjal terserang, lokasinya tidak simetris.
 Jaringan parut menumpangi calyx yang melebar dan menumpul
 terutama calyx daerah kutub ginjal  refluks juga sering
terjadi di sini
Perubahan mikroskopis di daerah tubulointerstitium:
 Atrofi di sebagian tubulus dan hipertrofi/dilatasi di tubulus
lainnya  kompensasi
 Tubulus yang terdilatasi  epitel memipih, terisi silinder
koloidal  tiroidisasi
 Derajat inflamasi dan fibrosis kronis yang beragam di cortexmedulla  inflirtrasi sel radang di interstisium dan pus dalam
tubulus
 Sklerosis intimal pembuluh darah di daerah sklerotik 
menjurus arteriosklerosis hyalin pada keadaan hipertensi
MANIFESTASI KLINIS
 Onset insiduous
 Gejala: sakit pinggang, demam, pyuria, bacteriuria  terkadang
silent pada kasus obstruksi
 Onset gagal ginjal dan hipertensi gradual  pada anak kecil,
hipertensi biasanya ditemukan pada nefropati refluks
 Sering merujuk ke FSGS  tanda-tanda: PROTEINURIA 
prognosis buruk
TUBULOINTERSTISIAL NEFRITIS TERINDUKSI OBAT
Tiga patogenesis obat-obat yang nefrotoksik:
 Memicu reaksi imunologis interstisial
 Memicu ARF secara langsung
 Menyebabkan jejas minor yang bersifat kumulatif  paling
berbahaya: tidak terdeteksi hingga kerusakan berat timbul 
co: analgesik
NEFRITIS AKUT TERINDUKSI OBAT
Reaksi efek samping terhadap penggunaan obat tertentu: TMP-SMX,
penicillin sintetik, rifampicin, diuretik (thiazide), NSAIDs, analgesik,
codeine, caffeine, dll. Risiko meningkat pada keadaan multiple drug
usage. Patofisiologi terkait dengan hipersensitivitas tipe I dan tipe IV.
Di sini, obat bertindak sebagai hapten  berikatan dengan
komponen pada sel tubular saat disekresikan dan bertindak sebagai
benda imunogenik.
Progres cepat (dalam ± 15 hari setelah administrasi obat)  gejala:
demam, eosinofilia, kemerahan di kulit, dan kelainan ginjal:
haematuria, proteinuria ringan, leukocyturia. Kadar kreatinin darah
bisa meningkat. Sering merujuk ke ARF.
MORFOLOGI
Penampakan mikroskopik  oedema interstisial dan infiltrasi MN
dan PMN, terutama eosinofil. Pada obat tertentu, terdapat
granuloma interstisial. Glomeruli tidak terpengaruh kecuali pada
kasus NSAIDs.
NEFROPATI ANALGESIK
Bentuk penyakit ginjal kronik yang disebabkan penggunaan
analgesik berlebih. Bentuk  nefritis tubulointerstisial kronis
dengan nekrosis papiler. Biasanya: acetaminophen, phenacetin, dan
aspirin  kemungkinan timbul lebih besar bila obat-obatan
diminum bersama (multiple drug usage). Kerusakan bersifat
reversibel bila obat diberhentikan. Urutan pengrusakan:
(ASPIRIN) pengikatan pada sel  penghambatan kerja sistem COX
 penghambatan kerja prostaglandin  terganggunya fungsi
vasodilatasi pembuluh darah ginjal  ischemia  nekrosis papiler
 nefritis tubulointerstisial kortikal
(PHENACETIN dan ACETAMINOPHEN)  kerusakan oksidatif
Gejala: urin encer, sakit kepala, anaemia (kerusakan RBC akibat efek
samping obat), gejala pada GI, ISK, haematuria, kolik, renal tubular
acidosis  urolithiasis. Sebagian kecil bisa mengarah pada
carcinoma papiler.
MORFOLOGI:
 Ginjal biasanya berukuran normal.
 Berbagai tingkat nekrosis, kalsifikasi, dan pelepasan jaringan
dari tempatnya di papilla renalis  tidak spesifik untuk kelainan
ini. Nekrosis menyisakan jaringan tubular tanpa konformasi.
 Perubahan pada korteks  atrofi tubulus, fibrosis interstisial,
dan inflamasi  tidak mengenai kolumna renalis Bertinii.
OBSTRUKSI
Penting didiagnosis secara tepat, karena meningkatkan
kemungkinan ISK, urolithiasis, dan hidronefrosis. Selain itu,
obstruksi  mampu memicu reaksi inflamasi interstisial  fibrosis.
Penyebab tersering: anomali kongenital, calculi, hipertrofi prostat
(pada lelaki), tumor, inflamasi, dan kelainan fungsional.
Lokasi obstruksi: pelvis, ureter intrinsik, ureter ekstrinsik, kandung
kemih, dan urethra.
UROLITHIASIS
Penyebab utama: supersaturasi urin akibat konsentrasi yang
memekat. Empat tipe urolithiasis:
 Batu terkait kalsium (Ca(COO)2, Ca2(PO4)3)  tersering
ditemukan
Sebagian besar penyebab tidak jelas, namun bisa terkait
hiperkalsemia, hiperkalsiuria, dan terkadang terasosiasi dengan
peningkatan produksi asam urat.
 Batu struvit/triple (magnesium ammonium fosfat)
Biasa terbentuk post-infeksi bakteri pemecah urea. Ukuran
besar dan memenuhi calyx  batu tanduk rusa (staghorn).
 Batu asam urat  ironis: sebagian besar idiopatik
 Batu cystine  defek gen dalam metabolisme cystine  biasa
dialami penderita cystinuria