MAJALAH PSIKIATFiI

MAJALAH PSIKIATFiI
INDONESIAN PSYCHIATRIC QUARTERLY
m
Trhm )OOO( l.Io. 2 - April 2fff,
tssN (B017991
IEil
.
Mental
Peran Keluarga dalam Meninghlkan Kesehatan
bagi Anggota Keluarganya yang Mengalami Gangguan
Tjhltr wigula
Mental
E@
.
.
t-ama Mencari Pertolongan Medis Psikiatrik pada
Pasic, Psikosis Episode PertarDa datr Fakor-falior
yang Berhubungan
Natalie lVi<liasih Rrharjanti
Pcnglajian Kebutuhan Ora Tua akan Pelayanaa Kesehatan
}{enlal bagi .{-oaknya yang Didiagnosis GPPH di Rumah
Saiit Cipto \{angul:usurno (Studi kaliadf)
Jojor PutriEi Sinaga, Tjhitr -
$igun3, Luk.s Maqind.a&
Rit3 Da.Eayanti
@
.
\eurodegeoera.i pa& Skizofrenia dzn Efek
\euop<orelrr f .A.nupsrkoti*a Gererasi II
\urmiati.{air
.
Paobiologi Skizofrenia dan Peranan Sert'toqin
Tuti \\'ahmurti A- Sedic
dalar Gciala Ncgauf Skrzofrcoia
.
\targa- !L
Pcog-eantran Antrpsikotika
Diurbuian :ie i'::
Jiea " Dharna*angsa ', la*orta
IaJas'an Keselataa
}lrndh
l-..I
.
JIWA
MAIAIIIE PSIKIIITI
rNDO NES UN PSYCEIAIRIC QAARTERLT
Bcrtujuan mcnyumbatrgk tr tcpdt pclg.EL! a'n prrtcolbalgel
kcdoktcratr jiwa (Rikirtri) dar ilD! krschdo ire d lndmie
APRIL ?Irc7
:
Petrerbit
Ibhun ffi
Yeyu lGsctun Jirr'DhrnerangsaJl. Ilrmnagsa Rap No. 13, Blot P I
fcUyo Brrafag $111719148,1
: PId. Dr de R KrcumaroSaFocgao,
: e. whnm Prilrcnborh, SpKJ
IGt[aPeotseht
Ifttu. Pmguh
Ketua Penyuntiry/
Penarggong Jrwrb
dr. Tun Kurniasih
Staf Penyutrting
dr.
-
No. 2
SpKI
BastaoaL SpKt
Agncs'lineke Wane.y R, SpKJ
dr. Dtumady Agus, SpKJ
dr. Waskitr R@& SpKJ
dr. Ashwin
Mitm Bestari
ilmu
Kandout SpKI
Prof- dr- Sasanto Mtismo, SpKJ (Jakana)
Dr. dr. W. Edith Humrics Pleyte, SpKJ (Jatzna)
dr. Nurmiai Amir, SpKJ (Jatarte)
dr. Heriaoi, SpKJ (Jakarta)
dr. RiclBrd Bdinrrn, SPKJ (Jatarta)
dr. Suryo Dtarmo SpKJ (Jafana)
dr. Albert Mannis, SPKJ (Jalana)
dr- A. A, A- A. Krsumanardhani, SpKJ Qafara)
PIof Dr. dr. ILA
hfsra (trrnl sdJ (Jafana)
(Jafena),
Yul
lskadar.
Spl(J
Dr. dr.
h"fitu
ftof,
dr. Nizar
Zrind
Ah6(
SpKJ
(8.tu9)
dr. N1'' Hj. Ctaid.iah S*'. SpKJ (Banduog)
dr. Nani ScmFErB Ja]"- Sp+iaj {Bandung)
dr. H. Ismcd Yusr{- SpKJ (Sqnarang)
Prof- Dr- dr
5pt\-.1 ,f €,"Iana)
Proa. Dr. &. s)rssrl lbdi- Spl(J (Sdo)
dr. G..A" Efmdi- SpKJ (S{ahF)
dr. Dauy Ttog. SpKJ 1Bali)
lrrzd-
/tdnhishd lhusu
I
Ittrn;
-rrcgrnen {11
dr.
Ahref
nqhkn
Shrtm
prijcembodO SpKJ
:
l.
.
2 Yayasaa Kesehatan Jirva .Dhanmmngsa"
Jl. Daroawangsa F,ap Nal3, BIo& p Il
Bagiatr Rikiard, Rkultas lcdolrqen t I
Jl. Salemba Raya No. 6, Jatana, Tdp. @I)
3t%7559
IGbayoran Barq
Tdp (V2llT3%44
IrLftrtI
: l{o699cb/per,-3lsUDHENpcJslT/lyz
et 26^grstus lCf2
IftCctrt
:
Kopkamtib
KEP.I[.pKJWtyf2
rgl. 25 S€fember
lCfl
JIWA - Majalah BikiaEi crt ir dalam bulatr Jaruad, April, JuU dar Oktob€r.
ttary
tanggamn seuhun Rp. 60 000,-: cceran Rp 15 000,-;
ekkl,
porto.
fuciga subctiptioa: Malaysia aad Siagapore
pstoge All othcr cuatrics
US
$
i*taiml touy u&rs FyUc
Lllrtah!sa. No 103S906258t l.
Tcrehdiu*
S $ 60-A0 pcr yeu (Jour issacs), iaclpcr ycat hcl. postagc. Plcasc nak chcqus or
to Majalah Jiwa, Baak MaDditi Cabang Sarimt,
30. 00
SK- Ixkti No. I 18/Dikti/KcalZt0l.
Diad b ladotrcsia
IlS|JaXr - 7r.1
Indon
ll
P$A're.art
2OO,
: XXXX: Z
ffafihr Isi
Hatamaa
Editorial
'- .
Peran lG{rnrge arhn },lcdngtrttx K6chata! Mcotal bagi
Alggm l(drgzyeyag Mcogelani Gangguan Mcoat-.--_ vii
IfaranganAstr
.
.
L:ma f'{mi ftrlologr Mces hifiaHk pa& hsica
BikosisEisodcftaema&n hbor-falroryang BcrtuhoFn-- t
Pengkajian Ketrnrhae OraTua
atat
Felayanan Kcchatan
Mcaal bagi AlatrJre yeng E|id.gffiis GPPH di Rumah Satir
Gpto
MangurtlsEo(soa
fafaml
t9
Tinjanrn Psstata
.
.
Neurodegcocnsi Fd. Skizofrcsiad-n Efek NarogroGfcif
.{ntipsikotika Crcacresi IL
htobicilogi Stizofreaia
&l
Ftranan Serotooio
' Feng-eantiarerignrot't'
ri
-
d-t--i(&jata
9J
Penggantian Antipsikotika
hlatga M. Mammis*
Abstrrk
Sejak ditemukanoya klorpromazine pada tahun 1952, tahsnthun
selanjutnya hingga saat ini teiah banyak golongan obat entipsikotika lain yrng
ditcmukan. Dengan makin banyak golongan dan macam obat
e ipsikotit di
pasaran, maka makin banyak pilihan dan kescmpatan scorug pasicn mcmekai
berbagai macam obat rntipsikotika.
Antipsikotika konvcnsional dan atipikal masing-masing rncmpuyai
profil cfek samping yang berbcda dan reaksi pasien tcrhadap cfck samging pun
sangat individual. Efikasi antipsikotika pada banyak literatur dikaakan kunng
lebih sama, namun demikian tidakjarang klinisi mengalami adanya reaksi cfikasi
individual. Kedua hal ini memperbesar kernungkinan penggantian antipikorika
pada seorang pasicn.
Agar p€nggantian antipsikotika lebih rasional, maka ada bebcrapa hal
yang perlu diperhatikan secara farmakologis, klinis dan sosial antara lain alasar
penggantian, percflcanaan pola penggantian, risiko yang dapat terjadi saat
penggantian dan kerjasama dengan pasien dan keluarga. Hal ini dikcmukakan
ur,tuk mencetah terjadinyr pcmakaiar, polifarmasi yang tidak rssional saat
penggantian staupun terjadinya penggantian yang 'rncnggantung'di luar rencana
awal.
Kata kuncl: antipsikotika
-
p€nggantian
- farmakologis - klinis -
social
Pendahuluan
Peremuan klorpromazine pada tahun 1952 mcnjadi tonggak pcnatrtaksanaan pasicn psikotik. Efek terepi dari obat
ini
mcrupaken icrobosan
pemtalaksaman pasien psikotik walaupun masih banyak pasicn
Fnt
tidak dapat
mentolemnsi cfek sampingnya, terutama cfek samping ckstrapimrddd. Dcogrc
ditemukannya medikasi entipsikotika gcncrasi ke dua yang mcmpuyai dek
samping terutama ckstrapiramidal yang rclatif kccil, memberi peluang yeng
.
Stq BaBEMF Ptikiati, NU DR SOEIOMOIFK UNAIR, Surabots
tiwa, lndon Psychiu Quan 2007: )(XXX:
2
93
melguntungkan pada penaialaksanaan pasien psikotik.
Namun demikian, pare
psikofarmakologis dasardan klinis harus selalu mempenimbangkan
efi kasi dan
tolerabilitas serta keamanan pasien pada perggunaan
medikasi antipsikotika.
Dengan makin banyaknya pilihar obat antipsikotika
dengar efikasi dan
profi
I efek sampingnya masing-masing, mendorong para
klinisimempertajam
pemilihan antipsikotika untuk setiap individu pasien yang
dapat membedkan
respons sangat individual. Oleh karena itu, makin banyak
kesempatal seorang
pasien memakai tidak hanya terbatas pada satu jenis
antipsikotika bahkan
seringkali memerlukan penggantian antipsikotika. Secan
umum, penggantian
andpsikotika diperlukan bila cfikasi dan toleransi kumng optimal.
Efikasi yang
kurang optimal akan membuat pasien tidak mencapai perbaika[
total dan
mengurangi kemampuannya dibanding premorbid, sedengkan
cfek samping
yang tedadi akan mengurangi keamanan pemaloianjangka
panjang antipsikotika
dan pada akhimya mengurangi kualitas h!dup pasien.
Secara praktis penggartien obat, khususnya antipsikctika
turang
mendapat perhatian khusus para tJinisi. Salah satrr faktor alltala
lain adalah
seringnya pasien sudah memutuskan obatyang dibcrikan karena
non-compliarce, misalnya
aki bat
be6agai alasan
iruigfu yang kurang, gejala penyakihya sendiri,
rasa kurang nyaman. pengawasan keluarga yang kurang,
efek samping dan faktor
ekonomis. Hal lain adalan pengalaman praktek penggantian obat
sclama ini
lidak menimbdlkan hal-hal yang dikeluhkan pasicn .tau hal yang fatal. Namun
bila klia lebih memperhaiikan, nampak bahwa ada hal-hal yang pcrlu
dipeftatiksn dan sebenarnya mcnjadi keluhan yang dirasakan pasien.
Pillai
dkk tahun 2006 membuktikan dalam penelitiannya bahwa
penggantian antipsikotik satu kc arrtipsikotik lainnyasclama pengobatanjangka
panjang dapat mengurangi defisia neme growrh
lactor (NGn dan brain-ierived neurotrophic Jactor (BDNF) secara signifikan dibandingkan pemakaian
secara kontinu danjangka lama antipsikotik tunggal. NGFdan BDNFdiketahui
menyanggah kolinergik ncuron yang berperan dalam fungsi kognitif.r
Apakah
ini merupakan indikasi bahwadianjurkan penggantian antipsikotika untuk setiap
periode waktu tertentu untuk memelihara fungsi kognitif pasien
Skizofrcnia,
masih perlu diadaka,. penelitian lebih lanjut.
Lepas dari penenruan studi terbaru seperti di atas, tulisan ini mcmberi
gambaran praktis penggantian obat antff antipsikotika, yaitu
alasan penggantian
antipsikotikai hal-hal yang perlu diperhatikan secara umum, farmakotogis
94
dan
khusus; macam-macam pola pcnggantian obat; risiko yang dapat tc{adi pda
pden/
penggantia-rr antipsikotika; dan hal-hql. yang pcrlu disampaikan
@
kcluarg&
Alasan p€nggaltian antipsikotika
Berbagai alasan mcngapa klinisi pcrlu mengganti antipsikcike yang
aqln
diberikan kepada pasien setelah pemberian antipsikotika pcrtema ldi,
sudah dipakai ddam jangka waktu lama. Penggantian antipsikorike Teda
pemakaian jangka pendek biasanya karena efek samPirg rkut yang tajrdi yang
tidak dapat diatasi dengan obat antinya. Petnakaian antipsikotikajaagte
mcmedukan pcrfiatian dan pemeriksaan r"Sularakan kcmungkinan
d*
jangka panjangny4 termasuk kcmungkinan defisit kognilif kirem
pqing
saqfut
Pcnttrm
obat antikotinergik. Penggantian antipsikotika biasanya karena cfrk salqing
jangka panjang yang krjadi mcnetap.
Alasan seorang pasicn memetluk n penggantian sntiPsikodka scrdrh
rd&t
pemakaian antipsikotikajangka pcndek maupun panjang pada umumtryr
karcna efikasi yang kurang, cfek samping aktrt maupun kronis yang lidak
@t
ditolerir, gejala sisa yang mcngganggu, kekambuhan, diperlukan prgadan
bentuk sediaaq permintasn pasien/keluarga dan biaya pengobetan. Sectra
kbs
riC
adalah sebagai berikul I ) Respon-( yarg kurang adekuat dalam lnsit tcr.pi
masih didapatkan gejala poGitif dan/atau Pun gejaia negatif yang mcooni* 2)
Adarityt qdversc etecls yang akut dan fat8l misal sindromr ncrolcFifr mrEE
(NMS), hipoicnsi poslural; 3, Adacya advcrse efects yrnrg PcrsisE{ scped:
sindroma ckstra piramid8l (EPS), at^thisi.a,
Neurolcptic'i.dtd &tW
*-
Terjdi cfek samPiry lail| sc?cri 3rtsh
pcningkatrn
b€rat bad dar nsa lidal
hiJrrprolaktincmia,
dismetabolik.
dronrz (NIDS), tardit diskincsia; 4)
nyaman yang dikeluhkan pasien; 5) Kgmorbiditas dengar kondisi mcdis
flik
fflrdt
lain, misatnya cairan; 7) Tcrjadi kekambuhan walau pasien tcteP minun 6*
atau
psikiatik lainnya; 6)
Penggantian dari beotuk oral kc dcPo(
sccam teratur;8) Pcrmintaan pasien atau kcluarganya-;9)
du
hin-lain: tcbnnliqa
pengobatan. rrJ.'5
Untuk scmua alasrtr tersebut di atas, klinisi sclayrktry. rcLl[
mempertimbangkan keuntungan dan risiko (risk atd beneftt) paggfra!
antipsikotika, walaupun jclas didapatkan kurangnya pcrbaikar lpl r &u
terjadinya efek samping.
E5
4
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada p€nggantian artipsikotika
Pertanyasn k-linisi yang sering muncul dalam Penggantian obat adalah:
apatah obat penggantinya, dosis berapakah akan dimulai' bagaimanakah cara
memberikannya, secara perlahan ditingkatkar atau langsung pada dosis terapi,
bila perlahanJahan, berapa lama sampai pada dosis teraPi dm berapa dosis
terapi yang dituju. Sementara terhadaP obat yang sedang digunakan menjadi
pertanyaan juga dari para klinisi: apakah langsung atau perlahan-lahan
dihentikan, bila perlahan-lahan bagaimana dan berapa lama penurunan dosisnya
dan apa yang harus diperhatikan selama penggantian obat.
Secara umum, ada beberapa hal yang perlu dilakukan dalam penggantian
antipsikotika antara tain: l)TetaPkan target Pengobatan dan pengukurannya; 2)
Rencana strategi penggantian yang digunakan' jcnis, dosis dan macam
penggantian antiPsikotika yang baru; 3) Sedapatnya hindari saat penggantian
ar,tipsikotika bersarnaan Ce:rgan adanya strescr psikososial;4) Hindari saat
penggantian antipsikotika bersamaan P€nggantian tim pcngobatao; 5) Hinde
penggantian antiPsikotika dalam 3-5 bulatl. recovery lerhadap penggunaan obat
yang berhasil baik setelah Pasien rclaps. Sehingga perlu mengctahui keparahan
penyakitnya, pasien akut/kronis, stabil atau kemungkinan relaPs;6) Hindari
penggantian antiPsikot.ika padapasien yang sebelumnya nor-complla nce dengat
obat oral Can sekarang stabil dengan depot dalam
I
tahuo:
7) Bila
memungkinkan, menurunkan aotiPsikotika pertama sclama paiing sedikit 8
minggu (literatur lain mengatakan 4-6 minggu) karcna akan menururrkan angka
kekambuhan gejala Psikotik Can rnunculnya cfek sarnping; 8) Obat-obatan laiir
yang diminum hersamaan; 9) Jangan rnengganti obat lebih dari satu ma'am
scdap kali; l0) Obat antikolincrgik juga dilakukan Penun:nan lambat scsuai
kcbutuhan; I 1) Mengevaluasi keadaan fisik darr mental pasien secara rcgular
terutama pada bulan pertama penggantian obat; 12) Menekankan Pentingnya
kcrjasama pasien dan keiuargalcaregiver-nya, keadaal keluarga dan kemampuan
ekonominya. !''55
Secara farmakologis perlu pula diperhatikan bahwa perubahan dalam
cairan serebrospinal otak terjadi secara lambat. Pcrubahan yang
konsentrasi
cepat akan menycbabkan rebound phenomena' yaitu rnunculnya gcjala yang
sama sebelum pemakaian obat atau lebih berat dan lebih sering dari sebelumnya
setelah obat dihentikan.s Secara farmakodinamika harus diperhitungkan' karcna
adanya target obat yang multi-reseptor, juga terdaPat Perbedaan ikatan aotara
96
neuroEansmiter dan rese$or, ada yang kuat dan 'longgar', serta adanya intdsi
antaraobatawal dan pengganti. Farnrakokinetik masing-masiogobotjugapcrlu
dipertimbangkan seperti waktu paruh datam plasma dan cairan otak maingmasing obat, bentuk sediaan obats cairan, depot atau oral sera onsct kelirrya
obatsJJ
Terdapat hal-hal yang secara khusus sering menghambat proses
penggantian antipsikotika, antara lain antipsikotika konvensional bila sc@ai
obat pengganti, terlalu tinggi dosisnya saat awal penggantian- Hambatan lain
adalah dosis konversi dari antipsikotika generaii pertama ke entipsikdika
generasi kc dua tidak akurat lalu sering terjadi cfek carTy ovcr. dtd obat
sebelumnya yang tidak diperhitungkan dan diantisipasi. Efek corry
ovt ffialt
efek dari suatu obat secara farmakokinetik dan farmakodinamik masih ada
walaupun obat sudah dihentikan, karcna antera lain waktu panrh yang larnedan
ikatan yang kuat dengan reseptor sehingga pengeluaran obat dari cairan sqctmspinal dan dari tubuh lama- Selanjutnya penurunan dosis obat pertarna taldu
cepat, sehiugga dapat menyebabkan munculnya gcjala diskontinuias
obA.lld
tcfldu
lain adalah banyak klinisi lupa menambahkan obat antikolinergik
cepat melepas obat antikolinergik, karena menganggaP obat pengganti kurrng
atau
efck samping EPS-nya. Hal ini dapat memberi kesan buruk pada obat pcnggai
seakan kurang efikasinya dan dapat terjadi penggantian obat selanjtm5ra
direncanakan lagi.
Dapat terjadi klinisi'terperangkap' dalam polifarmasi karena berhed di
tengah proses p€nggantian obat belum sclesai. Perubahar dari rcncana
sda
penggantian obat karena terjadi perbaikan yang nyata Pada pasicn daE dck
samping rclatif mir,imal scbelum proses penggantian sclcsai- Klinisi G13grn
meneruskan percncarraan penggantian obat hingga selesai dan tcAp djam
penggunmr polifarmasi antipsikotika. Penggunaan polifarnasi
direkomendasikan hanya pada fase transisi Penggantian obat.Tre
Dalaro proses pcnggantian antipsikotika, klinisi harus sclatu margi4a
go
ld standard pemakaian sntipsikotika adalah monoterapi- Menggur*en
kombinasi antipsikotika yarg optimal dan minirnal dernikian rupa' sclfrTta
akhirnya pasien memakai monoterapi antipsikotika dosis rcndah untuk ru!ilIrl
I-cbih baik menentukan secara akurat satu obatyang paling cfehif unA*dip&i
pasien schingga rejimen menjadi lebih sederhana tidak dipusin$an
ffi
polifarmasi.2
vt
Macam-macam pola penggantian obat
Untuk menctapkan pola penggantian obat yang mana yang akan
direncanakan, klinisi perlu memperhatikan beberapa hal, antara lain: l) Target
simtom srtiPsikotika pengganti dengan mengingat resePtor mana yang menjadi
titik kerja utama antipsikotika pengganti; 2) Adatya adverse events
da.n
efek
samping: 3) Kcmungkinan relaps; 4) Waktu Paruh dari sntipsikotika sebelnmnya
dan pengganti; 5) Interaksi antiPsikotika dan kerjanya pada enzim CYP 450
dari antipsikotika sebelumnya dengan antiPsikotika peogganti;6) Dosis ekivalen
dari antipsikotika sebelumnya setara dcngan antipsikotik Pengganti.
Terdapat berbagai macam pola Pcnggantian obat dengan berbagai
variasinya. Dari berbagai strategi Penggantian obat yang ada, dapat
asifi kasikan meojadi bcbcrapa Pola utama. Yang pertam a ada.lah Butt s*'itch
atau discbut juga Abrupt s$,itch. Penghentian obat Pcrtama dilak'rkan sccara
d i kl
mendadak dan langsung memulai dengan obat pengganti aiau daPat juga ada
waktu bebas obat sesaat sobelum merrulai obat pengganti, daPat lanBsulg ps'Ca
dosis optimumatau secara berangsur-angsur dosisnya ditingkatkan' Untuk pasien
yanl serius dan akut biasanya digunakan penggantian
obat dengan periode bebas obat(druglree interva\ dan l'lttuk pasien yang stabil
dengan kemungkinan kekambuhan yang rendah biasanya dipilih tanPa Periode
dengan adverse event
bebas obat.
Cara berikutnya adalah Gradual swt'lch yailu mengh3ntikan sccara
perlahan obat pertama dan memulai obat Pengganti langsung pada dosis optimum atau secara Perlahan pula dosisnya dinaikkan- Cara ini digunakan untuk
pasien dengan risiko relaPs yaog smat kccil.
lain adalah Crossover switclialias Ovedapping switch atau Cros-'
,appering Jpircft. Ada juga yang menyebutnya sebtgai Topper switch rlau
Delayed witMrawal switch- P^da pola ini prinsipnya terjadi tumPang tindih
C-ara
dosis. Dibagi menjadi TbPPer switchyaitu bila memu!ai obat ke dua lartsuog
pada dosis teraPeutik dan obat Pertama diturunkan Pcrlahan' Dapat juga
dilakukan.fr!/ overlap cross-tappering switchlcrossover switcNoverlapping
switch atar delayed witMrawal switch yaitu bila secara ccPat menaikkan dosis
obat ke dua pada dosis teraPeutik sebelum obat Pcrtama diturunkan dosisnya
lalu setetah obat ke dua mencapai dosis teraPeutik barulah obat Pertama
diturunkan dosisnya Perlahan. Kedua pola penggantian ini direkomendasikan
bila pencegahan relaps menjadi yang utama. tangkah lain ad alah minimal cross98
over switch et t ove tPpirtg sv'ilch al^a cross-taPPering s*'itch y8ifililz'
hdat
pcnaikan dosis obat ke dua maupun penurunan dosis obat pcrtama lebih
schingga terjadi tumPang tindih yang minimal. Pola Pcnggaotirn itri
direkomendasikan untuk Pasien dengan kemungkinatr kekambuh'n yarg rta&hPola penggantian ini adalah gabungan dari beberapa pola disebut scbagai
switch.
Keuntungan Penggantian obat Pola 8fi1
at3,ru
abrupl
dengan
'ti[r'1
pairdc
bcbas obat adalah kemungkinan risiko terjadinya intcrrksi obat kccil'
meminimalkan kombinasi cfek samping obat, cfek samping dari obat Fnttmti
sedikit kemungkinan dikacaukan dengan terjadinya efek diskontinuitas dat
sebelumnya dan kemungkinan ierjadinya kesalahan medikasi rcndah' S'd8nlfrn
kcrugian pola penggantian Bun atau obrupt adal^h memcrlukan waklu;rug
lebih tama, dapat terjadi reaksi diskontinuitas obat, kemungkinan tcrjt&rya
kekambuhan saat periode bebas obat dan saai Pertama obat Pengganti dibabn
terutama bila obat p€ngganti dib€rikan secara dosis diflaikkan perlahar Drn
bahaya lainnya adalah kekambuhan dapat diinterpretasikan sebagai kurug
efikasi dari obat Pengganti.qro
Gejala diskontinuita
s
(disco inuation syndrone')beftdadetgan gcfla
withdrawal. Walaupun betum didapatkan kesepakatan umum tentarg definisilya'
namun dapat diterangkan sebagai kcmbalinya gejala dari gangguaryug
mendasarinya atau muncul nya gejala baru dan terjadi scgera setelah penglrerian
und phenomenondaf. recurrence symptoms daawitunnal
symptom (isrtlah yang terakhir lebih khusus diPakei untuk kctcr8anE4aa
terhdap obat). Fdda diskontinuil&s obat lebih dipcntirg'*an fattor keoc?"an
obat Tcrmrsuk
reDo
dari pcnghcntialr obat datr waktu Paruh dari obal tcrsebut'ru'
Scdangkan keuntungan Pola Bur rtau aAruP, Jwi,c,r tanpa Pcrio'tc tdas
obat(drugfree iatemal) adalah langsung tidak mcnunggu waktu' schingtrt'it
untuk pasien r8$ at inap dengtn adverse reaclion yang rkut dan ada 8ri8h
psikctik skut. Kecil kemungkinan tcrjadinya kcsalahan medikrsi
daa
kemungkinao kekambuhan minimal bita pasi€n Elatif stabil. Kcrugiannye'rrbh
masih mungkin terjadi intcraksi obat bila obat sebelumnya mempmyai rr&tt
paruh yang panjang, kombinasi cfek samPing daPat tcrjadi, masih daPat
taltdi
kekambuhan (hati-hati terutama bita obat kedua dinaikken dengan tappaing
lambat) dan cfek diskontiruitas obat sebelumnya daPat dii nErPrctasikar td'gai
efek samping dari obat pengganti-qro
I
-
Pola penggantian obat grad.ual switch mempunyai keuntungan scdikit
kcmungkinan terjadinya reaksi diskortinuitas obat dan kecil kemungkinan
kesalahan mcdikasi. Scdangkan kcrugiannya adalah potcnsial terjadinya
eksaserbasi terutama bila penurunan obat pertama dilakukan
te
alu cepat dan
Pengganiian obat dilakukan dengan cara menaikkandosis pedahan, dapat terjadi
kombinasi cfek samping dan kemungkinan terjadinya interaksi obat terutama
bila obat pertama mempunyai waktu paruh yang panjang.ero
Pola penggantian obat crossover alalu crosslappering ata'u overlappiag dengan bentuk taper switch danfull overlap mempunyai keuntungan s€bagai
berikut: mcmberikan efek diskontiouitas obat pertama yang kecil. Pola ini baik
digunakan pada pasien yang baru sembuh dari eksaserbasi akut (kurang dari 3
bulan), untuk penggantian dari sediaan depot kc sediaan oral dan penurunan
dosis obat secara perlahan baik untuk obat antipsikotika dengan ektiyitas
antikolinergik vang tinggi. Kerugian pola ini adalah terjadi potensial interaki
obat; terjadi kombinasi efek samping obat, bila penggantian obat tidak
direncanakandan diselesaikan dengan baik; kemungkinan besar terjadi kesalahan
medikasi karena potensial 'terjcbak'dalam polifarmasi yang tinggi dan tidak
ters€lesaikannya penggantiao obat sesuai rcncana.rJ.ro
Pada pola crossovcr
swtch
alaiu cross-tappering
switch atau overlap-
ping jx,titch.iefJgari. minimal overlapping tidak teiadi pffubatan yang mcndadak
yang mungkin akan membuat pasien tidak stabil. Pola ini dianjurkan untuk
pasien yang baru saja menjadi stabil dan masih tinggi kemungkinan
kckambuhacnya, bila dibutuhkan menghilangkan cfek samping pada pasien yang
tioSti kemungkinan kekambuhaunya. Baik pada pcnggantian dar: antipsikotika
dengax potensi kuat (high potency antipsychorrtr,, kc antipsikotika atipikal dan
penggantian dari antipsikotika potensi rerdah (low potency antipsychohtics)
dimana potensi rebound kolinergik dapat rerjadi. Hal-hal yang ridak
mcnguntungkan pada pola ir,i adalah bila penurunan dcsis obat pertama tedalu
ccpat maka akan terjadi kcdua obat antipsikotika berada dalam dosis subterxpeutik, potcnsial terjadi interaksi antar obat, dapat terjadi kombinasi cfek
samping dan kcmungkinan terjadi kesalahan medikasi karena 'terjcbak'pada
pol ifarmasi ,6&qro
Dari beberapa pola penggantian obat di atas, bclum ada bukti pcnelitian
dengafl meta-analisis cara mana yang paling optimal. Pada pola cross oeer switch
nampaknya kumog terjadi interaki antar obat, nsmun studi tentang prggantisn
obat masih terbatas.,
lm
Rlsiko yang dapat terjadi pada penggantian antipsikotika
Nsiko pertama yang dapat terjadi pada p€nggantian antipsikotikr rdalah
cholburgic rebound syndromes (CR.S) dalam kcadaan mana tcrdaFt t3jala
scpeni inlluenza karena gejala penghentian ob^t (lrdluenza-like
wirwwnl
symp,oms), seryrl.i rest e$ae$, ansietas, malaise, agitasi, kelclalmn, mydgia,
insomnia, nightmares, diaphoresis, rhinorhoea, paracsthesia, GI disrcss, na[sea, vomitting, anoreksia, diarea, sakit kepala dan vertigo. Gcjala ini saing
terjadi pada penghentian antipsikotika dan/atau antikolinergik yang brldu.?af,
pada pergantian antipsikotika delgan antipsikotika lain yang lurang cfck
antikolinergiknya atau penghentian yang tedalu cepat dari antipsikotikr rmg
mempunyai sifat antikolinergik cndogen, misalnya: thioridazine, chlo(Funazine, clozapine, zotepine, olanzapinc. Gejala ini dapat terjadi hcbat, rrmun
cenderung relatif singkat dan mudah diduga.s.7rl
Risiko lainrya adalah witMrawal dyskinesrar
yaiu
EPS s€ceratcrsdldiri
atau berhubusgao dengan rebound kolincrgik, rebound akathisia, ,(,i!.g
dikacaukan dengan ansietas atau gejala psikotik, gejala parkinsonism, tqno(,
akut atau distonia tarda dan pcmburukan dari gcjala diskinesia tarda.
t tit
seri ng terjad i gc rakan perifcr dari pada oro-buccal. Gcjala i ni dapat ringan sanTai
berat dan dis€nai gejala dehidrasi dan problem sirkulasi.5r.rlr.
Yang kemungkinan terjadi juga s€bagai risiko adalah supersercit;iry
psychoses yaifi lerjadinya rebound psychorrr, ditandai olch gejala Fikosis y.nt
onsetnya sangat ccpat dalam beberapa hari sctelah obat dihentikan, bedcda
dengan relaps yang biasaoya onschya lcbih lambat. Diduga scbagai
*iht
ierjadinya suFrsensitivitrs rescptoi di merolimbilq wa!aupun sistam lain
kemungkinan terlibat juga. Pada bcbe:apa kasus terdapat gejala deli.irm datr
bahkan parah sehingga memerlukan ECT.7
Risiko lain adalah activalion etects yarl.g didapetkan dari obserrasi Hiais
selama pemakaian awal antipsikotika gcnerasi kcdua. Didapatkan gcjalascpcni
jalan terus mcnerus yang sccarr fcnomerologik sama dengan akathisia" iosmnia, i ritabilitas, tegang dan dapat memperburuk tejala psi kosi snya. t-ctih saing
terjadi pada pasien yang belum pcrnah mendapat tcrapi atau cukup lamr tidak
memakai terapi dart pasien pertama kali menderita psikosis.T
Risiko selanjutnya adalah relapse at r destabilizatioa. Angla
kekambuhan hingga 50% dalam 6 bulan sctelah penghentiar obst socan
mendadak dan dalam 3-6 bulan dcngan pemakaian depot. Kckambuhm dar
rebound dagatlebibparah terutama bila dalam terapi obat clozapine. Didapatkan
data bahwaterjadi kekambuhan y-ang lebih besar yaitu sebesar50qo pada pasien
dengan penghentian cepat (selarna 2 minggu) antipsikotika dibandingkan
dengan
penghentian lambat antipsikotika (selama 8 minggu), angka
kckambuhan hanya
lgVo.5r'16
Pada beberapa laporan
gejala motorik lain yang berhubungan
-didapatkan
dengan diskootinuitas obar, seperti pernah dilaporkan
terjadinya gejala-gejala
yang mirip SNM dan mioklonus. Diduga bahwa ini
akibat rebound dari
kolinergi-k, glutamatergik serta serotonergik.T
Dari beberapa risiko pengganrian obat di atas, masih dapat pula
terjadi
bahwa obat antipsikotika pengganti kurang
efektif dibandingkan obat pcruma
atau terjadi pcrubahan namun masih didapatkan
efek samping yang tidak dapat
diroleransi. Kemungkinan karena kurang lama dalam
melihat efikasi dari obat
pengganti dar rerlalu cepat menyelesaikan peoggantian
antipsikotiknya.,o
Penanganan risiko-rsiko
di atas secara umum dan singkat
dapat
dilakukan sesuai dengan risiko yang terjadi. Apabila terjadi
eksascrbasi atau
kembali muncul gejala psikotik yang biasanya onsetnya
berlangsung dalam 2 _
3 milggu pertama, maka penatalaksanaanoya : selalu ,o".p"d",
L_brhk
n
benzodiazepin, mulai kembali antipsikotik penama
atau naikkan dosisnya, atau
naikkaa dosis anttpsikotik ke drra. Apabila terjadi reaksi
witdrawal onticho_
/iaergrc,yang biasanya terjadi dalam beberapa hari, peoatalaksanaannya
adalah
: pada kasus berat tambahkan obat antikholinergik, atau mulai
kembali
antipsikoiik pertzma- pada kasus ringan biasanya gejalanya
akan nienghilang
dengan spontan. WtMrawal dyskinesra biasanya terjadi
dalam 2 _ 4 minggu-
Apabila hal itu terjadi bcrikan reasrrans terhadap pasicn,
kurangi kecepamn
taper atAli kembali ke antipsikotik pertam
a.
Rebound akathisia biasanya terjadi
dalam beberapa hari, dapat dicegah dengan meleruskan pemberian
obat
aotikholincrgik
sampai sebulan seielah crossoyer atau dapat diobati
dergan obat
anti-€kstrapiramidal yang adekuat. Re6o und parkirconism
terjadi pada minggu
Pertama, penatalaksanannya sama deag.La rebound akathisia- Rebound dynonra biasanya terjadi dalam beberapa hari, p€oatalaksanaanya
adalah dengan
membedkan obat antikirolinergik.
tg2
Hal-hal yang perlu disanpaikrn pada pasiedkelurrga
Bila klinisi memutuskan untuk mcnggaoti obatrntipsikoti( mka penting
untuk menjelaskan proses pcnggantiao dan bebcrapa hal pcntilg kcpada pasicn
dan kcluarga.
Perlu meningkatkan kcrjasama lebih crat antara klinisi dan pasia scrta
keluarganya agar proses penggantian obat antipsikotik lebih bcdEsil scria dapat
mengkomunikasikan kembali terjadinya efek samping atau hal-hal lainPerlu dijelaskan bahwa cf€k obat petrgganti bcrvariasi di enhra indiyidu
dan tidak dapat di ramalkan sebelumnya. Obat
antipifoUU
pengganti tidak
sclalu
bereaksi lebih baik dari antipsikotika scbelumnya- Peoggamian entipcikotika
diharapkan memberi kescmpatan pasien untuk mendap.akan kcmajuan,
walaupun kemungkinan tidak tcrjadi kemajuan atau bahken trrjadi pcrburukan
gejala.
Pentiug dikomunikasikan kemungkinan tcrjadinye cfck sempiog dari obat
p€nggarti seperti pningkatan berat badan, scdasi jangka pendet, percncanaan
waktu penggantian dan implikasi dari pcnurunan inhibisi prolaktia"
Bahwa proses pelggantian memcrlukan waktu yang cutup untuk
mcncoba obat pengganti hingga dimungkinkan pcnilaiar cfikesinya- Bagairnana
menilai keberhasilan dan kcsempatan untuk mendapatkan ke$crhasilan.3$
Penutup
"tran cfik si
ditiottatbn dan efek
Penggaotian obat rntipsikotika dimungkinkan dcngen
yang kurang, pcngcndalian target simptom masih daFt
samping yang tidak dapat ditolcransi. Dalam mclaksanrho
t:l ini pcrlu
mempcrhatikan risiko diskontinuitas obat pertama datr lccrrashifpcda
prscs
intervcnsi dao pcrcrrc2naan p€nggantian obat. Dalam pcrcncrnean pcrtu
dipcrtimbangkan kcadaan pasicn apakah rdz odvenc cvet, gasico stabil .tau
kcmungkinan kckambuhan yang rcndah hingga tinggi; kcmongkiuar intcraksi
obat, waktu paruh obat, dosis ekuivalen obat sebelumnya
poterlsial kombimsi cfck samping.
Dalam proses pcnggantian harus dihindari
d
pcryganti scrta
k€ada 'tcrFnngkep'
dalam polifarmasi karena tcrjadi perbaikan targct simptoo
rn
prlll pcngurangatr
cfek samping dalam proses penggantian dan klinisi cnggan nrncnrslan proces
penggantian obat hingga tuntas pada gow gadud ni( otuoE.{L
103
Risiko yang dapat tcrjadi selama proses penggantian obat antipsikotika
adalah rebound choliwgic, withdrawal dyskinesia, supersensitivity psychosis,
activation elects dan relaps serta destabilisasi dari pasien. Urtuk mamperkccil
terjadinya hal terscbut di atas dapat ditambahkan benzodiazcpinjuga bcrsamaan
pemberian obat antikolinergik yang sesuai.
Pasien bersama keluarga perlu dilibatkan dalam proses penggaotian
obat dengan memberikan psikocdukasi dan menjelaskan segala sesuatu yang
berhubungan dengan proses pcnggantian.
Hal-hal di atas dapat memperkecil kesalahan proses penggantian obat
pasien
dan
mendapatkan kcsempatan untuk kemungkinan pcrbaikan yang lebih
baik dan konsekuensi terapi yang lebih lama, diharapkan mcmberi kuatitas hidup
yang lebih baik pasien psikotik dengan peningkatan kcsadaran terhadap proses
panjang tcrapinya.
Daftar Pustaka
l.
Tcrry AV, Mahadik
SP. Time Dependent Cognitive DcficitsAssociated with
First and Second Generarioo Antipsychotics: Cholinergic Dysregulation as
a Potential Mcchanism. American Socieq/ for pharmacology and Experi-
mental Therapeutics. JPET Fast Forward. Published on Scp. I I, 2006 as
10. I 124ljpet. 106. 106047. Diakscs tanggal 25 Oktober 2006.
DOI:
2.
Weiden Pi, J Clin Psych 1997, 58[Suppl l0l, 63-?2. rcupdated Weiden pJ.
Switchiag Antipsychotics; an updated review with a focus or quetiapine.
Journal of Psychopharmacology 2O(l)(2006),
3.
t04-l
18.
Masand PS. A Revicw of Pharmacologic Strategies for Switching
c{l Antipsychotics. Prim Care Companion.
J
ao
Atypi-
Clin psy 2005:?(3)-
4.
Alcock S, I-ambert T. Neuroleptic-Induccd Deficit Syndrome (NIDS). Potions, Brews elld Arc.lre Treatments. CD-ROM. 2O0O-
5-
BurnsT, Chabanncs JP, Demyttenaere K. Switching Antipsychotic Medications: Gcncral Recommendations and Switching to Amisulpiride. Current
Medical Research and Opinion vol- tt no.4.2OO2,ZO|-2O8.
6.
Mccrath J, Emmerson WB. Fortnightly review. Treatment of Schizophrenia. BMJ 1999, 319: t045-8.
7.
I-ambert T. Dosing, timing and choice of drugs when switching from one
sntipsychotics to another: Clinical considerations. hftJr://hornepage_mac_com/
open4/
104
pdi
Diakses 25 Oktober 2006.
8.
9'
10.
Basis and hacStahl SM: Esscntial Psychopharmacologt: Neuroscientific
tical Appliations 2nd cd, Cambridgc University Prrss' Zm'
Bazirc i.: PsychotroPic Drug Directory 03/04: The Pofcssiooals' Pocket
pp 176184'
handbook 8nd side mcmoirc' Fivepin Publishing' 2003,
M, Baumgartner S, Eltanaihi-Furtnullcr N, cl d: Swithiry bctween
Bllinger
Second4eneration Antipsychotics: Why and How
?, CNS Drugs
2005:
t9(r): Tt-42.
Mthdrawal SynI l. Gardos G, Cole JO, Tarsy D. Cholincrgic Rebounds and
dromes. Am J Psychiatry 137:2, Feb' 1980, PP' 261'
rssociatcd with Anti12. Gardos G, Cole JO, Tarsy D. Withdrawal Syndromcs
psychotics drugs. Am J Psychiatry 115:1321'1324, l9lE'
13.Tra ter R Healy D. Neuroleptic Discontinuation Syndrc{trcs'
J
Psychophar-
macol 12:4O1406, 1998.
136:8' Au14. Gardos G. A Case of Withdrawal Dyskioesia' Am J Bydliatry
gust" tYl9, PP. i@.
in Krplan & Sadock's
15. Marder SR, M.D.: Schizophrenia: Somatic Treatmeot
Wiltiams & wilComprehensive Textbook of Psychiatry ?th cds, UPpincolt
kins,2000.
16.
Annual meeting Amtric Collcge of Neuropsychopharmacology, San Juan, Puerto Rico' Dec' i5' 1992'
Grcen et al presented at the
3 l
th
105