bab i pendahuluan

BAB I
PENDAHULUAN
Spinal metastasis sering terjadi pada pasien dengan kanker sistemik. Spine / tulang
belakang adalah tempat ketiga tersering sel kanker bermetastasis setelah paru dan hati.
Sekitar 60-70 % pasien dengan kanker sistemik akan mengalami metastase ke tulang
belakang dimana hanya 10 % dari kejadian tersebut yang menimbulkan gejala. 94-98%
pasien akan mengalami keterlibatan epidural. Penyebaran secara intradular ekstramedullary
dan intramedullary dari kanker sistemik sangat jarang; hanya sekitar 5-6 %. 1
Penyakit metastase ke nuraxis selain bagian parenkim dari otak dan susunan tulang
belakang jarang terjadi. Angka kejadian sel kanker menginvasi leptomeningens sekitar 813%.1
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN
1
BAB II
PEMBAHASAN
Defenisi
Spinal metastase adalah penyebaran / metastase tumor primer ke tulang belakang. Tulang
belakang adalah tempat tersering untuk peyakit yang melibatkan metastase. 1
Epidemiologi
Frekwensi
Sekitar 30-70 % pasien dengan tumor primer mempunya penyakit metastase pada autopsi.
Metastase ke tulang belakang lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita; pada umur 4065 % lebih sering dibandingkan golongan umur lainnya. 1
Angka kematian / kesakitan
-Angka kehidupan pada pasien dengan penyakit spinal metastase tulang belakang adalah 10
bulan.
-Angka kesakitan dari penyakit metastase tulang belakang sangat penting, terutama pada
pasien dengan paralisis atau keterlibatan usus dan kandung kemih. Keterlibatan paralisis ,
usus dan kandung kemih sangat menurunkan kualitas hidup dari pasien dengan kanker dan
menambahan penderitaan pada kehidupan pasien. Kompresi pada saraf tulang belakang
terlihat pada pasien yang akan memasuki tahap terminal. Angka kehidupan pada stadium
tersebut adalah 3 bulan. 1
Penyebaran primer dari spinal metastase :
-
Paru-paru 19%
-
Mammae 10%
-
Melanoma 2%
-
Ginjal 25 %
-
Thyroid 8 %
-
Liver 2 %
-
Sarcoma 8%
-
Saluran pencernaan 7%
-
Saluran kemih 7%
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN
2
-
Tidak diketahui 12% 1,2
-
Lokasi-lokasi anatomi dari tumor primer. 2
Presentase Klinis
Sekitar 2 % dari pasien yang menunjukkan gejala simptomatik spinal metastase tidak
mempunya riwayat penyakit sistemik. Sekitar 90 % dari pasien dengan keterlibatan tulang
dan gejala nyeri pinggang diikuti oleh nyeri radikuler. Sekitar 50 % dari pasien ini mempunya
disfungsi sensorik dan motorik dan lebih dari 50 % pasien mempunya disfungsi usus dan
kandung kemih. Sekitar 5-10 % pasien dengan kanker yang menunjukkan kompresi saraf
tulang belakang menunjukkan symptom / gejala lebih awal. Pada pasien denga kompresi
saraf tulang belakang , 50 persen pada pasien tanpa rawat jalan pada diagnosis dan 15 % dari
pasien tersebut menderita symptom paraplegic. 1
Sakit pada tulang belakang pada malam hari pada pasien dengan penyakit kanker sistemik
merupakan symptom yang mengancam . Kenyataanya, symptom tersebutlah yang muncul
pada pasien dengan penyakit metastase ke tulang belakang. 1
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN
3
Gejala dan Tanda
Metastase ke tulang belakang menghasilakan gejala klinik yang khas. Secara khas rasa sakit
di punggung atau leher bagian belakang diikuti kelemahan, kehilangan sensasi sendorik dan
disfungsi dari spinchter. Nyeri pada punggung dan nyeri pada leher adalah gejala yang paling
awal dan gejala yang paling menonjol dari 80 % pasien. Palpasi atau perkusi dari tulang
belakang bagian posterior pada lokasi yang terkena akan merangsang rasa sakit. Rasa sakit
radikuler yang terdistribusi mengindikasikan iritasi dari segmen tulang belakang dan
merupakan symptom yang paling sering pada pasien dengan metastase pada lumbal. 3
Beberapa pasien dapat menunjukkan gejala kuardriplegia / paraplegia, tetapi beberapa
dari pasien dapat menunjukkan gejala deficit neurological yang sukar dimengerti, tetapi dapat
diukur dengan skor American Spinal Injury Association (ASAI) dan skor frankel. 4
Patofisiologi
Penyebaran dari tumor primer biasa terjadi melalui rute arterial. Invasi langsung melalui
foramina invertebralis dapat terjadi. Selain efek dari massa yang terjadi, massa epidural juga
dapat menyebabkan distorsi dari saraf tulang belakang yang menyebabkan dimielinasi atau
penghancuran axonal. Reaksi kompensasi dari pembuluh darah, pembuluh darah akan
memproduksi kongesti vena dan edema vasogenik dari saraf di sumsum tulang belakang yang
neyebabkan infark vena dan perdarahan. Sekitar 70 % dari lesi simptomatik ditemukan di
region thoracic tulang belakang pada tingkat T4-T7. Sisanya 20 % ditemukan di regio
lumbalis dan 10 % ditemukan di tulang belakang regio cervical. Lebih dari 50 % pasien
dengan spinal metastase mempunya beberapa tingakt keterlibatan. Metastase ke intramural
dan intramedular tidak begitu sering dibandingkan di tulang belakan dan di ruang epidural.
Keterlibatan epidural terjadi pada 10 % kasus yang biasanya terjadi pada lymphoma dan
karsinoma sel renal. Beberapa dari lesi tersebut terlokalisir di porsi anterior vertebra (60%).
Sekitar 30 % kasus, lesi menginfiltrasi pedikel / lamina. 1
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN
4
Pembedahan
Pembedahan tulang dengan metastase vertebral diindikasikan pada pasien dengan:
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN
5
-
Kegagalan dari terapi radiasi
-
Paraplegia yang memburuk dengan cepat
-
Diagnostik yang tidak jelas dari lesi tulang belakang.
-
Perburukan neurological dari elemen neuron yang disebabkan oleh tumor epidural dan
fragmen tulang.
-
Rasa sakit yang sulit ditanggulangi disebabkan oleh masalah di tulang belakang.
-
Ketidak stabilan tulang belakang yang berakhir kepada rasa sakit dan kompresi saraf.
6,7
Prognosa
Pada tahun 2001, Tomita mengungkapkan hasil dari penemuannya tentang prognosis pasien
spinal metastase menggunakan system scoring dengan 3 faktor prognosa.
1. Tingkat dari malignansi (pertumbuhan lambat  1 poin, pertumbuhan sedang  2 poin,
pertumbuhan cepat  4 poin)
2. Metastase ke visceral (tidak terdapat metastase  0 poin, bisa disembuhkan  2 poin,
tidak dapat disembuhkan  4 poin)
3. Penyebaran ke tulang (tersendiri atau terisolasi  1 poin, multiple  2 poin)
Skor prognosa berada diantara 2 sampai 10. 5
Tabel Tomita skor prognostic preoperative 4
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN
6
Sistem scoring lainnya diusulkan oleh Tokuhasi. Sistem scoring yang ditemukan berupa
system scoring pre-operatif yang terdiri dari 6 variabel untuk mengevaluasi harapan hidup
dari pasien. Penangan bedah agresif dianjurkan untuk pasien dengan skor lebih dari 9 dan
pembedahan paliatif dianjurkan untuk pasien dengan skor kurang dari 5.
Tabel prognostic scoring system tokuhashi 5
Hecht menjelaskan strategi pembedahan berdasarkan harapan hidup dan tingkat pembedahan
menggunakan skor Tomita dan skor Takuhashi.
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN
7
Strategi pembedahan berdasarkan tabel scoring Tomita dan tokuhashi 5
Differential diagnosa
-
Malformasi dari Arteriovenosus
-
Aseptik Meningitis
-
Spondilitis cervical
-
Inflamasi kronik yang disertai demyelinasi poliradicular neuropathy.
-
Meningitis Haemofilus
-
HIV-1 yang berhubungan dengan komplikasi neuromuscular.
-
HIV-1 yang berhubungan dengan poliradiculopathy progresif
-
Leptomeningeal carcinomatosis
-
Meningitis Meningococcal
-
Penyakit metastase ke otak
-
Neurosarcoidosis
-
Neurosifilis
-
Paraneoplastik ensefalomielitis
-
Meningitis Staphylococcal
-
Myeloneuropathies Tropical
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN
8
-
Viral ensefalitis
-
Viral meningitis 1
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN
9
BAB III
KESIMPULAN
Perbaikan terapi kanker dapat menurunkan insidensi dari penyakit spinal metastasis.
Prognosis pasien tetap dapat dijaga dengan diagnose dan managemen bedah yang baik
dikombinasikan dengan radiologi onkologi yang mempunya potensial yang baik untuk
memperbaiki kulaitas dari kehidupan pasien dan memperpanjang angka harapan hidup pada
pasien dengan spinal metastase. Studi-studi terbaru memberikan keuntungan untuk perbaikan
managemen penyakit spinal metastase yang lebih baik dari sebelumnya.
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN
10
DAFTAR PUSTAKA
1. Tse V. 2012. Spinal Metastasis. <http://emedicine.medscape.com/article/1157987overview> (accesed on 11 May 2012)
2. Gasbarrini A, Cappucio M, Bandierg S, et all. 2004. Spinal metastase : treatment
evaluation algorithm. <www.europeanreview.org/pdf/145.pdf> (accesed on 11 May
2012)
3. Perrin RG, Laperriere NJ, Loblaw DA, et all. 2002. Spinal Axis Metastases.
<http://soc-neuro-onc.org/levin/Levin_ch14_p341-361.pdf> (accesed on 11 May
2012)
4. Rose PS, Buchowski JM. 2011. Metastatic Disease in the Thoracic and Lumbar Spine
: Evaluation and Management. <www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21205766> (accesed
on 11 May 2012)
5. Costachescu B, Popescu CE. 2010. Modern Management in Vertebral Metastasis.<
www.roneurosurgery.eu/atdoc/7CostachescuBModernManagement.pdf> (accesed on
11 May 2012)
6. Halpin RJ, Bendok BR, Liu JC. 2004. Minimal Invasive Treatment for Spinal
Metastases
:
Vertebroplasty,
Kyphoplasty
and
Radiofrequency
Ablating.
<www.supportiveoncology.net/jso/journal/articles/0204339.pdf> (accesed on 11 May
2012)
7. Babu ML, Gupta R, Kumar A, et all. 2004. Spinal Intradural Metastasis.
<http://www.jkscience.org/archive/volume6/spinal1.pdf> (accesed on 11 May 2012)
KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN
11