BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi dan Histologi Ovarium 6,8

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Histologi Ovarium 6,8,9
.Ovarium merupakan salah satu organ sistem reproduksi wanita, yang berlokasi
pada pelvis yang menyokong uterus menutupi dinding lateral pelvis, di belakang
ligament dan bagian anterior dari rektum. Kedua ovarium terletak dikedua sisi uterus
dalam rongga pelvis. Selama masa reproduksi ovarium mempunyai ukuran 4 x 2,5 x 1,5
cm.
Ovarium bertanggung jawab atas pelepasan gamet dan produksi hormon
steroid:estrogen dan progesteron. Terjadi aktivitas terintegrasi berkesinambungan
dan berulang dalam hal proses maturasi folikel, ovulasi , pembentukan korpus
luteum dan regresi. Terdiri dari 3 bagian utama : Kortex luar, Central medulla, Rete
ovari (Hilum)! perlekatan ovari dengan mesovarium, terdiri atas saraf, pembuluh
darah, sel hilus yang berpotensi aktif dalam steroidogenesis atau pembentukan
tumor. Sel ini hampir sama dengan testosterone-producing Leydig cells pada testis.
Jaringan
stromal
terdiri dari jaringan ikat dan sel interstitial yang merupakan
derivat dari sel mesenchym, mempunyai kemampuan merespon luteinizing hormone
(LH) atau human chorionic gonadotropin (hCG) dengan produksi androgen. Sementara,
daerah sentral medula ovarium
sebagian besar merupakan derivat dari sel
mesonephron
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1. Alat Reproduksi Wanita
( dikutip dari : Junqueira LC, et al, In : Basic Histology, Text & Atlas, 11th ed. Mc graw
LANGE 2005)
Bagian korteks dilapisi suatu lapisan biasanya ditutupi oleh jaringan ikat kolagen
yang aseluler. Folikel mempunyai tingkatan maturasi yang bervariasi di luar korteks.
Setiap siklus menstruasi, satu folikel akan berkembang menjadi suatu folikel grafian,
yang mana akan berubah menjadi korpus luteum selama ovulasi.
Medula ovarium disusun oleh jaringan mesenkim yang longgar dan terdiri dari
kedua duktus (rete ovarii) dan small clusters yang bulat, sel epiteloid yang mengelilingi
pembuluh darah dan pembuluh saraf.
Ovarium mempunyai dua fungsi yaitu :
1.Menyimpan ovum (telur) yang dilepaskan satu setiap bulan.
2.Memproduksi hormon estrogen dan progesterone.
Pembuluh darah limfe ovarium mengalir ke saluran yang lebih besar membentuk
pleksus pada hilus, dimana akan mengalir melewati mesovarium kenodus para aortik,
Universitas Sumatera Utara
aliran lain ke iliaka interna, iliaka eksterna, interaorta, iliaka pada umumnya dan nodus
inguinal.
2.2. Definisi
Kista ovarium merupakan kantong abnormal yang berisi cairan atau neoplasma
yang timbul di ovarium yang bersifat jinak juga dapat menyebabkan keganasan .3,6
Kistoma ovarium juga dapat didefinisikan kista yang permukaannya rata dan halus,
biasanya bertangkai, bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis berisi cairan
serosa dan berwarna kuning. Pengumpulan cairan tersebut terjadi pada indung telur
atau ovarium .3.Kista ovarium yang bersifat ganas disebut kanker ovarium.9,10
2.3. Faktor Resiko 12,13
a. Usia
Kista ovarium fungsional terjadi pada semua umur, tapi paling banyak pada
wanita usia produktif. Dan lebih jarang pada wanita setelah menopause.
b. Pasien-pasien yang dalam pengobatan infertility oleh induksi ovulasi dengan
gonadrotopin atau agen lain, seperti clomiphene citrate atau letrozole, dapat
membentuk kista sebagai bagian dari sindrom hiperstimulasi ovarium.
c. Tamoxifen dapat menyebabkan kista ovarium fungsional jinak.
d. Faktor resiko untuk kistadenokarsinoma ovarium termasuk riwayat keluarga yang
kuat, infertility, nullipara, riwayat kanker payudara.
Universitas Sumatera Utara
2.4. Insidensi
Epidemiologi dari kista ovarium tidak jelas karena kurangnya data yang
dilaporkan dan adanya penyembuhan yang spontan dari kista ovarium. Di seluruh dunia
terdapat sekitar 7% wanita menderita kista ovarium. Penelitian di Amerika Serikat pada
wanita post menopause terdapat insidensi sekitar 18%. Prevalensi dari kista ovarium
jinak pada wanita post menopause sekitar 0,8% sampai 1,8%. Peneltitian yang
dilakukan di Eropa insidensi kista ovarium sekitar 21,2 %.14
2.5. Gejala
Perut yang membesar dan terabanya massa pada daerah pelvik merupakan
gejala dari dan tanda dari kista ovarium. Rasa sakit dan tidak nyaman terjadi pada perut
bagian bawah.12 Torsi atau ruptur dapat menyebabkan sakit yang hebat. Susah buang
air besar atau akibat tekanan menyebabkan hasrat ingin buang air besar. Sering buang
air kecil hal ini disebabkan tekanan pada kandung kencing. Siklus menstruasi yang
tidak teratur dan perdarahan dari kemaluan yang abnormal dapat terjadi. Perasaan
penuh pada perut. Pada penyakit keganasan yang lanjut dapat menyebabkan kaheksia
dan kehilangan berat badan, lymphadonopathy pada leher, nafas yang pendek dan
tanda efusi pleura.11 Tumor yang besar dapat dipalpasi pada pemeriksaan abdomen.
Ascites juga dapat ditemukan.5,9 Kebanyakan tumor ovarium jinak tidak menimbulkan
gejala dan akan diketahui pada saat pemeriksaan pelvis. Dapat dijumpai gejala akibat
penekanan atau struktur yang bertambah besar. Gejala-gejala dari penekanan didapati
sering buang air kecil atau tidak enak di daerah panggul.9,11
Universitas Sumatera Utara
2.6. Pemeriksaan fisik
Penyakit keganasan lanjut dapat dihubungkan dengan cachexia dan kehilangan
berat badan, lymphadenopathy di leher, sesak nafas dan tanda-tanda efusi pleura.
Kista yang besar dapat diraba pada pemeriksaan abdominal. Asites yang tampak dapat
mengkaburkan palpasi massa di intra-abdominal. Meskipun ovarium normal dapat
diraba pada pemeriksaan pelvic pada pasien premenopause yang kurus, perabaan
ovarium harus disadari abnormal pada wanita postmenopause. Jika pasien gemuk,
palpasi kita dalam ukuran apapun juga akan sulit dibuktikan. Kadang-kadang,
gambaran alami kistik dari kista ovarium mungkin terjadi, dan ini harus hati-hati
dipalpasi. Servik dan uterus mungkin dapat terdorong ke satu arah. Massa lain dapat
dipalpasi, termasuk fibroid dan nodul pada ligament uterosakral mengarah pada
keganasan atau endometriosis.12
Penemuan klinis untuk dapat membedakan tumor adneksa jinak atau ganas8,9
Tabel 2.1. Pemeriksaan Fisik Tumor Ovarium Jinak dan Ganas
Jinak
Ganas
Unilateral
Bilateral
Kistik
Padat
Mobil
Terfiksir
Permukaan Rata
Permukaan berbenjol-benjol
Tidak ada asites
Dijumpai asites
Pertumbuhan lambat
Pertumbuhan cepat
Usia reproduktif
Usia premenarche dan
menopause
Universitas Sumatera Utara
2.7. Pemeriksaan Penunjang
2.7.1. Ultrasonografi
Pemeriksaan USG masih menjadi pilihan utama untuk mendeteksi adanya kista
dan membantu untuk menentukan apakah kista tersebut jinak atau ganas. USG lebih
sensitif daripada pemeriksaan panggul untuk mendeteksi adanya tumor ovarium. USG
resolusi tinggi memberikan sensitivitas yang lebih besar dalam membedakan lesi jinak
dan ganas. Selain itu, MRI dan CT Scan bisa dipertimbangkan tetapi tidak sering
dilakukan karena pertimbangan biaya.10
Suatu kista fungsional seperti kista folikular, kista korpus luteum, atau kista theca
lutein biasanya memiliki batas yang tipis dengan cairan di tengahnya. Dijumpainya
korpus luteum merupakan hal yang normal selama kehamilan. Walaupun biasanya
dijumpai dengan ukuran yang kecil melalui USG, korpus luteum ini bisa mencapai
ukuran hingga 10 cm pada kehamilan. Kista lainnya dapat mengandung debris, seperti
bekuan darah yang menunjukkan suatu endometriosis atau kista simpel dengan
perdarahan di dalamnya. Kista fungsional biasanya menghilang setelah observasi 3
bulan.15
Suatu kista teratoma jinak sering memiliki garis jaringan yang multiple, kalsifikasi
dan dibatasi oleh lemak dan berisi cairan.Suatu kistadenoma jinak biasanya memiliki
tampilan seperti dari kista simple tanpa septa yang besar, sedangkan kistadeno
karsinoma sering mempunyai septa, aliran daran yang tidak normal, peningkatan
vaskularitas atau semuanya. Namun, tidak mungkin untuk membedakan kistadenoma
dari kistadeno karsinoma hanya dengan menggunakan USG.11
Universitas Sumatera Utara
2.7.2. Foto Rontgen
Berguna untuk menentukan adanya hidrothoraks.12 BNO-IVP digunakan untuk
evaluasi letak ureter dan kelainan bentuk kandung kemih serta dapat juga mengetahui
adanya massa tumor tersebut.
2.7.3 Pemeriksaan Tumor Marker5,11
Tabel 2.2. Pemeriksaan Tumor Marker
Marker
Tumor Ovarium
AFP
Endodermal sinus tumor: embrional
karsinoma, mixed germ cell tumor
Ca-125
Semua epitel tumor
Estradiol
Granulosa sel tumor: thecoma
hCG
Choriocarcinoma, embrinol
carcinoma, mixed germ cell tumor
LDH
Dysgerminoma, mixed germ cell
Testosteron
tumor
Sertoli cell tumor, leydig cell tumor
2.8 Diagnosa Banding
Terdiri dari12:
- Tubaovarian abses
- Kehamilan ektopik
- Leiomyoma
- Neoplasia tuba fallopi
Universitas Sumatera Utara
- Diverticular disease
- Abses appendiks
- Penyakit crohn
2.9 Komplikasi
Bisa diakibatkan oleh10:
- Torsi
- Pendarahan
- Ruptur
- Keganasan
2.10 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tergantung beratnya gejala, usia pasien dan adanya resiko
keganasan dan keinginan untuk mendapatkan anak berikutnya.6,7,11,14
Pada pasien asimptomatis
Pada usia > 50 tahun jauh lebih besar kemungkinan suatu keganasan dan
penanganan konservatif mempunyai sedikit keuntungan bila diameter tumor lebih dari 5
cm. Pada kelompok usia ini, hanya 29-50% dari semua kista ovarium akan menjadi
ganas.3,4,6,7
Kriteria untuk tindakan konservatif pada pasien tanpa gejala3,6,8:
- tumor unilateral
- kista unilokuler tanpa elemen padat
Universitas Sumatera Utara
- wanita premenopause dengan diameter 3-10 cm
- wanita postmenopause dengan diameter 2-6 cm
- Ca-125: normal
- asites (-)
Kista folikuler membesar sampai 3 cm tidak memerlukan pemeriksaan lebih
lanjut. Kista unilokuler yang jelas ukuran 3-10 cm yang diidentifikasi melalui USG harus
diulangi pemeriksaan USG 3 bulan mendatang. Jika kista menetap, maka pasien harus
dievaluasi dengan USG 6 bulan lagi dan diukur Ca-125.3,6,
Pemakaian kontrasepsi oral kombinasi tidak mungkin mencapai resolusi dari
kista fungsional dan pengobatan hormonal pada endometriosis tidak selalu bermanfaat
pada endometrioma. Jika kista membesar merupakan indikasi untuk laparoskopi atau
laparatomi.3,7,9
Tumor ovarium neoplastik membutuhkan tindakan operasi, sedang tumor non
neoplastik tidak. Tumor dengan diameter <5 cm, tidak dilakukan operasi, namun
diobservasi 2-3 bulan berikutnya untuk membuktikan tumor makin kecil atau makin
besar. Jika ukuran menetap atau membesar berarti tumor bersifat neoplastik, maka
perlu tindakan operasi.8,9,10
Indikasi operasi suatu tumor adneksa adalah8,9,10:
-
Kista ovarium >5 cm, setelah diobservasi 6-8 minggu tidak mengecil.
-
Adanya lesi pada ovarium.
-
Adanya lesi ovarium dengan pertumbuhan papil pada dinding kista.
-
Adanya tumor adneksa >10 cm.
-
Adanya massa di adneksa pada premenars atau postmenopause.
Universitas Sumatera Utara
-
Torsi atau rupture kista.
Tindakan operasi pada tumor ovarium jinak berupa reseksi pada bagian ovarium
yang mengandung tumor. Tetapi bila tumornya besar atau ada komplikasi perlu
dilakukan salfingooforektomi. Bila dijumpai keraguan, perlu dilakukan frozen section,
dan
jika
ternyata
ganas
operasi
yang
tepat
adalah
histerektomi
total
+
bisalfingooforektomi + omentektomi + limfadenektomi selektif pada kelenjar getah
bening pelvis dan aorta.8,9,10
Pasien dengan Gejala
Jika pasien timbul gejala nyeri akut, berat dan ada tanda-tanda pendarahan
intraperitoneal maka dilakukan laparoskopi atau laparatomi segera.7
Laparoskopi
Laparoskopi dilakukan jika asal dari pelvic mass belum dapat dipastikan
sehingga dapat menghindari laparotomi jika tidak ada kontraindikasi dan memiliki
ukuran kista yang sesuai untuk laparoskopi. Pasien harus dijelaskan kemungkinan
untuk dilakukan laparotomi pada kasus-kasus keganasan atau komplikasi laparoskopi
yang tidak diharapkan.11,12
Keuntungan laparaskopi secara umum: nyeri post operasi berkurang, masa
rawatan di RS pendek, untuk segera kembali beraktifitas lebih cepat, lebih kecil resiko
untuk terjadinya perlengketan dibanding laparotomi. Kerugian: bisa tertinggal isi kista,
namun hal ini tergantung kepada keahlian dari operator sendiri, eksisi tidak komplet
pada dinding kista dan diagnosis histologik keganasan yang tidak diharapkan. Operasi
Universitas Sumatera Utara
laparoskopi pada kista yang tidak diobati tidak adekuat maka kesempatan untuk
menjadi tumor ovarium ganas hingga 83%.11,12
Kista dermoid lebih baik diangkat melalui laparatomi karena konsekuensi yang
serius dari isi kista yang dapat menimbulkan perlengketan. Operasi laparaskopi bisa
dilakukan pada semua usia dimana kemungkinan penyakit keganasan kecil dan lebih
penting lagi untuk mempertahankan jarigan ovarium.11,12
Laparatomi
Diagnosis klinis tidak dapat dilakukan tanpa laparatomi dan kemudian
pemeriksaan histologik penting untuk menarik kesimpulan diagnosis yang meyakinkan.
Frozen section jarang dilakukan pada keadaan ini diperlukan untuk menyingkirkan
suatu keganasan.7,11,12
Jika ada kemungkinan penyakit invasif, insisi kulit longitudinal harus dilakukan
untuk melihat abdomen bagian atas. Sampel cairan dan bilasan peritoneum harus
dikirim untuk pemeriksaan sitologi pada durante operasi dan sangat penting untuk
memeriksa seluruh abdomen dan memeriksa kedua ovarium.7,11,12
Pada wanita < 35 tahun dengan tumor ovarium sangat jarang menjadi ganas.
Jika massa merupakan keganasan ovarium primer, mungkin berasal dari germ cell
tumor yang respon terhadap kemoterapi. Kistektomi ovarium atau unilateral
oophorektomi adalah pengobatan yang cocok pada kelompok umur ini. Ovarium yang
kontralateral harus diangkat dan dikirim untuk pemeriksaan histologi pada kasus-kasus
tumor ovarium ganas.
Bila lesi terjadi bilateral maka harus diupayakan untuk
mempertahankan jaringan ovarium.7,11,12
Universitas Sumatera Utara
Kanker ovarium yang berasal dari epitel sering dijumpai pada usia > 44 tahun
dengan massa ovarium unilateral, dianjurkan untuk total abdominal histerektomibisalpyngo-oophorektomi.11,12
Universitas Sumatera Utara