Gangguan stres pasca-trauma (PTSD) adalah gangguan kejiwaan
advertisement
Gangguan stres pasca-trauma (PTSD) adalah gangguan kejiwaan yang dihasilkan dari pengalaman atau menyaksikan peristiwa traumatis atau mengancam jiwa. PTSD memiliki mendalam psiko-biologis berkorelasi, yang dapat mengganggu kehidupan sehari-hari orang tersebut dan mengancam nyawa. Mengingat kejadian terkini (misalnya peperangan, terorisme, paparan racun lingkungan tertentu), kenaikan tajam pada pasien dengan diagnosis PTSD diharapkan menurun pada dekade berikutnya. PTSD merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius, yang memaksa pencarian paradigma baru dan model teoritis untuk memperdalam pemahaman kondisi dan mengembangkan mode baru dan lebih baik dari intervensi pengobatan. Kami meninjau pengetahuan mengenai PTSD dan memperkenalkan peran allostasis sebagai perspektif baru dalam penelitian PTSD mendasar. Kami membahas domain penelitian berbasis bukti dalam kedokteran, khususnya dalam konteks intervensi medis komplementer untuk pasien dengan PTSD. Kami menyajikan argumen yang mendukung gagasan bahwa masa depan penelitian klinis dan translasi di PTSD terletak pada evaluasi sistematis bukti penelitian intervensi pengobatan untuk menjamin perawatan yang paling efektif dan berkhasiat untuk kepentingan pasien. Abad kedua puluh satu muncul harapan baru. Keyakinan itu umum bahwa era kemakmuran di seluruh dunia mulai dengan milenium baru. Hanya beberapa tahun yang lalu, orang-orang berbicara tentang perdamaian. Saat ini, kecenderungan umum di banyak populasi di seluruh dunia adalah rasa takut dan kecemasan tentang diri sendiri dan sesama. Peristiwa sosial-politik telah melemparkan bayangan kegelisahan tentang seseorang keamanan sendiri dan orang lain yang signifikan pada pribadi maupun tingkat masyarakat. (Kasus yang dimaksud adalah Greg, seorang pembisnis dari Southern California, yang kebetulan berada di perjalanan bisnis di kota New York dijadwalkan untuk September 10-12, 2001. Setelah serangan 9/11, yang ia nyaris lolos, dia langsung berusaha menghubungi keluarganya di Southland dan meninggalkan kota New York. Dia berada di pesawat pertama keluar, tetapi pesawat tidak pernah lepas landas, bukan itu ditumpangi oleh tim SWAT kota New York yang, pada titik pistol, menangkap seorang penumpang duduk empat kursi di depan Greg. Greg kemudian melaju di malam hari untuk pergi ke Philadelphia, di mana ia akhirnya mampu naik pesawat dan kembali ke keluarga yang sedang mencemaskannya. Sampai hari ini, Greg tidak terbang sesering sebelumnya, enggan untuk terbang ke pantai timur dan tidak akan kembali untuk melakukan bisnis di kota New York. Selain itu juga dikarenakan Diabetes tipe II nya telah jauh memburuk.) Peristiwa traumatik yang mendalam adalah stres. Stres yang dihasilkan dari peristiwa traumatik endapan spektrum hasil psiko-emosional dan fisiopatologis. Respon ini didiagnosis sebagai gangguan kejiwaan konsekuensial pengalaman peristiwa traumatik. Gangguan stres pasca-trauma, atau PTSD, adalah gangguan jiwa yang dapat hasil dari pengalaman atau menyaksikan dari peristiwa traumatik atau mengancam jiwa seperti serangan teroris, kejahatan kekerasan dan pelecehan, pertempuran militer, bencana alam, kecelakaan serius atau serangan pribadi kekerasan. Paparan racun lingkungan dapat mengakibatkan gejala kekebalan mirip dengan PTSD pada banyak pasien rentan (1,2). Subyek dengan PTSD sering menghidupkan kembali pengalaman melalui mimpi buruk dan kilas balik. Mereka melaporkan kesulitan dalam tidur. Perilaku mereka menjadi semakin terlepas atau terasing dan sering diperparah oleh gangguan terkait seperti depresi, penyalahgunaan zat dan masalah memori dan kognisi. Kelainan segera menyebabkan penurunan kemampuan untuk berfungsi dalam kehidupan sosial atau keluarga, yang lebih sering daripada tidak menghasilkan ketidakstabilan kerja, masalah perkawinan dan perceraian, perselisihan keluarga dan kesulitan dalam mengasuh anak. Kelainan dapat cukup parah dan berlangsung cukup lama untuk mengganggu kehidupan sehari-hari seseorang dan, secara ekstrim, menyebabkan pasien untuk kecenderungan bunuh diri. PTSD ditandai dengan perubahan biologis yang jelas, selain gejala psikologis yang disebutkan di atas, dan akibatnya rumit oleh berbagai masalah lain kesehatan fisik dan mental. PTSD-SejarahSingkat Sedangkan terminologi PTSD muncul relatif segera setelah konflik Vietnam, pengamatan bahwa peristiwa traumatis dapat menyebabkan kebanyakan ini manifestasi psychobiological bukanlah hal yang baru. Selama Perang Saudara, gangguan PTSD seperti itu disebut sebagai 'Da Costa Sindrom' (3), dari internis Amerika Jacob Mendez Da Costa (1833-1900; tugas Perang Saudara: rumah sakit militer di Philadelphia). Sindrom ini pertama kali dijelaskan oleh ABR Myers (1838- 1921) pada tahun 1870 sebagai menggabungkan kelelahan usaha, dyspnea, respirasi mendesah, palpitasi, berkeringat, tremor, sensasi sakit di pericardium kiri, mengucapkan kelelahan, berlebihan dari Symp-tom pada upaya dan sinkop sesekali lengkap. Telah dicatat bahwa sindrom menyerupai lebih dekat sebuah pengabaian emosi dan rasa takut, daripada 'usaha' yang melibatkan subyek normal untuk mengatasi tantangan (4). Pengamatan klasik ini berkaitan dengan apa yang sekarang kita kenal allostasis, seperti yang kita bahas di bawah ini. Da Costa melaporkan pada 1871 bahwa kelainan paling sering terlihat pada tentara selama masa stres, terutama ketika rasa takut terlibat (3). Sindrom menjadi semakin diamati selama Perang Sipil dan selama Perang Dunia I. PTSD di AS Penduduk Saat ini Pusat Nasional untuk PTSD (US Department of Veterans Affairs) membuat perkiraan publik bahwa sementara seumur hidup pra-valensi PTSD pada populasi AS adalah 5% pada pria dan 10% pada wanita pada pertengahan-ke-akhir 1990-an, prevalensi PTSD di kalangan veteran Vietnam pada waktu yang sama berada di 15,2%. Sekitar 30% dari pria dan wanita yang telah menghabiskan waktu lebih zona perang baru-baru ini mengalami PTSD. Sedangkan onset dan perkembangan PTSD bergantung karakteristik untuk setiap subjek individu, data menunjukkan bahwa kebanyakan orang yang yang terkena trauma, peristiwa stres akan menunjukkan gejala awal PTSD pada hari-hari dan minggu-minggu setelah terpapar. Data yang tersedia dari Pusat Nasional untuk PTSD menunjukkan bahwa 8% pria dan 20% wanita terus mengembangkan PTSD dan 30% dari individu-individu mengembangkan bentuk kronis yang berlangsung sepanjang hidup mereka. Kompleks PTSD, yang juga disebut sebagai 'gangguan stres yang ekstrim', hasil dari pemaparan keadaan trauma berkepanjangan, seperti tahun-tahun akhir ancaman serangan gerilyawan di kalangan personel militer kita saat ini dalam penyebaran aktif. Pusat Nasional untuk PTSD juga memperkirakan bahwa dalam kondisi sosial-politik dan biasanya 8% dari populasi AS akan mengalami PTSD di beberapa titik dalam hidup mereka, dengan perempuan (10,4%) dua kali lebih mungkin sebagai laki-laki (5% ) untuk mengembangkan PTSD. Pada awal milenium, diperkirakan bahwa 5-6 juta orang dewasa AS menderita PTSD. Karena perkembangan traumatis tahun terakhir, dan kekacauan yang sedang berlangsung di seluruh dunia, adalah mungkin dan bahkan kemungkinan bahwa kejadian PTSD tajam akan meningkat dalam bulan berikutnya dan bahwa hal itu mungkin menjadi salah satu di antara masalah kesehatan masyarakat yang paling signifikan dari ini abad baru. Ancaman ini semua lebih serius mengingat fakta bahwa gejala PTSD jarang hilang sepenuhnya; pemulihan dari PTSD adalah panjang, berkelanjutan, bertahap dan mahal proses, yaitu seringkali terhambat dengan terus reaksi terhadap kenangan. Pengobatan biasanya bertujuan mengurangi reaksi dan mengurangi ketajaman reaksi. Perawatan juga berusaha untuk meningkatkan kemampuan subjek untuk mengelola emosi yang terkait dengan trauma dan keyakinan yang lebih besar dalam menghadapi kemampuan. Fokus Ulasan ini Karya ini membahas pemahaman kita tentang PTSD. Ini mengeksplorasi perkembangan saat ini dalam penelitian stres dan membahas aplikasi dan implikasinya terhadap psychobiolo-gical prognosis kompleks PTSD. Pekerjaan menyimpulkan dengan menghadirkan pandangan ke masa depan pengobatan PTSD dari perspektif kedokteran berbasis bukti, yang banyak anggap sebagai penelitian istirahat terbuka penelitian dekade-sistematis dan kritis berikutnya pada penelitian untuk membangun dan menentukan apa yang terbaik bukti yang tersedia untuk perawatan bagi pasien. Memang, ini akan menjadi terutama berlaku dalam kasus subyek dengan PTSD, jika prediksi keras dari kenaikan tajam dalam prevalensi berat untuk sebagian besar teroris dan perang peristiwa baru-baru di seluruh dunia yang melibatkan tentara AS dan warga sipil terbukti benar. Tampilan penaksiran saat ini pada PTSD Ada instrumen Peringkat kejiwaan yang berbeda dan skala yang dapat digunakan untuk menilai dewasa PTSD. Beberapa bagian dari manual diagnostik comkomprehensif atau instrumen: DSM-IV TR (kriteria diagnostik untuk 309,81 PTSD) (5); ICD-10 (F43.1 PTSD, dari Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait, revisi ke-10); itu Modul PTSD, dalam Structured Clinical Interview untuk DSM-IV (6) atau skala PTSD Keane (skala PK) (7), dalam Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2). Beberapa didesain sebagai salah laporan diri atau sebagai instrumen dokter dikelola secara khusus menilai PTSD dewasa: Davidson Trauma Skala (8); Menyedihkan Acara Questionnaire (9); Dampak Kegiatan Skala-Revisi (10); Trauma Gejala Checklist-40 (11); PTSD Checklist-Sipil Version (12); Skala Revisi Sipil Mississippi untuk PTSD (13); Skala Diagnostik Stres Posttraumatic (14); Trauma Gejala Persediaan (11); Los Angeles Gejala Checklist (15) atau PTSD Skala ClinicianAdministered (CAPS) (16). Fenomena yang mendasari PTSD mungkin terpusat dimediasi. Contoh adalah studi menargetkan perempuan dengan anak usia dini pelecehan terkait PTSD yang ditemukan berkorelasi emosional Stroop (17). Subyek dengan dan tanpa PTSD dibandingkan. Kedua kelompok menjalani PET scan sementara per pembentuk dalam warna dan tugas Stroop emosional dan kondisi kontrol. Kondisi kontrol yang terlibat penamaan warna baris XXS (merah, biru, hijau dan kuning). Kondisi warna aktif terlibat penamaan warna kata-kata berwarna (lagi dengan empat warna yang sama), sedangkan konteks semantik kata itu aneh dengan warna. Kondisi emosional aktif terlibat penamaan warna (lagi sama empat col-ORS) kata-kata emosional (perkosaan, memar, senjata, dan bau). Kata-kata ini telah terbukti untuk menghasilkan rangsangan emosional (18). Studi ini meneliti efektivitas tugas Stroop sebagai probe fungsi cingulate anterior di PTSD, karena peran dari anterior cingulate dan medial prefrontal cortex dalam menanggapi stres dan regulasi emosional. Setelah membandingkannya dengan warna Stroop, yang Stroop emosional yang ditampilkan secara signifikan penurunan aliran darah di antara subyek PTSD di cingulate anterior. Kinerja warna Stroop tugas menghasilkan aktivasi non-spesifik cingulate anterior di kedua PTSD dan non-PTSD disalahgunakan perempuan. Namun, Stroop emosional menghasilkan respon aliran darah relatif lebih rendah dari anterior cingulate antara PTSD perempuan korban kekerasan. Pengamatan ini mungkin menunjukkan bahwa PTSD disfungsi anterior cingulate khusus untuk sirkuit saraf dari pengolahan rangsangan emosional. Shin et al. (19) con-menguat penurunan relatif dalam aliran darah dalam aktivasi anterior cingulate di-pertempuran yang berhubungan PTSD dan juga ditampilkan aliran darah menurun untuk emosional (tapi tidak warna) Stroop. Secara keseluruhan, temuan ini menunjukkan bahwa PTSD mungkin memiliki komponen saraf, yang secara signifikan bisa mengubah regulasi psiko-imun, seperti dibahas di bawah. PTSD Penilaian di Militer Skala tertentu telah dikembangkan yang secara khusus menargetkan personil militer. (I) PTSD Versi Checklist-Militer (12). (Ii) Skala Mississippi untuk Memerangi-Terkait PTSD (M-PTSD), khususnya penyaringan dan alat diagnostik untuk-tempur terkait PTSD (20), yang divalidasi serta untuk (Iii) pengobatan mencari Tempur Skala (21) dan Paparan sampel com-kemasyarakatan mengukur tingkat (22). perang Waktu stres veteran, instrumen dengan konsistensi internal yang kuat (¼ 0,85) serta keandalan tinggi tes-tes ulang (r ¼ 0,97) (23). (Iv) Skala PK, sebuah subskala dari MMPI-2, yang item dipilih berdasarkan kemampuan mereka untuk membedakan antara veteran didiagnosis PTSD dan mereka yang tidak. Skala ini memiliki kehandalan yang kuat (¼ 0,95) dan baik reliabilitas test-retest (r ¼ 0.94) (7). (V) SCID PTSD modul sering digunakan untuk menilai keberadaan PTSD di antara para veteran juga (24,25). (Vi) skala tambahan telah digunakan untuk menargetkan penilaian PTSD di antara para veteran, termasuk M-PTSD (26-29), skala PK (30,31) atau CAPS (29,32). Prevalensi PTSD diagnosis bervariasi tergantung pada metode penilaian. Satu studi membandingkan tiga ukuran PTSD di antara tahanan perang Amerika dan Korea perang (POW). Ini dibandingkan dengan laporan wawancara terstruktur ukuran, PTSD dan instrumen DSM-III-R SCID. Data menunjukkan bahwa wawancara terstruktur sebagian dan M-PTSD menghasilkan tingkat prevalensi PTSD dari 31 dan 33%, masing-masing, yang secara signifikan lebih tinggi daripada tingkat 26% dihasilkan oleh SCID. Kedua terstruktur klinis dan M-PTSD memiliki akurasi yang sama, konsisten ketidaksetujuan dengan SCID yang 7-15% kasus yang dinilai (33). Perbedaan tersebut dalam tingkat, tergantung pada instrumen penilaian dapat terus signifikansi. Menurut studi (33) mungkin ada penjelasan yang berbeda; laporan diri instrumentasi seperti M-PTSD tidak mencerminkan kriteria DSM sebagai SCID. Gejala mungkin berbeda dalam intensitas dan jenis di antara tahanan yang lebih tua dan lebih muda perang. Di sisi lain, adalah mungkin bagi seorang individu untuk menjadi diagnosa dengan PTSD saat melaporkan tingkat stres yang minimal; pada kenyataannya, stres subjektif dapat dilihat sebagai faktor pengganggu yang dapat memiliki pengaruh pada diagnosis (34). Sebuah wawancara klinis PTSD negatif yang terjadi simultan dengan konfirmasi PTSD (atau juga dengan skor M-PTSD sedang sampai rendah) mungkin menunjukkan kronis, namun stabil, PTSD. PTSD kronis dan stabil tersebut tidak relevan secara klinis dan mungkin tidak memerlukan intervensi terfokus. Mereka merekomendasikan untuk mengukur intensitas gejala dengan instrumen seperti CAPS (16). Pendekatan seperti dapat menurunkan diagnosis PTSD positif antara subyek dengan rendahnya tingkat distress Allostasis Allostasis (33). dan dan Respon PTSD untuk Stres Allostasis mengacu pada proses pengawasan psychobiological yang membawa stabilitas melalui perubahan negara konsekuen terhadap stres. Stres psiko-emosional dapat didefinisikan sebagai kurangnya perangkat ini mendapat, atau kehilangan yang dirasakan kemampuan dan tuntutan dunia batin seseorang atau lingkungan sekitarnya. (Yaitu orang / lingkungan sesuai). Peristiwa traumatik yang memicu PTSD adalah contoh sempurna dari tuntutan berat sehingga menyebabkan persepsi sadar atau tidak sadar pada bagian dari subjek tidak mampu mengatasi (35). Persepsi stres sering dikaitkan dengan manifestasi psycholo-gical kecemasan, mudah tersinggung dan marah, suasana hati sedih dan tertekan, ketegangan dan kelelahan, dan dengan manifestasi tubuh tertentu, termasuk keringat, memerah atau blanching wajah, peningkatan denyut jantung atau penurunan darah tekanan, dan kram usus dan ketidaknyamanan. Tanda-tanda ini mencerminkan spektrum gejala psychobiological di PTSD. Manifestasi ini umumnya terkait dengan sifat stres, durasi, kronisitas dan keparahan. Sekelompok symptom, sekarang disebut sebagai perilaku sakit, juga mencatat bahwa berhubungan dengan perubahan klinis yang relevan dalam balance antara psiko dan sistem kekebalan tubuh (35-37). Itu abad kesembilan belas fisiologi terkenal Perancis, Claude Bernard (1813-1878) yang pertama kali mengajukan bahwa pertahanan lingkungan internal (le lingkungan interieur, 1856) adalah fitur fundamental regulasi fisiologis dalam mamalia sistemsistem, mana frase 'homeostasis' diciptakan. Pada awal 1930-an, Walter Cannon (1871-1945) mengusulkan bahwa organisme terlibat dalam proses dinamis penyesuaian keseimbangan fisiologis dari lingkungan internal dalam menanggapi perubahan kondisi lingkungan. Hans Selye (1907-1982) pembublikasikan poin kardinal 'Generalized Stres Respon' dalam demonstrasi respon fisiologis bersama untuk tantangan stres. Stres mengubah regulasi baik simpatis dan parasimpatis dari cabang-cabang sistem saraf otonom, dengan perubahan berat dalam kontrol hipotalamus dari respon endokrin dikontrol oleh kelenjar pituitari. Aktivasi dan peningkatan hormon, termasuk yang dihasilkan oleh sumbu hipotalamus hipofisis-adrenal, memainkan peran penting dalam mengatur kekebalan mekanisme diperantarai sel, termasuk produksi sitokin yang mengendalikan peristiwa inflamasi dan penyembuhan (35 , 36). Singkatnya, persepsi stres menyebabkan beban signifikan terhadap physiolo-gical regulasi, termasuk regulasi sirkadian, tidur dan interaksi psiko-imun. Singkatnya, stres adalah perubahan besar dalam lintas regulasi dan interaksi sumbu peraturan hormonal dan imun. Pengalaman stres, serta peristiwa traumatik dan kecemasan oleh karena kenangan, menghasilkan respon endokrin utama, yang melibatkan pelepasan glucocortic-oids (GCS). GCS mengatur aktivitas imun seluler in vivo sistematik dan lokal. Mereka memblokir produksi sitokin pro-inflamasi (misalnya interleukin [IL] -1b IL-6) dan TH1 sitokin (misalnya IL-2) pada tingkat molekul in vitro dan in vivo, tetapi mungkin memiliki efek kecil terhadap sitokin TH2 (misalnya IL-4). Efek bersih dari sel-sel kekebalan yang menantang dengan GC adalah untuk merusak aktivasi sel T kekebalan dan proliferasi, sambil mempertahankan produksi antibodi. Sekresi GC oleh korteks adrenal berada di bawah kendali anterior pituitary adrenocorticotropin hormone (ACTH). Tantangan kekebalan melepaskan sitokin pro-inflamasi (misalnya IL-1b, IL-6), yang menginduksi sekresi hipotalamus dari ACTH merangsang faktor kortikotropin releasing factor (CRF) pada hewan dan pada manusia. Rangsangan stres juga menyebabkan aktivasi signifikan dari sistem saraf simpatis dan peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi (yaitu IL-1b dan IL-6). Ini mengikuti bahwa konsekuensi dari stres yang tidak seragam. Psikopatologis dan dampak fisiopatologis stres mungkin jauh lebih besar pada orang tertentu, dibandingkan dengan orang lain. Dampak stres dinamis dan orang yang sama mungkin menunjukkan berbagai Manifestasi dari psiko kekebalan respon stres dengan berbagai tingkat keparahan pada waktu yang berbeda. Out-datang stres dapat multivalen Allostasis (35). dan Heterostasis Istilah 'heterostasis' muncul dari penelitian stres untuk menggambarkan situasi di mana tuntutan pada organisme melebihi kapasitas fisiologis yang melekat membatasi. Sterling dan Eyer (38) menggunakan istilah 'allostasis' untuk menggambarkan peristiwa yang melibatkan regulasi sistemik pikiran-tubuh untuk pulih dari stres, daripada umpan balik lokal. Peraturan Allostatic sekarang menandakan pemulihan dan pemeliharaan keseimbangan internal dan viabilitas tengah perubahan keadaan akibat stres. Ini mencakup berbagai fungsi perilaku dan fisiologis yang mengarahkan fungsi adaptif mengatur sistem homeo-statis dalam menanggapi tantangan (37-39). Beban kumulatif dari proses allostatic adalah beban allostatic. Efek samping patologis adaptasi yang gagal adalah kelebihan allostatic. Allostasis berkaitan dengan sistem regulasi psychobiological dengan variabel set poin. Ini set point yang ditandai dengan perbedaan individu. Mereka terkait dengan respon perilaku dan fisiologis antisipatif dan rentan terhadap kelebihan fisiologis dan gangguan kapasitas regulasi (39,40). Tipe 1 allostatic beban menggunakan, seakan-akan, stres tanggapan sebagai sarana mempertahankan diri dengan mengembangkan dan membangun keterampilan adaptasi sementara atau permanen. Organisme ini bertujuan selamat gangguan dalam kondisi terbaik dan pada normalisasi siklus hidup yang normal. Dalam tipe 2 beban allostatic, tantangan stres berlebihan, berkelanjutan atau contin-UED dan drive allostasis kronis. Tanggapan tidak dapat ditemukan. Tipe I dibandingkan tanggapan allostatic tipe II anehnya mengulangi pengamatan Myers 'bahwa pasiennya tampaknya meninggalkan diri dengan emosi dan rasa takut yang menyerang mereka, daripada terlibat dalam upaya untuk melawan dan over-datang tantangan, yang subyek normal biasanya di bawah. Penelitian di masa depan di PTSD dari perspektif allostasis dapat mengungkapkan komponen ketidakberdayaan yang dipelajari, yang bisa menjadi kunci dalam pengembangan dan evaluasi intervensi memperlakukan-ment (Gbr. 1). Gambar 1. Allostasis mengacu pada proses pengawasan psychobiological yang membawa stabilitas melalui perubahan negara konsekuensial stres. Peraturan Allostatic menggambarkan pemulihan dan pemeliharaan keseimbangan internal dan kelangsungan hidup di tengah-tengah perubahan keadaan akibat stres. Ini ENCOMmelewati Tipe 1 beban allostatic yang mencerminkan pemanfaatan oleh organisme dari berbagai fungsi perilaku dan fisiologis yang mengarahkan fungsi adaptif mengatur sistem homeostasis dalam menanggapi tantangan (yaitu respon stres) untuk mengembangkan keterampilan adaptasi sementara atau permanen oleh berarti mempertahankan diri. Tipe 1 tanggapan allostatic menerjemahkan organisme bertujuan selamat gangguan dalam kondisi terbaik dan pada normalisasi siklus hidup yang normal. Sebaliknya, respon tipe 2 allostatic mencerminkan beban untuk organisme yang berlebihan, berkelanjutan, atau melanjutkan, dan drive allostasis kronis dan yang menghalangi melarikan diri dari stres yang efektif. Respon Tipe 1 dan Tipe 2 allostatic dikotomi menyediakan model teoritis untuk penelitian masa depan dan pengobatan PTSD dan Allostasis PTSD dan yang kompleks. PTSD Jelas bahwa penelitian stres dan penelitian PTSD saling tenunannya. Manifestasi psychobiological di PTSD dan PTSD kompleks (gangguan stres yang ekstrim) jelas berhubungan dengan domain yang sama interaksi pikiran-tubuh, yang dijelaskan dalam penelitian psikoneuroimunologi. Respon stres, lebih dari mungkin, mendasari gejala sisa psiko-biologis PTSD. Relevansi bidang penelitian skr-sewa allostasis ke PTSD adalah semua lebih jelas bila kita menganggap bahwa pelajaran memposisikan diri di sepanjang spektrum peraturan allostatic, di suatu tempat antara allostasis (yaitu menuju mendapatkan kembali keseimbangan fisiologis) dan overload allostatic (yaitu arah runtuhnya fisiologis dan terkait onset potensi patologi bervariasi). Singkatnya, kemajuan terbaru dalam pemahaman kita tentang adaptasi organisme terhadap tantangan stres, proses allo-statis, menyajikan baru dan paradigma yang kaya untuk penelitian di psychobiology PTSD. Penelitian di masa depan harus investigmakan atau tidak dikotomi Tipe I dan Tipe II tanggapan allo-statis akan memberikan model teoritis yang efektif untuk pengembangan baru dan ditingkatkan mode Intervensi-tion PTSD-Paving untuk mengobati Masa PTSD. Depan Pengobatan Pengobatan PTSD adalah kompleks, baik dari segi perawatan yang tersedia dan berbagai kemungkinan trauma yang menyebabkan hal itu. Benar mendiagnosis PTSD menurut kriteria DSM-IV harus menjadi langkah pertama, termasuk menilai untuk comorbiditas. Hal ini harus diikuti dengan perawatan dengan berbagai tingkat menunjukkan kemanjuran (41). Secara historis, itu di awal tahun delapan puluhan ketika penelitian tentang khasiat pengobatan untuk PTSD dimulai, dengan banyak studi kasus yang berhubungan dengan berbagai jenis PTSD yang telah diproduksi sejak saat itu. Secara keseluruhan, kedua pendekatan perilaku kognitif dan serotonin reuptake inhibitor selektif rezim telah terbukti efektif untuk menangani berbagai jenis PTSD. Pada saat yang sama, ada juga bukti bahwa terapi lainnya, seperti psikoterapi psikodinamik, hipnoterapi, gerakan mata desensitisasi dan pengolahan ulang bisa efektif juga; meskipun bukti mereka berasal dari kurang banyak dan kurang terkendali dengan baik studi (yaitu percobaan terbuka atau laporan kasus) (41,42). Dalam hal perawatan gabungan, secara historis belum ada upaya sistematis untuk mengatasi nilai menggabungkan pengobatan dengan psikoterapi dan / atau kombinasi dari obat-obatan. Intervensi PTSD adalah com-dipersulit lebih lanjut oleh fakta bahwa penyakit penyerta (misalnya penyalahgunaan zat, penyalahgunaan obat-obatan, psikiatri dis-order termasuk depresi berat) yang umum. Terutama dalam situasi di mana co-morbiditas ada, sebuah gabungan appro-sakit harus dipertimbangkan. Selain itu, ada pertimbangan lain yang mempengaruhi kesesuaian memperlakukanment: (I) jenis (Ii) (Iii) PTSD merangsang PTSD jenis kelamin, beberapa trauma; kronisitas kali terkena dan trauma dan usia. Yang menarik karena keadaan berbahaya dari dunia (yaitu perang dan terorisme) adalah masalah jenis PTSD merangsang trauma. Tempur menyebabkan tingginya tingkat PTSD dan membuatnya lebih ref-ractory untuk pengobatan dibandingkan PTSD trauma lain (43). Menurut para ahli, veteran perang dengan PTSD mungkin kurang responsif terhadap pengobatan yang korban lain dari eksposur traumatis lainnya (41,42). Hal ini masih belum jelas mengapa-tempur terkait PTSD lebih tahan terhadap pengobatan dibandingkan PTSD yang disebabkan oleh trauma lainnya. Berikut ini adalah daftar kemungkinan alasan: (I) gelar besar psikopatologi yang disajikan oleh pasien mencari bantuan di rumah sakit Administrasi Veteran; (Ii) isolasi dari dukungan dan bantuan setelah kembali ke rumah dan (Iii) potensi keuntungan sekunder, seperti tunjangan cacat (42). Tempur menyebabkan PTSD sering dikaitkan dengan gangguan psychiat-ric lainnya, termasuk depresi, kecemasan, gangguan mood dan gangguan penyalahgunaan zat (22). Lebih khusus, 57- 62% dari Kroasia veteran perang Balkan didiagnosis dengan PTSD juga bertemu diagnosa kriteria co-morbid (44), dengan yang paling com-mon menjadi depresi (Muck-Penjual et al., 2003), alkohol, penyalahgunaan obat, fobia, gangguan panik dan gangguan psikosomatik dan psy-chotic (45). Dalam hal PTSD terkait gejala yang psikotik, antara 30 dan 40% dari subyek PTSD tempur terkait dapat terus mengembangkan psikotik symptomato-logi (45,46). Hal ini biasanya diyakini bahwa hasil pengobatan yang paling efektif diperoleh ketika kedua PTSD dan gangguan lainnya (s) diperlakukan bersama-sama daripada satu demi satu. Hal ini menjadi semakin penting untuk memastikan posisi ini karena prevalensi PTSD dan gangguan stres kompleks pasti akan meningkat tajam dalam dekade berikutnya konsekuensial kepada negara multinasional kini waspada dan kecemasan tindak ing berlangsung tragis, nakal dan terorisme luas dan khususnya sehubungan dengan Intervensi perang yang PTSD di masa kini. psikoterapi Pendekatan psikoterapi memiliki tradisi panjang dalam pengobatan PTSD, termasuk pertempuran yang disebabkan PTSD. Beberapa memiliki khasiat lebih terbukti daripada yang lain. Beberapa pendekatan ini mungkin tepat untuk mengatasi tahap awal trauma. Pembekalan psikologis adalah intervensi yang diberikan segera setelah terjadinya peristiwa traumatis. Tujuannya adalah untuk mencegah perkembangan selanjutnya efek psikologis negatif. Bahkan, pembekalan psikologis pendekatan PTSD dapat digambarkan sebagai intervensi semi-terstruktur yang bertujuan untuk mengurangi stres psikologis awal. Strategi meliputi pengolahan emosional melalui katarsis, normalisasi dan persiapan untuk kontinjensi masa depan (47). Veteran Perang Teluk yang menjalani pembekalan psikologis menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam skor mereka dua skala pengukuran PTSD bila dibandingkan dengan kelompok kontrol (48). Secara umum, ada sedikit evid-ence pembekalan psikologis pendekatan efektif bertindak untuk mencegah psikopatologi, meskipun peserta tampaknya terbuka untuk itu, yang mungkin menunjukkan kegunaannya sebagai pembangun hubungan atau sebagai alat skrining. Namun secara umum, ada kurangnya penelitian yang dilakukan ketat di daerah ini. Sampai hari ini ada kekurangan dalam data untuk mengarahkan pengobatan-tempur terkait PTSD untuk veteran (49). The International Konsensus Kelompok Depresi dan Kecemasan mendukung bahwa psikoterapi eksposur adalah pendekatan yang paling tepat untuk gangguan ini (41), meskipun pendekatan ini tidak menunjukkan pengaruh yang signifikan terhadap negatif Sympto-matology PTSD, seperti menghindari, hubungan gangguan atau pengendalian amarah ( 49). Dalam hal kemanjuran yang telah terbukti, terapi perilaku kognitif dan mata gerakan desensitisasi dan pengolahan ulang pendekatan yang efektif untuk menangani PTSD (50-54), sedangkan pendekatan psiko-terapi lain (misalnya intervensi humanistik atau psikodinamik) tidak memiliki cukup bukti untuk menarik kesimpulan yang kuat pada utilitas mereka (42). Psiko-terapi kognitif-perilaku meliputi berbagai pendekatan (yaitu desensitisasi sistematis, pelatihan relaksasi, biofeedback, terapi kognitif pengolahan, pelatihan stres inokulasi, pelatihan ketegasan, terapi pemaparan, dikombinasikan stres inokulasi kereta-ing dan paparan terapi, terapi kombinasi paparan dan relaksasi pelatihan dan terapi kognitif). Ada studi empiris yang berfokus pada pengobatan PTSD berurusan dengan-tempur terkait PTSD. Veteran Vietnam yang menerima terapi paparan ditampilkan perbaikan yang dibuktikan dalam hal mengurangi kenangan mengganggu tempur (55), fisiologis menanggapi, kecemasan (56), depresi dan perasaan terasing, sementara juga mempromosikan peningkatan semangat dan kepercayaan diri keterampilan (57). Terapi pemaparan, dikombinasikan dengan pengobatan standar juga menunjukkan efektivitas dengan veteran lainnya Vietnam dalam hal gejala laporan diri subjek yang berhubungan dengan pengalaman traumatis, tidur dan kecemasan subjektif menanggapi rangsangan trauma (58). Farmakoterapi Farmakoterapi adalah pendekatan lain digunakan untuk menangani PTSD, termasuk pertempuran yang disebabkan PTSD. Bahkan, biasanya, ada kombinasi dari psikoterapi dan obat-obatan memperlakukan-KASIH untuk mengobati PTSD kronis (59). Secara umum, penyakit penyerta yang berbeda terkait dengan PTSD berperan dalam jenis pengobatan farmakoterapi digunakan untuk pengobatannya. Antidepresan dan obat lain yang umum digunakan adalah antidepresan trisiklik, inhibitor monoamine oxidase, Selec-tive serotonin reuptake inhibitor, anti ansietas dan adrenergik agen dan stabilisator suasana hati (60). Sertraline telah ditemukan efektif untuk mengurangi gejala-gejala PTSD (61,62). Pada tahun 1999, Amerika Serikat Food and Drug Administration (FDA) menyetujui sertraline sebagai pengobatan yang tepat untuk PTSD. Bahkan itu adalah satu-satunya obat untuk menerima persetujuan FDA untuk spesifik sekutu tempur PTSD. Sertraline dan fluoxetine telah menghasilkan perbaikan klinis pada pasien PTSD dalam uji klinis secara acak (63). Paroxetine, lain selective serotonin reuptake inhibitor seperti sertraline, juga biasa digunakan untuk mengobati PTSD kronis (59). Mirtazapin adalah agen sukses lain ketika digunakan dalam pengobatan PTSD veteran Korea menderita (64). Selain itu, Olanzapine dan fluphenazine telah SUC-cessfully digunakan dengan subyek PTSD tempur yang disebabkan dari Balkan. Kedua obat berhasil dalam mengatasi kedua PTSD dan gejala yang psikotik (43). Ketat, metode terkendali dengan baik diperlukan untuk melakukan studi tentang kemanjuran pengobatan PTSD. Penelitian terkendali dengan baik ditandai dengan ciri-ciri (I) gejala sebagai yang jelas, serta berikut: kriteria inklusi / eksklusi; (Ii) langkah-langkah yang digunakan dapat diandalkan dan valid, dengan sifat psikometrik yang solid; (Iii) pemanfaatan evaluator buta untuk meminimalkan harapan dan permintaan bias; (Iv) terlatih evaluator untuk memastikan keandalan dan validitas; (V) program intervensi yang dipilih spesifik, replic-mampu dan manualized untuk memaksimalkan pengiriman intervensi konsisten; (Vi) tidak ada tugas bias terhadap pengobatan, yang membantu memaksimalkan bahwa setiap mendeteksi perbedaan dan / atau serupa-tanggung yang disebabkan teknik pengobatan dan tidak penyebab lain dan (Vii) penggunaan peringkat kepatuhan pengobatan untuk memastikan apakah parameter intervensi diikuti (41). Penelitian tentang Penelitian PTSD: Peran Berbasis Bukti Penelitian dan Pelengkap alernative Pengobatan Penelitian klinis masa depan di PTSD memerlukan ketat, ketelitian-ous dan sistematis pendekatan yang disediakan oleh kedokteran berbasis bukti. Penelitian berbasis bukti dalam kedokteran melampaui rutin tinjauan literatur narasi. Ini sistematis evalu-ates kekuatan bukti yang tersedia dan menghasilkan pernyataan con-sensus bukti terbaik yang tersedia dalam bentuk tinjauan sistematis dari penelitian yang tersedia (Gambar. 2). Masa depan penelitian klinis dan translasi di PTSD terletak pada evaluasi sistematis bukti penelitian dalam intervensi mengobati-ment untuk pasien. Jenis 'penelitian tentang penelitian' usaha memerlukan penelusuran perpustakaan perhatian dari publikasikan bahan (misalnya uji klinis) dan komunikasi individu informal dengan para peneliti dan penulis. Gambar 2. Penelitian dalam kedokteran mengikuti proses ilmiah 5-langkah yang meliputi menyatakan pertanyaan penelitian, yang dalam penelitian berbasis bukti terdiri dari pertanyaan PIC / PO (Apa yang populasi yang diperiksa, misalnya pasien dengan PTSD berbasis bukti? Apa adalah intervensi yang melihat, misalnya pengobatan konvensional dibandingkan pengobatan komplementer? Apakah antarkonvensi-konvensi yang dibandingkan atau prediksi yang ditarik, yaitu meta-analisis terhadap pendekatan meta-regresi? Apa hasil yang menarik, misalnya activit-ies harian hidup?). Langkah kedua melibatkan metodologi, termasuk sampling dari literatur penelitian, dan alat-alat untuk analisis kritis terhadap laporan. Langkah ketiga mengacu pada desain yang biasanya jatuh di bawah CONSORT singkatan (yaitu standar konsolidasi uji klinis). Langkah keempat berkaitan dengan analisis data yang dikumpulkan dalam proses penelitian berbasis bukti. Hal ini biasanya melibatkan meta-analisis dan meta-regresi tech-teknik-, serta analisis data pasien (misalnya, jumlah yang diperlukan untuk mengobati, NNT). Tergantung pada alat yang digunakan untuk mengevaluasi literatur ilmiah, nilai tentang kelengkapan dan kualitas metodologi penelitian, desain dan penanganan statistik temuan yang dihasilkan (Sesta, evaluasi yang sistematis dari analisis statistik). Nilai-nilai ini dianalisis dengan pengambilan sampel protokol statistik diterima untuk menentukan apakah atau tidak sampel laporan penelitian yang dilaksanakan melalui proses berbasis bukti secara statistik dapat diterima untuk menghasilkan kesimpulan yang dapat diandalkan. Langkah terakhir adalah syn-tesis kumulatif, yang merangkum proses dan temuan. Konsensus negara-ment mencerminkan bukti terbaik yang tersedia sehubungan dengan menyatakan pertanyaan PIC / PO. Proses ini diterapkan pada kinerja tinjauan sistematis, yang mencakup semua literatur yang tersedia. Studi kasus terbaik dalam penelitian berbasis bukti memerlukan kinerja acak proses penelitian berbasis bukti dengan sampel acak dari literatur yang tersedia. Bukti-bukti yang dikumpulkan kemudian dievaluasi untuk kualitas penelitian bersama standar tertentu [misalnya standar konsolidasi berlari-domized percobaan (CONSORT)] dan dengan cara divalidasi instrumen-KASIH (misalnya skala Timmer, skala Jadad dan skala Wong) (65). Data dari laporan terpisah dikumpulkan, saat yang tepat, untuk meta-analisis, metaregresi dan data pasien individu analisis. Data dianalisis dari perspektif pemodelan Bayesian untuk menginterpretasikan data dari penelitian dalam konteks bukti eksternal dan penilaian (65). Dalam konteks pengobatan pasien dengan PTSD dan komorbiditas, penting dan tepat waktu untuk menghasilkan meninjau sistem-ATIC bukti penelitian klinis untuk pengobatan bersama dan sim-ultaneous PTSD dan komorbiditas versus pendekatan terhuyung . Evaluasi sumatif dari hasil seperti tinjauan sistematis akan menghasilkan konsensus negara-ment yang akan menentukan apakah atau tidak masalah itu dibingkai dalam cara yang relevan secara klinis (misalnya adalah pasien populasi-tion, variabel prediktor dan ukuran hasil jelas iDEN- tified dan relevan dengan pengobatan PTSD dan co-morbiditas dalam batas-batas penelitian?). Negara-ment harus membahas keabsahan proses integrasi (misalnya adalah kriteria inklusi dan eksklusi calon jelas diidentifikasi? Apakah pencarian komprehensif dan expli-citly dijelaskan? Apakah validitas studi individu dinilai cukup? Apakah proses studi seleksi, pencarian, menilai validitas dan abstraksi data yang dapat diandalkan?). Pernyataan itu juga menghasilkan bukti tentang kekakuan dari proses dimana informasi yang terintegrasi (misalnya yang studi individu cukup mirip dengan menjamin mereka com-bination dalam analisis hipotesis-driven over-melengkung? Apakah temuan ringkasan perwakilan yang paling terbesar dan ketat dilakukan penelitian?). Kualitas, presentasi dan relevansi temuan harus dibicarakan (misalnya Apakah elemen kunci dari setiap studi ditampilkan dengan jelas? Apakah besarnya temuan yang signifikan secara statistik? Apakah temuan homo-geneous atau heterogen? Apakah analisis sensitivitas disajikan dan dibahas? Apakah temuan ini menunjukkan manfaat bersih keseluruhan untuk pasien dengan PTSD?). Ini didorong modus terpadu, sistematis dan ilmiahproses mengevaluasi intervensi pengobatan saat ini untuk mata pelajaran dengan PTSD adalah tepat waktu dan mendesak untuk memastikan bahwa pembentukan medis akan siap untuk menangani cepat mendekati gelombang kasus PTSD pada dekade berikutnya. Metode pendekatan berbasis ini untuk evaluasi data klinis memiliki manfaat yang produknya, pernyataan konsensus, juga harus menghasilkan analisis efektivitas biaya (yaitu proses analisis keputusan yang menggabungkan biaya) misalnya oleh langkah pendekatan yang sama seperti metode di atas untuk menilai berikut: (I) apakah masalah itu dibingkai dalam cara relev-semut secara klinis, (Ii) validitas informasi yang terintegrasi, (Iii) (Iv) kekakuan dari presentasi proses dan integrasi kualitas dan temuan. Temuan yang relevan dalam analisis efektivitas biaya ini biasanya dinyatakan sebagai efektivitas biaya taruhan-ween pengobatan bersama dan simultan tambahan PTSD dan yang komorbiditas versus pendekatan terhuyung. Incremental rasio efektivitas biaya, yaitu perbedaan biaya antara dua strategi dibagi dengan perbedaan efektivitas antara dua strategi, sering disajikan juga. Pernyataan konsensus mengevaluasi setiap strat-egy kompetitif, biasanya dengan cara pohon keputusan Markov model berbasis. Pendekatan ini memungkinkan untuk model peristiwa yang mungkin terjadi di masa depan sebagai efek langsung dari pengobatan atau sebagai efek samping. Model ini menghasilkan pohon keputusan yang siklus selama interval tetap dalam waktu dan menggabungkan probabilitas terjadinya. Bahkan jika perbedaan antara kedua strategi pengobatan muncul kuantitatif kecil, model hasil Markov mencerminkan keputusan klinis yang optimal, karena didasarkan pada nilai-nilai terbaik untuk probabilitas dan utilitas incorpor-diciptakan di pohon. Hasil yang dihasilkan oleh analisis keputusan Markov umumnya diperoleh dengan cara sensitivitas ana-lisis untuk menguji stabilitas rentang perkiraan probabilitas dan dengan demikian mencerminkan pilihan pengobatan yang paling rasional (Gbr. 3). Proses penelitian berbasis bukti dalam kedokteran telah mulai integrasi dalam domain PTSD. Rose et al. (66) telah dibentuk dengan cara tinjauan sistematis dari liter-ature bahwa optimisme awal mengenai intervensi psikologis awal singkat, termasuk pembekalan, sebenarnya tidak berdasar dan tidak didukung oleh bukti penelitian. Temuan ini con-menguat sebelumnya Cochrane berbasis tinjauan sistematis (67,68). Dalam baris terpisah dari studi, tinjauan sistematis didirikan dukungan yang jelas dari bukti penelitian untuk serotonin reuptake inhib-itors sebagai pilihan pengobatan lini pertama untuk PTSD, sedangkan stabilisator suasana hati, neuroleptik atipikal, agen adrenergik dan antidepresan baru yang ditampilkan untuk menunjukkan janji, tapi membutuhkan uji coba terkontrol lebih lanjut untuk membangun keberhasilan dan TRANSYT (60,69) mereka. Masa depan penelitian klinis dan translasi di PTSD juga terletak pada integrasi bijaksana atas pengobatan komplementer dan alternatif (CAM). Misalnya, sedangkan PTSD gejala yang umum pada pasien dengan kanker payudara, simtomatologi ini lebih efektif dikurangi dengan intervensi psikososial tradisional dibandingkan dengan CAM berorientasi intervensi (70). Penelitian akan menentukan apakah ini obserelevasi benar di semua bentuk PTSD-merangsang stres dan trauma dan di semua mata pelajaran. Kesimpulannya, inilah saatnya untuk merancang penelitian serupa berbasis bukti penelitian untuk membangun kekuatan bukti untuk mendukung pendekatan yang saling melengkapi untuk pengobatan PTSD. Sebagai contoh, penggunaan terapi komplementer (misalnya pijat dan herbal / suplemen makanan) yang luas di kalangan veteran militer aktif dan pasangan mereka untuk stres dan co-morbid rasa sakit dan kecemasan. Data menunjukkan bahwa hingga 70% dari subyek yang disurvei menginginkan intervensi ini tersedia pada fasilitas perawatan medis (misalnya Veterans Administration Med-ical Center, VAMC), meskipun data penelitian yang mendukung suara (71). Tren ini tampaknya sangat jelas di antara para veteran Amerika asli, yang biasanya memilih untuk tidak mencari pengobatan di fasilitas VAMC, sebagian karena preferensi mereka pegang untuk alternatif dan komplementer perawatan, yang biasanya tidak tersedia di fasilitas tersebut (72). Oleh karena itu, ini populasi-tion pasien yang beresiko serius tersisa kurang terlayani. Di antara penduduk sipil, kebutuhan sistematis ulasan tentang manfaat dari pengobatan komplementer dalam mengobati-ment PTSD juga menjadi jelas dalam terang laporan semakin meningkat-ing mengusulkan manfaat pijat dan akupunktur pada individu terpapar peristiwa traumatis 9/11 (73). Secara bersama-sama, perkembangan ini harus menghasilkan informasi baru impor semut tentang sifat dasar PTSD dari perspektif allostasis dan sekitar memperlakukanment optimal menggunakan bukti terbaik yang tersedia diperoleh dari sistem-ATIC ulasan. Pendekatan terpadu ini akan menjadi sangat penting karena prevalensi PTSD dengan kompleks psiko-biologis co-morbiditas meningkat dan sebagai perawatan medis alternatif dan pelengkap-mentary untuk PTSD muncul dan memegang. Tersebut, dalam pandangan kami, masa depan penelitian di PTSD, dalam rangka membangun registri update evaluasi kritis reguler bukti yang tersedia untuk layanan langsung dari komunitas riset klinis dan manfaat pasien dengan PTSD, keluarga mereka dan masyarakat pada umumnya.