pendahuluan

PENDAHULUAN
Psoriasis vulgaris adalah penyakit radang pada kulit yang bersifat kronik
dan residif, ditandai oleh hiperproliferasi keratinosit yang abnormal. Dengan
gambaran klinis tampak lesi plak eritematous berbatas tegas dengan ukuran
bervariasi yang ditutupi oleh lapisan skuama putih keperakan. Lesi sering terdapat
pada daerah kulit kepala, kuku, permukaan ekstensor tubuh, daerah umbilikal, dan
sakrum. Erupsi kulit ini sering terjadi simetris pada bagian tubuh dan bisa disertai
rasa gatal.
Psoriasis merupakan penyakit dengan kejadian universal, dengan prevalensi
yang bervariasi dari 0,1 hingga 11,8% pada populasi yang berbeda. Prevalensi
psoriasis dilaporkan paling tinggi di Eropa yaitu di negara Denmark (2,9%).
Sedangkan Asia memiliki prevalensi yang rendah (0,4%). Pria dan wanita
memiliki resiko yang sama besar
Penyebab pasti terjadinya psoriasis sampai saat ini masih belum diketahui.
Namun, faktor genetik dan faktor imunologik sering dihubungkan dengan
terjadinya psoriasis vulgaris. Adapun beberapa faktor pencetus yang dapat
menyebabkan terjadinya psoriasis, seperti stress, trauma, infeksi, cuaca, obatobatan tertentu, sinar ultraviolet, kehamilan dan kebiasaan seperti merokok diduga
dapat menyebabkan psoriasis menjadi lebih berat.(2,3)
Diagnosis psoriasis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis dan
pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang pada psoriasis meliputi uji klinis
dan histopatologi. Terdapat tiga jenis pemeriksaan uji klinis pada psoriasis yaitu
fenomena karsvlek, Auspitz sign, dan fenomena koebner.(2)
Pengobatan pada psoriasis yang paling utama adalah edukasi untuk
menghindari faktor pencetus seperti trauma, infeksi, obat-obatan, sinar matahari.
Stress, dan gangguan sistem imunologi. Sedangkan untuk mengobati gejala yang
timbul dapat digunakan terapi oral dan topikal berupa kortikosteroid, dan lotion
pelindung sinar ultraviolet.
1
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama
: Tn. D
Umur
: 40 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku
: Aceh
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil
Status Perkawinan
: Menikah
Alamat
: Penteut, Aceh Utara
Tanggal Pemeriksaan : 5 Januari 2016
Jaminan
: Umum
Nomor CM
: 1-07-65-79
Anamnesis
Keluhan Utama
:Bercak kemerahan pada siku, lutut dan
punggung
Riwayat Penyakit Sekarang
:Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin
dengan keluhan bercak kemerahan pada lutut
kanan, kedua siku dan punggung yang berulang
sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya bercak
kemerahan muncul pada bagian lutut yang
kemudian muncul juga pada siku dan punggung.
Ruam meluas jika pasien mengkonsumsi ayam
dan seafood. Ruam juga meluas jika adanya
tekanan dan trauma pada ruam serta faktor stress
pada pasien. Pasien mengaku ruam berkurang
jika pasien menggunakan salap campuran dari
pengobatan sebelumnya. Pasien mengaku gatal
jika cuaca panas, berkeringat dan beraktivitas.
Dan gatal berkurang setelah pasien mandi.
2
Riwayat penyakit dahulu
: Keluhan ini sudah dialami sejak 3 tahun yang
lalu dan terjadi berulang.
Riwayat penyakit keluarga
: Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan
hal yang sama.
Riwayat pemakaian obat
: Pasien pernah mendapatkan obat salep campur
dari puskesmas dan dokter spesialis, serta ruam
tidak melebar dengan menggunakan salap
campur tersebut.
Riwayat kebiasaan sosial
: Pasien bekerja di Instalasi Pemusalaran Jenazah
dengan setiap aktivitasnya biasanya sering
berkeringat. Pasien sebelumnya merupakan
korban konflik, pasien rentan stres karena masa
konflik dahulu.
PEMERIKSAAN FISIK KULIT
Status Dermatologis (5 Januari 2016)
Regio
: Olekranon, popliteal, thorak posterior
Deskripsi Lesi
: Tampak plak eritematous dengan skuama berwarna putih
keperakan diatasnya, berbatas tegas, tepi ireguler, ukuran
numular plakat lentikuler hingga plakat, jumlah multipel,
distribusi generalisata.
Gambar 1.Lesi pada regio olekranon
3
Gambar 2. Lesi pada popliteal dextra
Gambar 3. Lesi pada thoraks posterior
DIAGNOSIS BANDING
1.
2.
3.
4.
5.
Psoriaris Vulgaris
Tinea korporis
Dermatitis seboroik
Pityriasis rosea
Morbus hansen tipe multibasiller
4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Uji klinis
Tidak dilakukan pemeriksaan Karsvlek, Auspitz Sign, Koebner karena
pasien tidak bersedia untuk dilakukan pemeriksaan.
Resume
Pasien laki-laki berusia 40 tahun datang dengan keluhan utama bercak
kemerahan yang menebal di lutut kanan, kedua siku dan punggung. Sudah dialami
sejak 3 tahun yang lalu. Ruam berkurang dengan salap campur dari dokter. Ruam
semakin meluas jika adanya tekanan trauma dan stress pada pasien. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan plak eritematous dengan skuama berwarna putih
keperakan diatasnya, berbatas tegas, tepi ireguler, ukuran numular hingga plakat,
jumlah multipel, distribusi generalisata.
Diagnosis Klinis
Psoriasis Vulgaris
Tatalaksana
a) Farmakoterapi
Terapi topikal
- Asam salisilat 5% + Liquor Carbonis Detergens 5% + Desoximetasone oint
(pagi)
- Asam salisilat 5% + Liquor Carbonis Detergens 5%+ Vaseline album 30 gr
(sore)
- Asam salisilat 5% + Liquor Carbonis Detergens 5%+ Klobetasol propionat
(malam)
b) Edukasi
- Memberitahukan kepada pasien bahwasannya penyakit psoriasis vulgaris
banyak dijumpai dan tidak menular pada orang lain sehingga pasien tidak
-
perlu malu atau menghindar dari keluarga maupun lingkungan sekitar
Menjelaskan kepada pasien bahwa psoriasis vulgaris dapat kambuh namun
bisa dikontrol dengan menghindari faktor pencetus seperti stress, merokok,
-
sinar matahari, trauma, dan lain-lain.
Menjelaskan kepada pasien bahwa pengobatan ditujukan untuk mencegah
keparahan dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
5
Prognosis
 Quo ad vitam
 Quo ad fungtionam
 Quo ad sanactionam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
6
ANALISA KASUS
Diagnosis
pada
pasien
dapat
ditegakkan
berdasarkan
anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan pasien
laki-laki berusia 40 tahun datang ke poliklinik kulit dan kelamin dengan keluhan
bercak kemerahan pada kedua siku, lutut dan punggung. Keluhan telah dirasakan
sejak 3 tahun yang lalu.
Berdasarkan onset usianya, pasien tergolong psoriasis tipe I, yaitu tipe
psoriasis awitan dini yang terjadi pada usia dibawah 40 tahun namun tidak ada
anggota keluarga lain yang terkena hal yang sama dengan pasien. Berdasarkan
teori psoriasis tipe 1 bersifat familiar, berhubungan dengan HLA-Cw6.
Pada pemeriksaan fisik status dermatologis didapatkan plak eritematous
dilapisi skuama tebal diatasnya, jumlah multiple, ukuran numular hingga
lentikuler sampai plakat, distribusi generalisata. Hal ini sesuai dengan teori
dimana gambaran lesi psoriasis berupa makula eritematous yang meninggi (plak)
berbatas tegas, dan terdapat skuama yang tebal dan berlapis-lapis dan berwarna
keperakan diatasnya, dengan ukuran yang bervariasi mulai dari papul sampai
eritematous.
Dalam
menegakkan
psoriasis
vulgaris
dapat
dilakukan
beberapa
pemeriksaan penunjang meliputi: Fenomena karsvlek, Auspitz sign, Fenomena
Koebner. Fenomena Karsvlek (fenomena bercak lilin) yaitu skuama psoriasis
yang berubah warna menjadi putih ketika digores, seperti bercak lilin. Cara
menggores dapat dilakukan dengan menggunakan pinggir coverglass. Untuk
pemeriksaan Auspitz sign adalah tanda yang muncul bila skuama psoriasis terus
digores lebih dalam, ditandai dengan adanya bintik-bintik perdarahan yang
disebabkan oleh trauma pada pembuluh darah yang berdilatasi di bawahnya. Dan
pemeriksaan Fenomena Koebner adalah munculnya lesi psoriasis baru yang
serupa dengan lesi yang telah ada pada kulit normal yang terkena trauma atau
garukan. Lesi baru ini biasanya muncul 7-14 hari setelah trauma.
Adapun diagnosis banding pada psoriasis vulgaris yaitu, tinea korporis,
dermatitis seboroik, ptriasis rosea, morbus hansen tipe multibasiler. Tinea
korporis merupakan suatu infeksi jamur dermotofita pada kulit tidak berambut di
daerah muka, badan, lengan dan gluteus. Pada tinea korporis tampak makula
7
eritematus berbentuk bulat atau lonjong, berbatas tegas dengan skuama diatasnya,
kadang-kadang disertai vesikal atau papul di tepinya. Lesi kadang berbentuk
polisiklik akibat gabungan beberapa lesi. Daerah tengahnya biasanya lebih tenang
(centralhealling). (1,2,4)
Dermatitis seboroik adalah suatu penyakit kulit dengan keradangan
superfisial kronis yang berhubungan dengan peningkatan produksi sebum. Pada
gambaran lesi tampak makula atau plak, folikular, perifolikular atau papul,
berwarna kemerahan sampai kekuningan, yang tertutup skuama basah atau
berminyak, berbatas kurang tegas dan tidak terlalu gatal. Ptriasis rosea
merupakan suatu penyakit kulit yang ditandai dengan adanya lesi awal berbentuk
eritema dan skuama halus di badan (Heraldpatch).
Gambaran lesi pertama
berbentuk oval atau anular, dengan diameter 2-4 cm, berwarna eritematus atau
hiperpigmentasi terutama orang kulit gelap dan terdapat skuama halus di
pinggirnya. Lesi berikutnya timbul 4-10 hari setelah lesi pertama, memberi
gambaran yang khas, sama dengan lesi pertama namun dengan ukuran yang
lebih kecil dan membentuk Christmas tree pattern. Morbus Hansen merupakan
penyakit infeksi yang kronik, yang disebabkan oleh mycobacterium leprae
yang bersifat intraselular obligat, yang pertama menyerang saraf tepi, dapat
menyerang kulit, mukosa mulut, saluran nafas bagian atas, sistem retikulo
endotelial, mata, otot, tulang dan testis kecuali susunan saraf pusat. Kusta tipe
MB adalah semua penderita kusta tipe BB, BL, dan LL atau apapun klasifikasi
klinisnya dengan BTA positif. Kelainan pada kulit dapat berupa makula
eritematus batas tidak tegas, adanya gangguan sensibilitas terhadap suhu dan
raba pada lesi yang dicurigai dan simetris dengan jumlah lebih dari 5 pada
saraf tepi biasanya timbul penebalan saraf yang disertai peradangan. (1,2,4)
Pasien ini diberikan terapi topikal berupa kombinasi Asam Salisilat 3% +
Liquor carbonis detergent + Desoximethasone 0,25% oint, kombinasi Asam
Salisilat 3% + Liquor carbonis detergent + Vaselin album, kombinasi Asam
Salisilat 3% + Liquor carbonis detergent + Clobetasol propionat. Asam salisilat
3% termasuk kedalam obat keratolitik namun karena dalam dosis yang rendah
dapat memicu keratoplastik, yakni pembentukan kembali keratin yang sudah rusak.
8
Asam salilisilat topikal dapat meningkatkan hidrasi pada kulit dan melunakkan
stratum corneum melalui penurunan pH pada kulit .
liquor Carbonate Detergent (LCD) atau tar merupakan preparat tar yang
efeknya adalah anti radang. Preparat tar berfungsi pada keadaan-keadaan bila
psoriasis telah resisten terhadap steroid topikal sejak awal atau pemakaian pada
lesi luas. Desoksimetason
merupakan golongan kortikosteroid topical tingkat
kedua yang juga merupakan potensi tinggi . Pemberian kortikosteroid topikal
golongan potensi tinggi diberikan dalam periode singkat dan pada area lesi yang
telah mengalami likenifikasi namun tidak digunakan pada daerah wajah.
Pemberian obat topikal pada usia lanjut perlu diperhatikan sama halnya dengan
pemberian topikal pada bayi dikarenakan tipisnya kulit pasien dan atrofi sekunder
sel kulit akibat penuaan. Klobetasol propionat merupakan kortikosteroid topikal
golongan I (super poten). Kortikosteroid pada psoriasis digunakan sebagai antiinflamasi dan anti-mikotik pada golongan super poten.
9
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
1. Definisi
Psoriasis vulgaris adalah penyakit radang pada kulit yang bersifat kronik
dan residif, ditandai oleh hiperproliferasi keratinosit yang abnormal. Dengan
gambaran klinis tampak lesi plak eritematous berbatas tegas dengan ukuran
bervariasi yang ditutupi oleh lapisan sisik putih keperakan. Lesi sering terdapat
pada daerah kulit kepala, kuku, permukaan ekstensor tubuh, daerah umbilikal, dan
sakrum. Erupsi kulit ini sering terjadi simetris pada bagian tubuh dan bisa disertai
rasa gatal.
2. Epidemiologi
Psoriasis merupakan penyakit dengan kejadian universal, dengan prevalensi
yang bervariasi dari 0,1 hingga 11,8% pada populasi yang berbeda. Prevalensi
psoriasis dilaporkan paling tinggi di Eropa yaitu di negara Denmark (2,9%).
Sedangkan Asia memiliki prevalensi yang rendah (0,4%). Pria dan wanita
memiliki resiko yang sama besar. Psoriasis bisa mengenai semua usia, tapi jarang
terjadi pada anak usia di bawah 10 tahun. Psoriasis sering terjadi pada rentang
usia 15-30 tahun.
3. Etiologi
Penyebab pasti dari psoriasis vulgaris sampai saat ini belum diketahui,
namun diduga kuat bahwa faktor imun dan genetik berperan penting dalam
perjalanan penyakit ini.(2,3,4,6)
1. Faktor Imun
Faktor imunologik beperan pada patogenesis psoriasis. Defek
genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ketiga jenis
sel, yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (APC) dermal, atau keratinosit.
Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivitasnya. Lesi
psoriasis matang umumnya penuh dengan limfosit T pada dermis yang
terutama terdiri dari limfosit CD4 dengan sedikit limfositik dalam
epidermis. Sedangkan pada lesi baru umumnya lebih banyak didominasi
oleh limfosit T CD8. Sel Langerhans juga perperan dalam imunopatogenesis
psoriasis. Terjadinya
proliferasi
10
epidermis
diawali
dengan
adanya
pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel Langerhans.
Pada psoriasis pembentukan epidermis lebih cepat, hanya 3-4 hari,
sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari. Lebih dari 90% kasus dapat
mengalami remisis setelah diobati dengan imunosupresis.
2. Faktor Genetik
Psoriasis merupakan kelainan multifaktorial dimana faktor genetik
dan lingkungan memegang peranan penting. Jika kedua orangtua menderita
psoriasis, maka resiko diturunkanya penyakit ini mencapai 41%. Jika hanya
salah seorang orangtua menderita psoriasis, maka resiko untuk diturunkan
mencapai 14%. Jika salah satu saudara kandung menderita psoriasis, maka
resiko diturunkan mencapai 6%. Jika tidak ada orangtua maupun saudara
kandungnya yang menderita psoriasis maka risiko anak tersebut menderita
psoriasis adalah 2%.
Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik adalah psoriasis
berkaitan dengan human leucocytes antigen (HLA). Berdasarkan awitan
penyakit dikenal dengan 2 tipe, yaitu psoriasis tipe I dengan awitan dini
bersifat familial dan berhubungan dengan HLA-B13, Bw57 dan Cw6,
sedangkan psoriasis tipe II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial dan
berhubungan dengan HLA-B27 dan Cw2 dan psoriasis pustula berkolerasi
dengan HLA-B27.
3. Faktor Lingkungan
Data kejadian psoriasis menunjukkan terdapat interaksi antara gen
dan lingkungan yang berperan penting dalam penyebab penyakit. Banyak
faktor lingkungan yang dikaitkan dengan psoriasis, diantaranya adalah :
1. Trauma
Psoriasis sering terdapat pada lokasi cedera (fenomena Koebner).
Berbagai macam rangsangan lokal yang mencederai, seperti fisik,
kimia, listrik, infeksi telah diakui dapat menimbulkan lesi psoriatik.
2. Infeksi
Psorisasis gutata akut sangat terkait dengan sebelum atau bersamaan
dengan kejadian infeksi streptokokkus, terutama di tenggorokan.
Terdapat bukti infeksi streptokokus berperan penting dalam psoriasis
11
plak kronis, dan pemberian rifampisin dan penisilin membantu
menyembuhkan lesi dikulit.
3. Obat-obatan
Terdapat beberapa obat dilaporkan bertanggung jawab terjadinya onset
atau perburukan psoriasis antara lain garam litium, antimalaria, agen
penghambat beta-adrenergik, obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID),
angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor dan penghentian
kortikosteroid.
4. Sunlight
Walaupun sinar matahari secara umum bermanfaat, pada minoritas
pasien, psoriasis mungkin dipicu oleh sinar matahari yang terik dan
menyebabkan perburukan di kulit yang terkena.
5. Psikis
Pada sebagian penderita faktor stres dan gangguan emosi dapat menjadi
faktor pencetus. Penelitian menyebutkan bahwa 68% penderita
psoriasis menyatakan stress dan kegelisahan menyebabkan penyakitnya
lebih berat.
6. Merokok dan Alkohol
Merokok telah secara konsisten dikaitkan dengan psoriasis . Alkohol
dapat memperberat psoriasis. Merokok dikaitkan dengan akral dan lesi
pustural. Alkohol dikaitkan dengan tingkat keparahan psoriasis dan
kegagalan pengobatan.
4. Patogenesis
4.1 Proliferasi epidermis
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatan proliferasi
keratinosit merupakan akibat dari peningkatan proliferasi sel kompartemen di
lapisan basal dan suprabasal dari epidermis. Jumlah siklus sel meningkat
hingga 7 kali. Namun peningkatan ini juga terjadi pada proses penyembuhan
luka dan dermatitis atopi sehingga peningkatan ini tidak spesifik untuk
psoriasis. Meningkatnya faktor pertumbuhan, yang secara experimen telah
terbukti memodulasi proliferasi keratinosit pada lesi di kulit. Transforming
12
growth factor-α (TGF-α) merupakan mediator autokrin utama dalam
peristiwa ini.
4.2 Perubahan vaskular
Kapiler vertikal lapisan dermal pada area lesi mengalami dilatasi,
pemanjangan, dan terpuntir. Selain perubahan pembluh darah, kapiler dermal
juga berkontribusi terhadap proses inflamasi aktif. Hal ini diinduksi oleh
adanya proses inflamasi dan pelepasan mediator-mediator inflamasi seperti
histamin, neuropeptida, interleukin-1 dan tumor necrosisfactor-alpha (TNFα).
4.3 Perubahan imunologis dan inflamasi
Pada psoriasis terjadi proliferasi secara berlebihan, dimana proliferasi
yang berlebihan ini dipengaruhi oleh kompleks mediator-mediator radang
pada sistem imun dan kulit, termasuk sel dendritik dermal, sel T, neutrofil dan
keratinosit. Pada psoriasis , sel T CD8+ terdapat di epidermis sedangkan
makrofag, set CD4+ dan sel-sel dendritik dermal dapat ditemukan di dermis
superfisial. Sejumlah sitokin dan reseptor permukaan sel terlibat dalam jalur
molekuler yang menyebabkan manifestasi klinis penyakit. Psoriasis dianggap
sebagai suatu penyakit yang diperantarai oleh sistem imun yang ditandai
dengan adanya sel T helper (Th) 1 yang predominan pada lesi kulit dengan
peningkatan kadar IFN-γ, tumor necrosing factor-α (TNF-α), IL-2 dan IL-18.
Baru –baru ini jalur Th17 telah dibuktikan memiliki peranan penting dalam
mengatur proses inflamasi kronik. Sebagai pusat jalur ini terdapat sel T
CD4+, yang pengaturannya diatur oleh IL-23yang disekresikan oleh sel
penyaji antigen (sel dendritik dermal). Sel Th17 CD4+ mensekresikan IL-17
dan IL-22 yang berperan pada peningkatan proses inflamasi dan proliferasi
epidermal.(4,7)
13
Tabel 3.2 Patogenesis psoriasis oleh sel imun(7)
Algoritme Penghasil
TNF- α
Makrofag, sel T, sel
Proses
Meningkatkan pelepasan sitokin melalui
mast, granulosit, sel NK,
limfosit dan kemokin oleh makrofag
fibroblast, neuron,
Meningkatkan pengeluaran molekul adhesi
keratinosit, sel jaringan
dan
lunak
mengaktivasi pembuluh darah endotel
makrofag
untuk
lesi
dengan
Menginduksi keratinosit dan endotel dalam
proses inflamasi
IL-12 menunjang diferensiasi sel T CD4+ ke
IL-12/23
sel Th1
IL-12 meningkat secara signifikan. IL-12
mempunyai
hubungan
yang
signifikan
dengan keparahan dan aktivitas penyakit
Th-17
Th-17 memproduksi IL-
psoriasis
IL-17
secara
17
proliferasi
langsung
keratinosit
dan
mengaktivasi
secara
langsung menstimulasi produksi IL-6
14
tidak
Gambar 4. Patogenesis psoriasis
5. Gejala Klinis
Penderita psoriasis umumnya tidak menunjukkan perubahan keadaan
umum, kecuali bila stadium penyakit sudah sampai pada eritroderma. Biasanya
penderita mengeluh rasa gatal, merasa kaku atau merasa sakit bila bergerak.
Psoriasis juga dapat menganggu aktivitas sehari-hari, bukan hanya karena
keerlibatan kulit, tetapi karena psoriasis juga dapat menimbulkan artritis psoriasis.
Gambaran lesi psoriasis adalah makula eritematus yang meninggi (plak) berbatas
tegas, dan terdapat squama tebal, berlapis-lapis
dan berwarna keperakan
diatasnya, dengan ukuran yang bervariasi mulai dari papul hingga plak eritematus
yang akan berdarah akibat terkena pembuluh darah (Auspitz sign). Pada umumnya
lesi psoriasis simetris walaupun beberapa kasus lesi dapat tidak simetris. Lesi kulit
15
biasanya timbul pertama kali pada tempat yang mudah terkena trauma antara lain
siku, lutut, sakrum, kepala dan genetalia.
Psoriasis dapat menyerang kuku dimana permukaan kuku menjadi keruh,
kekuningan dan terdapat cekungan-cekungan/pitting, menebal dan terdapat
sbungual hiperkeratosis sehingga kuku terangkat dari dasarnya. Dalam hal ini
kuku tangan lebih sering terkena dari pada kuku kaki.(1,2)
Pada psoriasis terdapat beberapa bentuk klinis, yaitu:
1. Psoriasis vulgaris
Bentuk ini adalah yang lazim terdapat karena itu disebut psoriasis vulgaris
dan merupakan 90% dari keseluruhan kasus psoriasis. Plak eritema dengan
skuama tebal sering timbul pada bagian ekstensor tubuh, beberapa kasus terjadi di
kulit kepala, lumbosakral, kuku, dan alat genitalia. Lesi kecil tunggal dapat
berkonfluens membentuk lesi plak dengan tampilan seperti peta (psoriasis
geographica).
Gambar 5. Psoriasis vulgaris(2)
2. Psoriasis gutata
Karakter lesi psoriasis gutata adalah erupsi papula kecil ( diameter 0,51,5cm) pada badan bagian atas dan ekstremitas proksimal. Timbulnya mendadak
dan diseminata, umumnya setelah infeksi Streptokokus di saluran nafas bagian
atas sehabis influenza atau morbili, terutama pada anak dan dewasa muda. Selain
itu juga dapat timbul setelah infeksi yang lain, baik bakterial aupun viral.(1,2)
16
Gambar 6.Psoriasis gutata
3. Psoriasis inversa
Psoriasis inversa mempunyai tempat predileksi pada daerah fleksor sesuai
dengan namanya yaitu di lipatan-lipatan kulit seperti aksila, lipatan paha, leher
dan lipatan bawah mamae. Pada psoriasis inversa, skuama jarang ditemukan
bahan terkadang tidak dijumpai adanya skuama. Lesi akan menunjukkan makula
eritematus yang terang.
Gambar 7.Psoriasis inversa
4. Psoriasis eritroderma
Eritroderma psoriatik dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang terlalu
kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk
psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama yang tebal
universal.
Gambar 8. Psoriasis eritroderma
17
5. Psoriasis pustula
Terdapat beberapa variasi klinis psoriasis pustula yaitu: psoriasis pustula
generalisata (von Zumbush), psoriasis pustula anular, impetigo herpetiformis, dan
2 variasi berdasarkan lokasi yaitu: 1. Psoriasis pustula palmar dan plantar 2.
Acrodermatitis continua of Hallopeau .Psoriasis psustula generalisata termasuk
fase akut yang jarang terjadi yang biasanya didahului demam beberapa hari
sebelumnya lalu mulai lesi pastula dengan diameter 2-3mm. Lesi ini akan tersebar
secara diseminata diseluruh tubuh dan ekstremitas.
Gambar 9.Psoriasis pustula
6.
Diagnosis
Diagnosis psoriasis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis dan
pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah uji klinis
dan histopatologi.(2,4,5,7)
1.
-
Uji Klinis
Fenomena Karsvlek
Fenomena Karsvlek (fenomena bercak lilin) yaitu skuama psoriasis yang
berubah warna menjadi putih ketika digores, seperti bercak lilin. Cara
menggores dapat dilakukan dengan menggunakan pinggir objectglass.
-
Auspitz sign
18
Bila skuama psoriasis terus digores lebih dalam akan terlihat titik-titik
perdarahan (Auspitz sign) karena terjadi trauma dan dilatasi pada pembuluhpembuluh darah dibawahnya.
-
Fenomena Koebner
Munculnya lesi psoriasis baru yang bersifat sama dengan lesi yang telah
ada setelah kulit yang masih normal terkena garukan merupakan fenomena
Koebner. Lesi baru ini biasanya muncul 7-14 hari setelah trauma atau
garukan.
b.
Histopatologi
Perubahan gambaran histopatologi pada epidermis maupun dermis yang
dapat terjadi pada psoriasis adalah sebagai berikut: (2)
1. Parakeratosis adalah terdapatnya inti stratum korneum sampai hilangnya
stratum granulosum
2. Penebalan iregular dari lapisan epidermis, namun terjadi penipisan pada
lapisan papila dermis.
3. Mikro abses dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear pada lapisan epidermis
4. Pembuluh kapiler yang berdilatasi dan terpuntir pada lapisan papilaris dermis
5. Infiltrasi sel limfosit T pada lapisan dermis bagian atas.
6. Diagnosis Banding
No
1.
Diagnosis
Manifestasi Klinis
Gejala Khas
Psoriasis
Suatu penyakit kulit yang
Makula
Vulgaris
bersifat kronik dan residif
yang meninggi (plak)
ditandai
berbatas tegas, dan
dengan
makula
adanya
eritamatus
meninggi
(plak)
yang
berbatas
tertutup
tebal,
eritamatus
skuama
berlapis-lapis
tegas, dan tertutup skuama
dan
tebal,
tansparandiatasnya.
berlapis-lapis
transparan.
prediklesi: skalp,
dan
Lokasi
kuku,
ekstremitas, umbilikus dan
sakrum. Lesi disertai rasa
gatal atau terbakar.
19
(1,2)
berwarna
Gambar
2.
Tinea
Suatu
infeksi
korporis
dermotifita pada kulit tidak
berbentuk bulat atau
berambut (glaborousskin) di
lonjong,
daerah muka, badan, lengan
tegas
dan gluteus.
jamur
(1,2)
Makula
eritematus
berbatas
dengan
skuamadiatasnya,
kadang-kadang
disertai vesikal atau
papul di tepinya. Lesi
kadang
berbentuk
polisiklik
akibat
gabungan
beberapa
lesi.
Daerah
tengahnya
biasanya
lebih
3
Dermatitis
Suatu penyakit kulit dengan
(centralhealling)(1,2)
Makula atau plak,
Seboroik
peradangan
superfisial
folikular, perifolkular
berhubungan
atau papul, berwarna
kronis yang
dengan
peningkatan
kemerahan sampai
produksi sebum(seborrhea).
kekuningan, yang
Lokasi predileksinya adalah
tertutup skuama
area seboroik. Area seboroik
basah atau
adalah bagian tubuh yang
berminyak, berbatas
banyak
kurang tegas dan
terdapat
kelenjar
(2)
4.
tenang
Ptisiasis
sebasea.
Suatu penyakit kulit yang
tidak terlalu gatal.(2)
Lesi
pertama
Rosea
ditandai dengan adanya lesi
(Heraldpatch)
awal berbentuk eritema dan
berbentuk oval atau
skuama
anular,
halus
di
badan
(Heraldpatch)Beberapa
minggu
kemudian
diameter
dengan
2-4
cm,
lesi
berwarna eritamatus
diikuti lesi lainnya yang
atau hiperpigmentasi
berukuran lebih kecil dengan
terutama orang kulit
jumlah yang lebih banyak di
gelap)
sepanjang
skuama
badan,
dan
terapat
halus
susunannya sejajar dengan
dipinggirnya.
kosta
berikutnya timbul 4-
pohon
hingga
menyerupai
cemara
terbalik
disebut
10 hari setelah lesi
pertama,
20
Lesi
memberi
Christmastreepattern.
biasanya
5.
Morbus
hansen
MB
tipe
akan
Lesi
sembuh
gambaran yang khas,
sama
dengan
lesi
sendiri dalam waktu 4-10
pertama
minggu. Tempat predileksi:
dengan ukuran yang
badan, lengan atas bagian
lebih
proksimal dan paha atas.
membentuk
Morbus Hansen merupakan
Christmastreepattern.
Kelainan pada kulit
penyakit
yang
dapat berupa makula
disebabkan
eritematus batas tidak
kronik,
infeksi
yang
namun
kecil
dan
oleh mycobacterium leprae
tegas,
yang
gangguan sensibilitas
bersifat
obligat,
intraselular
yang
pertama
terhadap
adanya
suhu
dan
menyerang saraf tepi, dapat
raba pada lesi yang
menyerang
mukosa
dicurigai dan simetris
mulut, saluran nafas bagian
dengan jumlah lebih
atas,
dari 5 pada saraf tepi
kulit,
sistem
retikulo
endotelial, mata, otot, tulang
biasanya
dan testis kecuali susunan
penebalan saraf yang
saraf pusat. Kusta tipe MB
disertai peradangan.(1)
adalah
semua
timbul
penderita
kusta tipe BB, BL, dan LL
atau
apapun
klinisnya
positif.
klasifikasi
dengan
BTA
(1)
8. Penatalaksanaan
Pengobatan anti psoriasis berspektrum luas baik secara topikal maupun
sistemik telah tersedia. Sebagian besar obat-obatan ini memberikan efek sebagai
imunomodulator. Sebelum memilih regimen pengobatan penting untuk menilai
perluasan serta derajat keparahan psoriasis berdasarkan lesi pada pada luas
permukaan tubuh. Derajat ringan dapat diberikan pengobatan topikal, derajat
sedang hingga berat dapat diberikan topikal dan sistemik serta pada derajat berat
dapat diberikan pengobatan sistemik.
a. Topikal
Preparat tar
21
Obat topikal yang sering digunakan adalah preparat tar, yang efeknya adalah
penekanan sintesis
DNA dengan dampak mengurangi aktivitas mitosis pada
lapisan basal epidermis, bebeapa komponen tar juga berperan dalam aktivitas antiinflamasi. Preparat tar berguna pada keadaan-keadaan bila: psoriasis telah resisten
terhadap steroid topikal sejak awal atau pemakaian pada lesi luas. Lesi yang
melibatkan area yang luas sehingga pemakaian steroid topikal kurang tepat. Bila
terdapat kontraindikasi pemberian obat-obat oral oleh karena terdapat penyakit
sistemik. Coal tar dalam konsentrasi 5-20% terdapat dalam krim, ointment, dan
pasta. tar sering dikombinasikan dengan asam salisilat 2-5% yang dengan efek
kerotolitiknya menyebabkan peningktan absorpsi tar.(1,2,4,5,8)
Kortikosteroid
Kerja steroid topikal pada psoriasis diketahui beberapa cara, yaitu:
1. Vasokonstriksi untuk mengurangi eritema.
2. Sebagai antimitotik sehingga dapat memperlambat proliferasi seluler.
3. Efek antiinflamasi, dimana pada psoriasis terjadi peradangan kronis
akibat aktivasi sel T, apabila terjadi lesi plak yang tebal dipilih
kortikosteroid dengan potensi kuat seperti fluorinate, tiamcinolone
0,1% dan flucinolone topikal efektif untuk kebanyakan kasus psoriasis
pada anak. Preparat hidrokortison 1-2,5% digunakan bila lesi sudah
menipis.
Kortikosteroid topikal memberikan hasil yang baik. Potensi dan vehikulum
bergantung pada lokasinya. Pada skalp, muka dan daerah lipatan digunakan krim
sedangkan tempat lain digunakan salap. Pada daerah muka, lipatan, dan
genitaliaeksterna dipilih potensi sedang. Apabila digunakan potensi kuat maka
akan terjadi efek samping yaitu telangiektasis.(1,2,4,5,7)
Anthralin (Dithranol)
Hampir sama dengan tar, antralin memiliki efek anti inflamasi ringan karena
dapat mengikat asam nukleat, menghambat sintesis DNA dam menggabungkan
uridin ke dalam RNA nukleus. Obat ini dikatakan efektif, namun kekurangannya
ialah dapat mewarnai pakaian dan kulit. Konsentrasi yang digunakan biasanya
0,2-0,8% dalam pasta, salap, atau krim. Lama pemakaian hanya 15-30 menit
sehari sekali untuk mencegah iritasi.(1,5,7)
22
Vitamin D analog (calcipotriol)
Calcipotriol adalah vitamin D sintetik yang berkerja dengan cara
menghambat proliferasi sel dan diferensiasi keratosit, meningkatkan diferensiasi
terminal keratinosit. Efikasi calcipotriol tidak berkurang walaupun digunakan
dalam jangka panjang. Calcipotriene yang digunakan dua kali sehari lebih efektif
dibandingkan pengunanan sekali sehari. Dosis maksimum calcipotriene adalah
100 g/minggu. Calcipotriene sering digunakan dalam kombinasi atau rotasi
dengan topikal steroid untuk memaksimalkan efektivas terapeutik dan
meminimalkan terjadinya atropi pada kulit akibat penggunan steroid.(2,5,7)
Tazaroten
Tazaroten adalah obat retinoid generasi ketiga yang digunakan secara
topikal. Cara kerja obat ini adalah menghambat proliferasi dan diferensiasi
keratinosit dan menghambat proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi
kulit. Tazarotentersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi 0,05% dan
0,1%. Bila dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akan
mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya berupa
iritasi berupa gatal, rasa terbakar dan eritema pada 30% kasus, juga bersifat
fotosensitif.
Emolien
Emolien digunakan untuk mencegah kekeringan pada kulit sehingga
melembutkan permukaan kulit. Emolien mengurangi skuama, mengurangi rasa
nyeri pada permukaan kulit yang pecah, dan dapat mengontrol rasa gatal. Pada
tubuh bagian ekstremitas atas dan bawah, biasanya digunakan salap dengan bahan
dasar vaseline, fungsinya juga sebagai emolien dengan meningkatkan daya
penetrasi bahan aktif Emolien paling baik digunakan segera sehabis mandi.(2,5)
23
Asam Salisilat
Asam salisilat adalah obat keratolitik topikal yang bekerja mengurangi
adhesi keratin dan menurunkan pH stratum korneum sehingga berakibat
melunakkan plak dan mengurangi skuama.
b. Sistemik
Sitostatik
Bila keadaan memberat dan terjadi eritroderma serta kelainan sendi dapat
digunakan sitostatik. Sitostatik yang biasa digunakan adalah metotreksat (MTX).
Bila lesi membaik dosis diturunkan secara perlahan. Kerja metotreksat adalah
menghambat sintesis DNA dengan cara menghambat dihidrofolatreduktase. Obat
ini bersifat hepatotoksik maka perlu dilakukan monitoring fungsi hati karena
bersifat menekan mitosis secara umum.
Siklosporin A
Digunakan bila tidak berespon dengan pengobatan konvensional. Efeknya
ialah imunosupresif. Dosis yang digunakan adalah 1-4 mg/kgBB/hari. Bersifat
nefrotoksik dan hepatotoksik, gastrointenal, flu likesyndrome, hipertrikosis,
hipertrofi gingiva, serta hipertensi. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, namun
setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan.(1,4,7)
Kortikosteroid
Pemberian kortikosteroid sistemik masih kontroversial kecuali pada jenis
eritroderma, psoriasis artritis, dan psoriasis pustula tipe von Zumbuch. Dimulai
dengan prednison dosis rendah 30-60 mg (1-2 mg/kgBB/hari) atau steroid lain
dengan dosis ekuivalen. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan
(tapperingoff). Kemudian diberikan dosis pemeliharaan. Penghentian obat secara
mendadak
akan
menyebabkan
kekambuhan
dan
dapat
terjadi
psoriasispustulusageneralisata.(1,4,2,7,8)
Keberhasilan tatalaksana pada pasien dengan psoriasis ditentukan dengan
klasifikasi psoriasis berdasarkan lesi pada luas permukaan tubuh (Body Surface
Area), Psoriasis Area and Severity Index (PASI), atau Dermatology Life Quality
Index(DLQI).(9)
24
9. Komplikasi
Komplikasi dari psoriasis yakni dapat menyerang sendi dan menimbulkan
psoriasis artritis. Jika menyerang telapak kaki dan tangan serta ujung jari disebut
psoriasis pustul tipe barber. Namun jika pustul timbul pada daerah psoriasis dan
juga kulit di luar lesi dan disertai gejala sistemik berupa panas atau rasa terbakar
disebut psoriasis tipe zumbuch. Psoriasis eritroderma jika lesi psoriasis terdapat di
seluruh tubuh dengan skuama halus disertai gejala malaise.
10. Prognosis
Prognosis baik jika mendapat terapi yang efektif namun angka
kekambuhan dan perbaikan spontan tidak dapat diduga sebelumnya. Jarang
dilaporkan kematian karena psoriasis, tetapi biasanya angka kesakitan pasien akan
meningkat akibat seringnya kekambuhan dari penyakit.
25
DAFTAR PUSTAKA
1.
James WD, Elston DM, Berger TG. Andrew's Disease of the skin clinical
dermatology. 11 ed. Canada: Saunders Elsevier; 2011.
2.
Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest
BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick's Dermatology in
General Medicine. 1. 8 ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2012. p.
197-231.
3.
Naldy L. Risk Factors for Psoriasis. Departement of Dermatology Azianda
Ospeladiera Springer Science.2013;2:58-65
4.
Griffiths CEM, Barker JNWN. Psoriasis. In: Burns T, Breathnach S, editors.
Rook's Textbook of Dermatology. 1. 8 ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010.
p. 20.1-.44.
5.
Cohen SN, Baron SE, et al. Guidance on the Diagnosis and Clinical
Management of Psoriasis. Clinical and Experimental Dermatology: British
Assosiation of Dermatology, January 2012;37.p.13-18
6.
Boehncke WH. Etiology and Pathogenesis of Psoriasis. Departement of
Dermatology and Venereology Geneva University Hospital, 2015.p.7-13
7.
Kupetsky EA, Keller M. Psoriasis vulgaris: an evidence-based guide for
primary care. JABFM. 2013;6(6):787-801.
8.
Burfield L, Burden AD. Psoriasis. Departement of Dermatology Western
Infirmary Glasgow UK. 2013.414.p334-9
9.
Morwietz U, Kragballe K, Reich K et all. Definition of Treatment goals for
Moderate to Severe Psoriasis: a European Consensus.dEBM Berlin. 2011
303:1-10
26