kuesioner faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku ibu dalam

KUESIONER
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU IBU DALAM
PEMERIKSAAN PAP SMEAR DI POLI GINEKOLOGI
RSUD DR PIRNGADI MEDAN TAHUN 2012
I.
INFORMASI WAWANCARA
Tanggal Wawancara
.........../............/.......................
No. Urut Responden
....................................................
Nama Responden
....................................................
II.
FAKTOR PREDISPOSISI
Umur
......................tahun
Pendidikan
1. Sekolah Dasar (SD)
2. Sekolah Menengah Pertama (SMP)
3. Sekolah Menengah Atas (SMA)
4. Akademi/Perguruan Tinggi
Pekerjaan
1. PNS
2. Wiraswasta
3. Ibu Rumah Tangga
4. Lainnya...........................(sebutkan)
Penghasilan
1. < Rp. 1.000.000,2. ≥ Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000,3. > Rp. 3.000.000,Riwayat perkawinan
1. Umur pertama kali menikah
............................tahun
Riwayat kehamilan
1. Jumlah kehamilan
............................kali
2. Banyaknya anak
.............................orang
A. Pengetahuan
1. Apa yang dimaksud dengan a. Penyakit ganas yang disebabkan
kanker leher rahim (serviks)?
oleh bakteri dan menyerang rahim
(1)
b. Penyakit ganas yang disebabkan
oleh virus dan menyerang rahim (3)
c. Penyakit ganas yang menyerang
rahim dengan pertumbuhan sel yang
cepat (2)
2. Apa penyebab kanker
a. Virus HPV (3)
serviks?
b. Kista (1)
c. Keturunan (2)
Universitas Sumatera Utara
d. Tidak tahu (0)
3. Apa saja yang menjadi faktor a. Perilaku seksual (1)
resiko kanker serviks?(boleh b. Jumlah kehamilan (1)
jawab lebih dari satu)
c. Merokok (1)
d. Kontrasepsi (1)
e. Infeksi virus (1)
f. Nutrisi (1)
g. Keturunan (1)
h. Tidak tahu (0)
4. Apakah anda tahu
kanker serviks?
gejala
Penilaian :
Jawaban < 3
skor : 1
Jawaban 3 - 5
skor : 2
Jawaban > 5
skor : 3
a. Gejala dan pertumbuhan kanker
serviks
tidak mudah dideteksi
karena awal pertumbuhan sel kanker
serviks
tidak dapat diketahui
dengan mudah (3)
b. Keputihan dan pendarahan pada saat
melakukan hubungan seksual (2)
c. terasa nyeri di sekitar vagina (1)
d. Tidak tahu (0)
a. Ya (1)
b. Tidak (2)
c. Tidak tahu (0)
5. Menurut anda, apakah seorang
wanita yang belum pernah
melakukan hubungan seksual
juga dapat terserang kanker
serviks?
6. Apakah anda tahu tingkat
a. Stadium 1(1)
keganasan kanker serviks?
b. Stadium 2 (1)
c. Stadium 3 (1)
(boleh jawab lebih dari satu)
d. Stadium 4 (1)
e. Tidak tahu (0)
7. Apakah wanita yang merokok a. Ya (2)
beresiko lebih besar untuk
b. Tidak (1)
terkena kanker serviks?
c. Tidak tahu (0)
8. Apakah wanita yang memakai
kontrasepsi oral (pil) beresiko
lebih besar untuk terkena
kanker serviks?
9. Apakah wanita yang
berhubungan seksual dengan
satu pria akan lebih mudah
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
c. Tidak tahu (0)
a. Ya (1)
b. Tidak (2)
c. Tidak tahu (0)
Universitas Sumatera Utara
terkena kanker serviks?
10. Mengapa wanita yang
merokok beresiko lebih besar
untuk terkena kanker serviks?
11. Mengapa berganti-ganti
pasangan dapat memperbesar
resiko untuk terkena kanker
serviks?
12. Apakah yang dimaksud
dengan PAP SMEAR?
13. Apa manfaat PAP SMEAR?
14. Menurut anda, kapan seorang
wanita wajib melakukan PAP
SMEAR?
15. Menurut anda, berapa usia
seorang wanita wajib
melakukan pemeriksaan PAP
SMEAR?
16. Apa syarat penting seorang
wanita sebelum melakukan
PAP SMEAR?
17. Bagaimana PAP SMEAR itu
dilakukan?
18. Apakah yang mungkin terjadi
setelah anda melakukan
a. Karena rokok mengandung zat-zat
yang berbahaya (1)
b. Karena rokok mengandung zat
karsinogen (2)
c. Karena kandungan nikotin pada
rokok (3)
d. Tidak tahu (0)
a. Karena hubungan seks dapat
menularkan virus HPV (1)
b. Karena dengan banyak pasangan,
kemungkinan untuk tertular virus
HPV semakin besar (2)
c. Tidak tahu (0)
a. upaya pengambilan cairan dari
vagina untuk melihat kelainan sel di
sekitar leher rahim (2)
b. Pemeriksaan yang wajib dilakukan
oleh wanita yang sudah menikah (1)
c. Tidak tahu (0)
a. Mencegah kanker serviks (1)
b. Deteksi awal kanker serviks (2)
c. Tidak tahu (0)
a. Jika sudah melakukan hubungan
seksual (2)
b. Setelah dewasa (1)
c. Tidak tahu (0)
a. Di bawah 25 tahun (1)
b. 25-40 tahun (2)
c. Tidak tahu (0)
a. Tidak dalam keadaan haid dan dua
hari sebelum pemeriksaan tidak
mengkonsumsi obat-obatan (2)
b. Dalam keadaan sehat fisik (1)
c. Tidak tahu (0)
a. Dengan mengambil urine (1)
b. Dengan Dmengambil cairan vagina
(2)
c. Dengan mengambil getah serviks
(3)
d. Tidak tahu (0)
a. Nyeri di sekitar vagina (3)
b. Pendarahan (2)
Universitas Sumatera Utara
pemeriksaan PAP SMEAR?
c.
d.
19. Menurut anda, bagaimana
a.
biaya dan pelaksanaan PAP
b.
SMEAR?
c.
20. Apakah seorang wanita yang
a.
merokok wajib melakukan
b.
PAP SMEAR?
c.
21. Apakah wanita yang
a.
menggunakan kontrasepsi oral b.
lebih dari 5 tahun wajib
c.
melakukan PAP SMEAR?
22. Menurut anda, darimana
a.
sebaiknya memperoleh
b.
informasi PAP SMEAR?
c.
d.
23. Dimana sajakah anda dapat
a.
memperoleh pemeriksaan PAP b.
SMEAR? (boleh jawab lebih
c.
dari satu)
d.
e.
f.
Bengkak (1)
Tidak tahu (0)
Murah dan mudah dilakukan (2)
Mahal dan sulit dilakukan (1)
Tidak tahu (0)
Ya(2)
Tidak (1)
Tidak tahu (0)
Ya (2)
Tidak (1)
Tidak tahu (0)
Dokter kandungan dan bidan (3)
Dokter dan perawat (2)
Brosur atau leaflet (1)
Tidak tahu (0)
Praktek bidan (1)
Praktek dokter (1)
Laboratorium (1)
Puskesmas (1)
Rumah sakit (1)
Lainnya.........................
Penilaian
Jawaban < 3
skor : 1
Jawaban 3 – 4
skor : 2
Jawaban > 4
skor : 3
B. Sikap
1. Kanker serviks merupakan penyakit yang sangat
berbahaya dan dapat menyerang setiap wanita.
2. Kanker serviks tidak menimbulkan gejala pada
stadium awal.
3. Sebagai seorang wanita, harus waspada terhadap
kanker serviks.
4. Agar terhindar dari kanker serviks, sebaiknya tidak
berganti- ganti pasangan.
5. Agar terhindar dari kanker serviks, sebaiknya tidak
mempunyai banyak anak.
6. Merokok tidak dapat memicu kanker serviks
7. Kandungan nikotin pada rokok bukan merupakan
penyebab kanker serviks
8. Penggunaan kontrasepsi oral tidak dapat memicu
kanker serviks
9. Wanita dengan riwayat keluarga yang menderita
a.
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
a.
Setuju (2)
Tidak setuju (1)
Setuju (2)
Tidak setuju (1)
Setuju (2)
Tidak setuju (1)
Setuju (2)
Tidak setuju (1)
Setuju (2)
Tidak setuju (1)
Setuju (1)
Tidak setuju (2)
Setuju (1)
Tidak setuju (2)
Setuju (1)
Tidak setuju (2)
Setuju (1)
Universitas Sumatera Utara
kanker serviks tidak beresiko 2 kali lebih besar
terkena kanker serviks
10. Keterlambatan dalam mendeteksi kanker serviks
dapat mengakibatkan tidak tertolongnya penderita
kanker serviks tersebut.
11. PAP SMEAR merupakan deteksi awal untuk
mengatasi kanker serviks.
12. PAP SMEAR dilakukan dengan mengambil getah
serviks dan melakukan uji.
13. PAP SMEAR dapat mencegah kanker serviks.
14. Pemeriksaan PAP SMEAR murah dan mudah
untuk dilakukan
15. Pemeriksaan PAP SMEAR dapat dilakukan di
Rumah Sakit, Puskesmas dan praktek
dokter/bidan.
16. Wanita yang sudah menikah sebaiknya melakukan
PAP SMEAR secara rutin minimal 2 tahun sekali.
17. Wanita yang sudah aktif melakukan hubungan
seksual wajib melakukan PAP SMEAR minimal
satu kali seumur hidup
18. Anda harus merekomendasikan PAP SMEAR
kepada keluarga dan teman anda.
19. Keluarga mempunyai peranan penting dalam
mendorong untuk melakukan PAP SMEAR.
20. Petugas kesehatan harus memberi informasi
tentang PAP SMEAR kepada pasien.
III.
1.
2.
3.
1.
2.
FAKTOR PEMUNGKIN
A. Biaya
Apakah Anda mengaluarkan biaya untuk
melakukan tes Pap Smear?
Jika Ya, berapa biaya yang anda keluarkan
untuk melakukan Pap Smear?
Menurut anda, apakah biaya untuk melakukan
Pap Smear terjangkau?
B. Jarak
Bagaimana jarak rumah anda ke RSUD
a.
Dr Pirngadi?
b.
Bagaimana akses menuju RSUD Dr
a.
Pirngadi?
b.
3. Menurut anda, apakah lokasi RSUD Dr
b. Tidak setuju (2)
a. Setuju (2)
b. Tidak setuju (1)
a.
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
Setuju (2)
Tidak setuju (1)
Setuju (2)
Tidak setuju (1)
Setuju (1)
Tidak setuju (2)
Setuju (2)
Tidak setuju (1)
Setuju (2)
Tidak setuju (1)
a.
b.
a.
b.
Setuju (2)
Tidak setuju (1)
Setuju (2)
Tidak setuju (1)
a.
b.
a.
b.
a.
b.
Setuju (2)
Tidak setuju (1)
Setuju (2)
Tidak setuju (1)
Setuju (2)
Tidak setuju (1)
a. Ya
b. Tidak
Sebutkan..................
a. Ya
b. Tidak
Jauh
Dekat
Mudah dijangkau
Tidak terlalu sulit
dijangkau
c. Sulit dijangkau
a. Ya
Universitas Sumatera Utara
Pirngadi strategis?
b. Tidak
C. Pelayanan Kesehatan
1. Menurut anda, bagaimana sarana dan prasarana di a. Lengkap
poli 8 RSUD Dr Pirngadi?
b. Tidak lengkap
2. Bagaimana pelayanan yang diberikan oleh
a. Baik
petugas kesehatan di poli 8 RSUD Dr Pirngadi?
b. Cukup
c. Kurang
D. Media Informasi
1. Darimana sajakah anda memperoleh
a. Koran/majalah
informasi tentang PAP SMEAR?
b. Brosur/Leaflet
c. Televisi
d. Radio
e. Internet
Lainnya.......................
FAKTOR PENGUAT
IV.
Keluarga
1. Apakah keluarga anda memberikan informasi
PAP SMEAR kepada anda?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mendapat dukungan keluarga dalam
melakukan PAP SMEAR?
a. Ya
b. Tidak
3. Siapa yang mendukung anda untuk melakukan
PAP SMEAR dalam keluarga?
a. Suami
b. Ibu
c. Kakak/abang
Teman
1. Apakah teman/tetangga anda memberikan
informasi PAP SMEAR kepada anda?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah teman/tetangga anda mendukung anda
untuk melakukan PAP SMEAR?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah teman/tetangga anda sudah ada yang
pernah melakukan Pap Smear dan mengajak anda
untuk ikut serta?
Petugas Kesehatan
1. Apakah petugas kesehatan memberikan informasi
PAP SMEAR kepada anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah petugas kesehatan mendukung anda untuk
melakukan PAP SMEAR?
a. Ya
b. Tidak
3. Siapa petugas kesehatan yang mendukung anda
a. Pegawai
a. Ya
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
dalam melakukan PAP SMEAR?
b.
c.
d.
e.
V.
TINDAKAN
1. Kapan pertama kali anda
melakukan PAP SMEAR?
2. Berapa kali anda melakukan
PAP SMEAR?
3. Apa alasan anda melakukan
pemeriksaan PAP SMEAR?
4. Apakah anda melakukan PAP
SMEAR secara rutin?
5. Dimana anda melakukan
pemeriksaan PAP SMEAR?
6. Apakah anda pernah
mempereroleh hasil adanya
kelainan pada serviks melalui
pemeriksaan PAP SMEAR?
7. Apakah anda pernah
memperoleh penjelasan
mengenai hasil tes dari petugas
kesehatan?
8. Apakah anda melakukan
pencegahan kanker serviks
selain PAP SMEAR?
9. Apakah anda menganjurkan
pemeriksaan PAP SMEAR
kepada keluarga/teman/tetangga
anda?
10. Apa yang anda lakukan agar
keluarga/teman anda terhindar
dari bahaya kanker serviks?
puskesmas
Dokter
Bidan
Perawat
Lainnya............
...........
Tuliskan...........................
Tuliskan............................
a. Agar terhindar dari kanker serviks
b. Untuk mengetahui adanya sel
kanker
c. Karena anjuran keluarga
d. Agar sehat
e. Lainnya..............................
a. Ya
b. Tidak
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Praktek dokter/bidan
d. Laboratorium
e. Lainnya..........................
a. Ya
b. Tidak
a. Pernah
b. Tidak pernah
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
Tuliskan ........................................
Universitas Sumatera Utara