Refarat De Quervain`s syndrome / de Quervain`s

Refarat De Quervain’s syndrome / de Quervain’s
tenosynovitis
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest
Pendahuluan
De Quervain’s syndrome dikenal dengan beberapa macam cara penulisan. Pada
beberapa referensi seperti pada kamus Dorland tertulis de Quervain’s disease, pada
kamus Stedman tertulis de
Quervain
disease, pada
kamus M-W
medical
dictionary tertulis deQuervain’s disease dan pada kamus Wikipedia tertulis de Quervain’s
syndrome. Sebagian besar referensi menuliskan penyakit ini dengan de Quervain’s
disease. Penyakit ini disebut juga dengan de Quervain’s tenosynovitis atau de Quervain’s
syndrome. Ada pula yang menyebut penyakit ini dengan nama washerwoman’s
sprain karena lebih banyak menyerang wanita daripada pria. 1,2,3
De Quervain’s syndrome dinamakan sesuai dengan nama orang yang pertama kali
mendeskripsikan penyakit ini yaitu Fritz de Quervain (1868-1940), seorang ahli bedah Swiss
yang lahir pada tanggal 4 Mei 1868 dan meninggal pada tahun 1940 akibat penyakit
pankreatitis akut yang dideritanya. Penyakit ini dideskripsikan untuk yang pertama kalinya
oleh Fritz de Quervain pada tahun 1895. Awalnya, Fritz de Quervain mendeskripsikan
penyakit ini dengan apa yang kita kenal sebagai tenovaginitis yaitu proliferasi jaringan
fibrosa retinakulum otot-otot ekstensor dan tendon sheath dari otot ekstensor polisis brevis
dan otot abduktor polisis longus. Beberapa tahun kemudian, terjadi stenosis tenosynovitis
dari kedua tendon tersebut (kompartemen dorsal pertama) hingga kemudian penyakit ini
dikenal dengan nama de Quervain’s tenosynovitis. Fritz de Quervain juga banyak menulis
buku-buku yang memperkenalkan prosedur teknik tiroidektomi sehingga dikenal pula
penyakit pada tiroid dengan nama yang sama yaitu de Quervain’s Thyroiditis. 2,3
De Quervain’s syndrome merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah prosesus
stiloideus akibat inflamasi kronik pembungkus tendon otot abduktor polisis longus dan
ekstensor polisis brevis setinggi radius distal dan jepitan pada kedua tendon tersebut. 4,5
De Quervain’s syndrome atau tenosinovitis stenosans ini merupakan tendovaginitis
kronik yang disertai penyempitan sarung tendon. Sering juga ditemukan penebalan
tendon. 5
Lokasi de Quervain’s syndrome ini adalah pada kompartemen dorsal pertama pada
pergelangan tangan. Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk di
dalamnya adalah tendon otot abduktor polisis longus (APL) dan tendon otot ekstensor
polisis brevis (EPB). Pasien dengan kondisi yang seperti ini biasanya datang dengan nyeri
pada aspek dorsolateral dari pergelangan tangannya dengan nyeri yang berasal dari arah
ibu jari dan / atau lengan bawah bagian lateral. Kondisi seperti ini mempunyai respon yang
baik terhadap penanganan non bedah. 3
Gambar 1. Kompartemen dorsal pertama pergelangan tangan pada daerah tepi lateral
dari snuffbox.
(dikutip dari kepustakaan nomor 3)
Gambar 2. Tampak kompartemen dorsal pertama pada daerah stiloid radius menonjol.
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Epidemiologi
Angka kejadian di USA untuk penyakit ini relatif, terutama di antara orang-orang
yang menunjukkan aktivitas yang menggunakan tangan berulang-ulang, seperti pekerja
pemasangan bagian-bagian mesin tertentu dan sekretaris. 3
Mortalitas tidak berhubungan dengan kondisi penyakit ini. Beberapa morbiditas yang
dilaporkan mungkin terjadi pada pasien dengan riwayat nyeri progresif di mana
berhubungan dengan aktivitas yang memerlukan penggunaan tangan yang terkena. De
Quervain’s syndrome lebih banyak diderita oleh orang dewasa dibanding pada anak-anak. 3
Hingga saat ini belum ditemukan adanya korelasi yang nyata antara insiden de
Quervain’s syndrome dengan sejumlah ras tertentu. Meskipun penyakit seperti ini sering
dijumpai pada pria dan wanita, tetapi de Quervain’s syndrome menunjukkan jumlah yang
signifikan di mana lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Beberapa
sumber bahkan memperlihatkan rasio yang sangat tinggi pada wanita dibandingkan pada
pria, yaitu 8 : 1. Menariknya, banyak wanita yang menderita de Quervain’s
syndrome selama kehamilannya atau selama periode postpartum. 3
Etiologi
Trauma minor yang berulang-ulang umumnya memberikan kontribusi terhadap
perkembangan
penyakit de
Quervain’s
syndrome.
Aktivitas-aktivitas
yang
mungkin
menyebabkan trauma ulangan pada pergelangan tangan termasuk faktor pekerjaan, tugastugas sekretaris, olahraga golf, atau permainan olahraga yang menggunakan raket. 3
Gambar 3. Tugas-tugas dari seorang sekretaris yang dapat menyebabkan
trauma ulangan pada pergelangan tangan
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Faktor-faktor lain yang mungkin dapat memberikan kontribusi terjadinya de
Quervain’s syndrome antara lain : 3,6,7
 Trauma akut pada tangan terutama ibu jari.
 Berhubungan dengan rheumatoid arthritis.
Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi inflamasi tendon yang terjadi
berhubungan dengan gesekan yang berlebihan / berkepanjangan antara tendon dan
pembungkusnya, terjadi misalnya pada wanita yang pekerjaannya memeras kain. 4,7
Anatomi dan Fisiologi
Tendon adalah penghubung antara tulang dan otot. Tendon ada yang dibungkus
dengan pembungkus tendon (tendon sheath), ada pula yang tidak dan langsung melekat
pada tulang. 8,9
Gambar 4. Tendon dari otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis
(dikutip dari kepustakaan nomor 18)
Pergelangan tangan bagian dorsal yang terdiri dari otot-otot ekstensor dibungkus
oleh sebuah retinakulum ekstensor yang berjalan melalui tulang-tulang karpal. Retinakulum
ini terdiri dari jaringan fibrosa. Bagian medial dari retinakulum ini melekat pada os pisiform
dan os hamate sementara bagian lateralnya melekat pada bagian distal dari os radius. Ada
enam kompartemen jaringan fibrosa yang melalui otot-otot ekstensor ini. Kompartemen ini
dipisahkan satu sama lain oleh jaringan fibrosa. Setiap kompartemen dibungkus
oleh tendon sheath yang berisi cairan sinovial dan semuanya dibungkus oleh retinakulum
tadi. 8,9,10
Gambar 5. Retinakulum otot-otot ekstensor, tendon sheath, dan potongan
transversal tendon sheath
(dikutip dari kepustakaan nomor 1)
Struktur kompartemen dari radial ke ulnar adalah kompartemen pertama yang
terdiri dari tendon otot ekstensor polisis brevis dan tendon otot abduktor polisis longus,
kompartemen kedua yang terdiri dari tendon otot ekstensor karpi radialis brevis dan tendon
otot ekstensor karpi radialis longus, kompartemen ketiga yaitu tendon otot ekstensor polisis
longus, kompartemen keempat yaitu tendon otot ekstensor digitorum dan otot ekstensor
indicis, kompartemen kelima adalah tendon otot ekstensor digiti minimi, dan kompartemen
keenam adalah tendon otot ekstensor karpi ulnaris. 8,9,10,18
Gambar 6. Kompartemen pertama sampai kompartemen keenam.
(dikutip dari kepustakaan nomor 18)
De Quervain’s syndrome adalah stenosis pada tendon sheath kompartemen dorsal
pertama pergelangan tangan. Kompartemen ini terdiri dari tendon otot abduktor polisis
longus dan otot ekstensor polisis brevis. 1,3,10,11,12,13,14
Gambar 7. Kompartemen dorsal pertama
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Tendon pada otot ekstensor polisis brevis berfungsi pada pergerakan ekstensi
polluks, sedangkan tendon pada otot abduktor polisis longus berfungsi sebagai pergerakan
abduksi pada polluks. 8,9,10
Di antara kedua tendon ini berjalan cabang dari nervus radialis sebagai sensoriknya
sehingga jika terjadi stenosis pada kompartemen ini akan merangsang terjadinya nyeri oleh
iritasi pada nervus radialis. 8,9
Patofisiologi
Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk pembungkus
tendon yang menutupi tendon otot abduktor polisis longus dan tendon otot ekstensor polisis
brevis pada tepi lateral. Inflamasi pada daerah ini umumnya terlihat pada pasien yang
menggunakan tangan dan ibu jarinya untuk kegiatan-kegiatan yang repetitif. Karena itu, de
Quervain’s syndrome dapat terjadi sebagai hasil dari mikrotrauma kumulatif (repetitif). 3,7
Pada trauma minor yang bersifat repetitif atau penggunaan berlebih pada jari-jari
tangan (overuse) menyebabkan malfungsi dari tendon sheath. Tendon sheath yang
memproduksi cairan sinovial mulai menurun produksi dan kualitas cairannya. Akibatnya,
pada penggunaan jari-jari selanjutnya terjadi pergesekan otot dengan tendon sheathkarena
cairan sinovial yang berkurang tadi berfungsi sebagai lubrikasi. Sehingga terjadi proliferasi
jaringan ikat fibrosa yang tampak sebagai inflamasi dari tendon sheath. Proliferasi ini
menyebabkan pergerakan tendon menjadi terbatas karena jaringan ikat ini memenuhi
hampir seluruh tendon sheath. Terjadilah stenosis atau penyempitan pada tendon
sheath tersebut dan hal ini akan mempengaruhi pergerakan dari kedua otot tadi. Pada
kasus-kasus lanjut akan terjadi perlengketan tendon dengan tendon sheath. Pergesekan
otot-otot ini merangsang nervus yang ada pada kedua otot tadi sehingga terjadi
perangsangan nyeri pada ibu jari bila digerakkan yang sering merupakan keluhan utama
pada penderita penyakit ini. 1,3,11,15
Pembungkus fibrosa dari tendon abduktor polisis longus dan ekstensor polisis
brevis menebal dan melewati puncak dari prosesus stiloideus radius.
4,6,7
Diagnosis
Kelainan ini sering ditemukan pada wanita umur pertengahan. Gejala yang timbul
berupa nyeri bila menggunakan tangan dan menggerakkan kedua otot tersebut yaitu bila
menggerakkan ibu jari, khususnya tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor
polisis brevis. Perlu ditanyakan juga kepada pasien riwayat terjadinya nyeri. Sebagian
pasien akan mengungkapkan riwayat terjadinya nyeri dengan trauma akut pada ibu jari
mereka dan sebagian lainnya tidak menyadari keluhan ini sampai terjadi nyeri yang lambat
laun makin menghebat. Untuk itu perlu ditanyakan kepada pasien apa pekerjaan mereka
karena hal tersebut akan memberikan kontribusi sebagai onset dari gejala tersebut
khususnya pada pekerjaan yang menggunakan jari-jari tangan. Riwayat penyakit lain
seperti pada rheumatoid arthritis dapat menyebabkan pula deformitas dan kesulitan
menggerakkan ibu jari. Pada kasus-kasus dini, nyeri ini belum disertai edema yang tampak
secara nyata (inspeksi), tapi pada kasus-kasus lanjut tampak edema terutama pada sisi
radial dari polluks. 3,10,11,12,13,14,15
Pada pemeriksaan fisik, terdapat nyeri tekan pada daerah prosesus stiloideus radius,
kadang-kadang dapat dilihat atau dapat teraba nodul akibat penebalan pembungkus fibrosa
pada sedikit proksimal prosesus stiloideus radius, serta rasa nyeri pada adduksi pasif dari
pergelangan tangan dan ibu jari. Bila tangan dan seluruh jari-jari dilakukan deviasi ulnar,
penderita merasa nyeri oleh karena jepitan kedua tendo di atas dan disebut uji Finkelstein
positif. 4,5,6,7,16
Gambar 8. Tampak inflamasi pada tendon sheath dari kompartemen dorsal pertama
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Tanda-tanda klasik yang ditemukan pada de Quervain’s syndrome adalah tes
Finkelstein positif. Cara melakukannya adalah dengan menyuruh pasien untuk mengepalkan
tanganya di mana ibu jari diletakkan di bagian dalam dari jari-jari lainnya. Si pemeriksa
kemudian melakukan deviasi ulnar pasif pada pergelangan tangan si pasien yang dicurigai di
mana dapat menimbulkan keluhan utama berupa nyeri pergelangan tangan daerah
dorsolateral. 3,16
Gambar 9. Daerah yang nyeri pada de Quervain’s syndrome
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Lakukan tes Finskelstein secara bilateral untuk membandingkan dengan bagian
yang tidak terkena. Hati-hati memeriksa ”the first carpometacarpal (CMC) joint” sebab
bagian ini dapat menyebabkan tes Finskelstein positif palsu. 6 Selain dengan tes Finkelstein
harus diperhatikan pula sensorik dari ibu jari, refleks otot-otot, dan epikondilitis lateral
pada tennis elbow untuk melihat sensasi nyeri apakah primer atau merupakan referred
pain. 3,12,13,15
Gambar 10. Tes Finkelstein, si pemeriksa melakukan deviasi ulnar pasif
pada
pergelangan tangan pasien
(dikutip dari kepustakaan nomor 3)
Gambar 11. Tes Finkelstein
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik untuk menunjang diagnosis
penyakit
ini.
Kadang
dilakukan
pemeriksaan
serum
untuk
melihat
adanya
faktor rheumatoid untuk mengetahui penyebab penyakit ini, tetapi hal ini juga tidak spesifik
karena beberapa penyakit lain juga menghasilkan faktor rheumatoid di dalam
darahnya. 3,10,14
Pemeriksaan radiologik secara umum juga tidak ada yang secara spesifik
menunjang untuk mendiagnosis penyakit ini. Akan tetapi, penemuan terbaru dalam delapan
orang pasien yang dilakukan ultrasonografi dengan transduser 13 MHz resolusi tinggi
diambil potongan aksial dan koronal didapatkan adanya penebalan dan edema pada tendon
sheath. Pada pemeriksaan dengan MRI terlihat adanya penebalan pada tendon
sheath tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus. Pemeriksaan
radiologis lainnya hanya dipakai untuk kasus-kasus trauma akut atau diduga nyeri oleh
karena fraktur atau osteonekrosis. 3,10
Diagnosis Banding
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Yang merupakan diagnosis banding de Quervain’s syndrome adalah sebagai
berikut : 3,10,11,13,14
Carpal Tunnel Syndrome, di mana pada penyakit ini dirasakan nyeri pada ibu jari tangan.
Nyeri ini tidak hanya dirasakan pada ibu jari tangan, akan tetapi dapat ke seluruh
pergelangan tangan bahkan dapat sampai ke lengan. Carpal Tunnel Syndrome adalah
kumpulan gejala yang disebabkan oleh kompresi pada nervus medianus akibat inflamasi
pada pergelangan tangan. Penyebab inflamasi dapat karena suatu infeksi, trauma, atau
penggunaan berlebihan pada pergelangan tangan (overuse). Gejala lain pada penyakit ini
adalah adanya rasa panas dan kelemahan pada otot-otot pergelangan tangan.
Osteoarthritis pada persendian di pergelangan tangan.
Kienbock disease yaitu osteonekrosis pada os lunate.
Degenerative arthritis pada sendi radioscaphoid, cervical radiculopathy terutama pada
segmen C5 atau C6.
Cheiralgia paresthetica atau neuropati pada sensorik dari nervus radial.
Fraktur scaphoid yang tampak sebagai nyeri pada daerah snuff box pada kompartemen
dorsal pertama.
Intersection syndrome di mana tenosynovitis terjadi pada tendon dari kompartemen dorsal
pertama (tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus) sampai ke
tendon dari kompartemen dorsal kedua (otot ekstensor karpi radialis longus dan otot
ekstensor karpi radialis brevis) dengan gejala nyeri dan inflamasi pada bagian distal pada
daerah dorsolateral dari lengan bawah. Nyeri pada penyakit ini lebih kurang di daerah lateral
dibandingkan pada de Quervain’s syndrome.
Pengobatan
Pengobatan yang dilakukan adalah dengan terapi konservatif dan intervensi bedah.
Pada terapi konservatif kasus-kasus dini, sebaiknya penderita menghindari pekerjaan yang
menggunakan jari-jari mereka. Hal ini dapat membantu penderita dengan mengistirahatkan
(immobilisasi) kompartemen dorsal pertama pada ibu jari (polluks) agar edema lebih lanjut
dapat dicegah. Idealnya, immobilisasi ini dilakukan sekitar 4-6 minggu. Kompres dingin
pada daerah edema dapat membantu menurunkan edema (cryotherapy). Jika gejala terus
berlanjut dapat diberikan obat-obat anti inflamasi baik oral maupun injeksi. Beberapa obat
oral dan injeksi yang diberikan sebagai berikut : 3,10,11
1. Nonsteroid
anti-inflammatory
drug misalnya ibuprofen yang
merupakan drug
of
choice untuk pasien dengan nyeri sedang. Bekerja sebagai penghambat reaksi inflamasi dan
nyeri dengan jalan menghambat sintesa prostaglandin. Dosis dewasa 200-800 mg, sedang
dosis untuk anak-anak usia 6-12 tahun 4-10 mg/kgBB/hari. Untuk anak > 12 tahun sama
dengan dewasa. Adapun kontra indikasi pemberian obat ini adalah adanya riwayat
hipersensitif, ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal atau perforasi, insufisiensi ginjal,
atau resiko tinggi terjadinya perdarahan. Interaksi obat dengan aspirin dapat meningkatkan
efek samping dari obat ini, kombinasi dengan probenesid dapat meningkatkan konsentrasi
obat di dalam darah. Pada pasien-pasien dengan hipertensi, dapat diberikan kombinasi
antara obat ini dengan obat anti hipertensi seperti captopril, beta blocker,
furosemid, dan thiazid. Obat ini tidak aman diberikan untuk wanita hamil terutama
kehamilan pada trimester ketiga (berpotensi untuk menyebabkan menutupnya duktus
arteriosus).
2. Kortikosteroid dapat digunakan sebagai anti inflamasi karena dapat mensupresi migrasi dari
sel-sel polimorfonuklear dan mencegah peningkatan permeabilitas kapiler. Pada orang
dewasa
dapat
diberikan
dosis
20-40
mg metilprednisolon atau
dapat
juga
diberikan hidrokortison yang
dicampur
dengan
sedikit
obat
anestesi
lokal
misalnya lidokain.Campuran obat ini disuntikkan pada tendon sheath dari kompartemen
dorsal pertama yang terkena. Harus diperhatikan agar jangan sampai menyuntikkan
campuran obat ini langsung pada tendonnya karena dapat menyebabkan kelemahan pada
tendon dan potensial untuk terjadinya ruptur. Penyuntikan campuran obat ini juga
hendaknya dicegah jangan sampai terlalu superfisial dari jaringan subkutan karena dapat
menyebabkan depigmentasi pada kulit. Untuk pasien-pasien yang menderita diabetes
melitus sebaiknya dilakukan pengontrolan glukosa darah karena pemberian kortikosteroid
lokal dapat menyebabkan peningkatan glukosa darah sementara.
Pada tahap awal diberikan analgetik atau injeksi lokal kortikosteroid serta
mengistirahatkan pergelangan tangan, tetapi kadang-kadang penyembuhan hanya bersifat
sementara. Operasi dilakukan pada penderita yang resisten atau untuk meredakan nyeri
secara permanen dengan membuka bagian sarung tendon yang sempit. 4,5
Intervensi bedah diperlukan jika terapi konservatif tidak efektif lagi terutama pada
kasus-kasus lanjut di mana telah terjadi perlengketan pada tendon sheath. Prosedur operasi
yang dilakukan adalah sebagai berikut : 3,10,14,18
Digunakan anestesi lokal dan turniket. Setelah kulit disterilkan, gunakan turniket
dan infiltrasi kulit pada daerah kompartemen dorsal pertama dengan menggunakan anestesi
lokal secukupnya. Lalu dibuat insisi pada kulit yang mulai dari dorsal ke volar dalam arah
transversal-oblik, sejajar dengan lipatan-lipatan kulit melewati daerah yang lunak dari
kompartemen dorsal pertama. Insisi longitudinal dianjurkan untuk membuat area yang lebih
panjang di mana skar kulit mungkin saja melekat pada nervus kutaneus dan tendon.
Tindakan diseksi tajam hanya sampai pada lapisan dermis dan tidak sampai ke lapisan
lemak subkutaneus, menjauhi cabang-cabang nervus radialis superfisialis. Setelah menarik
tepi kulit, gunakan diseksi tumpul pada lemak subkutaneus. Kemudian cari dan lindungi
cabang-cabang sensoris dari nervus radialis superfisialis, biasanya terletak di bagian dalam
dari vena-vena superfisialis. Kenali tendon proksimal sampai penyempitan ligamen dorsal
dan tendon sheath, kemudian buka kompartemen dorsal pertama pada sisi dorsoulnar.
Dengan ibu jari yang abduksi dan pergelangan tangan yang fleksi, angkat tendon otot
abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis dari tempatnya. Jika tendon otototot tersebut sulit untuk dibebaskan, carilah additional “aberrant” tendons dan
kompartemen-kompartemen yang terpisah. Kemudian tutup insisi kulit dan menggunakan
balutan dengan tekanan yang rendah.
Gambar 12. Teknik operasi pada de Quervain’s Syndrome
(dikutip dari kepustakaan nomor 18)
Prognosis
Prognosis penyakit ini umumnya baik. Pada kasus-kasus dini, biasanya berespon
dengan baik pada terapi konservatif. Sedangkan pada kasus-kasus lanjut dan tidak
memberikan respon yang baik dengan terapi konservatif, dilakukan tindakan bedah untuk
dekompresi pada kompartemen dorsal pertama dari pergelangan tangan. Umumnya
berlangsung dengan baik, morbiditas dapat terjadi jika terjadi komplikasi pasca operasi
misalnya adhesi tendo atau subluksasi volar tendon. 3,10,11,12,13,14,15
Pasien dengan de Quervain’s syndrome perlu untuk menghindari aktivitas-aktivitas
repetitif tertentu dari pergelangan tangan atau dari ibu jari hingga pengobatan yang
adekuat tercapai. 3
DAFTAR PUSTAKA
1.
Polsdorfer, R, de Quervain’s Tenosynovitis, available at http://healthlibrary.epnet.com,
last reviewed November 2011.
2. NN, Biography
of
Fritz
de
Quervain,
available
at http://www.whonamedit.com/doctor.cfm, 1994-2001.
3. Foye,
PM, de
Quervain’s
Tenosynovitis,
available
at http://www.emedicine.com/pmr/topic36.htm, last updated October 13, 2005.
4. Rasjad, C, Penyakit de Quervain (Tenovaginitis Stenosans) dalam Pengantar Ilmu
Bedah Ortopedi, Penerbit Bintang Lamumpatue, Ujung Pandang, 1998. halaman : 228-9.
5. Sjamsuhidajat, R. , Tenosinovitis Stenosans dalam Buku-Ajar Ilmu Bedah, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1998. halaman : 1246.
6. Duckworth, T. , De Quervain’s Teno-Vaginitis in Lectura Notes On Orthopaedics And
Fractures, Second Edition, P G Publishing Pte Ltd, Singapore, 1985. page : 249.
7. Bunnel, S. , Stenosing Tenosynovitis at Radiostyloid Process (de Quervain’s
Disease) in Surgery of The Hand, Third Edition, Pitman Medical Publishing Co., LTD,
London, 1992. page 774-5.
8. Chase, RA, Anatomy in Atlas of Hand Surgery, Stanford University School of Medicine,
W.B. Saunders Company, California, 1973. page : 3-20.
9. Weinsten, SL et all, The Wrist and Hand in Turek’s Orthopaedics, Fifth Edition, JB
Lippincott Company, Philadelphia, 1992. page : 428-30.
10. Gulf,
MD, de
Quervain’s
Disease,
available
at http://www.gulfmd.com/deQuervain’sdisease.grd.drt..
11. Natarajan, M, Wrist and Hand in Text Book of Orthopaedics, MN Orthopaedic Hospital,
Tamil Nadu, India, 1985. page : 163-6.
12. Sahin,
B, Hand,
Anatomy, available
at http://www.emedicine.com/org.anatomyofthehand.trs. , last updated July 28, 2003.
13. McRae, Ronald, The Wrist in Clinical Orthopaedic Examination, Third Edition, Churchill
Livingstone, Edinburgh London Melbourne and New York, 1990. page : 71-86.
14. Chien, JA, et all, Focal Radial Styloid Abnormality as Manifestation of De Quervain
Tenosynovitis, available at http://www.americanjournal.com/org.
15. Lech, O, et all, Stenosing Tenosinovitis of The First Compartment De Quervain’s
Disease, available at http://www.healthinformation.com/orthoped/topic482.htm.
16. Schwartz, SI, et all, Tendon Entrapment Syndrome of First Extensor Compartment
(deQuervain’s Disorder) in Principles of Surgery, Fifth Edition, McGraw-Hill Information
Services Company, USA, 1989. page : 2066-7.
17. Pictures of de Quervain’s syndrome available at http://www.google.com.
18. Wright, PE, Carpal Tunnel, Ulnar Tunnel, and Stenosing Tenosynovitis in CampbellOperative Orthopaedics, 10th Edition, 2004. Part XVIII, chapter 73.
SKYDRUGZ: Refarat De Quervain’s syndrome / de Quervain’s
tenosynovitis http://skydrugz.blogspot.com/2012/08/refarat-de-quervains-syndromede.html#ixzz3USUlek6d