Sebagian besar pasien dengan meningoensefalitis virus akan

PRESENTASI KASUS
MENINGOENSEFALITIS VIRUS
Oleh:
Ayesya Nasta Lestari
0906507371
Narasumber:
dr. Atilla Dewanti P, SpA(K)
MODUL KESEHATAN ANAK DAN REMAJA
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
RUMAH SAKIT ANAK BUNDA HARAPAN KITA
JAKARTA 2014
BAB I
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS
Nama
: An. SMK
Umur
: 8 tahun
Tempat Tanggal Lahir
: Bandung, 13 Juli 2005
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Pendidikan
: SD
Status Pernikahan
: Belum menikah
Alamat
: Jatipulo
No. RM
: 817187
Tanggal Masuk
: 24 Maret 2014
Tanggal Pemeriksaan
: 25 Maret 2014
ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ibu pasien)
Keluhan Utama :
Kejang sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang :
4 hari SMRS, pasien mengeluhkan nyeri kepala. Pasien diberikan obat panadol oleh ibu
pasien dan disuruh istirahat, tidak ada perbaikan. Ibu pasien tidak mengetahui karakteristik
nyeri kepala pasien.
3 hari SMRS, nyeri kepala yang dirasakan pasien kian memberat, pasien mulai mengeluhkan
demam. Demam tidak diukur. Pasien masih bisa bicara dan beraktivitas, tetapi nafsu makan
mulai berkurang. Pasien juga mengeluhkan sering haus dan terus-menerus ingin minum.
Pasien diberikan obat sirup penurun panas, demam sedikit menurun.
2 hari SMRS, demam makin memberat, tidak menurun dengan obat penurun panas. Pasien
juga mulai mengalami muntah-muntah setiap kali diberi makan sehingga pasien tidak mau
makan. Muntah 4x sehari, berisi makanan dan air, tidak ada darah dan tidak berwarna hijau.
Pasien merasa semakin lemas, jika berjalan sempoyongan, aktivitas terbatas. Pada malam hari
pasien bicara meracau dan tidak bisa tidur.
1 hari SMRS, demam lebih memberat dari sebelumnya. Pasien tidak bisa menahan BAK dan
BAB. Pasien juga mengalami diare 3x sehari, BAB cair warna kemerahan, pasien diberikan
obat cacing. Pasien juga bertambah lemas. Pasien tidak mampu bangkit dari tempat tidur, jika
diberdirikan maka pasien langsung jatuh.
8 jam SMRS, pasien mulai mengalami kejang. Kejang di seluruh tubuh, mata pasien
mendelik ke atas, seluruh tubuh kaku dan tersentak-sentak. Kejang berulang hingga 5x,
masing-masing selama kurang-lebih 15 menit, dengan interval 1-3 jam di antaranya.
Keluarga pasien menunda mengantarkan pasien ke dokter karena tidak ada kendaraan.
Sebelum masuk RSHK, pasien sempat dibawa ke dokter di klinik seberang rumah, pasien
diberikan dua tablet penurun panas yang dimasukkan melalui anus. Pasien kemudian dibawa
ke RS Bakti Mulya, karena di sana kurang alat maka pasien dirujuk ke RSHK.
Riwayat batuk, pilek, dan sesak disangkal. BAK pasien normal. Riwayat trauma kepala,
konsumsi obat-obatan dan alkohol, serta keringat dingin dan gemetar disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
Riwayat kejang sebelumnya disangkal.
Riwayat asma dan alergi disangkal.
Pasien tidak pernah sakit berat atau dirawat di rumah sakit.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga/orang-orang di sekitar pasien disangkal.
Riwayat asma dan alergi dalam keluarga disangkal.
Riwayat Sosial :
Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Saat ini pasien duduk di kelas 2 SD. Ayah
pasien adalah penjual bakso keliling sedangkan ibu pasien adalah ibu rumah tangga.
Pembayaran pasien menggunakan BPJS. Pasien gemar mengonsumsi mie instan dan pop ice.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
Ibu pasien hamil dengan pasien saat berusia 24 tahun. Selama hamil rutin kontrol di bidan,
rajin mengonsumsi tablet tambah darah yang diberikan bidan. Ibu pasien mengaku tidak
menderita sakit dan tidak mengonsumsi obat-obatan lain selama hamil.
Pasien lahir saat usia kehamilan 9 bulan 10 hari, lahir spontan di dukun beranak, berat lahir
3.000 g, panjang lahir tidak ingat. Saat lahir pasien langsung menangis, tidak ada biru, tidak
ada kuning, tidak ada pucat.
Riwayat Imunisasi :
Pasien sudah imunisasi BCG pada usia 1 bulan, imunisasi DPT, polio, dan hepatitis B pada
usia 2, 3, dan 4 bulan, imunisasi campak pada usia 9 bulan.
Riwayat Tumbuh Kembang :
Pasien sudah dapat tengkurap bolak balik pada usia 3 bulan, duduk pada usia 6 bulan, berdiri
pada usia 11 bulan, berjalan pada usia 12 bulan, lari pada usia 18 bulan. Pasien dapat
berbicara “mama” “papa” “dada” pada usia 12 bulan.
Riwayat Nutrisi :
Pasien minum susu formula sejak lahir hingga usia 1 tahun karena ASI ibu kering. Mulai usia
4 bulan diberikan bubur saring. Usia 6 bulan mulai diberikan biskuit bayi, 8 bulan diberikan
nasi tim, 11 bulan diberikan nasi biasa. Saat ini pasien biasanya mengonsumsi nasi dengan
lauk-pauk seperti daging, ikan, dan tempe beserta sayur seperti bayam, kangkung, dan sawi
tiga kali sehari. Kesan asupan nutrisi adekuat.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : somnolens
Keadaan Umum : tampak sakit berat
Tekanan Darah : 105/66 mmHg
Nadi : 103x/menit, kuat, equal, isi cukup
Suhu : 37,60C
Pernapasan : 36x/menit, kedalaman cukup, tidak ada retraksi dada
Status Generalis :
Kulit
: Sawo matang, turgor baik
Kepala
: Normosefal, fontanel tertutup, datar
Rambut
: Hitam, tidak mudah dicabut, persebaran merata
Mata
: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung, pupil bulat
isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
Telinga
: Tidak ada deformitas, tidak ada sekret, membran timpani intak
Hidung
: Tidak ada deformitas, tidak ada septum deviasi, mukosa tidak hiperemis
Tenggorokan : Sulit dinilai (anak tidak bisa membuka mulut)
Leher
: KGB tidak teraba membesar
Jantung
: Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur dan gallop tidak ada
Paru
: Vesikuler + / +, rhonki dan wheezing tidak ada
Abdomen
: Datar, lemas, hepar dan limpa tidak teraba, bising usus (+) normal
Ekstremitas
: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tidak ada
Pemeriksaan Antropometri :
Berat badan: 22 kg
Tinggi badan: 126,5 cm (TB ideal: 131,5 cm)
TB/U: 126,5/131,5 x 100% = 96,2% (normal)
Height age: 7 ¾ tahun  BB ideal: 25 kg
BB/TB: 22/25 x 100% = 88% (mild to moderate malnutrition)
Pemeriksaan Neurologi :
GCS
: E2M4V2 (GCS 8)
Saraf pusat
: Sulit dinilai
Motorik
: Sulit dinilai
Sensorik
: Sulit dinilai
Refleks physiologis
: Biseps +2/+2, Triseps +2/+2, Patella +2/+2, Achilles +2/+2
Refleks pathologis
: -/-
TRM
: Kaku kuduk positif, Brudzinski I&II negatif, Kernig >135o / >135o,
Laseque >70o / >70o
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
(24/03/14)
DPL: 11,8 / 35,9 / 20.170 / 366.000
Hitung Jenis: 0,1 / 0,0 / 0,0 / 62,9 / 28,7 / 8,3
Na: 133 / K: 4,5 / Cl: 104 / Ca: 9,0
PT: 13,2 (11,4) / APTT: 39,2 (30,3) / INR: 1,15
SGOT: 41 / SGPT: 29
hs-CRP Kuantitatif: 6,9
Protein Total: 8,80 / Albumin: 4,10
Ureum: 45 / Kreatinin: 1,7 / eGFR: 46,6
GDS: 168
Glukosa urin: negatif
IT Ratio: 0,05
DIAGNOSIS
1. Meningoensefalitis ec susp viral infection
2. Gizi kurang
RENCANA TATA LAKSANA
Rencana diagnosis
1. CT Scan otak
2. Pungsi lumbal
Rencana terapi
1. Acyclovir 3 x 250 mg IV
2. Dexamethason 3 x 4 mg IV
3. Vitamin C 1 x 200 mg IV
4. Paracetamol (jika demam) 3 x 200 mg IV
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Meningoensefalitis adalah proses inflamasi akut yang menyerang meninges dan
jaringan otak. Infeksi ini relatif umum terjadi dan memiliki beragam penyebab.
Etiologi
Sebagian besar kasus meningoensefalitis disebabkan oleh infeksi virus. Sebanyak
kurang-lebih 80% kasus meningoensefalitis disebabkan oleh enterovirus. Selain itu dapat
juga disebabkan arbovirus yang biasanya menyerang pada musim panas dan ditularkan
melalui gigitan nyamuk atau kutu. Meningoensefalitis yang disebabkan West-Nile virus juga
banyak ditemukan di Barat. HSV-1 biasanya menyebabkan meningoensefalitis berat dan
sporadis dengan keterlibatan otak yang fokal dan dapat menyebabkan koma hingga kematian
pada 70% kasus yang tidak mendapatkan terapi antivirus. Sedangkan HSV-2 biasanya
menyebabkan meningoensefalitis berat dengan gangguan otak difus, dan biasanya ditularkan
dari ibu ke bayi atau menyertai infeksi herpes genital pada dewasa muda yang aktif secara
seksual. Virus varicella zoster (VZV) dapat menyebabkan infeksi bersamaan dengan cacar
air, dengan manifestasi paling umum berupa ataksia serebelar dan manifestasi terparah
berupa
ensefalitis
akut.
Mumps
merupakan
patogen
yang
umum
menyebabkan
meningoensefalitis di daerah-daerah yang tidak memberlakukan imunisasi terhadap mumps,
dan mungkin menyebabkan ketulian akibat kerusakan nervus kranial VIII.
Selain virus, beberapa jenis bakteri seperti tuberkulosis (TB), mycoplasma, listeria,
Lyme disease, Bartonella henselae, leptospira, brucella, legionella, dan neurosifilis juga dapat
menyebabkan
meningoensefalitis.
Penyebab
meningoensefalitis
fungal
antara
lain
cryptococcosis, coccidiomycosis, histoplasmosis, North American blastomycosis, dan
candidiasis. Terdapat pula jenis meningoensefalitis yang langka tapi memiliki angka
mortalitas tinggi, yaitu primary amoebic meningoencephalitis (PAM) yang disebabkan oleh
Naegleria fowleri atau Balamuthia mandrillaris.
Patologi dan Patogenesis
Virus memasuki sistem limfatik melalui penelanan enterovirus, melalui membran
mukosa oleh rubella, campak, VZV, dan HZV, atau hematogen dari gigitan nyamuk dan
serangga lain. Di tempat tersebut terjadi multiplikasi dan memasuki aliran darah sehingga
menginfeksi beberapa organ. Pada stadium ini (fase ekstraneural) terjadi sakit demam dan
gejala sistemik, tetapi jika terjadi multiplikasi lebih lanjut pada organ yang ditempati maka
dapat terjadi penyebaran sekunder sehingga menginvasi SSP dengan bukti klinis gangguan
neurologis. Diduga virus mencapai otak dengan penyebaran melalui akson saraf.
Kerusakan neurologis yang terjadi biasanya disebabkan oleh invasi langsung dan
destruksi jaringan saraf oleh virus yang aktif membelah atau respon imun tubuh terhadap
virus. Biasanya infeksi virus menyebabkan kerusakan neuron, sementara respon imun
menyebabkan demielinasi serta destruksi vaskular dan perivaskular.
Gambaran jaringan otak akan menunjukkan kongesti meningeal dan infiltrasi PMN,
perivascular cuff dari limfosit dan sel plasma, nekrosis jaringan perivaskular dengan
pemecahan mielin, dan disrupsi neuron.
Manifestasi Klinis
Sebagian besar pasien dengan meningoensefalitis virus akan menampakkan gejala
meningitis (demam, nyeri kepala, kaku leher, muntah), diikuti gangguan kesadaran, kejang,
dan terkadang gejala neurologis fokal, peningkatan tekanan intrakranial (nyeri kepala berat,
vertigo, mual, kejang, bingung), atau gejala psikiatrik.
Awitan penyakit biasanya akut, didahului dengan demam nonspesifik selama beberapa
hari. Manifestasi yang umum terjadi pada anak yang lebih besar adalah hiperestesia dan nyeri
kepala, sedangkan pada infant adalah iritabilitas dan letargi. Demam, mual muntah, fotofobia,
dan nyeri di leher, punggung, dan kaki umum terjadi. Jika suhu tubuh terus meningkat, dapat
terjadi penurunan kesadaran disertai kejang. Gejala neurologi fokal dapat menetap, progresif,
atau naik turun. Kehilangan kontrol BAB dan BAK serta gangguan emosi tanpa pemicu
mungkin terjadi. Progresi dan keparahan penyakit berbeda-beda tergantung keterlibatan
jaringan parenkim otak dan meninges.
Kelainan Laboratorium
CSF mengandung hingga beberapa ribu sel per milimeter kubik. Pada awal penyakit,
sel yang ditemukan kebanyakan PMN, kemudian beralih menjadi mononuklear dalam 8-12
jam. Kadar protein cenderung normal atau sedikit naik, tapi mungkin bisa meningkat drastis
pada kondisi kerusakan otak luas misalnya pada infeksi HSV. Kadar glukosa biasanya
normal. Cairan spinal harus dibiakkan untuk virus, bakteri, jamur, dan mikobakteria. Untuk
mengisolasi virus, paling baik pada awal perjalanan penyakit, dan dapat dibantu juga dengan
pengambilan biakan dari tempat lain seperti usapan bronkiolus, tinja, dan urin. Jika tidak
berhasil mengambil sampel pada awal penyakit, dapat diambil 2-3 minggu kemudian untuk
pemeriksaan serologis. Uji serologis paling baik untuk meningoensefalitis nonenterovirus
karena enterovirus banyak sekali serotipenya. Teknik diagnostik terbaru untuk kecurigaan
meningoensefalitis virus adalah mendeteksi DNA atau RNA virus dalam CSF menggunakan
PCR, tapi secara klinis belum tersedia.
Diagnosis
Diagnosis meningoensefalitis virus ditegakkan berdasarkan gejala
prodromal
nonspesifik yang diikuti kelainan SSP progresif. Diagnosis didukung dengan pemeriksaan
CSF yang biasanya menunjukkan dominansi sel-sel mononuklear. Pemeriksaan lain yang bisa
dilakukan adalah elektroensefalogram (EEG) yang biasanya menunjukkan aktivitas slowwave yang difus, biasanya tanpa perubahan fokal. Pemeriksaan radiologi seperti CT dan MRI
biasanya menunjukkan pembengkakan dari parenkim otak.
Diagnosis Banding
Kondisi klinis apapun yang menyebabkan inflamasi SSP dapat menyerupai
meningoensefalitis virus. Agen penginfeksi lain yang paling umum menyebabkan
meningoensefalitis adalah bakteri, dengan gejala klinis yang lebih berat dibandingkan infeksi
virus. Infeksi bakteri parameningeal seperti abses otak atau empiema subdural atau epidural
mungkin memberikan gejala yang mirip. Analisis CSF dan tes serologi penting untuk
membedakan kelainan-kelainan tersebut. Infeksi jamur, parasit, protozoa, dan lain-lain juga
dapat dimasukkan sebagai diagnosis banding tergantung dari gejala penyerta, lokasi
geografis, dan kondisi imun penderita. Penyakit noninfeksi yang bermanifestasi mirip dengan
infeksi SSP antara lain keganasan, penyakit kolagen vaskular, perdarahan intrakranial, dan
riwayat pajanan obat atau toksin.
Tata Laksana
Tata laksana meningoensefalitis viral kebanyakan suportif, kecuali penggunaan
acyclovir untuk meningoensefalitis HSV. Sakit kepala dan hiperestesia dapat diatasi dengan
analgesik yang tidak mengandung aspirin. Asetaminofen direkomendasikan jika ada demam.
Kodein, morfin, dan fenotiazin mungkin dibutuhkan untuk nyeri dan muntah, tapi sebaiknya
penggunaannya dibatasi pada anak karena dapat menimbulkan tanda dan gejala yang rancu.
Cairan intravena dapat diberikan jika intake oral sulit. Jika penyakit yang terjadi berat,
mungkin membutuhkan opname atau perawatan intensif.
Penting untuk mengantisipasi dan bersiap menangani kejang, edema otak,
hiperpireksia, pernapasan tidak adekuat, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit,
aspirasi dan asfiksia, serta henti napas dan henti jantung. Karena itu, pasien dengan
meningoensefalitis berat harus dimonitor secara ketat. Jika terjadi peningkatan tekanan
intrakranial, perlu dipasang pressure transducer di ruang epidural. Cairan, elektrolit, dan obat
harus diberikan secara parenteral. SIADH umum terjadi pada infeksi SSP, karena itu perlu
monitor ketat konsentrasi sodium dalam serum untuk deteksi dini. Kadar glukosa,
magnesium, dan kalsium darah yang normal juga perlu dijaga untuk mencegah kejang.
Prognosis
Terapi suportif dan rehabilitatif sangat dibutuhkan setelah pasien sembuh. Inkoordinasi
motorik, gangguan kejang, ketulian total atau parsial, dan gangguan perilaku mungkin dapat
terjadi akibat infeksi virus. Infeksi sequelae juga mungkin dapat terjadi. Dibutuhkan evaluasi
perkembangan saraf dan audiologi untuk anak-anak yang baru sembuh.
Prognosis tergantung pada keparahan penyakit, penyebab, dan usia anak. Sebagian
besar anak sembuh sepenuhnya dari infeksi SSP, tetapi jika penyakit sangat berat disertai
keterlibatan parenkim yang substansial, maka prognosis menjadi buruk, dengan defisit pada
intelektual, motorik, psikiatrik, epileptik, visual, dan auditori.
BAB III
PEMBAHASAN
Meningoensefalitis Virus
Pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan utama kejang berulang sejak 8 jam smrs.
Kejang yang dialami pasien berulang sampai 5 kali dengan durasi 15 menit dan interval 1-3
jam, dan di antara kejang tersebut pasien tidak sadarkan diri. Kondisi yang dialami pasien
adalah status epileptikus.
Etiologi status epileptikus antara lain, intoksikasi obat, alcohol abuse, hipoglikemia,
gangguan elektrolit (hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia), trauma kepala akut,
ensefalitis, meningitis, stroke iskemik, perdarahan intrakranial, dan tumor otak. Dari
anamnesis diketahui bahwa pasien tidak mengonsumsi obat-obatan dan alkohol, tidak
gemetar dan tidak berkeringat dingin sehingga hipoglikemia dapat disingkirkan, tidak ada
riwayat trauma kepala. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah normal sehingga
stroke dapat disingkirkan. Diagnosis yang masih belum dapat dipastikan antara lain gangguan
elektrolit, infeksi SSP, perdarahan intrakranial, dan tumor otak. Pasien memiliki riwayat diare
dan muntah, pemeriksaan elektrolit darah juga menunjukkan tanda-tanda hiponatremia,
karena itu status epileptikus mungkin dapat berasal dari gangguan elektrolit. Kemungkinan
perdarahan intrakranial atau tumor otak juga belum dapat disingkirkan sebab muntah dan
nyeri kepala yang dialami pasien bisa jadi merupakan tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial, oleh karena itu masih diperlukan pemeriksaan CT Scan kepala untuk
menyingkirkannya. Namun sebenarnya gejala yang paling mencolok pada pasien ini adalah
demam, penurunan kesadaran, kejang, tidak mampu menahan BAB dan BAK sehingga
kecurigaan terutama mengarah pada infeksi SSP.
Dari perjalanan penyakit pasien, diketahui bahwa keluhan diawali dengan nyeri kepala,
kemudian berlanjut menjadi demam yang tidak terlalu tinggi namun makin meningkat pada
hari-hari selanjutnya, diikuti muntah, gejala psikiatrik berupa bicara meracau, tidak mampu
menahan BAB dan BAK, serta akhirnya terjadi kejang dan penurunan kesadaran. Riwayat
perjalanan penyakit ini sesuai dengan gambaran meningoensefalitis. Adanya kejang dan
penurunan kesadaran menunjukkan bahwa kelainan terdapat di parenkim otak. Selain itu dari
pemeriksaan fisik didapatkan tanda rangsang meningeal berupa kaku kuduk positif, sehingga
menunjukkan keterlibatan meningens. Dari gejala-gejala tersebut diambil diagnosis kerja
meningoensefalitis. Meningoensefalitis dapat disebabkan virus atau bakteri.
Meningoensefalitis bakterial biasanya didahului infeksi saluran napas atas atau
pencernaan. Pada pasien awalnya tidak ditemukan batuk dan pilek sehingga kemungkinan
besar pasien tidak menderita infeksi saluran napas atas. Namun ada riwayat muntah dan diare
yang mungkin mengindikasikan pasien sebelumnya menderita infeksi saluran pencernaan.
Penyebab lain yang belum dapat disingkirkan adalah meningoensefalitis akibat virus. Karena
pada pasien terjadi gejala fokal hingga penurunan kesadaran, diduga virus yang
menyebabkannya adalah HSV. Diagnosis kerja yang ditegakkan saat ini adalah
meningoensefalitis HSV dengan diagnosis banding meningoensefalitis bakterialis.
Untuk dapat menentukan etiologi pastinya, perlu dilakukan pemeriksaan CSF pasien.
Jika penyebabnya adalah bakteri, hasil analisa CSF akan menunjukkan jumlah sel 10010.000/uL, dengan hitung jenis sel polimorfonuklear yang dominan, protein 200-500 mg/dL,
glukosa < 40 mg/dL. Sedangkan jika penyebabnya virus, leukositnya jarang lebih dari 1.000
sel/uL, protein 50-200, glukosa biasanya normal. Untuk diagnosis yang lebih pasti, harus
dilakukan kultur CSF untuk bakteri dan PCR untuk memeriksa DNA virus.
Terapi medikamentosa yang diberikan pada pasien berupa acyclovir 3 x 250 mg IV.
Acyclovir merupakan terapi kausatif untuk meningoensefalitis yang disebabkan HSV.
Dosisnya 30 x 22 = 660 ≈ 750 mg yang dibagi dalam 3 dosis. Acyclovir harus diberikan
selama 14-21 hari. Selain itu pasien diberikan paracetamol 3 x 200 mg untuk mengurangi
demam. Dosis paracetamol untuk anak adalah 10-15 mg/kgBB/kali, 3-4 kali sehari. Oleh
karena itu, dosis untuk pasien seharusnya 3 x 220-330 mg/hari sehingga dosis paracetamol
yang diberikan masih kurang. Vitamin C 1 x 200 mg IV diberikan kemungkinan besar untuk
meningkatkan sistem imun pasien dan membantu proses penyembuhan penyakit. Pasien juga
mendapatkan dexamethasone 3 x 4 g IV, kemungkinan untuk menurunkan inflamasi di sistem
saraf pusat tapi belum jelas apa indikasi pemberian dexamethasone pada pasien ini. selain
pengobatan yang sudah disebutkan, sebaiknya pasien juga diberikan antibiotik seperti
ceftriaxone karena diagnosis meningoensefalitis bakterial belum dapat disingkirkan. Dosis
ceftriaxone 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam dua dosis, karena itu pada pasien ini seharusnya
mendapatkan 2200 mg yang dibagi dua dosis setiap harinya.
Gizi Kurang
1. Penilaian status gizi:
Berat badan: 22 kg
Tinggi badan: 126,5 cm (TB ideal: 131,5 cm)
TB/U: 126,5/131,5 x 100% = 96,2% (normal)
Height age: 7 ¾ tahun  BB ideal: 25 kg
BB/TB: 22/25 x 100% = 88%
Kesimpulan: Gizi kurang
2. Kebutuhan nutrisi
Height age: 7 ¾ tahun
RDA = 80 kkal/kg
Berat badan ideal 25 kg
Kebutuhan kalori = 25 x 80 = 2000 kkal
3. Rute pemberian
Kesadaran pasien menurun dan pasien tidak mau membuka mulut.Pemberian nutrisi
sebaiknya melalui NGT jika dipastikan pasien tidak ada masalah pencernaan.
4. Formula
Pasien sedang dalam fase stabilisasi, karena itu diberikan F75.
Volume = 2000/0,75 = 2666,67 ml
Frekuensi setiap 3 jam  8 x 333,33 ≈ 8 x 300 ml
5. Monitoring
Pantau kenaikan berat badan.