Infeksi Susunan Saraf Pusat 2011

Infeksi Susunan Saraf Pusat
Setyo Handryastuti
Divisi Neurologi Anak FKUI - RSCM
Obyektif
• Infeksi virus :
– Meningitis aseptik
– Ensefalitis
• Infeksi bakteri :
– Meningitis bakterialis
– Meningitis tuberkulosis
Anatomi Susunan Saraf Pusat
Ensefalitis
Meningitis
Fig. 1. Coronal view illustrating meningeal layers and common sites of central nervous system
infections. (Reproduced from Lewin JJ, LaPointe M, Ziai WC. Central nervous system infections
in the critically ill. Journal of Pharmacy Practice 2005;18(1):25–41; with permission.)
Infeksi virus
Meningitis aseptik
•
•
•
•
•
Meningitis non purulenta
Demam
Tanda rangsang meningeal
Penurunan kesadaran tidak terlalu dalam
Cairan serebrospinal (CSS) : pleiositosis dengan
hitung jenis limfositer, tidak ditemukan bakteri pada
pewarnaan gram
• Self-limiting disease
• Prognosis baik tanpa sekuele
Etiologi
•
•
•
•
Virus, bakteri,jamur, protozoa
60% penyebab tidak diketahui
Virus : etiologi tersering
Etiologi tersering
– Sporadik : Enterovirus, Epstein-Barr, herpes simpleks,
campak/Subacute sclerosing panencpehalitis
– Seasonal : West Nile virus, La crosse encephalitis
Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005
Fenichel GM.Pediatric Neurology in clinical
practice.2009
Ensefalitis
• Etiologi :
– Terbanyak : Herpes simpleks, arbovirus, Eastern &
Western Equine St.Louis encephalitis
– Jarang : Enterovirus,parotitis, adeovirus,rabies, CMV
• 60% etiologi tidak diketahui
• 40% yang diketahui :
– 67% : parotitis, varisela, morbili, rubela
– 20% : arbovirus dan herpes simpleks
– 5% : enterovirus
Patogenesis
Dua
bentuk
• Ensefalitis primer
• Post/parainfeksi
Primer
• Invasi langsung jaringan otak
• Massa kelabu otak
Post/para
infeksi
• Akibat dari respons imun host
• Massa putih otak
Whitley RJ,Kimberlin DW. Pediatr Rev 1996
Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005
Patogenesis & predileksi
• Langsung menginvasi jaringan otak
• Hematogen (viremia)
Penurunan
kesadaran lebih
cepat/gejala utama
– Arbovirus  Sistem retikuloendotelial  SSP.
– Akut
• Neuronal
– Herpes simpleks, rabies, polio  transport retrograde
di neuron.
– Akut/kronik (reaktifasi)
Whitley RJ,Kimberlin DW. Pediatr Rev 1996
Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005
Patogenesis & predileksi
• Herpes simpleks : lobus temporal & orbitofrontal
• Rabies : Pons, medula, serebelum,hipokampus
• Japanese encephalitis (JE) : batang otak,
ganglia basal
Whitley RJ,Kimberlin DW. Pediatr Rev 1996
Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005
Manifestasi klinis ≈ Patogenesis dan predileksi
• Tanda-tanda infeksi akut/Prodroma
– Demam, diare, nyeri tenggorokan,ruam kulit, batukpilek
• Defisit neurologi (global/fokal)
– Kejang, perubahan perilaku, afasia, hemiparesis,
paresis saraf kranial, diplopia, ataksia, disartria
• Peningkatan tekanan intrakranial
– Nyeri kepala, muntah, penurunan kesadaran
Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005
Schwaimann.Pediatric Neurology 2006
Ziai WC,Lewin JJ. Neurol Clin 2008
Manifestasi klinis ≈ Patogenesis dan predileksi
 Rabies/JE : brain-stem encephalitis
 Disartria, diplopia, ataksia
 Arbovirus :Gejala global
 Demam,muntah,penurunan kesadaran
 Herpes simpleks :Gejala fokal
 Hemiparesis, kejang fokal, paresis nervus
kranial,afasia,anosmia
Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005
Schwaimann.Pediatric Neurology 2006
Ziai WC,Lewin JJ. Neurol Clin 2008
Diagnosis
• Identifikasi virus : PCR/kultur CSS
• Manifestasi klinis, gambaran CSS
• CSS : Jernih, jumlah sel 50-200/mm3 sampai
1000/mm3 , limfositer, protein normal/sedikit
meningkat, glukosa normal
• EEG : perlambatan umum/fokal
• CT-Scan/MRI : edema otak difus, fokal pada
EEG dan CTHSE
Scan/MRI tidak khas
kecuali pada HSV
Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005
Menkes . Textbook of Clinical Neurology 2006
Ziai WC,Lewin JJ. Neurol Clin 2008
Tatalaksana
• Perawatan ideal : ICU
• Terapi sebagian besar suportif
– Airway, Breathing,Circulation
– Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit
– Antikonvulsan dan antipiretik
• Terapi etiologi virus :
– HSV dan varisela : Aciclovir
– Adenovirus : cidofovir/ribafirin
– Enterovirus : pleconaril
• Hipertermia  surface cooling
• Deksametason tidak lagi
digunakan
Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005
Schwaimann.Pediatric Neurology 2006
Tatalaksana
 Menurunkan tekanan intrakranial yang
disebabkan oleh edema sitotoksik
 Manitol 20% dosis 0,25 – 1 gr/kgBB/kali, tiap 6-8 jam,
Infus cepat dalam 30 menit
 Menarik cairan dari jaringan otak
 Monitor perbaikan GCS, balans cairan dan elektrolit
 Pemantauan tanda vital dan diuresis
 Hati-hati dehidrasi dan syok
 Naikkan dosis bertahap jika belum terdapat perbaikan
kesadaran
 Elevasi kepala 30 derajat, hindari tindakan invasif
Ranger-Castillo L, Robertson CR.Crit Care Clin 2007.
Schwaimann. Pediatric Neurology 2006
Komplikasi
•
•
•
•
•
Tergantung etiologi dan usia pasien
Palsi serebral
Retardasi mental
Epilepsi, pada ensefalitis HSV : epilepsi fokal
Gangguan perilaku
Schwaimann.Pediatric Neurology 2006
Ensefalitis HSV
• Ensefalitis yang dapat diobati etiologinya
• Manifestasi klinis ensefalitis dan defisit
neurologis fokal : kejang fokal, hemiparesis
• Pada anak besar : gangguan/perubahan perilaku
• EEG : perlambatan di daerah temporal, PLEDS
(periodic lateralizing epileptiform discharge)
• CT-Scan/MRI kepala : Edema fokal,
perdarahan/nekrosis di daerah temporal.
• Terapi : Asilklovir 10-20 mg/kgBB/kali IV, tiap 8 jam
selama 10-14 hari.
Bayi perempuan, 11 bulan dengan demam, letargi, kejang fokal motor kiri, 3 hari tidak mau
makan-minum
Leonard, J. R. et al. Am. J. Roentgenol. 2000;174:1651-1655
Copyright © 2006 by the American Roentgen Ray Society
Bayi perempuan, 11 bulan dengan demam, letargi, kejang fokal motor kiri, 3 hari tidak mau
makan-minum
Leonard, J. R. et al. Am. J. Roentgenol. 2000;174:1651-1655
Copyright © 2006 by the American Roentgen Ray Society
Bayi perempuan, 11 bulan dengan demam, letargi, kejang fokal motor kiri, 3 hari tidak mau
makan-minum
Leonard, J. R. et al. Am. J. Roentgenol. 2000;174:1651-1655
Copyright © 2006 by the American Roentgen Ray Society
Perlambatan fokal
PLED
Sphelman. Atlas of EEG.
Meningitis bakterialis
Pendahuluan
• Mortalitas : 18-40%, morbiditas : 30-50%
• Peradangan pada selaput otak, ditandai dengan
peningkatan jumlah sel PMN dalam CSS dan
terbukti adanya bakteri penyebab infeksi dalam
CSS
• Laki-laki lebih banyak dari perempuan
• 80% terjadi pada anak
• 70% dari jumlah tersebut terjadi pada anak usia
1-5 tahun
Patogenesis
• Kolonisasi kuman di saluran napas atas
• Pneumonia, spesis
Hematogen
Perkontinuitatum
• Penyebaran infeksi secara langsung
• Sinus, mastoid, sinus cavernosus, OMSK
Implantasi langung
• Trauma kepala terbukan imolantasi koklea
• Tindakan bedah saraf, Pungsi lumbal
Neonatus
• Aspirasi cairan amnion pada amnionitis/flora
kuman normal
• Infeski transplasental
Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005
Batuk,pilek,d
emam
Sinusitis,
OMSK,
Pneumonia
Tanda
rangsang
meningeal
Defisit neurologi
Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005
Etiologi tersering :
Neonatus
• Streptococcus B haemolyticus,
Escherichia coli, Listeria
monocytogenes, enterobacter
Bayi dan
balita
• E. coli, L. monocytogenes, Neisseria
meningitides, S. agalactiae, S.
pneumoniae, Haemophyllus influenzae
type B
> 5 tahun
• N.meningitidis, S.pneumoniae, H.
influenzae type B
Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005
Mann K, Jackson MA.Pediatr rev 2008
Manifestasi klinis ≈ Patogenesis
 Sangat bervariatif tergantung umur, lama sakit di
rumah sebelum diagnosis, respons tubuh
terhadap infeksi.
 Meningitis neonatus-3 bulan :
 Risiko tinggi:prematur, infeksi intrapartum,KPD
 Tidak khas
 Demam,letargi,malas minum,muntah,hipotermia,
kesadaran menurun, UUB membonjol, apneu, kejang.
 Curigai meningitis pada setiap neonatus dengan
sepsis/pneumonia yang disertai kejang
Schwaimann. Pediatric Neurology 2007
JJ Volpe. Neurology of the newborn 2009
Manifestasi klinis ≈ Patogenesis
• Usia 3 bulan-2 tahun
– Demam, muntah, iritabel, gelisah, kejang, high pitched
cry, , UUB membonjol, tanda rangsang meningeal sulit
dievaluasi,
– Pikirkan pada setiap kejang demam kompleks
• Anak besar
– Gambaran klasik
– Demam, menggigil, muntah, nyeri kepala, kejang,
gangguan tingkah laku, dapat terjadi penurunan
kesadaran, tanda rangsang meningeal (kaku kuduk,
Bruzinski, Kernig) jelas
– Paresis saraf kranial (N.III, N,IV, N.VI, N.VII)
Schwaimann. Pediatric Neurology 2007
Diagnosis
• Cairan serebrospinal
– Makroskopis : keruh, purulen
– Peningkatan ∑ sel sampai ribuan (> 1000 sel/mm3,
hitung jenis predominan PMN.
– Fase awal : ∑ sel normal sampai ratusan, hitung jenis
limfositer
– Protein meningkat dan penurunan glukosa
(< 60% kadar glukosa darah)
– Pewarnaan gram, kultur dan uji resistensi
– PCR (Sensitifitas 86% dan spesifisitas 97%)
Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005
Schwaimann. Pediatric Neurology 2007
Pengobatan
• Suportif : IVFD, nutrisi, antipiretik, antikonvulsan.
• Peningkatan TIK : manitol 20% karena edema otak
(sitotoksik)
• Deksametason untuk menekan sitokin inflamasi : 0,6-1
mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis, pemberian sebelum (15-30
menit)/bersamaan dengan injeksi antibiotika, diberikan
selama 2-4 hari.
• Deksametason : mengurangi komplikasi gangguan
pendengaran, menurunkan angka kematian dan kecacatan
Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005
Mann K, jackson MA. Pediatr Rev 2008
Van de Beek D, De Gans J, Mc Intyre P, Prasad K. Cochrane
Database review 2008
Pengobatan
• Deksametason tidak diberikan pada meningitis neonatus
• Pemberian terapi antibiotika empiris sambil menunggu hasil
kultur dan resistensi
• Antibiotika konvensional (ampisilin dan kloramfenikol) tetap
dapat dipergunakan jika golongan sefalosporin tidak
tersedua
• Lama pemberian antibiotika
– Neonatus : 21 hari
– Bayi dan anak : 14 hari
Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005
Mann K, jackson MA. Pediatr Rev 2008
Prasad K. Kumar A, Singhal t, Gupta PK. Cochrane Database
Review 2008
Pengobatan antibiotika empiris
 Neonatus
 Ampisilin (150-200 mg/kg/hari dibagi 3 atau 4) +
sefotaksim (150-200 mg/kg/hari : 3 atau 4
 Ampisilin + Gentamisin (5-7,5 mg/kg/hari : 2 atau 3)
 Late-onset meningitis : vankomisin (30-45 mg/kgBB/hari
: 3 atau 4)+ sefotaksim/seftazidim
 > 1 bulan
 Vankomisin (60 mg/kgBB/hari : 3 atau 4 + Seftriakson
80-100 mg/kgBB/hari : 2 dosis (max. 4 gr/hari)
 Vankomisin + Sefotaksim 200-300 mg/kgBB/hari : 3 atau
4 (max. 12 gr/hari)
Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005
Mann K, jackson MA. Pedaitr Rev 2008
Fenichel GM.Pediatic neurology in clinical parctice 2009
Komplikasi
 Pengobatan yang tidak sempurna/terlambat
 Jika dengan pengobatan antibiotik pada minggu
pertama tidak terjadi perbaikan klinis
 Komplikasi saat perawatan :





Ventrikulitis
Efusi subdural
Empiema subdural
Abses otak
Gangguan cairan dan elektrolit
 Komplikasi jangka panjang : Tuli (5-10% pada
H.influenzae, 25-35% pada S.Pneumoniae),
hidrosefalus,problem motorik/belajar/bicara/perilaku
(10%)
Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005
Schwaimann. Pediatric Neurology 2007
Empiema subdural
Efusi subdural
Abses otak
Hidrosefalus dan edema periventrikuler
Prognosis
• Tergantung dari :
–
–
–
–
–
–
–
Umur pasien
Manifestasi klinis : kejang dan penurunan kesadaran
Jenis dan jumlah mikroorganisme penyebab
Jumlah sel dan kadar glukosa
Waktu yang diperlukan untuk sterilisasi CSS
Lamanya sakit sebelum mendapat pengobatan
Kepekaan bakteri terhadap antibiotik yang diberikan
Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005
Schwaimann. Pediatric Neurology 2007
Meningitis tuberkulosis
Pendahuluan
•
•
•
•
•
•
Meningoensefalitis
Bentuk TBC kronik yang terbanyak di negara berkembang
Mortalitas dan morbiditas yang tinggi.
Menyerang semua umur
Insiden tertinggi : 6 bulan-6 tahun
Infeksi campak,pertusis dan trauma kepala sering
mendahului timbulnya meningitis tuberkulosis
• Satu dari 300 kasus infeksi TB yang tidak diobati.
Ramachandran TS. Tuberculous meningitis.http://www.emedicine 2007
Schwaimann. Pediatric Neurology 2007
Patogenesis
Tahap pertama
Pertusis, campak,
trauma kepala, HIV
Tahap kedua
Ramachandran TS. Tuberculous meningitis.http://www.emedicine 2007
Manifestasi klinis ≈ Patogenesis
 Stadium 1 (prodroma)
 Demam, mual, apatis, iritabel, defisit neurologi (-)
 Stadium 2 (transisi/meningitis)
 Penurunan kesadaran sampai sopor, tanda rangsang
meningeal jelas, tetraparesis/hemiparesis, paresis nervus
kranial (III,IV,VI,VII), klonus, tuberkel di koroid, funduskopi :
edema papil/atrofi papil.
 Paresis N. VI lebih sering terjadi dari n.kranial lain
 Stadium 3 (terminal)
 Koma, pupil tidak bereaksi, hipertermia, pernapasan tidak
teatur.
 Terjadi jika pengobatan terlambat/tidak adekuat
Soetomenggolo T. Buku Ajar Neurologi Anak1996
Ramachandran TS. Tuberculous meningitis.http://www.emedicine 2007
Diagnosis
• Manifestasi klinis
• Pemeriksaan CSS rutin
– Jernih dan ada pengendapan, santokrom, jumlah sel
200-500/mm3, limfositer, protein meningkat dan glukosa
rendah sampai <30 g/dl
• Riwayat kontak dengan pasien TBC
• Uji tuberkulin (+), anergi pada 36% pasien
• Foto toraks normal pada 43%, milier pada 23%,
kalsifikasi pada 10% kasus.
• LED meningkat (kerap dilupakan)
Soetomenggolo T. Buku Ajar Neurologi Anak1996
Ramachandran TS. Tuberculous meningitis.http://www.emedicine 2007
Diagnosis
• Pemeriksaan ELISA, PCR
• Kultur CSS  sulit, karena membutuhkan CSS yang
banyak (6-10 ml) dengan hasil positif pada 50% kasus.
• EEG : perlambatan difus atau fokal
• CT-Scan/MRI kepala : penyangatan meningen di daerah
basal, ventrikulomegali sampai hidrosefalus, infark.
• Kombinasi hidrosefalus, penyangatan basal dan infark
: 100% spesifik dan 41% sensitif untuk meningitis TB
Soetomenggolo T. Buku Ajar Neurologi Anak1996
Ramachandran TS. Tuberculous meningitis.http://www.emedicine 2007
Pediatric radiology 2004;34.
Meningitis tuberkulosis - CT
Eksudat daerah basal
Hidrosefalus – meningitis tuberkulosis
MRI kepala : infark basal ganglia
2 yrs,FCh
Pengobatan
• Terapi suportif : IVFD, nutrisi, antipiretik,
antikonvulsan.
• Peningkatan tekanan intrakranial : manitol
• Kortikosteroid untuk menekan reaksi inflamasi
selama 2-3 minggu kemudian diturunkan bertahap
selama 1 minggu.
• INH 5-10 mg/kgBB/hari selama 9-12 bulan
• Rifampisin 10-20 mg/kgBB/hari selama 9-12 bulan
• Pirazinamid 20-40 mg/kgBB/hari selama 2 bulan
• Etambutol 15-25 mg/kgBB/hari selama 2 bulan
Pengobatan
• Jika terjadi hidrosefalus  pemasangan VP-shunt
• Monitor efek samping OAT dengan pemeriksaan
fungsi hati sebelum terapi dan secara serial.
Komplikasi
•
•
•
•
•
•
•
Hidrosefalus
Palsi serebral
Retadarsi mental
Epilepsi
Gangguan koordinasi motorik, ataksia
Gangguan sensoris
Gangguan pendengaran dan penglihatan
Prognosis
• Pasien yang tidak diobati biasanya meninggal
• Tergantung dari :
– Stadium penyakit pada saat pengobatan dmulai
– Usia pasien : Usia < 3 tahun mempunyai prognosis yang
buruk.
Diagnosis diferensial infeksi SSP
Klinis/Lab.
Ensefalitis
Meningitis
bakterial
Akut
Akut
Kronik
Akut
Akut/kronik
Demam
< 7 hari
< 7 hari
> 7 hari
< 7 hari
</> 7 hari/(-)
Kejang
Umum/fo
kal
Umum
Umum
Umum
Umum
Penurunan
kesadaran
Somnolen
- sopor
Apatis
Variasi, apatis
- sopor
CM - Apatis
Apatis Somnolen
+/-
+/-
++/-
-
-
Lambat
Cepat
Lambat
Cepat
Cepat/Lambat
Etiologi
Tidak dpt
diidentifik
asi
++/-
TBC/riw.
kontak
-
Ekstra SSP
Terapi
Simpt/ant
iviral
Antibiotik
Tuberkulostatik
Simpt.
Atasi penyakit
primer
Onset
Paresis
Perbaikan
kesadaran
Mening.TBC
Mening.viru
s
Ensefalopati
Cairan serebrospinal pada infeksi SSP
Bact.men
Viral men
Tekanan

Normal/



Makros.
Keruh
Jernih
Xantokrom
Jernih
Jernih
Lekosit
> 1000
10-1000
500-1000
10-500
< 10
+++
+
+
+
+
MN (%)
+
+++
+++
++
-
Protein

Normal/

Normal
Normal
Glukosa

Normal

Normal
Normal
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
PMN (%)
Gram
/Rapid T.
TBC men
Encephali
tis
Encephal
opathy