SURAT PERNYATAAN

- 22 Formulir 3 : Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Nomor:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: …………………………………………………
KTP
: ...………………………………………………
Jabatan
: …………………………………………………
Pekerjaan
: ...………………………………………………
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa data-data yang kami sampaikan
dan lampirkan pada formuir Laporan Kegiatan Usaha, Laporan Keuangan KAP, dan
Realisasi Program Kerja Tenaga Kerja Asing untuk tahun takwim ........... adalah benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensinya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
......................, ..................................
yang membuat pernyataan,
meterai secukupnya
(……………………………………….)
MENTERI KEUANGAN,
SRI MULYANI INDRAWATI