penetapan besarnya biaya registrasi, iuran bulanan dan biaya ujian

BULUNGAN AIKIDO DOJO
FORMULIR PENDAFTARAN
1.
2.
3.
4.
5.
Nama Lengkap
Jenis kelamin
Tempat & Tgl Lahir
Kewarganegaraan
Alamat rumah
:
:
:
:
:
6.
Pendidikan terakhir
:
7.
8.
Pekerjaan
Alamat rumah
:
:
9.
Telepon rumah / HP
10. Email
11. Beladiri yang pernah
dipelajari
12. Alasan belajar Aikido
13. Apakah pernah berlatih
Aikido?
Bila ya tolong jelaskan
14. Apakah pernah cedera
atau operasi ?
Bila ya, tolong jelaskan
15. Apakah anda menderita
penyakit berat?
Pria / Wanita
:
:
:
Selama :
:
:
Ya / Tidak
Asal dojo:
:
Tingkat terakhir:
Ya / Tidak
:
Ya / Tidak
Organisasi:
tahun ujian :
Bila ya, tolong jelaskan
Dengan ini, saya menyatakan bahwa seluruh informasi diatas adalah benar. Jika ternyata
keterangan yang saya berikan tersebut palsu, maka Bulungan Aikido Dojo berhak
membatalkan keanggotaan saya. Secara sadar, saya memahami semua resiko dalam berlatih
dan sepenuhnya bertanggung jawab terhadap diri saya sendiri. Oleh karena itu, saya setuju
untuk mematuhi seluruh peraturan serta etiket Dojo Aikido Bulungan.
Jakarta, __________________ 20___
Pas photo
3x4
_________________________________
Nama :
Format Formulir/Pendaftaran/BAD/2014 v.1