olahraga seba menurunkan gula bapak b di rw 06 karya ilm
advertisement
UNIVERSITAS INDONESIA OLAHRAGA SEBAGAI INTERVENSI UNTUK MENURUNKAN GULA DARAH PADA KELUARGA BAPAK B DI RW 06 KELURAHAN SUKATANI KARYA ILMIAH AKHIR-NERS ANINDINI WINDA AMALIA, S.KEP 0906510634 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM STUDI NERS DEPOK JULI 2014 Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 UNIVERSITAS INDONESIA OLAHRAGA SEBAGAI INTERVENSI UNTUK MENURUNKAN GULA DARAH PADA KELUARGA BAPAK B DI RW 06 KELURAHAN SUKATANI KARYA ILMIAH AKHIR-NERS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ners ANINDINI WINDA AMALIA, S.KEP 0906510634 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM STUDI NERS DEPOK JULI 2014 Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Karya Ilmiah Akhir Ners ini adalah hasil saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun di rujuk telah saya nyatakan benar Nam NPM Tanda Tangan : Anindini Winda Amalia., S.Kep : 0906510634 : Tanggal : 14 Juli 2014 iii Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 HALAMAN PENGESAHAN Karya Ilmiah Akhir Ners ini diajukan oleh: Nama : Anindini Winda Amalia, S.Kep NPM : 0906510634 Program Studi : Program Profesi Ilmu Keperawatan Judul Karya Ilmiah : Olahraga sebagai Intervensi untuk Menurunkan Gula Darah Pada Keluarga Bapak B di RW 06 Kelurahan Sukatani Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners pada Program Studi Profesi Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia DEWAN PENGUJI Pembimbing : Ns. Sukihananto, S.Kep., M.Kep ( ) Penguji : Ns. Maulina, S.Kep., M.Kep ) ( Ditetapkan di : Depok Tanggal : .......................... iv Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah mencurahkan rahmat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya ilmiah akhir ners yang berjudul ”Olahraga sebagai Intervensi untuk Menurunkan Kadar Gula pada Keluarga Bapak B di RW 06 Kelurahan Sukatani.” Penulisan karya ilmiah akhir ners ini dilakukan dalam rangka memenuhi mata ajar Karya Ilmiah Akhir Ners pada Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan karya ilmiah akhir ners ini, sangatlah sulit bagi penulis untuk menyelesaikan tulisan ini. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih pada: 1. Ibu Dra. Junaiti Sahar S.Kp., M.App.Sc., Ph.D, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. 2. Ibu Ns. Sukihananto., S.Kep., M.Kep selaku pembimbing yang telah menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan penulis dalam penulisan karya ilmiah akhir ners ini. 3. Ibu DR. Enie Novieastari Mukti selaku pembimbing akademik penulis. 4. Segenap tim dosen FIK UI, khususnya keilmuan Keperawatan Komunitas yang telah membimbing dalam pelaksanaan praktik profesi ini. 5. dr. Anti selaku kepala Puskesmas Cimanggis yang telah bekerja sama dengan kami selama praktik Praktik Klinik Keperawatan Masyarakat Perkotaan. 6. Bapak Agus Suwarno dan Ibu Sri Jamilah selaku orang tua, adik saya Herasfin Isyana Aristianti dan Auliya Khanza Qorita yang penulis sayangi dan selalu mendoakan dengan segenap cinta, mendukung keberhasilan laporan penulisan baik secara moril maupun materil. 7. Teman-teman FIK angkatan 2009, dan teman-teman FIK PKKMP peminatan Komunitas, terutam kelompok diabetes mellitus RW 06 Okti, Ranti, Kurnia, Kak Dewi dan Kak Yuyun, kalian memang hebat. v Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 8. Keluarga Bapak B, khususnya Ibu S yang telah menerima mahasiswa dengan baik selama melakukan asuhan keperawatan keluarga dalam Praktik Klinik Keperawatan Masyarakat Perkotaan. 9. Masyarakat di RW 06 dan segenap kader yang telah membantu kami dalam pelaksanaan kegiatan asuhan keperawatan komunitas, serta bersedia menyediakan waktu dan tempat untuk kami. 10. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, terima kasih atas bantuan kalian semua selama penulisan KIA-N ini. Semoga segala kebaikan dan bantuan yang telah diberikan kepada penulis mendapat balasan dari Allah SWT. Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan karya ilmiah akhir ners ini. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan penyusunan penulisan di masa yang akan datang. Depok, 14 Juli 2014 Anindini Winda Amalia., S.Kep vi Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademika Universitas Indonesia, saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Anindini Winda Amalia, S.Kep NPM : 0906510634 Program Studi : Profesi Keperawatan Fakultas : Ilmu Keperawatan Jenis Karya : Karya Ilmiah Akhir Ners demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Nonekslusif (Non-exclusive RoyaltyFree Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul: Olahraga sebagai Intervensi untuk Menurunkan Kadar Gula pada Keluarga Bapak B di RW 06 Kelurahan Sukatani beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan hak bebas royalti nonekslusif ini Universitas Indonesia bebas menyimpan, mengalih media/ formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap dicantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di : Depok Pada tanggal : 14 Juli 2014 Yang Menyatakan (Anindini Winda Amalia, S.Kep) vii Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 ABSTRAK Nama Program Studi Judul : Anindini Winda Amalia, S.Kep : Profesi Ilmu Keperawatan : Olahraga sebagai Intervensi untuk Menurunkan Gula Darah pada Keluarga Bapak B di RW 06 Kelurahan Sukatani Diabetes merupakan salah satu masalah yangterjadi pada masyarakat perkotaan. Beberapa faktor yang meningkatkan angka diabetes di perkotaaan adalah pola hidup yang tidak sehat, kurang aktifitas, dan obesitas. Karya ilmiah akhir ini bertujuan untuk memberikan gambaran penatalaksanaan asuhan keperawatan keluarga dengan masalah diabetes mellitus di RW 06 Kelurahan Sukatani. Intervensi utama yang menjadi fokus pembahasan adalah olahraga. Olahraga mampu menurunkan gula darah keluarga Bapak B, khususnya Ibu S dari 364 mg/dl menjadi 217 mg/dl. Kata kunci: Asuhan keperawatan keluaarga, Diabetes mellitus, Gula darah, Olahraga viii Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 ABSTRACT Name Study Program Title : Anindini Winda Amalia, S.Kep : Ners : Excercise as intervention for Decrease Blood Glucose in Bapak B family’s in RW 06 Kelurahan Sukatani Diabetes is one of the the problems in urban communites. Some factors that increase the rate of diabetes in urban is unhealthy lifestyle, lack of activity, and obesity. The aim of this final assigment is provide descriptive management of family nursing care with diabetes mellitus at RW 06 Kelurahan Sukatani. Primary nursing intervention in this case is exercise. Exercise in Bapak B family’s especially Ibu S has improved blood glucose level 364 mg/dl to 217 mg/dl. Keywords: Blood Glucose, Diabetes Mellitus, Exercise, Family nursing care. ix Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ..................................................................................... HALAMAN SAMPUL................................................................................... HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ........................................ HALAMAN PENGESAHAN ....................................................................... KATA PENGANTAR ……………………………………………………... HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH .............. ABSTRAK ...................................................................................................... ABSTRACT ..................................................................................................... DAFTAR ISI................................................................................................... DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. i ii iii iv v vii viii ix x xii BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ......................................................................... 1.2 Perumusan Masalah ................................................................. 1.3 Tujuan Penelitian ..................................................................... 1.3.1 Tujuan Umum .............................................................. 1.3.2 Tujuan Khusus ............................................................. 1.4 Manfaat Penelitian ................................................................... 1.4.1 Keluarga ...................................................................... 1.4.2 Pendidikan Keperawatan.............................................. 1.4.3 Pelayanan Keperawatan ............................................... 1.4.4 Penelitian Selanjutnya.................................................. 1 6 7 7 7 7 7 8 8 8 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Keperawatan Kesehatan Perkotaan /Urban Nursing... 2.2 Keluarga Diabetes Mellitus ...................................................... 2.2.1 Pengertian Diabetes Mellitus ....................................... 2.2.2 Klasifikasi Diabetes Mellitus ....................................... 2.2.3 Faktor Risiko Diabetes Mellitus................................... 2.2.4 Tanda dan Gejala Diabetes Mellitus ........................... 2.2.5 Komplikasi Diabetes Mellitus .................................... 2.2.6 Penatalaksanaan Diabetes Mellitus ............................. 2.3 Asuhan Keperawatan Keluarga dengan Diabetes Mellitus ...... 2.4 Kerangka Konsep ..................................................................... 9 11 11 11 12 13 14 15 21 25 BAB 3 LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA 3.1 Pengkajian Keperawatan ......................................................... 3.2 Diagnosis Keperawatan ............................................................ 3.3 Perencanaan Intervensi Keperawatan....................................... 3.4 Implementasi Keperawatan ...................................................... 3.5 Evaluasi Keperawatan .............................................................. 26 28 29 29 30 x Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 BAB 4 ANALISIS SITUASI 4.1 Profil Lahan Praktik ................................................................. 34 4.2 Analisis Masalah Keperawatan dengan Konsep KKMP dan Konsep kasus terkait................................................................. 38 4.3 Analisis Intervensi olahraga sebagai Intervesi Unggulan dengan Konsep dan Penelitian terkait ................................................... 41 4.4 Alternatif Pemecahan yang dapat Dilakukan ........................... 42 BAB 5 PENUTUP 5.1 Kesimpulan ............................................................................... 5.2 Saran .......................................................................................... 5.2.1 Puskesmas/Perawat Komunitas ..................................... 5.2.2 Keluarga......................................................................... 5.2.3 Masyarakat/Kader.......................................................... DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN xi Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 44 44 44 45 45 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga xii Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Perubahan gaya hidup dan sosial ekonomi akibat urbanisasi san modernisasi terutama terjadi pada masyarakat kota besar di Indonesia menjadi oenyebab terjadinya peningkatan prevalensi penyakit degeneratif (WHO, 2014). Di Indonesia telah terjadi transisi penyakit degeneratif yang biasanya terjadi pada usia lansia, namun sekarang terjadi pada orang yang usianya lebih muda (Perkeni, 2011). Penyakit degeneratif merupakan penyakit tidak menular yang berlangsung kronis, seperti diabetes mellitus, penyakit jantung koroner, hipertensi, hiperlipidemia dan lain sebagainya (Sudoyo, dkk., 2010). Hingga saat ini penyakit degeneratif telah menjadi penyebab kematian terbesar di dunia. Hampir 17 juta orang meninggal lebih awal setiap tahun akibat epidemi global penyakit degeneratif (WHO, 2014). Faktor utama penyebab terjadinya penyakit degeneratif tersebut adalah pola hidup tidak sehat seperti kebiasaan merokok, minum alkohol, pola makan dan obesitas, aktifitas fisik kurang, stress, sering tidur larut malam dan pencemaran lingkungan (Suyono, 2010). Salah satu penyakit degeneratif yang sudah menjadi masalah kesehtan masyarakat, baik secara global, regional, nasional, dan lokal adalah Diabetes Mellitus (DM) Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit kronik yang terjasi akibat kegagalan pangkreas memproduksi insulin atau tubuh tidak dapat menggunkan insulin secara efektif. DM mempunyai sindrom klinik yang ditandai adanya poliuria, polidipsi, dan polifagia serta disertai peningkatan kadar glukosa darah. Di Indonesia DM merupakan ancaman serius bagi pembangunan kesehatan karena dapat menimbulkan kebutaan, gagal ginjal, kaki diabetes (gangrene) sehingga harus diamputasi, penyakit jantung, dan stoke (Depkes, 2014). Global status report on NDC World Health Organization (WHO) tahun 2010 telah melaporkan bahwa 60% penyebab kematian di dunia 1 adalah karena Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 2 penyakit degeneratif. Dimana diabetes mellitus menduduki peringkat keenam sebagai penyebab kematian. Sekitar 1,3 juta jiwa orang meninggal akibat diabetes dan 4% meninggal sebelum usia 70 tahun. Pada tahun 2030 diperkirakan diabetes mellitus menempati urutan ketujuh penyebab kematian di dunia (Depkes, 2013). Pada tahun 2012, dikatakan prevalensi angka kejadian diabetes mellitus di dunia adalah sebanyak 371 juta jiwa (IDF, 2013) dimana proporsi kejadia diabetes mellitus tipe 2 adalah 95% dari populasi dunia yang menderita diabetes mellitus dan hanya 5% dari jumlah tersebut menderita diabetes mellitus tipe 1 (CDC, 2012). Secara epidemologi diperkirakan bahwa pada tahun 2030, prevalensi DM di Indonesia mencapai 21,3 juta jiwa (Depkes, 2013). International Diabetes Federation (2013) telah menyatakan bahwa lebih dari 371 juta orang di dunia yang berumur 20-79 tahun memiliki diabetes. Sedangkan Indonesia merupakan negara urutan ketujuh yang memiliki prevalensi DM tertinggi di bawah China, India, USA, Brazil, Rusia, dan Mexico. Data terakhir menunjukkan bahwa prevalensi DM di Indonesia untuk daerah perkotaan sebesar 5,7% dan 73,7% pasien Dm tidak terdiagnosa dan tidak mengkonsumsi obat, sedangkan prevalensi toleransi gula predaiabetes sebesar 10,2%. Laporan Informasi Rumah Sakit (SIRS) pada tahun 2011, bahwa jumlah penderita DM sebesar 1,03% dengan jumlah kematian sebesar 1,5% di unit rawat inap rumah sakit di Indonesia (Depkes, 2013). Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, diperoleh bahwa prevalensi diabetes mellitus meningkat sesuai bertambahnya umur, dan paling banyak pada kelompok umur 55-64 tahun sebanyak 5,5%. Wanita memiliki prevalensi lebih banyak menderita diabetes mellitus sebanyak 2,3% dibandingkan laki-laki sebanyak 2,0%. Berdasarkan persebaran tempat tinggal di daerah perkotaan (2,5%) memiliki prevalensi diabetes lebih tinggi daripada daerah pedesaan (1,7%). Prevalensi DM juga cenderung tinggi pada masyarakat dengan tingkat pendidikan tinggi dan dengan penghasilan yang tinggi. Prevalensi penduduk dewasa di Indonesia yang memiliki obesitas sebanyak 15,4% (Riskesdas, 2013). Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 3 Perawatan kesehatan masyarakat adalah suatu upaya pelayanan keperawatan yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh perawat dengan mengikutsertakan tim kesehatan lain dan masyarakat untuk memperoleh tingkat kesehatan yang lebih tinggi dari individu, keluarga dan masyarakat (Depkes, 2006). Tujuan umum dari keperawatan ini adalah meningkatkan kemampuan masyarakat untuk hidup sehat sehingga tercapai derajat kesehatan yang optimal agar dapat menjalankan fungsi kehidupan sesuai dengan kapasitas yang mereka miliki. Sedangkan tujuan khusus dari keperawatan kesehatan masyarakat adalah meningkatkan berbagai kemampuan individu, keluarga, kelompok khusus dan masyarakat dalam hal mengidentifikasi masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapi, menetapkan masalah kesehatan/keperawatan dan prioritas merusmuskan berbagai alternatif pemecahan masalah menanggulangi masalah kesehatan/keperawatan masalah, kesehatan/keperawatan, yang mereka hadapi, meningkatkan kemampuan dalam memelihara kesehatan secara mandiri ( self care ), serta tertanganinya kelompok-kelompok resiko tinggi yang rawan terhadap masalah kesehatan (Depkes, 2006). Keperawatan kesehatan masyarakat cakupannya sangat luas, tidak hanya menangani suatu permasalahan yang membutuhkan adanya penyembuhan dari suatu penyakit tetapi juga adanya upaya pencegahan. Oleh karena itu di ruang lingkup keperawatan kesehatan masyarakat mencakup peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan (preventif), pemeliharaan kesehatan dan pengobatan (kuratif),pemulihan kesehatan (rehabilitatif), dan mengembalikan serta memfungsikan kembali baik individu, keluarga dan kelompok-kelompok masyarakat kelingkungan sosial dan masyarakat (resosialitatif) (Depkes, 2006). Perawat komunitas memainkan peran penting dalam penanggulanag DM di masyarakat, yang meliputi sebagai: 1) Advokat: perawat komunitas memberikan nasehat kepada keluarga dengan DM tentang pengelolaan DM secara mandiri, memberikan informasi mengenai layanan kesehatan bagi penderita DM, dan Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 4 mengupayakan sistem layanan yang sesuai dengan kebutuhan penderita DM. 2) Kolabolator; perawat komunitas bekerja sama dengan berbagai profesi kesehatan lain dan organisasi yang berada di komunitas dalam upaya penanggulangan DM. 3) Pelaksana; perawat komunitas memberikan asuhan keperawatan langsung kepada penderita DM sebagai individu, keluarga dan masyarakat. 4) Pendidik; perawat komunitas memberikan pendidikan kesehatan baik pada tingkat pencegahan primer, sekunder, dan tersier agar penderita DM dapat mengelola DM secara mandiri. 5) Peneliti; Perawat melakukan penelitian atau menelaah fenomena DM seperti peningkatan prevalensi dan perilaku penderita DM (Allender, Rector, dan Warner, 2010). Berdasarkan hal tersebut, penulis melakukan asuhan keperawatan keluarga pada masyarkat perkotaan dalam mengelola keluarga dengan masalah diabetes mellitus pada agregat dewasa. Praktik penulisan diawali dengan wawancara dengan kader dan pembagian kuesioner yang dilakukan di RW 06 Kelurahan Sukatani. Dari hasil wawancara dan pembagian kuesioner kepada 36 responden didapatkan data, 36,1% (13 orang) memiliki riwayat keluarga yang menderita diabetes mellitus. Hal tersebut menunjukkan bahwa faktor risiko DM karena keturunan di wilayah RW 06 Kelurahan Sukatani rendah. Selanjutnya, data mengenai kondisi keluarga terkait tanda dan gejala DM, menunjukkan bahwa 38,9% responden (14 orang) sering haus tanpa sebab yang jelas, 41,7% responden (15 orang) sering buang air kecil terutama di malam hari, 30,6% responden (11 orang) sering lapar dan banyak makan, 55,4% (20 orang) responden memiliki anggota keluarga yang gemuk. Dari data, tampak menunjukkan bahwa ada anggota keluarga responden yang memiliki tanda dan gejala DM. Hasil kunjungan keluarga yang menjadi keluarga kelolaan di RW 06 Kelurahan Sukatani (18 keluarga), diperoleh hasil ada 78 % yang memiliki masalah aktual diabetes mellitus. Berdasarkan pola hidup keluarga kelolaan mahasiswa di RW O6 diperoleh data 80% tidak berolahraga, 50% suka makan minum manis, dan 10% mengalami obesitas. Hal tersebut menunjukkan bahwa keluarga kelolaan di Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 5 RW 06 merupakan keluarga yang memiliki masalah dengan diabetes mellitus sehingga perlu dibina. Asuhan keperawatan keluarga dilakukan pada keluarga Bapak B selama tujuh minggu bertempat di RT 03 RW 06 Kelurahan Sukatani. Keluarga Bapak B (68 tahun) dan Ibu S (50 tahun), memiliki dua orang anak yaitu An M (32 tahun) dan An N (16 tahun). Anak M sudah menikah dan tinggal bersama istri dan anaknya di rumah Bapak B. Keluarga Bapak B merupakan keluarga extended family dengan masalah kesehatan keluarga dengan diabetes mellitus. Ibu S merupakan kelolaan utama dalam asuhan keperawatan menderita DM sejak 10 tahun yang lalu, saat awal dilakukan pemeriksaan GDS (10 Mei 2014) diperoleh hasil 364 mg/dl, memiliki berat badan 70 kg dan tinggi badan 160 cm dengan IMT 27,34. Ibu S mengatakan memiliki keluhan sering lapar, sering haus, dan sering kencing. Pada pengkajian aktivitas fisik Ibu S menggunakan Global Physical Activity Questioner diperoleh hasil aktivitas fisik Ibu S termasuk rendah karena tidak melakukan aktivitas berat minimal dari 20 menit/ hari selama 3 hari atau aktivitas sedang selama 5 hari atau berjalan paling sedikit 30 menit/ hari. Hal tersebut menunjukkan bahwa tingkat aktivitas fisik yang dilakukan Ibu S masih rendah, sehingga memicu kadar gula darah masih tinggi. Hasil penelitian Kosen & Usman (2004) menunjukkan 84,9 % penduduk usia 15 tahun ke atas di Indonesia kurang aktivitas fisik. Perencanaan intervensi dan implementasi dilakukan untuk melakukan strategi dalam mengatasi masalah diabetes mellitus yang terjadi pada keluarga. Evaluasi dilakukan setelah semua tindakan keperawatan telah dilakukan. Penulis memberikan asuhan keperawatan berpusat kepada lima fungsi tugas keluarga. Kemampuan keluarga dalam melaksanakan tugas kesehatan keluarga sangat diperlukan untuk meningkatkan status kesehatan keluraga dengan DM. Impelentasi yang telah dilakukan pada keluarga Bapak B melalui pendidikan kesehatan dan pemberian informasi berpedoman pada tugas kesehatan keluarga Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 6 terkait masalah diabetes mellitus dengan menjelaskan kepada keluarga tetang pengertian DM, faktor resiko DM, tanda dan gejala DM, serta akibat DM. Mendiskusikan dengan keluarga mengenai perawatan anggota keluarga yang mempunyai masalah DM denga memberikan informasi makanan yang dianjurkan, dibatasi dan dihindari terkait DM; porsi makanan yang dibutuhkan; cara penyusunan menu; penyusunan jadwal makanan; olahraga yang dapat dilakukan untuk penderita DM. Penulis memiliki intervensi unggulan dalam pemberian asuhan keperawatan keluarga dari beberapa implementasi yang telah dilakukan. Intervensi unggulan yang dipilih adalah olahraga. Implementasi mengenai aktivitas fisik dilakukan karena terjadi penurunan kadar gula darah yang dimiliki Ibu S setelah dilakukan intervensi selama empat minggu. Olahraga secara teratur adalah salah satu faktor penting dalam meningkatkan dan mempertahankan kesehatan serta berperan penting dalam penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2, khususnya dalam mengontrol gula darah. Manfaat olahraga bagi penderita DM adalah menurunkan kadar glukosa darah, meningkatkan sensivitas sensulin, menurunkan berat badan, dan meningkatkan fungsi jantung serta menurunkan tekanan darah (Praet & Loan, 2009). Savas, et al (2004) menunjukkan bahwa terjadi penurunan glukosa darah sebesar 8,1% pada 9 wanita penderita DM setelah mengikuti program olahraga selama 4 minggu dan meningkat menjadi 12,5% penurunan glukosa darah setelah menjalani program olahraga selama 16 minggu. Hal ini menunjukkan bahwa olahraga teratur dalam jangka waktu lama dapat menurunkan glukosa darah lebih besar (Praet & Loan, 2009). 1.2. Perumusan Masalah Penyakit DM saat ini mengalami peningkatan prevalensi di semua negara termasuk Indonesia. Penyakit DM juga memberikan dampak merugikan bagi individu, keluarga, masyarakat, dan pemerintah sehingga memerlukan Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 7 penanganan yang serius. Olahraga bagi penderita DM merupakan salah satu cara yang dapat dilakukan untuk menurunkan glukosa darah dan mencegah terjadinya komplikasi. Berdasarkan hal tersebut, mahasiswa tertarik untuk mengetahui manfaat olahraga sebagai upaya menurunkan kadar gula darah keluarga yang mengalami DM. 1.3. Tujuan Penulisan 1.3.1 Tujuan Umum Memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan keluarga pada keluarga Bapak B di RW 06 Kelurahan Sukatani, Kota Depok dengan masalah diabetes mellitus 1.3.2 Tujuan Khusus 1.3.2.1 Memberikan gambaran mengenai masalah diabetes mellitus yang terdapat pada agregat dewasa 1.3.2.2 Memberikan gambaran mengenai hasil pengkajian keperawatan pada keluarga Bapak B 1.3.2.3 Memberikan gambaran mengenai diagnosis keperawatan yang muncul pada keluarga Bapak B 1.3.2.4 Memberikan gambaran mengenai perencanaan intervensi keperawatan berupa inovasi unggulan terkait olahraga pada keluarga Bapak B 1.3.2.5 Memberikan gambaran terkait implementasi keperawatan pada keluarga Bapak B 1.3.2.6 Memberikan gambaran mengenai evaluasi keperawatan pada keluarga Bapak B 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1. Keluarga Keluarga dapat mendapatkan pengetahuan tentang cara perawatan pasien DM di rumah, salah satunya olahraga untuk menurunkan gula darah terutama bagi penderita DM. Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 8 1.4.2. Pendidikan Keperawatan Menambah informasi dan pengembangan keperawatan di bidang pendidikan kesehatan, khususnya kesehatan masyarakat perkotaan dalam lingkup keluarga mengenai pentingnya olahraga dalam menurunkan kadar gula darah penderita DM. 1.5.1 Pelayanan Keperawatan Mengembangankan keilmuan keperawatan melalui pendidikan dan promosi kesehatan mengenai olahraga dalam menurunkan kadar gula darah. Penulisan ini dapat memberikan informasi dan sumbangan pemikiran bagi program perawat kesehatan masyarakat, pada program peyakit tidak menular khususnya diabetes mellitus di Puskesmas Kelurahan Sukatani dalam mengembangkan media promosi kesehatan tentang olahraga yang dapat dilakukan penderita DM dan penyuluhan pada keluarga dengan masalah DM. 1.5.2 Penelitian Selanjutnya Menjadikan hasil penulisan ini sebagai data dasar dalam mengembangkan penelitian keperawatan selanjutnya dalam meningkatkan kesadaran akan pentingnya olahraga dalam menurunkan kadar gula darah penderita DM. Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Konsep Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan / Urban Nursing Keperawatan komunitas merupakan integral dari keperawatan profesional yang mengkombinasikan pengetahuan dan keilmuannyaan untuk fokus pada promotif, pencegahan, dan pemeliharaan kesehatan individu, keluarga, dan komunitas (Canadian Public Health Association, 2010). Perawat kesehatan masyarakat adalah pelayanan keperawatan profesional yang ditujukan kepada masyarakat dengan penekanan pada kelompok beresiko tinggi, dalam pencapaian derajat kesehatan yang optimal melalui pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan, dengan menjamin keterjangkauan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan, dan melibatkan klien sebagai mitra dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan keperawatan (Allender & Spradley, 2001). Sasaran keperawatan kesehatan masyarakat adalah individu, keluarga, kelompok, masyarakat yang mempunyai masalah kesehatan akibat faktor ketidaktahuan, ketidakmauan maupun ketidakmampuan dalam menyelesaikan masalah kesehatannya. Prioritas sasaran adalah yang mempunyai masalah kesehatan terkait masalah kesehatan prioritas daerah terutama yang belum memanfaatkan pelayanan kesehatan atau sudah memanfaatkan pelayanan kesehatan tetapi memerlukan tindak lanjut keperawatan di rumah (Allender & Spradley, 2001) Intervensi keperawatan adalah kegiatan keperawatan yang berpusat pada klien yang diberikan oleh perawat dalam menyelesaikan masalah atau diagnosis keperawatan (McCabe, 2001). Stanhope dan Lancaster (2000) menyatakan strategi intervensi keperawatan komunitas dalam mengatasi masalah kesehatan meliputi pendidikan kesehatan, proses kelompok, pemberdayaan, patnership, dan perawatan langsung. Pendidikan kesehatan adalah suatu kegiatan yang bertujuan untuk merubah perilaku individu, kelompok, dan masyarkata, yaitu perilaku yang dianggap 9 Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 10 merugikan kesehatan menuju perilaku yang bermanfaat bagi kesehatan. Pendidikan kesehatan mencakup tindakan pencegahan penyakit dan promosi kesehatan yang optimal dilakukan secara terus menerus pada beberapa fase kegiatan seperti fase deteksi penyakit, pengobatan, rehabilitasi, dan fase perawatan (Glanz, Rimer, & Vismanth, 2008). Proses kelompok merupakan salah satu strategi intervensi keperawatan yang dilakukan dengan cara menghimpun individu-individu yang mempunyai kesamaan dan mengumpulkannya dalam suatu kelompok (Stanhope & Lancaster, 2004). Intervensi keperawatan dalam tatanan komunitas lebih efektif dan mempunyai kekuatan untuk melakukan perubahan pada individu, keluarga, dan komunitas apabila bekerjasama dengan masyarakat, berbagai kelompok di masyarakat dapat dikembangkan sesuai sengan inisiatif dan kebutuhan masyarakat, misalnya posbindu. Pemberdayaan adalah proses pengembangan pengetahuan dan ketrampilan untuk meningkatkan kemampuan seseorang dalam mengambil keputusan untuk mengubah hidup (Alleander & Spradley, 2001). Proses pemberdayaan yang dilakukan melalui tahap: 1) penyadaran dan pembentukan perilaku sadar dan peduli sehingga merasa membutuhkan kemampuan mengelola masalah kesehatan secara mandiri, 2) transformasi pengetahuan dan ketrampilan dalam mengelola masalah kesehatan secara mandiri, 3) tahap peningkatan pengetahuan dan ketrampilan sehingga terbentuk inisiatif dan inovatif untuk mengantarkan kemandirian mengelola masalah kesehatan secara mandiri (Allender, Rector, & Warner, 2010). Patnership merupakan kesepakatan antara orang-orang untuk tujuan saling menguntungkan. Patnership yang dapat dilakukan oleh perawat komunitas adalah membangun jejaring kemitraan dengan pihak-pihak yang terkait dengan penanggulangan masalah kesehatan yang terjadi. Pihak-pihak tersebut meliputi profesi kesehatan lain (dokter, ahli gizi), stake holder (puskesmas, dinas Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 11 kesehatan), sponsor, dan organisasi masyarkat (PKK, Posbindu) (Allender & Spradley, 2001). Perawatan langsung adalah memberikan asuhan langsung kepada klien yang memiliki masalah kesehatan, dengan pendekatan berpikir kritis untuk meningkatkan keberhasilan jangka panjang dengan membantu membangun suatu komunitas sehat yang aman dan memiliki unsur yang memungkinkan masyarakat untuk mncapai dam mempertahankan kualitas dan fungsi hidup yang tinggi (Potter & Perry, 2009). 2.2. Konsep Diabetes Mellitus 2.2.1. Pengertian Diabetes Mellitus Diabetes mellitus adalah suatu penyakit kronis yang menimbulkan gangguan multisistem dan mempunyai karakteristik hiperglikemia yang disebabkan defisiensi insulin atau kerja insulin yang tidak adekuat (Smeltzer & Bare, 2002). Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis maupun klinis termasuk heterogen dengan manifestasi klinis hilangnya toleransi karbohidrat (Price & Wilson, 2005). Diabetes mellitus adalah sekelompok penyakit metabolik dengan karakterisitik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, gangguan kerja atau keduanya, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah (Perkeni,2011; ADA, 2012). Sehingga dapat disimpulkan, diabetes mellitus merupakan gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemia akibat kekurangan insulin maupun menurunnya kerja insulin. 2.2.2. Klasifikasi Diabetes Mellitus DM diklasifikasikan menjadi insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) atau diabetes tipe 1, dan non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM) atau diabetes tipe 2. Klasifikasi diabetes yang lainnya adalah diabetes mellitus yang Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 12 berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya dan diabetes mellitus gestasional (Black & Hawk, 2009). Diabetes mellitus tergantung insulin atau DM tipe 1 lebih dikenal faktor keturunan, dan terjadi di baawah usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe ini disebabkan oleh faktor genetik yang mengakibatkan respon autoimun, yang merupakan respon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dan mengganggap seolah-olah sebagai jaringan asing, yaitu auto antibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen. Faktor lingkungan juga berpengaruh, dimana virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan dekstruksi sel beta (Corwin, 2009; Smeltzer & Bare, 2002). DM tipe 2 atau NIDDM lebih sering dipengaruhi oleh gaya hidup, salah satunya faktor obesitas. DM tipe 2 ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun kerja insulin. Hal ini terjadi karena reseptor pada sel yang menjadi kurang peka terhadap insulin. Penderita DM tipe 2 memiliki kelainan terhadap pengikatan insulin dengan reseptor, yang disebabkan oleh kurangnya jumlah reseptor yang responsif pada membran sel (Black & Hawks, 2009). Diabetes tipe 2 merupakan jenis DM yang paling banyak ditemukan pada penderita diabetes, yaitu hampir 90 % dari keseluruhan penderita DM (Gonder, Frederick, Cox, & Clarke, 2002). 2.2.3. Faktor Risiko Diabetes Mellitus Faktor resiko diabetes mellitus dibagi menjadi dua, yaitu faktor yang dapat diubah dan faktor yang tidak dapat diubah. Faktor resiko yang dapat diubah yaitu berat badan berlebih, obesitas, gula darah tinggi, tekanan darah tinggi, kurang aktivitas, dan merokok. Sedangkan untuk faktor resiko yang tidak dapat diubah yaitu usia, ras, suku bangsa, jenis kelamin, dan riwayat keluarga (Black & Hawks, 2009). Menurut Sustrani, Alam & Hadibroto (2010) faktor resiko diabetes mellitus anatara lain: a. Faktor usia Umumnya manusia mengalami perubahan fisiologis yang menurun dengan cepat setelah usia 40 tahun. DM sering muncul setelah usia lanjut terutama Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 13 setelah usia 45 tahun pada mereka yang memiliki berat badan erlebih, sehingga tubuhnya tidak peka terhadap insulin. b. Faktor keturunan (genetik) DM dapat diturunkan dari keluarga sebelumnya yang juga menderita DM, Kelainan gen mengakibatkan tubuhnya tidak dapat menghasilkan insulin dengan baik. Namun, resiko terkena DM juga tergantung pada faktor kelebihan berat badan, kurang dan stress. c. Faktor kegemukan / obesitas 1) Perubahan gaya hidup dari tradisonal ke gaya hidup barat Stres kronis cenderung membuat seseorang mencari makanan yang manis – manis dan berlemak tinggi untuk meningkatkan kadar serotonin otak. Serotonin ini memiliki efek penenang sementara untuk menurunkan stres, tetapi gula dan lemak dapat berakibat fatal dan beresiko terjadinya DM. 2) Makanan berlebihan Obesitas bukan karena makanan yang manis dan kaya lemak saja, tetapi juga disebabkan karena konsumsi yang terlalu banyak yang disimpan di dalam tubuh. 3) Hidup santai dan kekurangan aktivitas d. Faktor demografi 1) Jumlah penduduk meningkat 2) Urbanisasi 3) Penduduk berumur di atas 40 tahun meningkat 2.2.4. Tanda dan Gejala Diabetes Mellitus Tanda dan gejala daiabetes mellitus dapat digolongkan menjadi gejala akut dan gejala kronik (Perkeni, 2011): 1. Gejala Akut Gejala penyakit diabetes mellitus dari satu penderita ke penderita lain bervariasi, bahkan mungkin tidak menunjukkan gejala apa pun samapai saat tertentu. Permulaan gejala yang ditunjukkan meliputi serba banya (poli) yaitu banyak makan (polifagi), banyak minum (polidipsi), dan Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 14 banyak kencing (poliuri). Keadaan tersebut jika tidak segera diobati, maka akan timbul gejala nafsu makan berkurang dan berat badan turun dengan cepat (5-10 kg dalam waktu 2 – 4 minggu), mudah lelah, timbul rasa mual, bahkan penderita akan koma yang disebut koma diabetikum. 2. Gejala kronik Gejala kronik yang dialami penderita DM adalah kesmutan, kulit terasa panas, atau seperti tertusuk-tusuk jarum, rasa tebal di kulit, kram, mudah mengantuk, mata kabur, gatal disekitar kemaluan terutama wanita, gigi mudah goyang dan mudah lepas, kemampuan seksual menurun, bahkan impotensi. 2.2.5. Kompilkasi Diabetes Mellitus Kondisi kadar gula darah yang tinggi dan menetap akan menimbulkan berbagai komplikasi. Komplikasi tersebut diabagi menjad dua yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronis. Komplikasi akut meliputi ketoasidosis siabetik, hiperosmolar non ketotik, dan hipoglikemia. Sedangkan komplikasi kronik meliputi makroangiopati, mikroangiopati, dan neuropati. Makroangiopati terjadi pada pembuluh darah besar seperti jantung, darah tepi, dan otak. Mikroangiopati terjadi pada pembuluh darah kecil seperti kapiler retina mata dan kapiler ginjal (Perkeni, 2011). Tabel 2.1. Komplikasi Kronik yang terjadi pada Diabtes Mellitus Beserta Tanda Patologis (Ignativius & Workman, 2006) Mikroangiopati Makroangiopati Komplikasi Neuropati Nepropati Retinopati Sistem tubuh Neurologi Genitourinari Sensori Kardiovaskuler Vaskuler perifer Tanda patologis Baal, nyeri parah Gagal ginjal Penglihatan kabur Infark Miokard Gangren Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 15 2.2.6. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Penatalaksanaan diabetes tergantung pada ketepatan interaksi dari empat faktor yaitu edukasi, diet, latihan jasmani, dan intervensi farmakologi dengan preparat hiperglikemik oral dan insulin. Beberapa pelaksanaan diabetes mellitus adalah: a. Edukasi Penyuluhan kesehatan pada penderita DM merupakan suatu hal yang amat penting dalam regulasi gula darah penderita DM dan mencegah atau setidaknya menghambat munculnya penyakit kronik maupun komplikasi yang ditakuti oleh penderita DM. Dalam hal ini diperlukan kerjasama yang baik antara penderita DM dan keluarganya dengan para petugas kesehatan atau penyuluh yang dapat terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, dan tenaga lain. Untuk dapat menyuluh dengan sendirinya para penyuluh harus benar – benar dapat memahami dan menyadari pentingnya pendidikan kesehatan tentang diabetes mellitus serta mampu menyusun serta menjelaskan materi penyuluhan yang hendak disampaikan pada penderita DM. Dalam penyampaian materi penyuluhan tersebut, peyuluh dapat memakai berbagai macam sarana seperti ceramah, seminar, diskusi kelompok, dan sebagainya. Semuanya itu bertujuan untuk mengubah pengetahuan (knowledge), sikap (attitude), dan perilaku (behaviour). Penyuluhan diperlukan karena penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit yang berhubungan dengan gaya hidup. Penderita diabetes mellitus yang memiliki pengetahuan yang cukup tentang diabetes mellitus dan selanjutnya dapat mengubah perilakunya, akan dapat mengendalikan kondisi penyakitnya hingga ia dapat hidup lebih lama (Price & Wilson, 2005). Penyuluhan diabetes mellitus dapat dilakukan untuk pencegahan primer, sekunder, dan tersier. Adapun pada pencegahan primer, dilakukan terhadap orang – orang yang belum menderita diabetes mellitus tetapi beresiko untuk menderita. Untuk pencegahan primer ini tentu saja kita harus mengenal faktor – faktor yang berpengaruh pada timbulnya diabetes mellitus dan berusaha mengeliminasi faktor tersebut (Price & Wilson, 2005). Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 16 Penyuluhan dalam hal pencegahan sekunder adalah dengan mengelola pasien diabetes mellitus, sejak awal kita perlu waspada akan kemungkinan komplikasi – komplikasi kronik yang mungkin timbul. Sejauh mungkin kita harus berusaha mencegah timbulnya komplikasi tersebut. Pencegahan tersier perlu dilakukan pada pasien diabetes mellitus, bila komplikasi kronik timbul sehingga dalam hal ini penyuluh mencegah terjadinya kecacatan lebih lanjut dengan usaha pengelolaan komplikasi sebaik-baiknya dan usaha merehabilitasi pasien sedini mungkin sebelum kecacatan menetap dan tidak lagi dapat diperbaiki. b. Diet Tahap pertama dalam diet adalah mendapat riwayat diet untuk mengidentifikasi kebiasaan makan klien dan gaya hidupnya. Tujuan yang paling penting dalam penatalaksanaan diet bagi penderita DM adalah pengendalian asupan kalori total untuk mencapai atau mempertahankan berat badan yang sesuai dan pengendalian kadar glukosa darah. Presentase kalori yang berasal dari karbohidrat, protein, dan lemak. Distribusi kalori dari karbohidrat sebesar 45 - 65%, lemak sebesar 20 – 25%, dan protein sebesar 10 – 20 % dari total asupan energi (Perkeni, 2011) Tujuan penatalaksanaan diet secara umum pada penderita DM diabetes mellitus adalah mencapai dan mempertahankan kadar glukosa darah mendekati kadar normal, mencapai dan mempertahankan lemak mendekati kadar yang optimal, mencegah komplikasi akut atau kronik dan meningkatkan kualitas hidup. Penatalaksanaan diet diabetes mellitus ada 3 (tiga) J yang harus diketahui dan dilaksanakan oleh penderita DM diabetes mellitus, yaitu jumlah makanan, jenis makanan dan jadwal makanan. Berikut ini uraian mengenai ketiga hal tersebut: (Perkeni, 2011) Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 17 1. Jumlah Makanan Jumlah makanan yang diberikan disesuaikan dengan status gizi penderita DM, bukan berdasarkan tinggi rendahnya gula darah. Jumlah kalori yang disarankan berkisar antara 1100-2900 KKal. Sebelum menghitung berapa kalori yang dibutuhkan seorang pasien diabetes, terlebih dahulu harus diketahui berapa berat badan ideal (idaman) seseorang.Yang paling mudah adalah dengan rumus Brocca : Berat Badan Idaman : 90% X (tinggi badan dalam cm = 100) X 1 kg. Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan seorang pasien diabetes : a. Menghitung kebutuhan basal dahulu dengan cara mengalikan berat badan idaman dengan sejumlah kalori : - Berat badan idaman dalam kg x 30 Kkal untuk laki-laki - Berat badan idaman dalam kg x 25 Kkal untuk perempuan Kemudian ditambah dengan jumlah kalori yang diperlukan untuk kegiatan sehari-hari (lihat tabel 1). Tampak pada tabel itu ada tiga jenis kegiatan, dari yang ringan sampai yang berat. - Kerja ringan : tambah 10 % dari kalori basal - Kerja sedang : tambah 20 % dari kalori basal - Kerja berat : tambah 40-100% dari kalori basal - Tambahkan kalori sekitar 20-30% pada keadaan sbb: 1) Pasien kurus 2) Pasien masih tumbuh kembang 3) Ada stres misalnya infeksi, hamil atau menyusui - Kurangi kalori bila gemuk sekitar 20-30% tergantung tingkat kegemukannya. b. Cara lain tertera pada tabel 2.2 yang tampaknya lebih mudah. Tampak pada table itu bahwa seseorang dengan dengan berat badan normal yang bekerja santai memerlukan 30 Kkal/kg BB idaman. Bagi orang yang kurus dan bekerja berat memerlukan 40-50 Kkal/kg BB idaman. Dengan cara ini tidak perlu ditambahtambahkan lagi. Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 18 c. Untuk gampangnya, secara kasar dapat dibuat suatu pegangan sbb : - Pasien kurus : 2300-2500 Kkal - Pasien berat normal : 1700-2100 Kkal - Pasien gemuk : 1300-1500 Kkal 2. Jenis Makanan Penderita diabetes mellitus harus mengetahui dan memahami jenis makanan apa yang boleh dimakan secara bebas, makanan yang mana harus dibatasi dan makanan apa yang harus dibatasi secara ketat. Makanan yang mengandung karbohidrat mudah diserap seperti sirup, gula, sari buah harus dihindari. Sayuran dengan kandungan karbohidrat tinggi seperti buncis, kacang panjang, wortel, kacang kapri, daun singkong, bit dan bayam harus dibatasi. Buah-buahan berkalori tinggi seperti pisang, pepaya, mangga, sawo, rambutan, apel, duku, durian, jeruk dan nanas juga dibatasi. Sayuran yang boleh dikonsumsi adalah sayuran dengan kandungan kalori rendah seperti oyong, ketimun, kol, labu air, labu siam, lobak, sawi, rebung, selada, toge, terong dan tomat. Cukup banyak pasien DM mengeluh karena makanan yang tercantum dalam daftar menu diet kurang bervariasi sehingga sering terasa membosankan. Untuk itu agar ada variasi dan tidak menimbulkan kebosanan, dapat diganti dengan makanan penukar lain. Perlu diingat dalam penggunaan makanan penukar, kandungan zat gizinya harus sama dengan makanan yang digantikannya. 3. Jadwal Makan Penderita diabetes mellitus harus membiasakan diri untuk makan tepat pada waktu yang telah ditentukan. Penderita diabetes mellitus makan sesuai jadwal, yaitu 3 kali makan utama, 3 kali makan selingan dengan interval waktu 3 jam. Ini dimaksudkan agar terjadi perubahan pada kandungan glukosa darah penderita DM, sehingga diharapkan dengan perbandingan jumlah makanan dan jadwal yang tepat maka kadar Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 19 glukosa darah akan tetap stabil dan penderita DM tidak merasa lemas akibat kekurangan zat gizi. c. Latihan jasmani Latihan jasmani merupakan salah satu prinsip dalam penatalaksanaan diabetes mellitus. Latihan jasmani berupa olahraga secara teratur (3 – 4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit) merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan diabetes. Kegiatan sehari-hari seperti jalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, senam, dan berenang. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensivitas insulin, sehingga akan memperbaiki glukosa darah. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesehatan jasmani (Perkeni, 2011). d. Intervensi farmakologi Intervensi farmakologis sangat diperlukan bagi penderita diabetes mellitus. Intervensi farmakologis meliputi: OHO (Obat Hipoglikemik Oral), terapi insulin khususnya bagi penderita DM type 1, dan obat hipoglikemik oral. ï‚· Obat hipoglikemik a. Sulfonilurea Cara kerja golongan ini adalah: merangsang sel beta pankreas untuk mengeluarkan insulin, jadi golongan sulfonuria hanya bekerja bila sel-sel beta utuh, menghalangi pengikatan insulin, memepertinggi kepekaan jaringan terhadap insulin dan menekan pengeluaran glukagon. Indikasi pemberian obat golongan sulfoniluria adalah: bila berat badan sekitar ideal kurang lebih 10% dari berat badan ideal, bila kebutuhan insulin kurang dari 40 u/hari, bila tidak ada stress akut,seperti infeksi berat. Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 20 Semua Sulfonilurea meningkatkan berat badan dan beresiko menyebabkan hipoglikemi, menurunkan GDP sampai 50–70 mg/dl serta menurunkan HbA1c sampai 0.8–1.7% . Karena obat menyebabkan hipoglikemi berat, maka dosis yang diberikan sekecil mungkin dan harus dimonitor GDP sampai 110-140mg/dL. Generasi pertama (Tolbutamide, Acetohexamide, Tolazamide, and Chlorpropamide) sudah tidak digunakan lagi (terutama di US) karena meningkatkan reaksi obat dengan obat lain. b. Biguanid Cara kerja golongan ini tidak merangsang sekresi insulin. Golongan biguanid dapat menurunkan kadar gula darah menjadi normal dan istimewanya tidak pernah menyebabkan hipoglikemi. Efek samping penggunaan obat ini (metformin) menyebabkan anoreksia, neusea, nyeri abdomen dan diare. Metformin telah digunakan pada klien dengan gangguan hati dan ginjal, penyalahgunaan alkohol, kehamilan atau insufisiensi cardiorespiratory. c. Tiazolidindion Bekerja dengan cara meningkatkan sensitifitas insulin pada jaringan otot dan adipose dan sedikit menghambat produksi glukosa di hati. relatif aman untuk pasien gangguan ginjal karena dimetabolisme di hati dan dikeluarkan melalui feses. d. Pengahambat Glukosidase Alfa/Glukosidase Inhibitors Generik: Acarbose (Glucobay) lansung menurunkan GDPP. Bekerja dengan cara menghambat absorbsi karbohidrat pada usus halus, absorbsi dextrins, maltose, sucrose, dan KH tergangu dengan pemberian acarbose tetapi tidak menghambat penyerapan glucose dan lactose. Dimakan bersamaan suapan pertama pengobatan dengan Arcabose dapat menurunkan GDP sampai 35–40 mg/dl dan HbA1c sampai 0.4–0.7%. Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 21 Terapi Acarbose tidak menyebabkan peingkatan berat badan atau hipoglikemi (karena hanya berefek lokal), KI yaitu gangguan hepar, ginjal (keatinin>2mg/dl) dan GI. Efek samping dari obat ini adalah peningkatan flatus, nyeri abdominal, dan diare. e. Terapi Kombinasi Insulin Cara kerja Insulin adalah Fungsi utama mengkounter hormon peningkat glukosa dan mempertahankan gula darah normal, menstimulasi lipogenesis, menurunkan lipolisis dan meningkatkan transport asam amino ke dalam sel, menstimulasi pertumbuhan, sintesis DNA dan replikasi sel. Dari sekian banyak jenis insulin, untuk praktisnya hanya 3 jenis yang penting menurut cara kerjanya (Junadi dalam Riyadi dan Sukarmin, 2008: 88), diantaranya adalah: a. Cepat: RI (reguler insulin), dengan masa kerja 2—4 jam. Contoh obatnya adalah Actrapid. b. Sedang: NPN, denga masa kerja 6—12 jam. c. Lambat: PZI (Protamme Zinc Insulin), masa kerjanya 18—24 jam. Untuk pasien yang pertama kali akan dapat insulin, sebaiknya selalu (8—20 unit) disesuaikan denga reduksi urine dan glukosa darah. 2.3. Asuhan Keperawatan Keluarga dengan Diabetes Mellitus Format pengkajian keluarga model Friedman yang diaplikasikan ke kasus dengan masalah uatama Diabetes Militus meliputi : (Friedman, 2003) 1. Data Umum Yang perlu dikaji adalah jenis kelamin, umur, pendidikan. Pada pengkajian pendidikan diketahui bahwa pendidikan berpengaruh pada kemampuan dalam pengelolaan diabetes dan pandangan pasien mengenai perawatan sendiri diabetes mellitus. Pada pengkajian umur diketahui bahwa faktor usia berpengaruh pada diabetes melitus dan usia dewasa tua (> 40 tahun) adalah resiko tinggi untuk DM. Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 22 2. Genogram Dengan adanya genogram dapat diketahui faktor genetik atau faktor bawaan yang sudah ada pada diri manusia untuk timbulnya diabetes melitus. Dan diketahui bahwa diabetes melitus adalah penyakit autoimun yang ditentukan secara genetik. (Price & Wilson, 2005) 3. Status Sosial Status sosial ekonomi keluarga dapat dilihat dari pendapatan kepala keluarga maupun dari anggota keluarga lainnya dan juga kebutuhankebutuhan yang dikeluarkan oleh keluarga. Pada pengkajian status sosial ekonomi diketahui bahwa tingkat status sosial ekonomi berpengaruh pada tingkat kesehatan seseorang. Dampak dari ketidakmampuan keluarga membuat seseorang enggan memeriksakan diri ke dokter dan fasilitas kesehatan lainnya. 4. Riwayat Keluarga Inti Yang perlu dikaji mengenai riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga dan apakah dari anggota keluarga tersebut ada yang mempunyai penyakit keturunan. Karena sebagaimana telah diketahui bahwa diabetes melitus juga merupakan salah satu dari penyakit keturunan, disamping itu juga perlu dikaji tentang perhatian keluarga terhadap pencegahan penyakit, sumber pelayanan kesehatan yang biasa digunakan keluarga serta pengalaman-pengalaman terhadap pelayanan kesehatan. 5. Karakteristik Lingkungan Yang perlu dikaji dari karakteristik lingkungan adalah karakteristik rumah, tetangga dan komunitas, geografis keluarga, sistem pendukung keluarga dimana karakteristik rumah dan penataan lingkungan yang kurang pas dapat menimbulkan suatu cidera, karena pada penderita diabetes melitus bila mengalami suatu cidera atau luka biasanya sulit sembuh Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 23 6. Fungsi Keluarga a. Fungsi afektif Hal yang perlu dikaji yaitu gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimiliki dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga dan bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling menghargai. Semakin tinggi dukungan keluarga terhadap anggota keluarga yang sakit, semakin mempercepat kesembuhan dari penyakitnya. Merupakan basis sentral bagi pembentukan dan kelangsungan unit keluarga. Fungsi ini berkaitan dengan persepsi keluarga terhadap kebutuhan emosional para anggota keluarga. Apabila kebutuhan ini tidak terpenuhi akan mengakibatkan ketidakseimbangan keluarga dalam mengenal tanda-tanda gangguankesehatan selanjutnya. b. Fungsi Keperawatan 1) Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan sejauh mana keluarga mengetahui fakta-fakta dari masalah kesehatan yang meliputi pengertian, faktor penyebab, tanda dan ejala serta yang mempengaruhi keluarga terhadap masalah, kemampuan keluarga dapat mengenal masalah, tindakan yang dilakukan oleh keluarga akan sesuai dengan tindakan keperawatan, karena diabetes melitus memerlukan perawatan yang khusus yaitu mengenai pengaturan makannya. Jadi disini keluarga perlu tahu bagaimana cara pengaturan makan yang benar pada diabetes melitus. 2) Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat. Yang perlu dikaji adalah bagaimana keluarga mengambil keputusan apabila anggota keluarga terserang diabetes melitus. Kemampuan keluarga mengambil keputusan yang tepat akan mendukung kesembuhan. 3) Untuk mengetahui sejauh mana keluarga merawat anggota keluarga yang sakit. Yang perlu dikaji sejauhmana keluarga Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 24 mengetahui keadaan penyakitnya dan cara merawat anggota keluarga yang sakit diabetes melitus. 4) Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat. Yang perlu dikaji bagaimana keluarga mengetahui keuntungan atau manfaat pemeliharaan lingkungan kemampuan keluarga untuk memodifikasi lingkungan akan dapat mencegah kekambuhan dari pasien diabetes melitus. 5) Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang mana akan mendukung terhadap kesehatan seseorang. f. Fungsi Sosialisasi Pada kasus penderita DM yang sudah mengalami komplikasi seperti ganggren, dapat mengalami gangguan fungsi sosial baik di dalam keluarga maupun didalam komunitas sekitas keluarga. d. Fungsi Reproduksi Pada penderita diabetes militus perlu dikaji riwayat kehamilannya untuk mengetahui adanya tanda-tanda diabetes melitus gestasional, karena diabetes gestasional terjadi pada saat kehamilan. Pada pria juga perlu dikaji kemungkinan terjadi gangguan reproduksi seperti disfungsional ereksi, kecenderungan yang terjadi pada penderita DM dengan jenis kelamin laki-laki mengalami gangguan fungsi ereksi. e. Fungsi Ekonomi Status ekonomi keluarga sangat mendukung terhadap kesembuhan penyakit. Biasanya karena faktor ekonomi orang segan untuk mencari pertolongan dokter ataupun petugas kesehatan lainnya. Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 25 2.4. Kerangka Konsep Teori dan konsep kesehatan masalah perkotaan: - Urbanisasi dan pertumbuhan penduduk serta masalah kesehatan yang terjadi - Peran perawat komunitas dalam menangani masalah kesehatan Diabetes Mellitus 1. Pengertian 2. Faktor resiko 3. Tanda & gejala 4. Komplikasi 5. Pencegahan 6. perawatan Asuhan Keperawatan Keluarga 1. Pengkajian 2. Diagnosis 3. Perencanaan 4. Implementasi 5. Evaluasi Intervensi Unggulan untuk menurunkan gula darah penderita DM: Olahraga Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 BAB 3 LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA 3.1. Pengkajian Keperawatan Keluarga kelolaan utama mahasiswa adalah keluarga dari Bapak B (68 tahun) dan Ibu S (50 tahun) pada tahap perkembangan keluarga dengan anak dewasa. Keluarga Bapak B memiliki dua orang anak yaitu An. M (32 tahun) dan An. N (16 tahun). Keluarga Bapak B merupakan tipe keluarga extended family dimana di dalam satu keluarga terdapat dua keluarga inti yaitu keluarga Bapak B dan keluarga An M yang sudah menikah dan memiliki dua orang anak. Keluarga Bapak B berada di RT 03 RW 06 Kelurahan Sukatani. Keluarga Bapak B menganut agama Islam. Baik Bapak B maupun Ibu S berasal dari Madura. Bapak dan Ibu S, keduanya tidak tamat sekolah. Bapak B dan Ibu S menikah sekitar 35 tahun yang lalu, setelah menikah mereka kemudian merantau ke Jakarta untuk memulai usahanya berjualan sate. Usaha berjualan sate merupakan usaha keluarga, sehingga dalam menjalankan usahanya tersebut Bapak B dibantu oleh istri, anak dan menantunya. Penghasilan keluarga Bapak B tidak menentu, namun di atas Rp 2.000.000, 00 per bulan. Pada hari Sabtu, tanggal 10 Mei 2014 dilakukan pengkajian awal pada keluarga Bapak B diperoleh hasil bahwa terdapat masalah diabetes mellitus pada Ibu S. Pemeriksaan GDS saat itu diperoleh hasil 364 mg/dl. Ibu S memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu. Ibu S mengatakan saat pertama kali mengetahui sakitnya tersebut dan dibawa ke rumah sakit GDS saat itu mencapai 500 mg/dl. Keluhan yang dirasakan Ibu S bila gula darahnya naik adalah lemas, pusing, sering buang air, dan pandangan kabur. Keluhan tersebut muncul ketika Ibu S sedang banyak pikiran, sehingga kurang bisa mengontrol makanan yang dikonsumsinya. Masalah yang sering dipikirkan Ibu S terkait suaminya yang memiliki hipertensi dan sering kambuh serta anak keduanya yang sedang 26 Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 27 menuntut ilmu di Madura. Ibu S mengatakan bila kadar gulanya sedang tinggi biasanya Ibu S langsung tidak makan nasi dan tidak makan yang manis – manis lagi. Ibu S tidak mengkonsumsi obat secara rutin, Ibu S hanya mengkonsumsi obat bila dirasa gula darahnya tinggi. Obat yang biasa dikonsumsi Ibu S adalah glibenclamide 5 mg 1 kali dalam sehari. Ibu S mengatakan jarang berolahraga. Pada saat pengkajian Ibu S memiliki BB 70 kg dan TB 160 cm, hasil pengukuran IMT Ibu S diperoleh 27,34 (Obese I). Ibu S mengatakan selama sakit gula ini, Ibu S telah mengalami penurunan berat badan ± 10 kg. Untuk sirkulasi perifer Ibu S kurang baik, Ibu S merasa baal di bagian kakinya dan ada bekas luka di telapak kakinya yang belum tertutup sempurna. Untuk konsumsi gula, Ibu S mengatakan mengkonsumsi gula tropicana (gula khusus penderita diabetes mellitus) ketika minum teh, namun Ibu S mengatakan sudah jarang minum teh sekarang. Ibu S masih mengkonsumsi kue manis dan biskuit. Untuk pola makan, Ibu S mengatakan dalam sehari dia makan 2 – 3 kali sehari. Untuk pagi hari biasanya Ibu S mengkonsumsi kentang rebus, untuk siang atau malam Ibu S baru mengkonsumsi nasi. Pada pengkajian aktivitas fisik Ibu S menggunakan Global Physical Activity Questioner diperoleh hasil aktivitas fisik Ibu S termasuk rendah karena tidak melakukan aktivitas berat minimal dari 20 menit/ hari selama 3 hari atau aktivitas sedang selama 5 hari atau berjalan paling sedikit 30 menit/ hari. Dalam sehari aktivitas yang dilakukan oleh Ibu S termasuk ringan, biasanya aktivitas yang dilakukan Ibu S di pagi hari adalah membantu menusuk sate untuk jualan, bila sudah selesai Ibu S duduk-duduk santai sambil menonton TV. Untuk semua pekerjaan rumah tangga seperti memasak, mencuci baju, memberishkan rumah dilakukan oleh menantunya. Ibu S juga mengtakan jarang berolahraga. Saat dikaji mengenai 5 tugas keluarga, terutama TUK 1 mengenal diabetes mellitus pada keluarga Bapak B mengatakan belum terlalu tahu mengenai pengertian, penyebab dan cara mencegah diabetes mellitus. Ibu S hanya dapat Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 28 mengatakan dua dari tanda dan gejala diabetes mellitus yaitu sering kencing dan penurunan berat badan. Terkait TUK 2 fungsi keluarga dalam mengambil keputusan untuk merawat, Ibu S dapat mengatakan belum tahu akibat dari diabetes mellitus. Kemudian TUK 3 kemampuan merawat, keluarga belum tahu cara-cara melakukan perawatan di rumah, terutama diet diabetes mellitus dan olahraga yang dapat dilakukan untuk penderita diabetes mellitus. Pada TUK 4, yakni kemampuan keluarga memodifikasi lingkungan, keluarga belum memahami cara modifikasi lingkungan yang dapat dilakukan untuk meminimalkan diabetes mellitus. Pada TUK 5 yaitu kemampuan keluarga memanfaatkan pelayanan kesehatan, keluarga sudah mampu untuk membawa anggota keluarga yang sakit ke pelayanan kesehatan seperti puskesmas dan klinik dokter. Namun, Ibu S tidak memeriksakan gula darahnya secara rutin, hanya jika ada keluhan-keluhan tertentu Ibu S berobat ke puskesmas atau klinik di sekitar rumah. 3.2. Diagnosis Keperawatan Hasil pengkajian keluarga yang dilakukan melalui metode wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik dapat ditegagkan diagnosis keperawatan ketidakkefektifan pemeliharaan kesehatan terkait diabetes mellitus pada Ibu S dan resiko infeksi pada Ibu S. Hasil skoring terhadap diagnosis tersebut didapatkan bahwa diagnosis utama pada keluarga Bapak B adalah diagnosis ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan terkait diabetes mellitus pada Ibu S. Definisi ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan adalah ketidakmampuan untuk mengidentifikasi mengelola, atau mencari bantuan untuk memelihara kesehatan. Batasan karakteristik dalam penggunaan diagnosis ini, terdapat satu diantara tanda berikut, yaitu a) kurang minat dalam meningkatkan perilaku sehat, b) menunjukkan perilaku kurang adaptif terhadap perubahan lingkungan, c) menunjukkan kurang pengetahuan tentang praktik dasar kesehatan, d) riwayat kurang perilaku sehat, e) melaporkan atau tampak mengalami gangguan sistem pendukung pribadi, f) melaporkan atau tampak tidak mampu mengemban tanggung jawab untuk memenuhi praktik kesehatan dasar (NANDA, 2012). Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 29 3.3. Perencanaan Intervensi Keperawatan Rencana keperawatan yang akan dilakukan mahasiswa berpedoman pada lima tugas keluarga. Tujuan umum dari rencana keperawatan adalah setelah dilakukan 8 kali kunjungan, keluarga mampu melakukan pemeliharaan kesehatatan terkait diabetes mellitus pada Ibu S dengan efektif. Sedangkan tujuan khususnya adalah 1) Keluarga mampu mengenal masalah DM dengan: menyebutkan pengertian DM, penyebab DM, tanda dan gejala DM, dan mengidentifikasi anggota keluarga yang menderita DM; 2) Keluarga mampu memutuskan untuk merawat anggota keluarga yang mengalami DM dengan: keluarga mampu menyebutkan akibat dan komplikasi DM bila tidak ditangani dengan baik serta keluarga mampu mengambil keputusan untuk memutuskan merawat Ibu S dengan DM; 3) Keluarga mampu melakukan perawatan kesehatan terkait DM dengan: keluarga mampu menyebutkan perawatan untuk DM (olahraga, diet DM, dan cek gula rutin) dan keluarga dapat memodifikasi mendemonstrasikan lingkungan untuk senam kaki; 4) Keluarga mampu mengatasi DM; 5) Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan. 3.4. Implementasi Keperawatan Implementasi yang telah dilakukan berpedoman pada tugas kesehatan keluarga meliputi mengenal masalah DM (pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta mengidentifikasi keluarga yang mengalami DM), memutuskan merawat anggota keluarga dengan dengan DM (mengetahui komplikasi dari DM dan mengambil keputusan untuk merawat anggota keluarga dengan DM), merawat anggota keluarga dengan DM (olahraga, diet DM, dan demontrasi senam kaki), memodifikasi lingkungan untuk masalah DM, dan memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada. Setelah dilakukan implementasi selama 8 kali kunjungan diperoleh hasil bahwa terjadi penurunan kadar gula darah pada Ibu S. Implementasi yang merupakan intervensi unggulan adalah pelaksanaan olahraga. Setelah diberikan penjelasan mengenai manfaat olahraga untuk menurunkan kadar gula darah, Ibu S mulai Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 30 mengatur jadwal harian utnuk melakukan olahraga 30 menit (3-5 kali dalam seminggu). Olahraga yang telah dilakukan Ibu S adalah jalan kaki selama 30 menit secara rutin (3-5 kali dalam seminggu). Jalan kaki yang dilakukan adalah jalan kaki yang terjadwal selama 30 menit tiap harinya. Saat melakukan jalan kaki tersebut, Ibu S ditemanin anak ataupun suaminya. Jalan kaki yang dilakukan Ibu S biasanya dilakukan pagi hari setelah shalat subuh. Selain itu Ibu S juga menyempatkan untuk melakukan senam diabetes seminggu sekali dibantu oleh anaknya. Ibu S juga menyempatkan untuk melakukan aktivitas fisik yang lain seperti membersikan rumah. Selain melakukan olahraga, Ibu S juga mengatur makanan yang harus dimakan. Ibu S telah melakukan diet sesuai dengan anjuran yang telah dijelaskan oleh mahasiswa. Namun, dalam pelaksanannya terkadang Ibu S masih memakan apa yang tidak boleh dimakan bagi penderita DM. Untuk itu dalam pelaksanaannya diperlukan dukungan dari keluarga sehingga Ibu S dapat menjalankan diet tersebut sesuai dengan anjuran yang telah diberikan. 3.5. Evaluasi Keperawatan Implementasi keperawatan terkait intervensi unggulan yang telah dilakukan kemudian dievaluasi untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan dari intervensi yang dilakukan. Evaluasi dilakukan melalui beberapa cara yaitu dengan melakukan evaluasi SOAP, evaluasi sumatif , dan menilai tingkat kemandiran keluarga. Evaluasi SOAP dilakukan setiap kali kunjungan, sedangkan evaluasi sumatif dilakukan diakhir kunjungan sebelum terminasi dengan keluarga. Evaluasi SOAP dan evaluasi suamatif dari keluarga Bapak B didapatkan keluarga dapat menyebutkan pengertian DM dengan tepat, keluarga dapat menyebutkan penyebab dari DM, keluarga dapat menyebutkan tanda dan gejala DM, keluarga dapat mengidentifikasi anggota keluarga yang memiliki DM dan memutuskan Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 31 merawatnya, keluarga mengetahui komplikasi dari DM, keluarga dapat merawat anggota keluarga dengan DM, keluarga dapat memodifikasi lingkungan dan keluarga dapat memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada. Tugas kesehatan keluarga pertama, mengenal masalah diabetes mellitus evaluasi yang diperoleh keluarga mampu menjelaskan pengertian diabetes mellitus dengan tepat. Menurut keluarga diabetes mellitus adalah penyakit yang diakibatkan gula dalam darah tinggi, lebih dari 200 mg/dl. Keluarga mampu menyebutkan 3 dari 5 penyebab DM antara lain keturunan, stress, dan suka makan manis. Keluarga dapat menyebutkan 5 dari 10 tanda dan gejala DM antara lain: sering buang air kecil di malam hari, cepat lapar, BB turun, cepat lelah, dan luka susah sembuh. Keluarga mampu mengidentifikasi penyakit Ibu S dengan melihat faktor resiko, tanda dan gejala DM yang dimiliki Ibu S. Tugas kesehatan keluarga yang kedua, memutuskan merawat anggota keluarga yang mengalami DM didapatkan evaluasi keluarga mampu menyebutkan 4 dari 7 akibat dan komplikasi DM bila tidak ditangani dengan baik antara lain: kerusakan ginjal, kebutaan, stroke, dan penyakit jantung. Keluarga memutuskan untuk merawat Ibu S yang mengalami DM. Tugas kesehatan keluarga yang ketiga, merawat anggota dengan DM didapat evaluasi keluarga mampu menyebutkan 3 dari 4 cara perawatan DM: olahraga, diet DM, dan cek gula. Keluarga juga dapat mendemonstrasikan senam kaki yang diajarkan mahasiswa dengan baik. Untuk intervensi unggulan yang dipilih adalah olahraga, terbukti setelah dilakukan olahraga selama 5 minggu secara teratur terjadi penurunan kadar gula dari 364 mg/dl menjadi 217 mg/dl. Olahraga yang menjadi fokus intervensi adalah jalan kaki. Setiap Ibu S jalan kaki, akan dimasukkan ke dalam kalender olahraga. Sehingga dapat dievaluasi berapa kali Ibu S, melakukan olahraga tiap minggunya. Tugas kesehatan keluarga yang keempat, memodifikasi lingkungan didapatkan evaluasi keluarga dapat melakukan modifikasi lingan dengan cara: menjauhkan Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 32 makanan yang harus dihindari Ibu S, makan bersama dengan Ibu S untuk mengkontrol jumlah makan yang dikonsumsi, dan menghindaribenda tajam yang ada di lantai. Pada tugas kesehatan yang kelima, memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada didapatkan evaluasi keluarga dapat memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada untuk pemeriksaan, perawatan atau pengobatan pada masalah DM. Keluarga mengatakan akan membawa anggota keluarga ke fasilitas kesehatan yang ada seperti puskesmas, dokter praktek, rumah sakit serta rajin mengunjungi posbindu tiap bulannya. 400 350 300 250 200 Sebelum olahraga 150 Sesudah Olahraga 100 50 0 Minggu I Minggu II Minggu III Minggu Minggu V Minggu IV VI Grafik Gula Darah Sewaktu Ibu S Evaluasi tingkat kemandirian keluarga ditentukan oleh kemampuan keluarga dalam melaksanakan tugas kesehatan keluarga. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 8 x 45 menit, tingkat kemandirian keluarga Bapak B berubah dari tingkat kemandirian I menjadi tingkat kemandirian III. Hal ini ditunjukkan oleh data bahwa keluarga menerima petugas perawatan kesehatan masyarakat, keluarga menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana keperawatan, keluarga tahu dan mengungkapkan masalah kesehatan secara benar, Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 33 keluarga melakukan perawatan sederhana sesuai yang dianjurkan, keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif, dan keluarga melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif. Rencana tindak lanjut pada keluarga Bapak B adalah meminta keluarga untuk tetap melakukan olahraga dan memasukkan ke dalam kalender olahraga dan menyarankan agar keluarga memiliki alat cek gula sendiri sehingga dapat memonitor gula darah pada Ibu S. Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 BAB 4 ANALISI SITUASI 4.1. Profil Lahan Praktek Kecamatan Tapos Kota Depok memiliki 7 kelurahan antara lain: Kelurahan Cimpaeun, Kelurahan Cilangkap, Kelurahan Tapos, Kelurahan Jatijajar, Kelurahan Leuwinanggung, Kelurahan Sukamaju, dan Kelurahan Sukatani. Puskesmas Sukatani digunakan sebagai lahan praktek mahasiswa denga wilayah kelolaan berada pada Kelurahan Sukatani. Praktik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan yang dilakukan oleh mahasiswa berada di RW 06 Kelurahan Sukatani Kecamatan Tapos Kota Depok. Wilayah RW 06 Kelurahan Sukatani terletak pada posisi sebagai berikut: Sebelah Utara berbatasan dengan RW 07 Kelurahan Sukatani, sebelah Selatan berbatasan dengan Jalan Pekapuran dan RW 06 Kelurahan Sukamaju Baru, sebelah Timur berbatasan dengan RW 13 Kelurahan Sukatani, dan sebelah Barat berbatasan dengan RW 23 Kelurahan Sukatani. Pengkajian komunitas yang dilakukan pada agregat dewasa di RW 06 Kelurahan Sukatani diperoleh hasil RW 06 terdiri dari 6 Rukun Tetangga (RT), yaitu RT 01, 02, 03, 04, 05, dan 06. Jumlah kepala keluarga di RW 06 adalah sebanyak 800 KK, dengan pesebaran KK yang bervariasi tiap rukun tetangganya. Pada RT 01 terdapat 150 KK, RT 02 terdapat 147 KK, RT 03 terdapat 200 KK, RT 04 terdapat 175 KK dan RT 05 terdapat 75 KK, sedangkan RT 06 terdiri dari 50 KK. Sedangkan jumlah individu agregat dewasa yang berada di RW 06 adalah sebanyak 1360 jiwa, dengan pesebaran laki-laki 625 jiwa dan perempuan 735 jiwa. Karakteristik RW 06 pada sub sistem lingkungan fisik, lingkungan di RW 06 adalah lingkungan yang padat, dimana tiap rumah saling berdempetan atau menyambung. Rata-rata perumahan penduduk terbuat dari beton dengan tipe 34 Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 35 permanen yang sudah memiliki ventilasi dan biasanya terdiri dari 1 pintu utama dan 2 atau lebih jendela. Sebagian besar rumah hunian warga merupakan rumah milik sendiri, sebagian lainnya tinggal pada rumah dengan status kepemilikan yaitu rumah sewaan. Pada lingkungan RW 06, terutama di sekitar RT 01 dan RT 05 terdapat kavling dengan rumah-rumah besar yang tersusun rapi dan memiliki halaman di setiap rumahnya. Lingkungan RW 06 cukup padat dan ramai oleh kendaraan karena dilalui jalan raya. Lingkungan RW 06 juga banyak terdapat warung kelontong yang menjual berbagai kebutuhan rumah tangga dan berbagai jenis makanan.Selain itu terdapat pula banyak pedagang makanan yang berkeliling ke lingkungan RW 06. Berdasarkan hasil observasi juga didapatkan bahwa terdapat beberapa selokan kecil dan selokan yang besar sebagai saluran pembuangan air pada lingkungan RW 06. Warga di RW 06 tidak memiliki tempat pertemuan khusus seperti aula, balai atau posko khusus untuk melakukan pertemuan atau kegiatan bersama.Biasanya kegiatan bersama seperti perkumpulan kader atau pengajian dilakukan di salah satu rumah warga ataupun di mushola atau di masjid atau lebih sering di rumah bu RW. Kemudian terdapat juga sekolah dan GOR yang ada pada lingkungan RT 03. Selain itu terdapat juga tempat ibadah seperti mushola dan masjid di RW 06. Akses untuk mencapai lingkungan RW 06 termasuk cukup mudah karena terdapat beberapa angkutan umum yang melewati jalan utama. Pelayanan kesehatan dan sosial yang terdekat di wilayah RW 06 diantaranya adalah Puskesmas Kelurahan Sukatani. Warga di RW 06 menggunakan fasilitas kesehatan seperti posyandu dan praktik bidan terdekat untuk mendapatkan pelayanan berupa penyuntikan KB dan imunisasi, sedangkan Puskesmas Kelurahan Sukatani dimanfaatkan untuk mendapatkan pengobatan terkait masalah kesehatan yang dialami. Selain itu juga, warga RW 06 juga sering menggunakan fasilitas kesehatan lainnya seperti Klinik pengobatan swasta dan Rumah Sakit Sentra Medika. Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 36 Lingkungan RW 06 memiliki fasilitas pelayanan sosial seperti posyandu dan posbindu yang dilaksanakan sebulan sekali setiap tanggal 6. Jumlah kader di lingkungan RW 06 yaitu 12 kader. Kondisi balita pada lingkungan RW 06 berdasarkan hasil observasi dan keterlibatan langsung pada kegiatan posyandu (7 Mei 2014) didapatkan bahwa sebagian besar balita memiliki status gizi yang baik, dan hanya beberapa yang memiliki status gizi kurang dan buruk. Rata-rata orang tua dari balita di lingkungan RW 06 memiliki pemahaman yang cukup mengenai gizi seimbang pada anak. Kegiatan posbindu di lingkungan RW 06 juga dilaksanakan sebulan sekali berbarengan dengan kegiatan posyandu. Jumlah masyarakat yang mengunjungi posbindu di RW 06 mencapai 75 lansia dengan perbandingan lansia laki-laki dan perempuan yaitu 26 lansia laki-laki dan 49 lansia perempuan. Namun, setiap kegiatan posbindu, tidak semuanya rutin datang. Berdasarkan hasil observasi dan keterlibatan langsung dalam kegiatan posbindu (7 Mei 2014), didapatkan bahwa rata-rata lansia pada lingkungan RW 06 mengeluhkan rasa berat dan nyeri pada tengkuk, pusing, serta kaku dan nyeri pada persendian, dan juga kesemutan. Kebanyakan dari lansia di lingkungan RW 06 juga memiliki tekanan darah tinggi. Meskipun memiliki lingkungan RW 06 memiliki pelayanan sosial berupa posbindu dan posyandu yang rutin setiap bulannya, namun beberapa penduduk di RW 06 masih belum memanfaatkan fasilitas posyandu dan posbindu dengan baik. Tingkat ekonomi masyarakat di RW 06 mayoritas adalah menengah ke bawah dengan sebagian besar kepala keluarga bekerja sebagai pekerja pabrik dan buruh serabutan. Sebagian dari warga RW 06 yang tinggal di daerah kavling (pada wilayah RT 01, RT 02, RT 04, dan RT 06) merupakan warga dengan status ekonomi menengah ke atas. Pekerjaan yang dimiliki warga yang tinggal di kavling lingkungan RW 06 beragam mulai dari PNS, pengacara, ataupun wiraswasta. Keamanan di lingkungan RW 06 cukup kondusif.Angka kriminalitas rendah meskipun pencurian pernah terjadi. Warga di lingkungan RW 06 mengantisipasi Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 37 dengan cara mengunci pintu pagar rumah. Terdapat pula kegiatan warga seperti siskamling atau ronda malam untuk menjaga keamanan di wilayah RW 06 pada malam hari. Mayoritas penduduk RW 06 memiliki motor pribadi sebagai alat transportasi sehari-hari. Lainnya, penduduk RW 06 juga memanfaatkan fasilitas transportasi seperti angkutan umum. Sistem pemerintahan dan politik di RW 06 dapat dilihat dari kegiatan di RW 06 seperti adanya RW Siaga. Selain itu terdapat kelompok masyarakat yang membentuk sebuah kegiatan bermanfaat, seperti kelompok ibu majelis ta’lim yang mengadakan pengajian dan kegiatan marawis setiap minggu, dan kader kesehatan yang setiap bulannya melaksanakan kegiatan di Posyandu dan Posbindu RW 06. Media komunikasi yang sering dijumpai di RW 06 Kelurahan Sukatani Kecamatan Tapos Kota Depok adalah koran, radio atau TV yang dimiliki oleh hampir semua warga. Mayoritas warga di RW 06 menggunakan fasilitas komunikasi telepon seluler dan juga telepon rumah. Komunikasi secara masif yang dilakukan untuk seluruh warga di lingkungan RW 06 biasanya menggunakan pengeras suara yang terdapat di masjid atau musholla. Biasanya pengeras suara digunakan untuk mengumumkan informasi penting kepada warga seputar kegiatan rutin RW seperti pelayanan posyandu dan posbindu. Poster-poster juga terdapat di sepanjang jalan pada wilayah RW 06 sebagai media informasi seperti poster kampanye dan instansi sekolah. Khusus untuk sumber informasi kesehatan, biasanya warga RW 06 mendapatkannya dari kader kesehatan. Tingkat pendidikan warga RW 06 sangat bervariasi mulai dari yang tidak sekolah, tingkat SD sampai SMA dan perguruan tinggi. Sebagian besar warga RW 06 telah menyelesaikan pendidikannya sampai dengan tingkat SD. Di sekitar RW 06 terdapat sekolah SD Negeri yang umumnya anak-anak penduduk RW 06 bersekolah disana. Sarana rekreasi warga RW 06 tidaklah banyak. Tidak tampak sarana tempat bermain anak-anak, dan hanya sedikit lahan untuk anak bermain karena padatnya Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 38 bangunan serta penduduk yang tinggal di RW 06.Sarana olahraga seperti lapangan dapat ditemukan di kawasan RT 02, RT 04, RT 03, dan RT 05. Selain itu terdapat GOR yang dapat dimanfaatkan untuk melakukan kegiatan olahraga. Secara umum, keadaan lingkungan RW 06 memiliki letak yang cukup strategis. Hasil kuesioner terkait DM di RW 06 Kelurahan Sukatani dengan jumlah responden sebanyak 36 orang menunjukkan sebanyak 36,1% (13 orang) memiliki riwayat keluarga yang menderita diabetes mellitus. Selanjutnya, data mengenai kondisi keluarga terkait tanda dan gejala DM, menunjukkan bahwa 38,9% responden (14 orang) sering haus tanpa sebab yang jelas, 41,7% responden (15 orang) sering buang air kecil terutama di malam hari, 30,6% responden (11 orang) sering lapar dan banyak makan, 55,4% (20 orang) responden memiliki anggota keluarga yang gemuk. Dari data, tampak menunjukkan bahwa ada anggota keluarga responden yang memiliki tanda dan gejala DM. Sedangkan untuk perilaku terkait DM sebanyak 83,3% (30 orang) memiliki perilaku kurang terkait pencegahan dan perawatan DM. Keluarga kelolaan mahasiswa yang ada di RW 06 ada 18 keluarga, dengan 14 orang memiliki diagnosis aktual untuk DM dan 4 orang sisanya memiliki diagnosis resiko untuk DM. Hasil observasi keluarga kelolaan diperoleh 80% (15 orang) tidak berolahraga. Hasil wawancara dengan kader sudah ada dua orang yang meninggal di RW 06 Kelurahan Sukatani akibat DM. 4.2. Analisis Masalah Keperawatan dengan Konsep dan Penelitian terkait KKMP Tingginya prevalensi diabetes mellitus yang sebagian besar tergolong dalam DM tipe 2 disebabkan oleh interaksi faktor – faktor keturunan genetis dan paparan terhadap lingkungan (WHO, 2012). Faktor lingkungan yang diperkirakan dapat meningkatkan risiko DM tipe 2 adalah perpindahan dari pedesaan ke perkotaan atau urbanisasi yang kemudian menyebabkan perubahan gaya hidup seseorang. Diantaranya adalah kebiasaan makan yang tidak seimbang akan menyebabkan obesitas. Kondisi obesitas tersebut memicu timbulnya DM tipe 2. Pada orang Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 39 dewasa, obesitas akan memiliki risiko timbulnya DM tipe 2, empat kali lebih besar dibandingkan dengan status gizi normal (Bennet, 2000). Selain pola makan yang tidak seimbang dan gizi lebih, aktivitas juga merupakan faktor resiko mayor dalam memicu terjadinya. Latihan fisik yang teratur dapat meningkatkan kualitas pembuluh darah dan memperbaiki semua aspek metabolik, termasuk meningkatkan kepekaan insulin serta memperbaiki toleransi glukosa (Bennet, 2000). Obesitas didefinisikan sebagai suatu kelainan kompleks pengaturan nafsu makan dan metabolisme energi yang dikendalikan beberapa faktor biologik spesifik dan secara fisiologis terjadi akumulasi jaringan lemak yang tidak terkontrol atau berlebihan di jaringan asiposa sehingga mengganggu kesehatan (Soegondo, 2007). Obesitas merupakan faktor resiko yang penting terhadap terjadinya penyakit diabetes mellitus. Pada orang yang obesitas, karena masukan makanan yang berlebihn, kelenjar pangkreas akan bekerja lebih kleras untuk menormalkan kadar glukosa darah akibat masukan makanan yang berlebihan. Mula – mula kelenjar pangkreas masih mampu mengimbangi dengan memproduksi insulin yang lebih banyak, sehingga kadar glukosa darah masih dapat dijaga agar tetap normal. Tetapi pada suatu ketik sel beta kelenjar pangkreas akan mengalami kelelahan dan tidak mampu untuk memproduksi insulin yang cukup untuk mengimbangi kelebihan masukan kalori. Akibatnya kadar glukosa darah akan tinggi dan akan mengalami toleransi glukosa terganggu yang akhirnya akan menjadi diabetes mellitus (Waspadji, 2007). Hasil Riskesdas tahun 2007 menyatakan bahwa prevalensi diabetes mellitus pada orang yang obesitas (IMT ≥ 27) sebesar 9,1 sedangkan prevalensi pada orang normal (IMT 18,5 – 24,9) hanya sebesar 4,4 per 100 penduduk. Penelitian Irawan (2010) menyatakan bahwa orang yang mengalami kegemukan beresiko 1,52 kali menderita diabetes mellitus dibandingkan dengan orang yang tidak mengalami Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 40 kegemukan dan yang mengalami obesitas beresiko 2,40 kali untuk menderita diabetes mellitus dibandingkan orang yang tidak mengalami obesitas. Pengkajian pada keluarga kelolaan yang dikelola mahasiswa menunjukkan bahwa Ibu S memiliki berat badan berlebih dengan IMT 27,34 (Obese I). Hal tersebut merupakan salah satu faktor resiko yang menyebabkan Ibu S memiliki diabetes mellitus. Pada pasien lain yang berada di RW 06 Kelurahan Sukatani menunjukkan sebanyak 10 % dari 18 pasien kelolaan mahasiswa memiliki berat badan berlebih (obesitas) yang mengakibatkan orang tersebut mengalami diabetes mellitus. Olahraga yang dilakukan secara teratur sangat penting selain untuk menghindari kegemukan, juga dapat mencegah terjadinya penyakit akibat pola hidup seperti dibetes, serangan jantung, stroke (Irawan, 2010). Pada waktu melakukan olahraga otot – otot akan memakai lebih banyak glukosa daripada waktu tidak melakukan olahraga, dengan demikian konsentrasi glukosa darah akan turun. Melalui akitivitas fisik, insulin akan bekerja lebih baik sehingga glukosa dapat masuk ke dalam sel untuk dibakar menjadi tenaga (Soegondo, 2008). Hasil kunjungan dengan keluarga kelolaan mahasiswa yang mengalami diabetes mellitus di RW 06 kelurahan Sukatani menunjukkan sebanyak 80% dari 18 pasien kelolaan tidak berolahraga. Hal tersebut menunjukkan bahwa salah satu faktor yang mengakibatkan diabetes mellitus di RW 06 kelurahan Sukatani karena kurang olahraga. Stress juga bisa dapat menjadi faktor resiko DM tipe 2 di masyarakat urban karena pada keadaan stress akan berkaitan dengan peningkatan berat badan dan inefektif, yang disebabkan karena makanan yang tidak terkendali, tidak berolahraga, gangguan secara emosional dan tubuh memproduksi hormon epineprine dan kristol yang dapat menghambat kerja insulin sehinga dapat meningkatkan kadar gula darah (Wetherill, 2001). Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 41 4.3. Analisis Olahraga sebagai Intervensi Unggulan dengan Konsep dan Penelitian Terkait Olahraga merupakan salah satu intervensi yang dapat dilakukan untuk mencegah diabetes mellitus. Aktifitas fisik memberikan manfaar yaitu meningkatkan insulin, menurunkan glukosa darah dan tekanan darah, menurunkan berat badan, meningkatkan kekuatan otot, meningkatkan sirkulasi sert menghilangkan stres (American Diabetes Association, 2008). Penelitian eksperimental terhadap 15 orang kelompok kontrol dan 15 kelompok intervensi dengan olahraga 4 kali / minggu selama 8 minggu pada penderita diabetes mellitus dengan agregat dewasa mengurangi glycosilat hemoglobin (HbA1C) tetapi tidak memberikan pengaruh yang signifikan terhadap penurunan berat badan (Boule, Haddad, Kenny, Wells, & Sigal, 2001). Penelitian dari Ralls (2014) daerah yang masyarakatnya melakukan olahraga secara teratur menunjukkan angka kematian terkait diabetes mellitus lebih rendah. Penelitian mata-analysis dilakukan oleh Boule, Haddad, Kenny, Wells, & Sigal (2003) menyimpulkan bahwa peningkatan intensitas olahraga dapat meningkatkan kerja jantung dan menurunkan kadar gula dalam darah (HbA1C) pada pasien DM tipe 2. Sedangkan penelitin eksperimental yang dilakukan Sigal et al (2007) menyimpulkan olahraga aerobik dan latihan fisik secara tertaur dapat mengontrol gula darah menjadi lebih baik. Canadian Diabetes Association (2008) merekomendasikan bagi penderita DM untuk melakukan olahraga dengan intensitas sedang seperti jalan cepat, bersepeda, dan semua erobik atau olahraga dengan intensitas berat seperti jogging, bersepeda, dan berenang dengan durasi 150 menit, sebanyak 3 kali dalam seminggu. Sedangkan American Diabetes Association (2010) merekomendasikan olahraga bagi penderita DM adalah olahraga dengan intensitas sedang dengan durasi 150 menit dan frekuensinya 1 kali seminggu. Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 42 Olahraga yang dilakukan setidaknya tiga hari berturut-turut menunjukkan sensifitas insulin yang tinggi berlangsung selama 24-72 jam setelah sesi latihan. Oleh karena itu, untuk meningkatkan optimalisasi penurunan glukosa dalam darah, olahraga harus dilakukan secara teratur sepanjang minggu (Siget et al, 2006). Olahraga sedang yang dilakukan minimal 5 kali dalam seminggu dapat menurunkan berat badan dan mengontrol kadar gula dalam darah ( Kirk & Lesse, 2009). 4.4. Alternatif Pemecahan yang dapat dilakukan Upaya mengatasi permasalahan diabetes mellitus dapat dilakukan secara multidisiplin dan komprehensif dimana dibutuhkan kerja sama yang baik antar setiap komponen dalam masyarakat. Intervensi dalam pembinaan keluarga yang seharusnya dilakukan secara berkelanjutan oleh petugas kesehatan dari puskesmas untuk mengatasi masalah diabetes mellitus yang terdapat di masyarakat. Intervensi dapat diberikan melalui pendidikan kesehatan dan promosi kesehatan terkait diabetes mellitus. Peran perawat kesehatan masyarakat dalam melakukan setiap program terutama terkait masalah diabetes mellitus diperlukan agar hasilnya dapat dilihat secara nyata. Pemberian pendidikan kesehatan kepada keluarga dalam pelaksanaan tugas kesehatan keluarga dibutuhkan pengawasan dan bimbingan yang berkelanjutan dari petugas kesehatan, maupun kader RT dan RW setempat agar pelaksanaan tugas kesehatan keluarga dapat berjalan dengan baik. Perlu adanya pemberdayaan masyarakat dengan melatih kader setempat terkait diabetes mellitus dan pengaktivan kegiatan posbindu lima langkah. Kader dapat memberikan penyuluhan terkait diabetes mellitus dalam fungsi posbindu di langkah kelima. Asuhan keperawatan komunitas yang telah dilakukan dalam membina keluarga, mahasiswa harus membuat rencana tindak lanjut yang akan dilakukan kepada keluarga. Rencana ini dibuat agar tindakan yang telah dilakukan sebelumnya bersama mahasiswa dapat terus dilakukan dan berkesinambungan. Mahasiswa melaporkan kepada kader tentang evaluasi kemandirian keluarga, dan meminta Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 43 kader untuk melanjutkan pemantauan terkait masalah diabetes mellitus yang dapat dilakukan dalam kegiatan posbindu setiap bulan. Keluarga perlu dimotivasi secara berkelanjutan agar dapat mempertahankan dan meningkatkan status kesehatan yang telah tercapai. Mahasiswa perlu melakukan advokasi dan menekankan pentingnya mengunjungi fasilitas kesehatan secara rutin dan berkala, terutama posbindu untuk memantau kadar gula darah. Salah satu cara alternatif untuk menurunkan kadar gula darah penderita DM adalah dengan pengaturan makan dan manajemen stress. Hal ini dikarenakan pengaturan makan dapat menstabilkan kadar glukosa darah dan lipid-lipid dalam batas normal (Soegondo, 2007). Hal ini harus diperhatikan oleh semua pihak karena semakin bertambah usia seseorang maka akan terjadi penurunan fungsi organ tubuh yaitu fungsi otak yang berhubungan dengan daya ingat. Sehingga dengan bertambahnya umur penderita Diabetes Melitus maka kemampuan untuk melakukan perencanaan makan sehari-hari juga akan semakin menurun. Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 BAB 5 PENUTUP 5.1 Kesimpulan 5.1.1. Diabetes mellitus merupakan penyakit degeneratif yang sering terjadi di daerah perkotaan terutama pada agregat dewasa. 5.1.2. Pengkajian di keluarga Bapak B menunjukkan bahwa Ibu S memiliki masalah diabetes mellitus, ditandai dengan riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu, hasil gula darah lebih dari 200 mg/dl, sering haus, kencing di malam hari, lemas, obesitas dan kurang aktivitas. 5.1.3. Diagnosis keperawatan yang dapat ditegakkan terkait masalah kesehatan pada Ibu S adalah ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan terkait diabetes mellitus. 5.1.4. Perencanaan yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan Ibu S berpedoman pada lima tugas kesehatan keluarga. 5.1.5. Implementasi untuk mengatasi masalah kesehatan Ibu S sesuai dengan asuhan keperawatan keluarga dengan intervensi unggulan adalah olahraga untuk menurunkan gula darah Ibu S. 5.1.6. Hasil asuhan keperawatan keluarga yang dilakukan kepada Bapak B selama 7 minggu, dilakukan dengan mengevaluasi gula darah sewaktu Ibu S, dan didapatkan hasil penurunan GDS Ibu S dari 364 mg/dl menjadi 217 mg/dl. Tingkat kemandirian keluarga Bapak B saat ini meningkat dari tingkat kemandirian I menjadi tingkat kemandirian III. 5.2 Saran 5.2.1 Puskesmas/Perawat Komunitas Perawat perlu mengembangkan media promosi kesehatan terkait diabetes mellitus. Media penyuluhan harus disesuaikan dengan tingkat pendidikan keluarga sehingga efektifitas penyampain informasi dapat berjalan optimal. Perawat kesehatan masyarakat dari puskesmas perlu mengoptimalkan pembinaan keluarga dengan keluarga yang berisiko tinggi memiliki masalah diabetes melllitus secara 44 Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 45 rutin dan berkelanjutan, serta melibatkan institusi pendidikan keperawatan dalam penemuan kasus masalah diabetes mellitus di masyarakat. 5.2.2 Keluarga Keluarga perlu meningkatkan pengetahuan tentang upaya pencegahan diabetes mellitus melalui aktif bertanya atau berkonsultasi pada petugas kesehatan, memanfaatkan sarana media cetak dan elektronik sebagai media informasi. Keluarga diharapkan dapat menerapkan olahraga secara teratur untuk mencegah kenaikkan gula darah. Keluarga sebaiknya berkunjung ke posbindu setiap bulan untuk mengecek kadar gula darahnya dan menanyakan kepada petugas kesehatan mengenai hal-hal yang belum diketahui terkait diabetes mellitus. 5.2.3 Masyarakat/Kader Peran masyarakat, terutama kader harus ditingkatkan dalam pemberian penyuluhan kesehatan, khususnya diabetes mellitus dalam kegiatan posbindu. Kader harus menerapkan posbindu dengan lima langkah yang sesuai sehingga dapat memberikan informasi kesehatan, terutama mengenai masalah diabetes mellitus. Kader diharapkan dapat melaporkan penemuan terkait masalah diabetes mellitus yang ada di masyarakat, baik kepada bidan desa maupun tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dari Puskesmas Sukatani. Adanya pencatatan tentang masalah diabetes mellitus tersebut dapat dijadikan acuan untuk melakukan tindak lanjut agar masalah diabetes mellitus dapat segera diatasi. Universitas Indonesia Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 Daftar Pustaka Alleander, J.A. & Spradley, B.W. (2001). Community health nursing: Concept and practice. Fifth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Allender, J. A., Rector, C., & Warner, K. D. (2010). Community health nursing: promoting and protecting the public’s health. 7th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. American Diabetes Association. (2008). Standar of medical care in diabetes. Diabetes Care. American Diabetes Association. (2010). Standar of medical care in diabetes. Diabetes Care. American Diabetes Association. (2012). Standar of medical care in diabetes. Diabetes Care. Bennet, P. (2000). Epidemology of type 2 diabetes mellitus. Diabetes melllitus fundamental and clinical text. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins. Black, J.M., & Hawks, J.H. (2009). Medical surgical nursing: Clinical management for positive outcomes. Eight edition. Sangapore: Saunders Elsevier. Boule, N.G., Haddad, E., Kenny, G.P., Well, G.A., & Sigal, R.J. (2001). Effest of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes melllitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. The Journal of the American Medical Association, 286(10), 1218-27. Canadian Diabetes Association. (2008). Clinical practice guidelines dor the prevention and management of diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes, 32, 51-52. Canadian Public Health Association. (2010). Community health nursing practice in canada: Roles and activities. Ottawa: CPHA. Corwin, E. (2009). Buku saku patofisiologi. Edisi 3. Alih bahasa Subekti, N.B. Jakarta: EGC. Depkes. (2006). Pembangunan kesehatan masyarakat di Indonesia. Jakarta: Departemen Kesehatan RI Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 Depkes. (2013). Peluncuran blueprint for change dalam pengendalian DM di Indonesia. Diakses 20 Juni 2014. http://pppl.depkes.go.id/focus?id=1138 Depkes. (2014). Tahun 2030 prevalensi diabetes mellitus di Indonesia. Diakses 5 Juli 2014. http://www.depkes.go.id/index.php?vw=2&id=414. Friedman, M.M., Bowden, V.R., & Jones, E.G. (2003). Family nursing: research, theory, & practice. New Jersey: Person Education, Inc. Glanz, K., Rimer, B.K., & Viswanath. (2008). Health behavior and health education: Theory, research, and practice. Francisco: Jossey-Bass. Irawan, D. (2010). Prevalensi dan faktor resiko kejadian diabetes mellitus tipe 2 di daerah urban Indonesia. Tesis. Jakarta: FKM UI. Kirk, A., & Leese, G. (2009). Encouraging physical avtivity interventios among people with type 2 diabetes. Journal of Diabetes nursing,13, 26-31. Kosen, S., & Usman., Y. (2004). Epidemiologi penyakit degeneratif fan gizi lebih di indonesia. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Sistem dan Kebijakan Kesehatan, Depkes RI. McCabe, P. (2001). Complementary therapies in nursing and midwifery: from vision to practice. Australia: Ausmed Publication. NANDA Internasional. (2012). Nursing diagnoses: Definition and classification (2012 – 2014). Oxford: Wiley-Blackwell. Perkeni. (2011). Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus tipe 2 di Indonesia. Jakarta: Perkeni. Potter, P.A., & Perry, A.G. Buku ajar fundamental keperawatan: Konsep, proses, dan praktik. Edisi 4. Volume 2. Alih bahasa Renata komalasari, dkk. Jakarta: EGC. Praet, S.F.E., & Loan, L.J.C.V. (2009). Exercise theraphy in type 2 diabetes. Acta Diabetol Journal, 46: 263-278. Price, S.A., & Wilson, L.M. (2005). Pathophysiology: clinical conceps of disease process. New York: McGraw-Hill. Riskesdas. (2007). Riset kesehatan dasar. Jakarta: Balai Penelitian & Pengembangan Kementrian Kesehatan RI. Riskesdas. (2013). Riset kesehatan dasar. Jakarta: Balai Penelitian & Pengembangan Kementrian Kesehatan RI. Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 Sigal, et al. (2007). Effects of aerobic training resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes. Annals of Internal medicine, 147, 357369. Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2002). Textbook of medical surgical nursing. 10th Edition. USA: Lippincott & Wilkins. Soegondo, S. (2007). Obesitas, dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. Jilid III. Jakarta: FK UI. Soegondo, S. (2007). Penatalaksanaan diabetes terpadu. Jakarta: FK UI. Soegondo, S. (2008). Hidup secara mandiridengan diabetes mellitus. Jakarta: FK UI. Stanhope, M., & Lancaster, J. (2004). Community and public health nursing. St. Louis Missouri: Mosby. Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, L., Simadibrata, K.M., & Setuati, S. (2010). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi ke-5. Jakarta: balai Penerbit FK UI. Sustraini, L., Alam, S., & Hadibroto, I. (2010). Diabetes: Informasi lengkap untuk penderita dan keluarganya. Jakarta: Gramedia Pustaka. Suyono, S. (2010). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. Waspadji, S. (2007). Hidup sehat dengan diabetes sebagai panduan penyandang diabetes dan keluarganya serta petugas kesehatan terkait. Cetakan Kedua. Jakarta: FK UI. Wetherill, D.M.S. (2001). Yang perlua anda ketahui tentang diabetes. Jakarta: Alex media komputindo. WHO. (2012). Prevention of diabetes mellitus. Diakses 6 Juni 2014. http://www.who.int/blindness/publications/diabetes/en/. WHO. (2014). Urban health. Diakses 6 http://www.who.int/topics/urban_health/en/ Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 Juni 2014. DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. Identitas Personal Nama Lengakap : Anindini Winda Amalia Tempat, Tanggal Lahir : Kediri, 25 Januari 1991 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat Rumah : Perum Persada Sayang E1a Kediri Alamat Kost : Jalan Haji Mahali No. 43 Margonda Raya Depok No. Handphone : 085710121617 Email : [email protected] Agama : Islam Kewarganegaraan : Indonesia Golongan Darah :B B. Riwayat Pendidikan Formal No. Nama Sekolah Tahun 1. Fakultas Imu Keperawatan, Universitas Indonesia 2009-sekarang 2. SMA Negeri 2 Kediri 2006-2009 3. SMP Negeri 1 Kediri 2003-2006 4. SD Negeri Banjaran IV Kota Kediri 1997-2003 5. TK Perwanida 1995-1997 Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA No. 1. Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan diri pada keluarga Ibu S terkait Diabetes Melitus. Jangka panjang Setelah tindakan keperawatan 7x45 menit tidak terjadi ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan diri pada Ibu S terkait Diabetes Melitus. Tujuan Jangka pendek 1. Kriteria Kriteria Evaluasi Standar Rencana Intervensi Keluarga mampu mengenal masalah Diabetes Melitus. 1.1. Menyebutkan arti Diabetes Melitus. Respon verbal Diabetes Melitus yaitu penyakit dimana kadar glukosa/gula di dalam darah tinggi/ melebihi batas normal karena tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan hormon insulin secara cukup. Gula darah normal (puasa) adalah 70-110 mg/dL, kadar normal gula darah sewaktu adalah 80-200 mg/dL. 1.1.1 Diskusikan dengan keluarga tentang pengertian Diabetes Melitus. 1.1.2 Beri kesempatan keluarga untuk bertanya. 1.1.3 Evaluasi kembali penjelasan yang sudah diberikan. 1.1.4 Beri reinforcement positif atas usaha keluarga menjelaskan kembali. 1.2. Menyebutkan penyebab Diabetes Melitus. Respon verbal Keluarga mampu menyebutkan 3 diantara 5 penyebab Diabetes Melitus: 1. Faktor keturunan. 2. Usia. 3. Stress. 4. Kegemukan. 5. Gaya hidup yang tidak baik (senang mengkonsumsi makanan manis dan kurang olahraga). 1.2.1. Diskusikan dengan keluarga tentang penyebab Diabetes Melitus. 1.2.2. Beri kesempatan keluarga untuk bertanya. 1.2.3. Tanyakan kembali penyebab Diabetes Melitus kepada keluarga. 1.2.4. Beri reinforcement positif. Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 2. 1.3. Menyebutkan tanda dan gejala Diabetes Melitus. Respon verbal Keluarga mampu menyebutkan 5 diantara 10 tanda dan gejala Diabetes Melitus: 1. Sering buang air kecil terutama pada malam hari. 2. Cepat merasa lapar dan haus. 3. Berat badan menurun tanpa penyebab. 4. Cepat merasa lelah dan mengantuk. 5. Penyembuhan luka yang lama. 6. Gatal-gatal, khususnya pada alat kelamin. 7. Sering merasa kesemutan. 8. Gairah seks menurun. 9. Penglihatan kabur. 10. Ibu yang melahirkan bayi lebih dari 4 kg . 1.3.1. Diskusikan dengan keluarga tentang tanda dan gejala dari Diabetes Melitus. 1.3.2. Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya. 1.3.3. Tanyakan kembali tentang tanda dan gejala yang telah didiskusikan. 1.3.4. Beri reinforcement positif atas jawaban yang benar. 1.4. Mampu mengidentifikasi anggota keluarga yang mengalami Diabetes Melitus. Respon verbal Menyebutkan anggota keluarga yang mengalami Diabetes Melitus seperti tanda dan gejala diatas. 1.4.1. Diskusikan dengan anggota keluarga yang mempunyai tanda dan gejala diatas. 1.4.2. Motivasi keluarga untuk memeriksakan penyakit tersebut. Respon verbal Keluarga mampu menyebutkan 3 diantara 7 akibat komplikasi Diabetes Melitus: 1. Luka sulit disembuhkan, mati ras/baal, timbul gangren. 2.1.1. Diskusikan dengan dengan keluarga tentang akibat lanjut Diabetes Melitus. Memutuskan untuk merawat anggota keluarga yang mengalami Diabetes Melitus. 2.1. Keluarga mampu menyebutkan akibat lanjut dari Diabetes Melitus. Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kerusakan ginjal. Penyakit jantung. Stroke. Impotensi. Kebutaan. Koma/penurunan kesadaran. 2.1.2. Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya bila ada yang belum jelas. 2.1.3. Beri reinforcement positif pada keluarga. Respon verbal Keluarga mengambil keputusan untuk merawat dan mengatasi masalah Diabetes Melitus. 2.2.1. Motivasi keluarga untuk mengatasi masalah yang dihadapi. 2.2.2. Beri reinforcement positif atas keputusan yang diambil keluarga. 3.1. Menyebutkan cara pencegahan Diabetes Melitus. Respon verbal Keluarga dapat menyebutkan 3 dari 4 cara pencegahan penyakit Diabetes Melitus: 1. Konsul ketenaga kesehatan secara teratur untuk cek gula darah. 2. Memakan makanan sesuai dengan kebutuhan tubuh. 3. Berolah raga secara teratur. 4. Mengkonsumsi obat sesuai anjuran. 3.3.1. Diskusikan dengan keluarga tentang cara pencegahan Diabetes Melitus. 3.3.2. Beri kesempatan keluarga untuk bertanya 3.3.3. Tanyakan kembali pada keluarga tantang cara pencegahan Diabetes Melitus. 3.3.4. Beri reinforcement positif pada keluarga 3.2. Keluarga mampu menyebutkan cara perawatan anggota keluarga yang mengalami Diabetes Melitus. Respon verbal Keluarga mampu menyebutkan 3 dari 4 perawatan Diabetes Melitus: 1. Pengaturan diet makan. 2. Akivitas fisik (Olahraga). 3. Pemantauan rutin gula darah minimal 1 bulan sekali. 3.4.1. Diskusikan dengan keluarga tentang perawatan Diabetes Melitus. 3.4.2. Lakukan demontrasi untuk pengaturan diet makan Diabetes Melitus. 2.2. Keluarga mampu mengambil keputusan untuk mengatasi anggota keluarga yang mengalami Diabetes Melitus. 3. Keluarga mampu merawat anggota keluarga dengan Diabetes Melitus. Respon Psikomotor Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 4. Pencegahan luka diabetes. 4. 3.4.3. Lakukan demonstrasi untuk melakukan senam kaki Diabetes Melitus. 3.4.4. Minta keluarga untuk redemonstrasi dengan bimbingan perawat. 3.4.5. Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya yang tidak dimengerti. 3.4.6. Tanyakan kembali apa yang telah dijelaskan. 3.4.7. Beri reinforcement positif atas jawaban dan redemontrasi yang benar. Keluarga mampu memodifikasi lingkungan: 4.1. Menyebutkan caracara modifikasi lingkungan untuk mengatasi masalah Diabetes Melitus. Respon Verbal Keluarga mampu menyebutkan 2 dari 3 cara memodifikasi lingkungan pada penderita Diabetes Melitus: 1. Menghindari dari bahaya fisik (benda-benda tajam yang kecil tersebar di lantai). 2. Meletakkan makanan/cemilan yang dihindari Ibu S pada tempat yang tertutup. 3. Makan bersama dengan Ibu S untuk mengkontrol jumlah makanan yang dikonsumsi. 4. Lingkungan rapi, terang, dan bersih. Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 4.1.1. Diskusikan bersama keluarga cara memodifikasi lingkungan. 4.1.2. Beri kesempatan keluarga untuk bertanya. 4.1.3. Tanya kembali tentang cara modifikasi lingkungan. 4.1.4. Motivasi keluarga untuk melakukannya. 5. Keluarga mampu memanfaatkan pelayanan kesehatan fasilitas kesehatan yang ada untuk mengatasi Diabetes Melitus. 5.1. Mampu menjelaskan jenis fasilitas pelayanan kesehatan terdekat. Respon verbal Keluarga mampu menyebutkan 3 dari 6 fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat digunakan dalam penanganan DM, antara lain: 1. Puskesmas. 2. Posyandu. 3. Rumah Sakit. 4. Praktek perawat. 5. Dokter paktek. 6. Praktek bidan. 5.1.1. Diskusikan dengan keluarga tentang jenis fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat dimanfaatkan sesuai kemampuan keluarga. 5.1.2. Beri kesempatan keluarga untuk mengulangi dan beri pujian atas jawaban yang benar. 5.2. Mampu menyebutkan manfaat fasilitas pelayanan kesehatan. Respon verbal Keluarga mampu menyebutkan manfaat fasilitas kesehatan: sebagai sarana untuk pemeriksaan, perawatan/pengobatan Diabetes Melitus, sebagai sarana untuk mendapatkan informasi yang akurat dan tepat untuk mengatasi masalah Diabetes Melitus. 5.2.1 Keluarga membawa anggota keluarga yang sakit Diabetes Melitus ke fasilitas pelayanan kesehatan: Puskesmas, Posyandu, RS, Praktek perawat, Dokter praktek, dan Praktek bidan. 5.3.1. Motivasi keluarga untuk membawa anggota keluarga yang mengalami Diabetes Melitus ke fasilitas pelayanan kesehatan. 5.3.2. Beri reinforcement positif pada keluarga atas usaha yang telah dilakukan. 5.3. Keluarga mampu membawa anggota keluarga yang sakit Diabetes Melitus ke fasilitas kesehatan Respon verbal Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014 5.2.2 Diskusikan bersama keluarga tentang manfaat fasilitas kesehatan. Beri kesempatan keluarga untuk mengulangi dan beri pujian atas jawaban yang benar. Olahraga sebagai ..., Anindini Winda Amalia, FIK UI, 2014