chronic insomnia

CLINICAL MENTORING
INSOMNIA
Agung Frijanto
PIT PDUI - 2016
Kasus-1
Identitas
Tn F, 50 thn, menikah, wiraswasta.
Keluhan Utama :
Sulit tidur disertai badan lemah sekitar satu bulan.
Anamnesis :
Sejak satu bulan mengeluh sulit tidur disertai sedih,
hampa, cemas dan gelisah, minat &tenaga
berkurang. Kadang sakit kepala, konsentrasi buruk,
daya ingat & nafsu makan menurun.
Apa yg harus ditanyakan lagi ?





Riwayat penyakit fisik, trauma kepala, kejang &
penyalahgunaan zat tidak ada.
Riwayat psikotik tidak ada.
Riwayat episode manik disangkal.
Riwayat keluarga dgn gangguan jiwa : tidak ada
Stresor psikososial disangkal
Pemeriksaan

Status Internus
TD : 130/70 mmHg, Nadi 82x/menit,
RR : 24x/menit, Afebris.
Kepala, Leher, Thorax, Abd, Extr : dbn
Laboratorium : dbn
Status Neurologis : dbn

Status Mentalis
CM, kooperatif, afek hipotim, suara pelan, monoton,
respon lambat, isi pembicaraan sedikit, koheren,
retardasi psikomotor, anhedonia, Halusinasi (-),
Waham (-), RTA dan Tilikan baik.
Diagnosis ?
7

Gangguan Depresi Berat tanpa ciri Psikotik
Kasus -2 :
8
Tn. A, 73 tahun
Sejak beberapa bulan terakhir sering mengalami
sulit tidur. Akibat keluhan kurang tidurnya Tn.A
merasa badan tidak fit, sering merasa lemas, sulit
konsentrasi, bertambah sering lupa terhadap
kegiatan yg baru dilakukan dan mudah emosi.
Data apa lagi yg diperlukan ?
Diagnosis & Tatalaksana?
Pembahasan
9



Insomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa
kesulitan berulang untuk tidur atau mempertahankan tidur
walaupun ada kesempatan untuk itu.
Gejala tersebut biasanya diikuti gangguan fungsional
saat bangun dan beraktivitas di siang hari.
Sekitar sepertiga orang dewasa mengalami kesulitan
memulai tidur dan/atau mempertahankan tidur dalam
setahun, dengan 17% di antaranya mengakibatkan
gangguan kualitas hidup.
10


Insomnia merupakan salah satu faktor risiko depresi
dan gejala dari sejumlah gangguan medis,
psikiatris, dan tidur.
Insomnia tampaknya menjadi prediksi sejumlah
gangguan, termasuk depresi, kecemasan,
ketergantungan alkohol, ketergantungan obat, dan
bunuh diri
Etiologi Insomnia
11






Distress akibat berbagai stresor psikososial.
Kecemasan dan depresi. Hal ini mungkin disebabkan ketidakseimbangan kimia dalam
otak atau karena kekhawatiran yang menyertai depresi.
Obat-obatan. Beberapa resep obat dapat mempengaruhi proses tidur, termasuk
beberapa antidepresan, obat jantung dan tekanan darah, obat alergi, stimulan
(seperti Ritalin) dan kortikosteroid.
Kafein, nikotin dan alkohol. Kopi, teh, cola dan minuman yang mengandung kafein
adalah stimulan yang terkenal.
Kondisi Medis. gejala nyeri kronis, kesulitan bernapas dan sering buang air kecil,
kemungkinan mereka untuk mengalami insomnia lebih besar dibandingkan mereka
yang tanpa gejala tersebut. Kondisi ini dikaitkan dengan insomnia akibat artritis,
kanker, gagal jantung, penyakit paru-paru, gastroesophageal reflux disease (GERD),
stroke, penyakit Parkinson dan penyakit Alzheimer.
Perubahan lingkungan atau jadwal kerja. Kelelahan akibat perjalanan jauh atau
pergeseran waktu kerja dapat menyebabkan terganggunya irama sirkadian tubuh,
sehingga sulit untuk tidur.
Insomnia sebagai gejala
13
GMO
NAPZA
Ggn Cemas
Somatoform
Insomnia
Ggn Afektif
Manik
Depresi
Skizofrenia &
Ggn Waham
Gambaran Klinis Insomnia
o
Sulitnya masuk tidur
o
o
Seringnya terbangun setelah
awitan tidur dan sulit tidur
kembali
Gangguan tidur sudah
berlangsung paling sedikit
satu bulan
o
Pasien mengalami
penderitaan yang bermakna
secara klinis
o
Adanya hendaya sosial,
okupasional, dan fungsi
penting lainnya di siang hari
o
o
Bangun terlalu pagi (dini
hari)
Tidak adanya rasa segar
setelah bangun tidur
Jenis Insomnia
15

Insomnia Primer :
merupakan gangguan tidur yang tidak ada hubungannya
dengan medis, psikis, dan lingkungan.

Insomnia Sekunder :
merupakan gangguan tidur yang disebabkan oleh beberapa
penyakit dan gangguan medis yang lain.
Etiologi Insomnia Sekunder
16
1. GMO
Primer : kondisi medis primer di otak.
Sekunder : kondisi medis sistemik yg pengaruhi otak.
2. Penyalahgunaan NAPZA
3. Skizofrenia/Ggn Waham
4. Ggn Afektif (Manik/Depresi/Bipolar)
5. Ggn Cemas/Somatoform
DIAGNOSIS HIRARKI
17
INSOMNIA
F0 : Ggn Mental Organik
F1 : Ggn Mental Perilaku akibat NAPZA
F2 : Skizofrenia & Ggn Waham
F3 : Ggn Suasana Perasaan
(Manik/Deresif/Bipolar)
F4 : Ggn Neurotik & Somatoform
F5 : Sindrom Perilaku berhub Ggn Fisiologis
( Ggn Tidur, Makan & Seksual)
18
Melatonin
(N-acetyl5methoxytryptamine)
1. Adapted from Brzezinski A. N Engl J Med. 1997;336:186-195. 2. Kilduff TS, Kushida CA. Sleep Disorders Medicine: Basic Science,
Technical Considerations, and Clinical Aspects. 1999.
19
Penyebab Insomnia Kronik
20
Insomnia
Kronik
Kimia otak
&
hormon
Hormon stres
H. Pertumbuhan
Melatonin
Sistem Imun
Interleukin-6
TNF ( siang
hari dan 
malam hari)
Gangguan
psikiatrik
Ansietas,
depresi, bipolar,
penyalahgunaan
zat
Kondisi Medik
Obat-obatan
Asthma,
rematoid,
menopause,
inkontinensia
Teofilin
Beta-blocker,
Antidepressan
Penatalaksanaan Insomnia
21
Mengobati
penyebab
Farmakoterapi
Penatalaksanaan
Psikoterapi
Memperbaiki
higiene tidur
Farmakoterapi
22
 Idealnya tidak ada individu memerlukan obat
untuk bisa tidur
 Kenyataannya, banyak sekali individu yang
membutuhkan farmakoterapi
 Terapi perilaku dan peningkatan higiene tidur
diberikan kepada pasien terlebih dahulu
 Efek terapi perilaku & edukasi : “lambat”,
farmakoterapi “lebih disukai”
Benzodiazepin
23



Benzodiazepin sering digunakan
Sebelum menggunakan harus diketahui riwayat
penyalahgunaan zat dan alkohol
FDA menyetujui untuk hipnotik-sedatif1
 Bekerja pada GABAA–benzodiazepine receptor complex1
Keuntungan
Absorbsi dan distribusi cepat 2
 Terbukti efektif pada insomnia 1,3
 Sleep latency pendek
 Frequensi & durasi terjaga 
 Total sleep time 
Lorazepam, alprazolam, dan klonazepam efek terapeutiknya
lebih besar dan onset kerjanya lebih cepat


1. Mendelson WB et al. Sleep Med Rev. 2004;8:7-17. 2. Dikeos DG, Soldatos CR. Prim Care Companion
J Clin Psychiatry. 2002;4(suppl 1):27-32. 3. Ringdahl EN et al. J Am Board Fam Pract. 2004;17:212-219.
Kerugian
24

Efek residu hari berikutnya 1,2







Ataksia (gangguan keseimbangan )
Sedasi di siang hari
Efek kognisi
Depresi pernafasan
Toleransi dan putus zat 2,3
Rebound insomnia2,3
Berpotensi disalahgunakan dan ketergantungan
(semua BZ, lama penggunaannya dibatasi )2
1. Mendelson WB et al. Sleep Med Rev. 2004;8:7-17. 2. Ringdahl EN et al. J Am Board Fam Pract. 2004;17:212-219. 3. Dikeos DG,
Soldatos CR. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4(suppl 1):27-32.
Lanjutan
25




Diberikan dosis efektif paling rendah
Penggunaan jangka pendek
Penggunaan intermiten lebih baik
Penghentian bertahap
26
Terapi Nonfarmakologi
27
Higiene tidur
- bangun pagi teratur
- pergi tidur setelah mengantuk
- tidur siang akan mengurangi tidur malam
- mempersiapkan tidur lebih baik
- hindari stres & pekerjaan di tempat tidur
- melatih relaksasi
Rujuk ke PPK 2-3 apabila ;
28



Refractory Insomnia
Insomnia dgn penyulit.
Suicidal Ideation (insomnia pada Depresi Berat)
Simpulan
29
 Insomnia : banyak di layanan primer

Insomnia “gejala awal tersering” gangguan jiwa.

Memberikan berbagai dampak  menurunkan QoL

Higiene tidur harus dioptimalkan

Gabungan psikoterapi dan farmakoterapi lebih baik

Penatalaksanaan komprehensif

Rujuk jika didapatkan penyulit & butuh terapi spesialistik.
30