BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Mioma Uteri 2.1.1 Definisi a. Mioma

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Mioma Uteri
2.1.1 Definisi
a. Mioma uteri ataupun dikenali sebagai fibromioma uteri, leiomioma uteri
dan uterine fibroid dalam dunia kedokteraan merupakan tumor jinak
yang strukturnya utama adalah otot pols rahim (Anwar, 2011).
b. Mioma uteri adalah tumor non kanker yang tumbuh di dalam jaringan
otot rahim (myoma.co.uk).
c. Mioma uteri adalah neoplasma jinak jaringan lunak yang timbul dari
otot polos. Mereka pertama kali dijelaskan oleh Virchow pada tahun
1854. Bentuk herediter yang menyebabkan beberapa mioma uteri
awalnya dicatakan oleh Kloepfer et al pada tahun 1958. Penyakit ini
dapat mengembang dengan kehadiran otot polos (Horner, 2006).
2.1.2 Etiologi
Faktor-faktor pnyebab mioma uteri belum diketahui namun terdapat 2 teori:
a. Teori Stimulasi
Berpendapat bahwa estrogen sebagai faktor etiologi:
1. Mioma uteri tumbuh lebih cepat pada masa hamil.
2. Neoplasma ini tidak pernah ditemukan sebelum menarche.
3. Mioma uteri biasanya mengalami atrofi sesudah menopause.
4. Hiperplasia endometrium ditemukan bersama dengan mioma uteri.
b. Teori Cellnest
Terjadinya mioma uteri tergantung pada sel-sel otot imatur yang
terdapat pada cell nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus
oleh estrogen (Bieber, 2006).
2.1.3 Epidemiologi
Mioma uteri sering ditemukan pada wanita usia reproduktif sebanyak
20% - 25%. Pada usia melebihi 35 tahun insidensi mioma uteri lebih
tinggi. Menurut penelitian yang dilakukan di Amerika Syarikat, 3-9 kali
lebih banyak pada ras kuli berwarna dibandingkan dengan ras berkulit
putih. Selama 5 dekade, ditemukan 50% kasus mioma uteri terjadi pada
ras kulit berwarna. Namun di Afrika, wanita kulit putih sedikit sekali
menderita mioma uteri. Perbedaan Amerika dan Afrika dikaitkan dengan
perbedaan pola hidup. Di Amerika Syarikat, dari 650.000 histerektomi
yang dilakukan per tahun, sebanyak 27% adalah disebabkan mioma uteri.
Di Indonesia, mioma uteri ditemukan sebanyak 2,39%-11.7%
Rahmi, 2012).
2.1.4 Faktor Resiko
1. Umur
(Ita
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun
mempunyai sarang mioma. Mioma uteri tidak pernah ditemukan
sebelum menarche. Setelah menopause kira-kira hanya 10% mioma
uteri masih tumbuh.
2. Usia Menarche
Beberapa penelitian mengemukakan bahwa peningkatan pertumbuhan
mioma uteri merupakan respon dari stimulus estrogen. Insidensi mioma
uteri meningkat signifikan pada wanita yang mengalami menarche
sebelum umur 11 tahun. Paparan estrogen yang semakin lama akan
meningkatkan insidensi mioma uteri. Menarche dini(< 10 tahun)
ditemukan meningkatkan resiko relatif mioma uteri dan menarche yang
lambat (> 16 tahun) menurunkan resiko relatif mioma uteri.
3. Paritas
Mioma uteri sering terjadi pada wanita nulipara atau wanita yang hanya
mempunyai 1 anak. Penelitian yang dilakukan oleh Parker menunjukkan
bahwa semakin meningkat jumlah kehamilan akan menurunkan kejadian
mioma uteri. Suatu penelitian ditunjukkan bahwa resiko menurun
hingga 70% pada wanita yang melahirkan 2 anak atau lebih.
4. Kehamilan
Meningkatnya vaskularisasi uterus ditambah dengan meningkatnya
kadar estrogen sirkulasi sering menyebabkan pembesaran dan pelunakan
mioma. Jika pertumbuhan mioma terlalu cepat akan melebihi suplai
darah sehingga terjadi perubahan degeneratif tumor ini. Hasil yang
paling serius adalah nekrobiosis(degenerasi merah). Pasien dapat
mengeluh nyeri dan demam derajat rendah, biasanya pada kehamilan
sepuluh minggu kedua. Palpasi menunjukkan bahwa mioma sangat luak.
5. Ras
Di negara Amerika, prevalensi mioma uteri adalah 5%-21%. Kejadian
mioma uteri antara ras Africa-American adalah sebanyak 60% dan
antara ras Caucasian adalah 40%. Resiko ini tidak berhubungan dengan
faktor lain. Walaubagaimanapun, pada penelitian terbaru menunjukkan
yang Val/Val genotype untuk enzim essensial kepada metabolisme
estrogen, catechol-O-methyltransferase (COMT) ditemui sebanyak 47%
pada wanita Afrika-Amerika berbanding hanya 19% pada wanita kulit
putih. Wanita dengan genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma
uteri. Ini menjelaskan mengapa prevalensi yang tinggi untuk menderita
mioma uteri dikalangan wanita Afrika-Amerika lebih tinggi.
6. Riwayat keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma
uteri mempunyai peningkatan 2,5 kali kemungkinan resiko untuk
menderita mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa garis keturunan
penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat
keluarga penderita mioma uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan
ekspresi dari VEGF-α (a myoma-related growth factor) dibandingkan
dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga
penderita mioma uteri.
7. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)
Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari
hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa
hormon esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada kadar
yang rendah atau sedikit. Awal menarke (usia di bawah 10 tahun)
dijumpai peningkatan resiko (RR 1,24) dan menarke lewat (usia setelah
16 tahun) menurunkan resiko (RR 0,68) untuk menderita mioma uteri.
8. Berat badan
Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko
menderita mioma uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10kg
berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. Temuan yang
sama juga turut dilaporkan untuk wanita dengan 30% kelebihan lemak
tubuh. Ini terjadi kerana obesitas menyebabkan pemingkatan konversi
androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-binding
globulin. Hasilnya menyebabkan peningkatan estrogen secara biologikal
yang bisa menerangkan mengapa terjadi peningkatan prevalensi mioma
uteri dan pertumbuhannya.
9. Diet
Ada studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma uteri
dengan pemakanan seperti daging sapi atau daging merah atau ham bisa
meningkatkan
insidensi mioma
uteri dan
sayuran
hijau
bisa
menurunkannya. Studi ini sangat sukar untuk diintepretasikan kerana
studi ini tidak menghitung nilai kalori dan pengambilan lemak tetapi
sekadar informasi sahaja dan juga tidak diketahui dengan pasti apakah
vitamin, serat atau phytoestrogen berhubung dengan mioma uteri.
10. Kebiasan merokok
Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. Banyak faktor yang
bisa menurunkan bioavalibiltas hormon estrogen pada jaringan seperti:
penurunan konversi androgen kepada estrone dengan penghambatan
enzim aromatase oleh nikotin (Kurniasari, 2010).
2.1.5 Patogenesis
Penyebab mioma uteri tidak diketahui. Glukosa-6-fosfat menunjukkan
bahwa masing-masing mioma individu unisellular berasal (monoclonal).
Meskipun tidak ada bukti menunjukkan bahwa penyebab mioma adalah
estrogen terlibat dalam pertumbuhan mioma. Mioma mengandung reseptor
estrogen dalam konsentrasi tinggi dari miometrium sekitarnya tetapi dalam
konsentrasi lebih rendah dari endometrium. Progestrone meningkatkan
aktivitas mitosis dari mioma pada wanita muda. Progestrone memungkinkan
untuk pembesaran tumor dengan penurunan apoptosis dalam tumor.
Estrogen
dapat
berkontribusi
untuk
pembesaran
tumor
dengan
meningkatkan produksi matriks ekstrasellular. Mioma bertambah besar
dengan terapi estrogen dan selama kehamilan. Ada spekulasi bahwa
pertumbuhan mioma pada kehamilan berkaitan dengan sinergis estradiol
dan laktogen plasenta (hPL). Biasanya ukuran akan menurun setelah
menopause (Alan DeCherney, 2006).
2.1.6
Patofisiologi
Mioma memiliki reseptor estrogen yang lebih banyak dibanding
miometrium normal. Teori cellnest atau teori genitoblast membuktikan
dengan pemberian estrogen ternyata menimbulkan tumor fibromatosa yang
berasal dari sel imatur. Mioma uteri terdiri dari otot polos dan jaringan yang
tersusun seperti konde diliputi pseudokapsul. Mioma uteri lebih sering
ditemukan pada nulipara, faktor keturunan juga berperan. Perubahan
sekunder pada mioma uteri sebagian besar bersifat degeneratif karena
berkurangnya aliran darah ke mioma uteri. Menurut letaknya, mioma terdiri
dari mioma submukosa,intramular dan subserosa. Lihat gambar 2.1 yang
menunjukkan gambaran patofisiologi mioma uteri (Stuti, 2011).
Gambar 2.1 Patofisiofologi mioma uteri
Sumber : Stuti, 2011
2.1.7 Patologi Anatomi
Gambaran histopatologi mioma uteri adalah seperti berikut:
Pada gambaran makroskopik menunjukkan suatu tumor berbatas jelas,
bersimpati, pada penampang menunjukkan massa putih dengan susunan
lingkaran-lingkaran konsentrik di dalamnya. Tumor ini bisa terjadi secara
tunggal tetapi kebiasaanya terjadi secara multipel dan bertaburan pada
uterus dengan saiz yang berbeda-beda.
Perubahan-perubahan sekunder yang terjadi pada mioma uteri adalah:
1. Degenerasi jinak:
a.
Atrofi:
Ditandai dengan pengecilan tumor yang umumnya terjadi setelah
persalinan dan menopause.
b.
Degenerasi Hialin:
Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut.
Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Terjadi pada
mioma yang matang dimana bagian yang semula aktif tumbuh kemudian
terhenti akibat kehilangan pasokan nutrisi dan berubah warnanya
menjadi kekuningan, melunak atau melebur menjadi cairan gelatin
sebagai tanda degenerasi hialin.
c. Degenerasi Kistik:
Setelah mengalami hialinisasi, hal tersebut berlanjut dengan cairnya
gelatine sehingga mioma konsistensinya menjadi kistik. Adanya
kompresi atau tekana fisik pada bagian tersebut dapat menyebabkan
keluarnya
cairan
kista
kavum
uteri,
kavum
peritoneum
atau
retroperitoneum.
d. Degenerasi membatu (Calcireous Degeneration):
Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh kerana adanya
gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan kalsium
karbonat dan fosfat pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan
memberikan bayangan pada foto rontgen.
e. Degenerasi Septik:
Defisit sirkulasi dapat menyebabkan mioma mengalami nekrosis di
bagian tengah tumor yang berlanjut dengan infeksi yang ditandai dengan
nyeri, kaku dinding perut dan demam akut.
f. Degenerasi merah (Carneous Degeneration):
Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis
terjadinya diperkirakan kerana suatu nekrosis subakut sebagai gangguan
vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti
daging mentah bewarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan
hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila pada kehamilan
muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus
membesar dan nyeri pada perabaan.
g. Degenerasi Miksomatosa:
Terjadi setelah proses degenerasi hialin dan kistik. Degenerasi ini sangat
jarang dan umumnya asimtomatik (Nucci, 2009).
2. Degenerasi ganas:
a. Transformasi ke arah keganasan (menjadi miosarkoma) terjadi pada
0,1% - 0,5% penderita mioma uteri (Anwar, 2011).
2.1.8 Klasifikasi
1. Mioma submukosum:
Mioma yang berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam
rongga uterus. Mioma jenis ini walaupun hanya kecil selalu memberikan
keluhan perdarahan melalui vagina. Mioma submukosum dapat tumbuh
bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks
(myomageburt).
2. Mioma Intramural:
Mioma intrmural disebut juga sebagai mioma intrepitelial, biasanya
multipel. Tumor jenis ini terdapat di dinding uterus di antara serabut
miometrium, dan sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti
kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut
sebelah bawah.
3. Mioma subserosum:
Lokasi tumor di subserosa korpus uteri, dapat hanya sebagai tonjolan
saja,dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus
melalui tangkai. Mioma dapat tumbuh di antara kedua lapisan
ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter, selain itu mioma ini
dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke
ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus
sehingga disebut wandering/parasistic fibroid
(Anwar, 2011).
Gambar 2.2 Tempat letak Mioma uteri
Sumber : Mioma Uteri. 2009. Gejala mioma uteri, ciri-ciri dan tandatanda penyakit mioma uteri dan obat mioma uteri.
2.1.9 Gambaran Klinis
Gejala klinik hanya terjadi pada 35% - 50% penderita mioma. Hampir
sebagian besar penderita tidak mengetahui bahwa terdapat kelainan di
dalam uterusnya, terutama sekali pada penderita dengan obesitas. Keluhan
penderita sangat tergantung pula dari lokasi atau jenis mioma yang diderita.
Berbagai keluhan penderita berupa.
1. Perdarahan Abnormal Uterus
Perdarahan menjadi manifestasi klinis utama pada mioma dan hal ini
terjadi pada 30% penderita. Bila terjadi secara kronis maka dapat terjadi
anemia defisiensi zat besi dan bila berlangsung lama dan dalam jumlah
yang besar maka sulit untuk dikoreksi dengan suplementasi zat besi.
Perdarahan pada mioma submukosa seringkali diakibatkan oleh
hambatan pasokan darah endometrium, tekanan dan bendungan
pembuluh darah di area tumor (terutama vena) atau ulserasi
endometrium di atas tumor. Tumor bertangkai seringkali menyebabkan
trombosis vena dan nekrosis endometrium akibat tarikan dan infeksi
(vagina dan kavum uteri terhubung oleh tangkai yang keluar dari ostium
serviks). Dismenorea dapat disebabkan oleh efek tekanan, kompresi,
termasuk hipoksia lokal miometrium.
2. Nyeri
Mioma tidak menyebabkan nyeri dalam pada uterus kecuali apabila
kemudian terjadi gangguan vaskuler. Nyeri lebih banyak terkait dengan
proses degenerasi akibat oklusi pembuluh darah, infeksi, torsi tangkai
mioma atau kontraksi uterus sebagai upaya untuk mengeluarkan mioma
subserosa dari kavum uteri. Gejala abdomen akut dapat terjadi bila torsi
berlanjut dengan terjadinya infark atau degenerasi merah yang
mengiritasi selaput peritoneum (seperti peritonitis). Mioma yang besar
dapat menekan rektum sehingga menimbulkan sensasi mengedan. Nyeri
pinggang dapat terjadi pada penderita mioma yang menekan
pensyarafan yang berjalan di atas permukaan tulang pelvis.
3. Efek Penekanan
Walaupun mioma dihubungkan dengan adanya desakan tekan, tetapi
tidaklah mudah untuk menghubungkan adanya penekanan organ dengan
mioma. Mioma intramural sering dikaitkan dengan penekanan terhadap
organ sekitar. Parasitik mioma dapat menyebabkan obstruksi saluran
cerna perlekatannya dengan omentum menyebabkan strangulasi usus.
Mioma serviks dapat menyebabkan sekret serosanguinea vaginal,
perdarahan, dispareunia dan infertilitas. Bila ukuran tumor lebih besar
lagi akan terjadi penekanan ureter, kandung kemih dan rektum. Abortus
spontan dapat disebabkan oleh efek penekanan langsung mioma
terhadap kavum uteri. Semua efek penekanan dapat dikenali melalui
pemeriksaan IVP, kontras saluran cerna,rontgen dan MRI (M. Anwar,
2011).
2.1.10 Diagnosis
2.1.10.1
Anamnesis
Dalam anamnesis, dicari keluhan utama serta gejala-gejala mioma
ut
eri lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadipad
a penderita yang hamil. Seringkali penderita mengeluh akan rasa berat
dan adanya benjolan pada perut bagian bawah, kadang mempun
yai gangguan haid dan ada rasa nyeri.
2.1.10.2
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Kadang, mioma
uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras,
bentuk tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Bila belum jelas,
terutama pada wanita gemuk, dapat dilakukan pemeriksaan bimanual.
Pemeriksaan bimanual akan mengungkap tumor pada uterus, yang
umumnya terletak di garis tengah atau pun agak ke samping, seringkali
teraba terbenjol-benjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai
yang berhubung dengan uterus. Tumor teraba sebagai nodul ireguler
dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan
degeneratif. Pada pemeriksaan pelvis, serviks biasanya normal namun
pada keadaan tertentu mioma submukosa yang bertangkai dapat
mengakibatkan dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis.
Uterus cenderung membesar tidak beraturan dan noduler. Perlunakan
tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskular. Uterus
sering dapat digerakkan, kecuali apabila terdapat keadaan patologik
pada adneksa. Kavum endometrium dapat membesar karena tumor
submukosa.
2.1.10.3
Pemeriksaan Laboratorium
Anemia disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya
cadangan zat besi. Namun pada kebanyakkan pasien akan terjadi
mekanisme eritrositosis. Pada kasus dengan komplikasi menjadi
degenerasi akut atau infeksi akan ditemukan leukositosis.
2.1.10.4
Pemeriksaan Penunjang:
a. Ultra Sonografi (USG):
Mioma uteri yang besar paling bagus didiagnosis dengan kombinasi
transabdominal dan transvaginal sonografi. Gambaran sonografi
mioma kebiasaanya adalah simetrikal, berbatas tegas, hypoechoic
dan degenerasi kistik menunjukkan anechoic. USG menunjukkan
gambaran massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri
berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan
pelvis, dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi (Howard, 2000).
Lihat gambar 2.3 yang menunjukkan gambaran USG mioma uteri.
Gambar 2.3 USG Mioma Uteri
Sumber : Diana Hamilton-Fairley, 2008. Lecture Notes: Obstetrics
and Gynaecology.
b. Magnetic Resonance Imagine (MRI):
Lebih baik daripada USG tetapi mahal. MRI mampu menentukan
saiz, lokasi dan bilangan mioma uteri serta bisa mengevaluasi jarak
penembusan mioma submukosa di dalam dinding miometrium. MRI
akan menghasilkan gambaran dengan menyerap energy dari suatu
gelombang radio berfrekuensi tinggi yang menunjukkan adanya
mioma. Lihat gambar 2.4 yang menunjukkan gambaran MRI mioma
uteri.
Gambar 2.4 MRI Mioma Uteri
Sumber : Fibroid Second Opinion. 2013. William H. Parker, MD.
c. Histerosalfingografi (HSG):
Digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh kearah
k
avum uteri pada pasien infertil. Merupakan suatu prosedur yang me
nghasilkan gambaran foto rontgen bagian dalam lavitas uterus dan u
ntuk mengetahui keadaan tuba falopii. Sejumlah cairan yang menga
ndung iodine diinjeksikan melalui cervix ke dalam uterus dan tuba
falopii, hasil foto rontgen didapatkan.
d. Urografi intravena:
Digunakan pada kasus massa di pelvis sebab pada kasus tersebut
sering terjadi deviasi ureter atau penekanan dan anomali sistem
urinarius. Cara ini baik untuk mengetahui posisi, jumlah massa pada
ureter dan ginjal.
e. Computed Tomography (CT)
CT merupakan salah satu tipe rontgen yang menggunakan komputer
untuk menghasilkan gambaran struktur tubuh seperti uterus.
Walapun
jarang
dibutuhkan,
hasil
gambaran
CT
dapat
memperlihatkan adanya mioma.
f. Sonohistografi
Suatu prosedur ultrasonic di mana kavitas uterus dibatasi oleh
sejumlah kecil cairan. Cairan ini ditempatkan pada uterus melalui
suatu selang plastik kecil. Pasien bisa merasakan kram yang ringan.
Sonohistografi
meningkatkan
kemampuan
pemeriksa
mengidentifikasi mioma yang masuk ke dalam kavum uteri
(Stuti, 2011) .
2.1.11 Penatalaksanaan
untuk
1. Terapi Emergensi
Transfusi darah mungkin diperlukan untuk memperbaiki anemia.
Transfusi dikemas sel darah merah lebih digunakan daripada whole
blood. Operasi biasa diindikasikan untuk pasien ketika mereka menjadi
secara hemodinamik stabil. Operasi emergensi diindikasikan untuk
infeksi mioma, torsi akut, atau obstruksi usus yang disebabkan oleh
pedunkulata atau parisitik mioma.
2. Terapi Khusus
a. Terapi Medikasi
Tujuan daripada perawatan medis adalah untuk meringankan
atau mengurangi gejala. Meskipun tidak ada terapi medikasi yang
pasti ada pada saat ini tersedia untuk mioma uteri, gonadotropinreleasing hormone(GnRH) agonis membuktikan bahwa GnRH
adalah sangat berguna untuk membatasi pertumbuhan atau
membantu mengurangi ukuran tumor.
menyebabkan
hypogonadism
melalui
GnRH agonis dapat
hipofisis
desensitisasi,
mengatur turun reseptor, dan penghambatan gonadotropin. Terapi
gonadotropin yang dilakukan untuk mioma uteri untuk 3 bulan akan
mencapai penyusutan maksimum mioma uteri untuk lebih kurang
35%-60% daripada volumnya dan hasil amenorrhea akan membaiki
dalam parameter hematologik. Terapi GnRH dilimitasi oleh efek
samping hipopoestrogenik dan keropos tulang,
terutama dengan
terapi yang dilakukan untuk lebih 6 bulan. Ada kembalinya cepat
volume uterus dan menstruasi pada penghentian terapi GnRH agonis
mungkin berguna untuk perdarahan control untuk mioma uteri;
tingkat preoperatif hematokrit,
bertindak sebagai ukuran raguan
sampai operasi dapat dijadwalkan atau menopause diantisipasi atau
penyusutan mioma akan mengizinkan histerektomi vagina. Pil
kontrasepsi oral umumnya diresepkan untuk mengontrol perdarahan
uterus abnormal tetapi terapinya tidak efektif dalam pengobatan
mioma.
Pil kontrasepsi oral dapat membantu dalam mengobati
kondisi hidup bersama perdarahan anovulasi yang mungkin
memberikan kontribusi untuk mioma. Suatu penelitian menunjukkan
hasil yang baik dengan penggunaan levonorgestrel-releasing
intrauterine alat untuk terapi menorrhagia terkait dengan beberapa
mioma kecil (Tinelli, 2014).
3. Terapi Operasi
Operasi adalah terapi yang paling penting untuk mioma.
Pemeriksaan Imaging paling sering harus disertai dengan evaluasi untuk
menyingkirkan proses neoplastik panggul lainnya. Semua pasien harus
mengikuti serviks Papanicolaou smear test dan endometrium evaluasi
jikalau perdarahannya irregular. Sebelum operasi definitive,
volume
darah yang diperlukan harus disediakan terlebih dahulu dan langkahlangkah lain seperti administrasi antibiotika profilatik atau heparin harus
dipetimbangkan. Mekanikal dan persediaan antibiotika usus dapat
digunakan bila operasi panggul menjadi sukar.
a. Miomektomi:
Miomektomi adalah salah satu pilihan simptomatik pasien
yang ingin untuk memelihara fertilitas atau melindungi uterus.
Kerugian signifikan adalah resiko untuk mioma yang akan timbul.
Pascamiomektomi setelah 5 tahun, 50% - 60% pasien akan
mempunyai mioma baru yang akan dideteksi dalam ultrasound
(USG), dan lebih dari 25% pasien akan memerlukan operasi major
untuk kali kedua. Pasangan harus menjalani evaluasi infertilitas
menyeluruh sebelum wanita tersebut menjalani miomektomi untuk
memajukan fertilitas.
Kebanyakkan wanita akan dinasihati untuk melambatkan
kehamilan untuk 3-6 bulan selepas miomektomi abdomen dan untuk
merencanakan sektio sesarean selepas mengeliminasi mioma
transmural. Resiko untuk kerusakan uterus disebabkan oleh paritas
selepas miomektomi abdomen dilaporkan sebanyak 0,0002%.
Miomektomi yang dilakukan melalui histeroskopi dalam kasus
mioma submukosa dan melalui laparaskopi untuk mioma subserosa
yang angkanya kecil atau mioma intramural sedang meningkat.
Kekuatan penutupan uterus dalam laparaskopi mioma ialah
kontroversi, dan kerusakan uterus dilaporkan apabila masa gestasi
33 minggu. Pasien yang menginginkan fertilitas dinasihatkan tentang
resikonya.
Pedunculated mioma submukosa yang bertumbuh dalam
vagina dapat disingkirkan kadang-kala dengan menggunakan tali
yang ada lengkungan atau melalui histereskopi. Tindakan ini adalah
langkah yang paling efektif jikalau tidak ada tumor yang diperlukan
untuk dieliminasi. Jikalau pedunculated mioma tidak dapat
disingkirkan
melalui
vagina
maka
biopsi
dilakukan
untuk
mengelakkan miosarcoma atau mesodermal sarcoma.
Indikasi untuk miomektomi dalam kehamilan adalah tanda
torsi dalam mioma pedunculated di mana hemostasis stalk dapat
dicapai
dengan
keselamatan
relatif.
Beberapa
penelitian
menunjukkan bahwa tindakan ini mempunyai resiko yang besar
untuk mendapatkan perdarahan atau transfusi.
b. Histerektomi:
Mioma uteri adalah indikasi paling sering untuk histerektomi
dengan resiko kumulatif sebanyak 7% untuk semua wanita yang
berusia dalam lingkungan 25 tahun - 45 tahun. Lebih dari 50%
histerektomi dilakukan pada wanita yang kulit hitam disebabkan
oleh mioma, dengan resiko kumulatif sebanyak 20% sehingga umur
45 tahun. Histerektomi menyingkirkan gejala dan rekuren.
Uterus dengan mioma kecil mungkin dapat dieliminasikan
dengan tindakan histerektomi vagina total, terutamanya jika
relaksasi vagina membutuhkan perbaikan cystocele, rectocele, atau
entrocele.
Bila tumor yang besar ditemukan banyak, histerektomi
abdomen total diindikasikan. Ovari umumnya dipelihara pada wanita
premenopausal. Tidak ada komplikasi dalam mengangkat ovary
daripada wanita yang pasca menopause.
c. Embolisasi mioma uteri:
Okulasi emboli arteri uterus adalah suatu alternatif untuk
operasi major pada wanita premenopausal yang tidak menginginkan
fertilitas tetapi menginginkan untuk terus memelihara uterus atau
mengelakkan efek samping daripada terapi medikasi. Dalam
prosedur
ini,
arteriogram
akan
dilaksanakan
untuk
mengidentifikasikan suplai darah ke mioma. Selepas itu satu kateter
akan dimasukkan ke dalam bagian distal arteri uterus,
biasanya
melalui arteri femoris sebelah kanan. Arteri tersebut akan diinfusi
dengan agen embolisasi (polyvinyl alcohol particles atau tris-acryl
gelatine microspheres) sehingga alirannya terhenti.
Prosedur ini
akan bertahan selama 1 jam secara menyeluruh. Studi observasi
menunujukkan bahwa terapinya sama efektif seperti histeretomi dan
miomektomi, dengan banyak komplikasi minor dan dengan
komplikasi major yang sikit. Frekuensi mioma rekuren adalah
sedikit dengan embolisasi dibandingkan dengan miomektomi.
d. Ablasi Endometrium:
Untuk wanita yang tidak menginginkan fertilitas, ablasi
endometrium dapat mengkontrol gejala perdarahan. Prosedur ini
lebih efektif jika dikombinasikan dengan miolisis.
e. Miolisis:
Prosedur ini adalah teknik laparascopic thermal coagulation
tidak membutuhkan penjahitan dan senang untuk dilaksanakan.
Destruksi jaringan lokal mungkin akan mengakibatkan kerusakan
pada masa kehamilan.
f. Laparaskopi uterus okulasi arteri:
Tindakan ini dilaksanakan dengan kateterisasi arteri uterus
melalui laparaskopi.
g. Magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery:
Cara ini diluluskan oleh Food and Drug Administration
(FDA) pada tahun 2004 untuk terapi mioma pada wanita
premenopausal yang sudah memiliki anak. Prosedur outpatient yang
menggunakan MRI untuk real-time monitoring of thermoablative
teknik yang menukarkan multipel ambangan energi ultrasound pada
volume jaringan yang kecil untuk dimatikan
(Alan Decherney, 2006).
2.1.12 Komplikasi
.
1. Mioma dan Kehamilan
Lebih kurang dua pertiga wanita dengan mioma uteri dan
infertiliti yang tidak dapat dijelaskan pascamiomektomi, dan
lebih kurang separuh darpada wanita akan menjalani paritas
bayi. Tetapi perbedaan dengan manajmen kehamilan diperlukan
untuk menyimpulkan keefektifan prosedur ini.
Semasa trimester kedua dan ketiga kehamilan, mioma akan
meningkt dalam ukuran dan akan melalui deprivasi vaskuler dan
perubahan degenratif. Secara klinis, keadaan ini menyebabkan
nyeri dan kelembutan lokal tetapi juga akan menyebabkan
persalinan premature. Manajmen kehamilan dengan istirahat
hampir setiap kali menghilangkan nyerinya tetapi tokolitik
mungkin diperlukan untuk mengkontrol kontraksi uterus.
Semasa persalinan, mioma akan memproduksi kelembaban
uteri, malpresentasi janin atau obstruksi jalan persalinan. Pada
umumnya, mioma cenderung naik dari panggul sebagai
kehamilan berlanjut dan pengiriman vagina bisa dicapai. Mioma
uteri mungkin akan mengganggu kontraksi uterus yang efektif
segera setelah persalinan, maka kemungkinan hemorrhagia
pascapartus harus diantisipasi.
2. Komplikasi pada wanita tidak hamil
Perdarahan yang hebat dengan anemia adalah komplikasi
yang paling sering pada kasus mioma. Obstruksi saluran kemih
atau usus dari mioma besar atau parisitik lebih kurang umum dan
transformasi maligna jarang terjadi. Cedera ureter atau ligasi
merupakan komplikasi diakui operasi untuk kasus mioma
terutama yang terhubung dengan serviks
(Alan
DeCherney, 2006).
2.13
Prognosis
Histerektomi dengan eliminasi semua mioma adalah penyembuhan
sempurna. Miomektomi yang berlanjutan akan menyebabkan uterus dan
kavitasnya kembali ke keadaan normal. Salah satu keprihatinan major
adalah resiko rekuren selepas miomektomi. Studi yang dilakukan
menunjukkan 2% - 3% per tahun mengalami simptomatik mioma selepas
miomektomi (Alan DeCherney, 2006).
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Konsep
Berdasarkan tujuan penelitian di atas, maka kerangka konsep dalam
penelitian ini adalah: