agregasi trombosit pada sindroma koroner akut
advertisement
AGREGASI TROMBOSIT PADA SINDROMA KORONER AKUT TESIS Oleh: SULIANTY DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK M E D A N 2 0 1 1 Universitas Sumatera Utara AGREGASI TROMBOSIT PADA SINDROMA KORONER AKUT TESIS Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan Untuk Mencapai Gelar Magister Dalam Bidang Patologi Klinik Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Oleh: SULIANTY DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIKFAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK M E D A N 2 0 1 1 Universitas Sumatera Utara KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya ucapkan kepada Bapa yang di Surga oleh karena kasih karuniaNya, sehingga saya dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter spesialis patologi klinik Fakultas Kedokteran Sumatera utara dan dapat menyelesaikan Karya tulis (tesis) yang berjudul Agregasi Trombosit pada Sindroma Koroner Akut Selama saya mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk karya tulis ini, saya telah banyak mendapat bimbingan, petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan baik moril dan materil dari berbagai pihak sehinggan saya dapat menyelesaikan pendidikan dan karya tulis ini. Untuk semua itu perkenankanlah saya menyampaikan rasa hormat dan terimakasih yang tiada terhingga kepada : Yth, Prof. Adi Koesoema Aman, SpPK-KH, FISH, sebagai pembimbing saya yang telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan, bantuan dan dorongan selama dalam pendidikan dan proses penyusunan, sampai selesainya tesis ini. Saya juga sangat berterimakasih kepada beliau selaku Ketua Departemen Patologi Klinik yang memberikan kesempatan sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik. Yth, Dr. Refli Hasan, SpPD,SpJP, pembimbing II dari department Penyait Dalam yang sudah memberikan banyak bimbingan, petunjuk, pengarahan dan bantuan mulai dari penyusunan proposal, selama dilaksanakan penelitian sampai selesainya tesis ini. Yth, Prof. DR. Dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH, FISH dan Dr. Ricke Loesnihari SpPK-K, sebagai Ketua dan Sekretaris Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah banyak Universitas Sumatera Utara membimbing, mengarahkan dan memotivasi sejak awal pendidikan dan menyelesaikannya. Yth, Prof. Herman Hariman, PhD, SpPK-KH, FISH, yang memberikan bimbingan, pengarahan dan masukan selama saya mulai pendidikan sampai menyelesaikan penulisan tesis ini. Yth, Prof. Burhanuddin Nasution, SpPK-KN, FISH, yang banyak memberikan bimbingan dan pengarahan selama pendidikan dan menyelesaikan penulisan tesis ini Yth, Prof. Dr. Iman Sukiman, SpPk-KH, FISH, Dr. R. Ardjuna M Burhan, DMM, SpPK-K (Alm), Dr. Muzahar, DMM, SpPK-K, Dr. Zulfikar Lubis, SpPK-K, FISH, dr. Tapisari Tambunan, SpPK-KH, Dr. Ozar Sanuddin SpPK-K, Dr. Farida Siregar, SpPK, Dr. Ulfah Mahidin, SpPK, Dr. Chairul Rahmah, SpPk, Dr. Lina spPK dan Dr Nelly Elfrida SpPK, semuanya guru-guru saya yang telah banyak memberikan petunjuk, arahan selama saya mengikuti pendidikan Spesialis Patologi Klinik dan selama penyelesaian tesis ini. Hormat dan terimakasih saya ucapkan. Serta ibu Eliyana Ginting yang banyak membantu dalam urusan administrasi dibagian Patologi Klinik. Yth, Drs. Abdul jalil Amri Arma, MKes, yang telah memberikan bimbingan, arahan dan bimbingan di bidang statistik selama saya memulai penelitian sampai selesainya tesis saya, terimakasih banyak saya ucapkan. Ucapan terimakasih juga saya ucapkan kepada seluruh teman-teman sejawat Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, para analis dan pegawai, serta semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, atas bantuan dan kerja sama yang diberikan kepada saya, sejak mulai pendidikan dan selesainya tesis ini. Universitas Sumatera Utara Hormat dan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rektor Universitas Sumatera Utara, Direktur rumah Sakit umum Pusat H. Adam Malik yang telah memberikan kesempatan dan menerima saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik. Terimakasih yang setulus-tulusnya saya sampaikan kepada ayahanda Handojo dan ibunda Helen Liana yang telah membesarkan, mendidik serta memberikan dorongan moril dan materil kepada ananda selama ini. Begitu juga ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada kedua adik saya, Rubianty dan Widyanty Tandean serta ipar saya, dr.RM Prasojo Soedjatmiko yang memberikan dorongan, bantuan moril dan materil kepada saya dan keluarga. Akhirnya terimakasih yang tiada terhingga saya sampaikan kepada suami saya Dr. Rikimin Tedja,SpKK yang telah mendampingi saya dengan penuh pengertian, perhatian, memberikan motivasi dan pengorbanan selama saya mengikuti pendidikan sampai saya dapat menyelesaikan pendidikan ini. Juga untuk anak-anakku yang tersayang Jonathan Aurelius Tedja dan Yulisha Tedja yang telah banyak kehilangan perhatian dan kasih sayang selama saya mengikuti pendidikan. Semoga tesis ini bermanfaat bagi kita semua. Dan semoga Tuhan Yang Maha Kuasa memberkati kita semua. Medan, Maret 2011 Penulis, Dr. Sulianty Universitas Sumatera Utara DAFTAR ISI Halaman Kata Pengantar................................................................................................... i Daftar Isi …………………………………………………………………….. v Daftar Tabel…………………………………………………………………. viii Daftar Lampiran ................................................................................................ ix Daftar Singkatan ……………………………………………………………. x Ringkasan.......................................................................................................... xii BAB I. PENDAHULUAN……………………………………………………. 1 1.1. Latar Belakang ……………………………………………….............. 1 1.2. Perumusan Masalah…………………………………………………... 8 1.3. Hipotesa Penelitian …………………………………………………... 8 1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Umum ……………………………………………......... 8 1.4.2. Tujuan Khusus ………………………………………………… 8 Manfaat Penelitian ……………………………………………........... 9 BAB 2. TINJAUAN KEPUSTAKAAN……………………………………… 10 2.1. Trombosit………………………………………………………………. 10 2.1.1. Produksi Trombosit…………………………………………… 10 2.1.2. Struktur Trombosit .................................................................... 11 2.1.3. Fungsi Trombosit……………………………………………... 12 2.1.4. Pembentukan Sumbat Trombosit Hemostatik Primer…............ 13 Agregasi Trombosit ............................................................................... 17 1.5. 2.2. Variabel Pemeriksaan Agregasi Trombosit…………………... 18 2.2.2. Agonist.......................................................................................... 21 2.2.1. Universitas Sumatera Utara 2.2.3. Obat-obatan Yang Mempengaruhi Agregasi Trombosit.............. 24 2.2.4. Pengukuran.................................................................................... 27 2.2.5. Interpretasi…………………………………………………… 28 2.3. Sindroma Koroner Akut……………………………………………….. 30 2.3.1.Definisi…………………………………………………………… 30 2.3.2.Patofisiologi Sindroma Koroner Akut............................................... 30 2.3.3.Patogenesis Aterosklerosis………………………………………… 31 2.3.4.Diagnosa…………………………………………………………… 36 2.4. Trombosit Dalam Sindroma Koroner Akut…………………………….. 38 2.4.1.Disfungsi Endotel…………………………………………………. 38 2.4.2.Aktivasi dan Agregasi Trombosit……………………………......... 40 2.4.3.Aktivasi Kaskade Koagulasi………………………………………. 43 BAB 3. METODE PENELITIAN…………………………………………..... 44 3.1. Desain Penelitian …………………………………………………….. 44 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ……………………………………….. 44 3.3. Populasi dan Subyek Penelitian............................................................. 44 3.3.1. Kriteria Inklusi ………………………………………………. 45 3.3.2. Kriteria Eklusi ……………………………………………….. 45 3.4. Perkiraan Besar Sampel…………………………………………….… 45 3.5. Bahan dan Cara Kerja…………………………………………………. 46 3.5.1. Bahan Yang Diperlukan………………….………………........ 46 3.5.2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik.............................................. 46 3.5.3. Pemeriksaan EKG…………………………………................. 47 3.5.4. Pengambilan dan Pengolahan Sampel…………......................... 47 3.5.5. Pemeriksaan Laboratorium........................................................ 48 Universitas Sumatera Utara 3.5.5.1.Pemeriksaan Darah Lengkap……………………............ 48 3.5.5.2.Pemeriksaan Fungsi Agregasi Trombosit………………. 49 3.6. Pemantapan Kualitas………………………………………………….. 51 3.7. Ethical Clearance dan Informed Consent………………………............ 52 3.8. Analisa Data…………………………………………………………... 53 3.9. Batasan Operasional………………........................................................ 53 3.10. Perkiraan Biaya Penelitian...................................................................... 54 3.11. Jadwal Penelitian..................................................................................... 55 3.12. Kerangka Konsep ………….................................................................. 55 3.13. Kerangka Kerja Operasional ………………………………………… 56 BAB 4. HASIL PENELITIAN………………………………………………. 57 BAB 5. PEMBAHASAN…………………………………………………….. 64 BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN……………………………………… 68 DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………….. 69 LAMPIRAN………………………………………………………………….. 77 Universitas Sumatera Utara DAFTAR TABEL TABEL 1. Karakteristik Subjek Penelitian ........................................................ 57 TABEL 2. Distribusi Umur pada 2 kelompok ................................................... 59 TABEL 3. Hasil pemeriksaan enzim jantung pada pasien SKA ........................ 60 TABEL 4. Agregasi Trombosit dengan agonis ADP pada 2 kelompok ............ 60 TABEL 5. Agregasi Trombosit dengan agonis Epinefrin pada 2 kelompok ..... 60 TABEL 6. Agregasi Trombosit dengan atau tanpa dislipidemia ........................ 61 TABEL 7. Agregasi Trombosit dengan atau tanpa DM ..................................... 62 TABEL 8. Agregasi Trombosit pasien usia <50 tahun dan >50 tahun .............. 62 TABEL 9. Agregasi Trombosit dengan atau tanpa hipertensi ............................ 63 Universitas Sumatera Utara DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Status Pasien ................................................................................... 77 Lampiran 2. Formulir Persetujuan ...................................................................... 79 Lampiran 3. Data Hasil Penelitian ...................................................................... 80 Lampiran 4. Lembar Penjelasan Kepada Subjek Penelitian ............................. 82 Lampiran 5. Surat Izin Melakukan Penelitian .................................................... 83 Lampiran 6. Daftar Riwayat Hidup .................................................................... 84 . Universitas Sumatera Utara DAFTAR SINGKATAN cAMP : cyclic 3`,5`- Adenosine Mono Phosphate SKA : Sindroma Koroner Akut NO : Nitric Oxide cGMP : cyclic Guanosine Mono Phosphate PJK : Penyakit Jantung Koroner APTS : Angina Pektoris Tak Stabil NSTEMI : Non ST Elevasi MIokard Infark STEMI : ST Elevasi MIokard Infark PRP : Platelet Rich Plasma PPP : Platelet Poor Plasma ADP : Adenosine DiPhosphate CFU : Colony Forming Unit GP : Glikoprotein ATP : Adenosine TriPhosphate PDGF : Platelet Derived Growth Factor VWF : Von Willebrand Factor PGG2 : Prostaglandin G2 PGH2 : Prostaglandin H2 EDTA : Etilen Diamine Tetra-acetic Acid PPACK : d-phenylalanine-proline-arginine chloromethyl ketone ACD : Acid Citrate Dextrose ACD-A : Anticoagulant Citrate Dextrose Solution A TRAP : Thrombin Receptor Activating Peptide Universitas Sumatera Utara PAR : Protease Activated Receptor FDP : Fibrin Degradation Product MMLDL : Minimally Modified Low Density Lipoprotein VCAM : Vascular Cell Adhesion Molecule LDL : Low Density Lipoprotein TNF : Tumor Necrosis Factor LDH : Lactate Dehydogenase RANTES : Regulated upon activation normal T cells TGF-β : Transforming Growth Factor-β EGF : Endothelial Growth Factor bFGF : basic Fibroblast Growth Factor PSGL : P Selectin Glycoprotein Ligand PECAM : Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule COX : Cyclooxygenase Universitas Sumatera Utara RINGKASAN Sistem hemostasis merupakan mekanisme tubuh dalam mengontrol respon terhadap perdarahan atau terjadinya trombosis yang berlebihan sehingga proses trombogenesis dan proses fibrinolisis dalam keadaan seimbang. Proses hemostasis pada keadaan normal membantu menghentikan perdarahan dan bila berlebihan akan menimbulkan oklusi trombotik dan infark sistemik. Trombosis terjadi bila ada ketidakseimbangan antara faktor trombogenik dan mekanisme proteksi. Yang termasuk dalam faktor-faktor trombogenik adalah kerusakan dinding pembuluh darah, rangsangan agregasi trombosit, aktivasi koagulasi darah dan stasis, sedangkan keadaan-keadaan yang berpengaruh dalam mekanisme proteksi adalah endotel yang utuh, inhibitor protease dari sistem koagulasi, inaktivasi koagulasi oleh hati dan sistem fibrinolitik Sindroma Koroner Akut merupakan istilah terhadap sekumpulan penyakit arteri koroner yang bersifat trombotik. Sebagai kelainan dasar adalah atersklerosis yang menyebabkan terbentuknya plak aterom. SKA mencakup angina pectoris tak stabil (APTS), infark miokard (non ST elevasi miokard infark dan ST elevasi miokard infark). Banyak peneliti melaporkan bahwa penyumbatan pembuluh darah otak dan jantung sering terjadi akibat hiperaktivitas fungsi trombosit. Hiperaktivitas trombosit dapat meningkatkan agregasi trombosit yang menimbulkan thrombosis, akibatnya pembuluh darah menjadi tersumbat. Salah satu cara untuk menilai fungsi trombosit dengan memeriksa agregasi trombosit Pemeriksaan agregasi trombosit bertujuan mendeteksi abnormalitas fungsi trombosit. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan berbagai cara seperti makroskopik, Universitas Sumatera Utara mikroskopik dan menggunakan analyzer, tetapi yang paling sering dikerjakan menggunakan analyzer berdasarkan perubahan transmisi cahaya. Selama periode Oktober sampai Desember 2010 telah dilakukan suatu penelitian Cross Sectional Study di Departemen Patologi Klinik dan bekerja sama dengan Departemen Kardiologi dan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSUP.H.Adam Malik Medan. Kelompok kasus adalah pasien sindroma koroner akut yang memenuhi kriteria inklusi; sebagai kontrol diambil orang normal. Darah diambil dari vena cubiti dengan Dysposible Syringe 15 cc yang dibagi atas 3 bagian yaitu : 3 cc darah tanpa antikoagulan untuk mendapatkan serum dilakukan untuk pemeriksaan profil lipid, enzim jantung, kadar gula darah sewaktu. 2 cc darah EDTA untuk pemeriksaan darah lengkap dan 3,6 cc darah dengan 0,4 cc antikoagulan Na-Citrat 3,8% untuk mendapatkan plasma kaya trombosit dan plasma miskin trombosit untuk pemeriksaan agregasi trombosit, dengan memakai agonis ADP konsentrasi 1, 5 dan 10 µM dan epinefrin dengan konsentrasi 5 dan 10 µM. Dari penelitian ini didapatkan bahwa ada perbedaan yang bermakna antara nilai agregasi trombosit pada kelompok Sindroma Koroner Akut dibandingkan dengan kelompok normal, dengan memakai agonis ADP 1 dan 5 µM (p<0,05). Juga dijumpai adanya perbedaan bermakna agregasi trombosit dengan agonis ADP 10 µM pada kelompok pasien Sindroma Koroner Akut dengan usia > 50 tahun. Orang berusia diatas 50 tahun yang memiliki faktor resiko, sebaiknya dilakukan pemeriksaan agregasi trombosit. Universitas Sumatera Utara