76 Lampiran 1. Struktur O rganisasi Rumah Sakit

76
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1. Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik
Lampiran 2. Blanko Pelaporan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
a. bagian depan
77
Universitas Sumatera Utara
b. bagian belakang
Lampiran 1 :
78
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3. Laporan Visite Rawat Inap RSUP H. Adam Malik
LAPORAN VISITE PASIEN RAWAT INAP RSUP H. ADAM MALIK
Jumlah Pasien yang di visite :…………….Orang
Uraian Masalah pasien terhadap Obat (Drug Related Problem)
Diagnosa:
Pasien/RM :
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn
:
Masalah Obat Pasien
:
Ruangan :
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
Rekomendasi :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………......
Apoteker :
(……………………..)
FORMAT KONSULTASI DENGAN * ( DOKTER/PERAWAT/TENAGA
MEDIS ) LAINNYA
Pasien/RM :
Masalah Obat Pasien:
Diagnosa:
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn:
………………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………......................
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………..………………………………………………………
Rekomendasi :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………......................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
Apoteker :
*(Dokter/Perawat/Tenaga Medis Lainnya)
(……………………..)
(………….…………………………....)
79
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4. Lembar Pelayanan Informasi Obat
LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT
NO :…………….Tgl : …………Waktu : ………….Metode lisan/pertelp/tertulis…………………………………………..
1. Identitas Penanya
Nama
:
No. Telp
:
2. Data Pasien
:
Status :
Umur :……………Berat :………….Kg Jenis Kelamin : L/K
Kehamilan : Ya / Tidak……………………………………Minggu
Menyusui : Ya/ Tidak
3.
Umur bayi :………………..
Pertanyaan :
Uraian permohonan
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Permohonan
4.
o
Identifikasi Obat
o
Dosis
o
Antiseptik
o
Interaksi Obat
o
Stabilitas
o
Farmakokinetik/Farmakodinamik
o
Kontra Indikasi
o
Keracunan
o
Ketersediaan
o
Penggunaan Terapeutik
o
Harga Obat
o
Cara Pemakaian
o
ESO
o
Lain - Lain
Jawaban :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
5.
Referensi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
6.
Penyampaian Jawaban Segera
dalam waktu 24 jam, > 24 jam
Apoteker yang menjawab :
Tgl :…………………………………………………..Waktu :……………………………………………….………………
Metode jawaban : Lisan / Tertulis / Pertelp.
80
Universitas Sumatera Utara