BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Dermatitis Atopik 2.1.1. Definisi

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Dermatitis Atopik
2.1.1. Definisi
Dermatitis atopik atau eksema atopik merupakan penyakit kulit
kronik yang sering dijumpai pada bayi dan anak yang didasari oleh faktor
herediter dan lingkungan dengan gejala eritema, papula, vesikel, krusta,
skuama dan pruritus yang hebat. Pada kebanyakan penderita dermatitis
atopik terdapat reaksi kulit yang didasari oleh immunoglobulin E (IgE) dan
mempunyai kecenderungan untuk menderita asma, rhinitis atau keduanya
dikemudian hari dan dikenal sebagai allergic-march.10,11
Kriteria diagnosis dermatitis atopik adalah bila dijumpai kondisi kulit
yang gatal (sesuai laporan orang tua/pengasuh mengenai riwayat
menggaruk pada anak) dengan tiga atau lebih kriteria minor sesuai
dengan usia anak.10
2.1.2. Epidemiologi
Angka kejadian dermatitis atopik masih cukup tinggi, 15% sampai
25% terjadi pada anak-anak dan 3% pada dewasa.1 Prevalensi dermatitis
atopik sekitar 18,1% pada anak usia 3 sampai 5 tahun. 3 Dermatitis atopik
menyebabkan morbiditas dan memiliki efek terhadap kualitas hidup. 2
Sekitar 85% pasien dengan dermatitis atopik muncul pada masa kanak-
Universitas Sumatera Utara
kanak dan 70% pasien dengan dermatitis atopik berat berkembang
menjadi asma atau rhinitis.1
2.1.3. Patogenesis
Dari
penelitian-penelitian
didapatkan
4
peranan
yang
mempengaruhi terjadinya dermatitis atopik yaitu defek barier kulit, alergi,
autoimun dan kolonisasi agen mikroba.12 Ada dua hipotesis mengenai
awal terjadinya dermatitis atopik yaitu hipotesis inside-outside dan
hipotesis outside-inside. Hipotesis inside-outside dikatakan karena pada
dermatitis atopik terjadi defek barier kulit yang merupakan reaksi sekunder
pada respons inflamasi terhadap iritan dan alergen. Dan hipotesis outsideinside dikatakan karena pada serosis dan permeabilitas barier yang tidak
normal dapat menimbulkan inflamasi pada dermatitis atopik.12,13
Lapisan kulit pada dermatitis atopik dijumpai defisien molekul lipid
dan peptida antimikroba seperti
cathelicidin
yang menunjukkan
pertahanan pertama pada segala agen infeksi. Barir kulit yang abnormal
mengakibatkan hilangnya cairan
transdermal sehingga meningkatkan
penetrasi alergen dan mikroba pada kulit. Staphylococcus aureus (S.
Aureus) merupakan kolonisasi bakteri yang paling infeksius pada pasien
dermatitis atopik.2
Universitas Sumatera Utara
2.1.4. Diagnosis
Diagnosis
dermatitis
atopik
ditegakkan
berdasarkan
riwayat
penyakit dan manifestasi klinis yang dijumpai. Beberapa kriteria diagnosis
digunakan untuk mendiagnosis dermatitis atopik tanpa harus melakukan
tes invasif dan memiliki spesifitas dan sensitivitas yang tinggi yaitu kriteria
Hanifin dan Rajka.14 Gejala umum dermatitis atopik muncul sebelum bayi
berumur 6 bulan dan dapat sembuh dengan bertambahnya usia akan
tetapi dapat juga menetap bahkan memberat sampai dewasa. 11
Manifestasi klinis yang muncul pada dermatitis atopik bervariasi
berdasarkan usia, karena gatal pada dermatitis atopik berkelanjutan setiap
harinya dan akan memberat pada malam hari sehingga menyebabkan
gangguan tidur yang sangat mempengaruhi kualitas hidup. 2 Indeks
SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) adalah alat klinis yang digunakan
untuk menilai keparahan dermatitis atopik. Penilaian indeks SCORAD
berupa gejala objektif yang terdiri dari persentase area dan intensitas
yang sering muncul berupa eritema, papul, krusta, ekskoriasi, xerosis dan
likenifikasi. Gejala subjektif yang dinilai adalah pruritus dan insomnia yang
didapatkan dari orang tua dan dinilai dengan angka nol sampai 10. Dari
indeks SCORAD dapat dikelompokkan derajatnya yaitu ringan, sedang
dan berat. Dikatakan ringan bila nilai indeks SCORAD kurang dari 25,
sedang bila nilai indeks SCORAD 25 sampai 50 dan dikatakan berat bila
nilai indeks SCORAD lebih dari 50.15 Gejala dermatitis atopik berdasarkan
usia adalah bentuk infantil, bentuk anak dan bentuk dewasa. 10 Selain
indeks SCORAD, pengukuran derajat keparahan dermatitis atopik dapat
menggunakan Eczema Area and Severity Index (EASI), Investigator
Universitas Sumatera Utara
Global Assessment (IGA) atau Three Item Severity Scale (TISS). EASI
menilai derajat keparahan dermatitis atopik dengan mengukur area yang
terlibat kepala dan leher, badan termasuk daerah genitalia, anggota gerak
atas dan bawah dengan 4 gejala eritema, ketebalan, ekskoriasi dn
likenifikasi. IGA merupakan sistem penilaian derajat keparahan dermatitis
atopik dengan menilai gejala inflamasi tidak dijumpai skor 0, skor 1 bila
eritema dan papul , skor 2 dijumpai eritema dengan papul ringan, skor 3
dijumpai eritema dengan papul sedang, skor 4 ditemukan eritema dan
papul yang berat dan skor 5 bila dijumpai eritema berat dengan krusta.
TISS sistem penilaian sederhana yang menggunakan tiga item intensitas
indeks SCORAD yaitu eritema, edema dan ekskoriasi dengan masing
masing gejala dinilai pada skala 0 sampai 3.
Bentuk Infantil
Bentuk ini berlangsung sampai usia 2 tahun, merupakan bentuk
dermatitis akut eksudatif, predileksi daerah muka terutama pipi dan
daerah ekstensor ekstremitas. Pada bayi lebih muda, predileksi lebih
sering di muka dan pada bayi yang sudah merangkak predileksi lebih
sering pada daerah ekstensor. Lesi paling menonjol adalah vesikel,
papula serta garukan yang menyebabkan krusta terkadang infeksi
sekunder. Gatal adalah gejala yang mencolok sehingga bayi gelisah dan
rewel dengan tidur yang terganggu. Pada sebagian penderita disertai
infeksi bakteri maupun jamur.
Universitas Sumatera Utara
Bentuk Anak
Bentuk ini lebih sering merupakan lanjutan infantile. Gejala ditandai
dengan kulit kering (xerosis) yang bersifat kronik dengan predileksi daerah
fleksura antekubiti, poplitea, tangan, kaki dan periorbita.
Bentuk Dewasa
Bentuk ini terjadi pada usia lebih dari 20 tahun, berlokasi di daerah
lipatan, muka, leher, badan bagian atas dan ekstremitas. Lesi berbentuk
dermatitis kronik dengan gejala utama likenifikasi dan skuamasi.
Tabel 2.1. Kriteria Diagnostik Dermatitis Atopik Hanifin dan Rajka:14
Kriteria mayor (3 dari 4 temuan)
Pruritus
Morfologi dan distribusi lesi kulit
Dermatitis kronik atau dermatitis relaps
Riwayat atopic
Kriteria minor (3 dari 23 temuan)
Xerosis
Iktiosis
Reaktivitas cepat uji kulit
Peningkatan IgE
Onset yang cepat
Mudah terinfeksi kulit
Mudah muncul dermatitis pada tangan dan kaki
Eksema puting susu
Cheilitis
Konjungtivitis berulang
Lipatan infra orbita dennie morgan
Keratoconus
Katarak anterior subcapsular
Kehitaman di daerah mata
Pucat pada wajah/eritema
Pityriasis alba
Lipatan leher bagian depan
Gatal saat berkeringat
Intoleransi terhadap wool dan larutan lemak
Perfollicular accentuation
Faktor lingkungan/emosional
White demographism/delayed blanch
Universitas Sumatera Utara
2.1.5. Tatalaksana
Dermatitis atopik umumnya tidak dapat disembuhkan akan tetapi
dapat dikontrol.10 Dari patogenesis dermatitis atopik dijumpai keterlibatan
pada reaksi alergi, agen infeksius, iritan, lingkungan fisik dan stres
emosional yang sangat penting dalam memulai pengobatan. Pengobatan
dermatitis atopik dibagi atas 2 bentuk yaitu pengobatan topikal dan
sistemik.13
Mandi disarankan untuk pasien dermatitis atopik sebagai bagian
dari terapi dan perawatan walaupun tidak ada standard berapa kali atau
berapa lama waktu yang digunakan untuk pasien deramatitis atopik. 16
Dengan mandi dapat mengurangi alergen pada lapisan kulit dan
mengurangi kolonisasi kuman S. aureus. Penggunaan emollient yang
dikombinasi dengan hidrasi membantu dalam memperbaiki barier stratum
korneum dan mengurangi penggunaan salep kortikosteroid. Penggunaan
kortikosteroid topikal maupun sistemik untuk jangka panjang sebaiknya
diamati efek samping yang mungkin terjadi. Pilihan yang cukup aman
menurut dermatologi dengan penggunaan calcineurin inhibitor seperti
salep tacrolimus 0,03% dan 0,1% dan salep pimecrolimus 1% sebagai zat
non steroid yang digunakan untuk mengurangi efek samping jangka
panjang steroid topikal.13
Pengobatan sistemik diberikan untuk mengurangi rasa gatal
dengan
memberikan antihistamin
(H1) seperti difenhidramin atau
Universitas Sumatera Utara
terfenadin atau antihistamin nonklasik lain. Kombinasi antihistamin H1
dengan H2 dapat menolong pada kasus tertentu. 10,13
2.2. Vitamin D
2.2.1. Sumber Vitamin D
Vitamin D didapat dari makanan dan suplemen. Dari
sumber
makanan dan suplemen seperti pada tabel 2.4
Tabel 2.2. Sumber Vitamin D dari Makanan dan Suplemen
Makanan
Minyak hati ikan cod,
Salmon, dimasak,
Mackarel, dimasak,
Sarden, kaleng
Ikan tuna, kaleng
Susu, vitamin D fortifikasi
Margarin, fortifikasi
Sereal siap saji
Telur
Hati/Daging
Keju, swiss
Suplemen
Vitamin D2 (ergocalciferol)
Vitamin D2 cair
1,25-dihydroxyvitamin D (Rocaltriol)
1,25-dyhidroxyvitamin D (Calcijex)
Vitamin D3/ Cholecalciferol
Jumlah
1 sendok makan
3,5 ons
3,5 ons
1,75 ons
3 ons
1 cup
1 sendok makan
0,75-1 cup
1 butir
3,5 ons
1 ons
Vitamin D (IU)
1,360
360
345
250
200
98
60
40
20
15
12
50.000 IU / capsul
8.000 IU/mL
0,25 atau 0,5mcg/capsul
1 mcg/mL injeksi
400, 800, 1000, 2000 IU/tablet
Vitamin D merupakan vitamin yang larut dalam lemak merupakan
prohormon dan memiliki fungsi utama mengatur keseimbangan kalsium
tubuh.13 Ada 2 bentuk vitamin D yaitu, ergocalsiferol atau vitamin D2
terdapat pada tanaman dan cholecalciferol atau vitamin D3 yang disintesis
oleh kulit dengan adanya paparan sinar matahari.17 Bentuk aktif vitamin D
Universitas Sumatera Utara
diikat oleh vitamin D receptor (VDR) yang ada dalam tulang, usus, ginjal,
paratiroid dan jaringan hematopoetik, sel sistem imun, prostat pada lakilaki dan lokasi lain yang berhubungan. Biosintesis vitamin D melewati
beberapa tahap mulai dari bentuk kolesterol yang dioksidasi menjadi
provitamin D dan kemudian diubah menjadi 7-hydrocalciferol oleh sinar
ultraviolet (UV) diikuti dengan konversi menjadi pre-vitamin D. Konversi ini
terjadi karena adanya konversi suhu yang reversible terhadap vitamin D3
pada kulit yang dikenal sebagai cholecalciferol. Mekanisme ini berfungsi
untuk mencegah produksi vitamin D3 yang berlebihan bila terpapar sinar
matahari saat vitamin D3 dikonversi menjadi bentuk yang tidak aktif.
Vitamin D Binding Protein (VDBP) mengikat vitamin D3 dalam darah dan
membawa ke hati untuk dikonversi menjadi 25-hydroxycholecalciferol (25(OH)D3). Kemudian masuk ke aliran darah menuju ginjal yang kemudian
diubah
menjadi
1,25-dihydroxycholecalciferol
(1,25-(OH)2D3)
yang
merupakan vitamin D aktif dan 24,25-dihydroxycholecalciferol yang
merupakan vitamin D tidak aktif.18
2.2.2. Distribusi Vitamin D dalam Tubuh
Vitamin D mempunyai aktivitas seperti hormon, disimpan di hati dan
di ekskresi melalui feses, dosis yang berlebihan dapat menimbulkan efek
toksik.
Vitamin D dalam bentuk aktif memiliki peranan penting pada sistem
reproduksi terutama metabolisme prostat dan sistem imun. 17 Fungsinya
Universitas Sumatera Utara
terhadap
homeostasis
kalsium
pada
usus,
absorpsi
fosfat
dan
menurunkan kalsium dan eksresi kalsium melalui ginjal. Vitamin D
disimpan dalam bentuk inert di dalam tubuh dan untuk menjadi bentuk
aktif vitamin D harus dimetabolisme lebih dahulu melalui rangkaian proses
hidroksilasi di ginjal dan di hati. Dalam sirkulasi vitamin D diikat oleh α–
globulin yang khusus dan selanjutnya disimpan pada lemak tubuh untuk
waktu
lama
dengan
masa
paruh
19
sampai
25
jam.
25-
hidroksikolekalsiferol mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap
protein pengikat sehingga masa paruh dapat mencapai 19 hari. 19
2.2.3. Kebutuhan Vitamin D
Institute of Medicine (IOM) menentukan kebutuhan nutrisi kalsium
dan vitamin D di Amerika utara sesuai dengan review yang komprehensif
terhadap hasil yang didapat pada skeletal dan ekstraskeletal. Berdasarkan
pada tulang yang sehat untuk kebutuhan vitamin D, Recommended
Dietary Allowances (RDA) untuk usia 1 sampai 70 tahun adalah 600 IU
perhari, RDA ini ditentukan berdasarkan minimalnya paparan sinar ultra
UV yang berhubungan dengan sintesis vitamin D dan risiko terjadinya
kanker kulit.18
Risiko terjadinya gejala asma pada neonatus berhubungan pada
asupan makanan ibu saat hamil, dengan banyaknya asupan makanan,
susu, keju dan kasium menunjukkan penurunan risiko gejala asma. 19
Universitas Sumatera Utara
2.3. Vitamin D dan Dermatitis Atopik
Vitamin D merupakan vitamin yang larut dalam lemak yang
merupakan
prohormon
dan
memiliki
fungsi
utama
mengatur
keseimbangan kalsium tubuh.20 Vitamin D sebagai imunomodulator
merupakan zat yang berperan dalam usaha mengembalikan dan
memperbaiki keadaan patologik menjadi normal kembali dengan cara
menekan fungsi imun yang berlebihan (imunosupresi).5 Defisiensi vitamin
D berhubungan dengan kerentanan terhadap infeksi yang meningkat oleh
gangguan imunitas non spesifik dan hipersensitivitas tipe lambat.
Imunomodulator adalah obat-obatan yang dapat mengembalikan
ketidakseimbangan sistem imun. Imunosupresi atau disebut juga down
regulation merupakan usaha menekan respons imun sebagai kontrol
negatif atau reaktivitas imunologik. Imunorestorasi dan imunostimulasi
disebut juga imunopotensiasi atau upregulation merupakan usaha untuk
memperbaiki fungsi sistem imun dengan menggunakan bahan yang
merangsang sistem imun. Imunorestorasi ialah suatu cara untuk
mengembalikan fungsi sistem imun yang terganggu dengan memberikan
berbagai komponen sistem imun.
Imunosupresi adalah usaha untuk menekan respons imun,
berfungsi sebagai kontrol negatif atau regulasi reaktivitas imunologik.
Pada sistem imun dan respons imun, peranan vitamin D didapat melalui
reseptor vitamin D pada hampir semua sel pada sistem imun termasuk
limfosit T, neutrofil dan antigen presenting cel (APC) seperti makrofag dan
Universitas Sumatera Utara
sel dendritik.21 Metabolit aktif vitamin D, 1,25D merupakan inhibitor
pematangan sel dendritik yang merupakan APC paling poten dan bekerja
langsung pada limfosit T dalam menghambat proliferasi sel T.5 Metabolit
vitamin D menekan aktivasi antigen dan pengambilan Th-1 dengan efek
polarisasi respon T helper menjadi Th-2 yang dianggap sebagai
komponen penting dalam menekan respons imun yang diaktivasi oleh Th1.7 Pada barier kulit yang abnormal vitamin D berperan pada ekspresi
cathelicidin oleh makrofag yang merupakan peptide antimikroba berperan
untuk membunuh kuman. Gambar dibawah ini menerangkan peranan
vitamin D melalui VDR yang berperan sebagai imunomodulator.
Gambar 2.1. Mekanisme Vitamin D dalam Fungsi Nonskeletal20
Pada suatu penelitian menjelaskan bahwa asupan vitamin D yang
tinggi pada tahun pertama kehidupan berhubungan dengan onset
manifestasi atopik lambat yaitu saat usia 6 tahun.22 Didapatkan juga
peningkatan prevalensi dermatitis atopik pada bayi yang lahir dari ibu
dengan asupan rendah vitamin D atau rendah ikan selama kehamilan.
Universitas Sumatera Utara
Pada satu studi didapatkan level serum vitamin D yang rendah pada
penderita asma dan defisiensi vitamin D banyak dijumpai pada anak
dengan asma, rhinitis alergi, dermatitis atopik, urtikaria akut dan alergi
makanan dimana defisiensi vitamin D disertai dengan peningkatan IgE. 23
Vitamin D dapat menekan produksi IL-12, mengurangi respons Th1 dan berpontensial secara langsung meningkatkan proliferasi alergi oleh
Th-2. Dengan stimulasi oleh vitamin D, sel T CD4+ menunjukkan respons
terhadap Th-2 dengan meningkatkan produksi IL-4, IL-5, dan IL-10. Pada
satu studi pemberian vitamin D membantu konversi sel T CD4+ menjadi
sel T-reg yang memiliki peranan menurunkan mekanisme alergi.24
Beberapa studi menjelaskan efek vitamin D sebagai sitokin
proinflamasi, regulasi sel T. Studi cross-sectional Costa Rican Children
menjelaskan rendahnya kadar 25 (OH)D disertai dengan peningkatan IgE
dan eosinofil sama seperti peningkatan kejadian asma pada pasien yang
di rawat di rumah sakit dengan pemberian anti inflamasi. 13 Vitamin D
memiliki fungsi yang penting pada imunitas bawaan dan imunitas didapat
melalui rangsangan T-toll like reseptor, meningkatkan produksi sitokin proinflamasi dan memudahkan respons Th-2.25
Pada dermatitis atopik dijumpai defek pada imunitas bawaan
karena kurangnya antimicrobial peptide (AMP) pada daerah kulit yang
meradang.
Pemberian
meningkatkan
ekspresi
vitamin
AMP
D
pada
pada
kulit.
dermatitis
atopik
Penelitian
Hata,
dapat
dkk
menerangkan pemberian diet vitamin D dapat meningkatkan fungsi
Universitas Sumatera Utara
imunitas bawaan pada kulit dermatitis atopik semenjak dibuktikan secara
in vitro bahwa vitamin D dapat merangsang pembentukan AMP pada
tubuh.9 Pemberian vitamin D oral memberikan reaksi dalam menurunkan
ekspresi sitokin Th-2 dengan dijumpainya peningkatan vitamin D pada
serum.9
Pada regulator sel Th-17 fungsi vitamin D belum jelas, tetapi
dilakukan satu studi pada binatang dengan penyakit radang saluran cerna
colitis menunjukkan bahwa dengan pemberian 1,25(OH)2D 3 mengurangi
ekspresi IL-17 yang merupakan sitokin yang dibentuk oleh Th-17 yang
merupakan sel T repertoire dengan karaketristik mirip Th-1 atau Th-2,
memiliki peranan penting pada kuman patogen berhubungan dengan
kerusakan jaringan dan radang.26
Universitas Sumatera Utara
Kerangka Konseptual
Alergen
APC
Proliferasi Limfosit T
Sel T
Sel T h
Th-1
Th-2
IL-2
IL -13
Penurunan
respons imun
Vitamin D
Ig E
Indeks SCORAD sebelum pemberian
Dermatitis Atopik
Indeks SCORAD sesudah pemberian
Universitas Sumatera Utara