surat pernyataan - Politeknik Negeri Cilacap

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
: .....................................................
Nomor Pendaftaran
: .....................................................
Program Studi
: .....................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data yang saya berikan pada pendaftaran ulang mahasiswa baru
Politeknik Negeri Cilacap tahun akademik 2015/2016 adalah sesuai
dengan kondisi yang sebenarnya.
2. Saya bersedia mendapatkan sanksi diberhentikan dari status mahasiswa
Politeknik Negeri Cilacap, apabila terbukti telah melakukan pemalsuan
dokumen-dokumen pendukung yang diperlukan dalam pendaftaran
ulang (baik pada saat pendaftaran ulang maupun kelak setelah menjadi
mahasiswa).
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya oleh pihak yang berkepentingan.
............,.......................
........................
Mengetahui,
Orang Tua/wali
Saya yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000
(..................................)
(..................................)