Checklist Persyaratan

No.
/
Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Kesehatan
 Izin Apotek Rakyat
Data Pemohon
Nama Pemohon
:
(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon
:
(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
No. Telp
:
Persyaratan Dasar :
Surat Permohonan
 Surat permohonan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 atau formulir permohonan
 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
Identitas Pemohon
Jika Warga Negara Indonesia (WNI):
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Kartu Keluarga (KK)
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Jika Warga Negara Asing (WNA):
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
 Paspor
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
 Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
 Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
 Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi
 Pengadilan Negeri, jika CV
 Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
 NPWP Badan Hukum
Jika dikuasakan
 Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa
Prasyarat :
 Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]
 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
Persyaratan :























Catatan
Surat pernyataan pemohon di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan:
Surat permohonan Apoteker Penanggung jawab Apotek ditujukan kepada Kasudin (diatas meterai Rp. 6000);
Fotokopi KTP DKI, Kartu Keluarga (KK), dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Apoteker Penanggung jawab Apotek;
Fotokopi Ijazah S1 dan Ijazah Apoteker Penanggung jawab Apotek (dilegalisir basah);
Fotokopi STRA APA;
Fotokopi Uji Kompetensi;
Fotokopi Rekomendasi IAI;
Fotokopi Ijazah Asisten Apoteker (AA) (dilegalisir basah);
Fotokopi STRTTK;
Surat penyataan permohonan yang menyatakan bahwa akan tunduk serta patuh kepada peraturan yang berlaku (di atas meterai
6000);
Surat pernyataan Apoteker Penanggung jawab Apotek bahwa yang bersangkutan tidak bekerja sebagai APA di apotek lain dan
tidak bekerja pada bidang farmasi lain (di atas meterai 6000);
Surat pernyataan APA tidak akan melakukan penyimpanan dan penjualan narkotika psikotropika (di atas meterai Rp. 6000);
Surat pernyataan dari pemilik sarana apotek (PSA) bahwa tidak pernah terlibat dalam pelanggaran peraturan dibidang farmasi (di
atas meterai Rp. 6000)
Fotokopi surat status kepemilikan tanah:
 Fotokopi sertifikat milik sendiri
 Fotokopi surat perjanjian kontrak bangunan minimal 2 (dua) tahun dan KTP pemilik bangunan yang masih berlaku bila
kontrak/sewa
Fotokopi lokasi dan denah bangunan;
Surat Keterangan Domisili dari kelurahan setempat;
Struktur Organisasi dan tata kerja/tata laksana;
Daftar ketenagaan berdasarkan pendidikan;
Rencana jadwal buka apotek;
Surat pernyataan Asisten Apoteker bahwa sanggup hadir dan bekerja selama apotek buka;
Buku wajib peraturan per-UU di bidang farmasi;
Akte Notaris Perjanjian Kerjasama APA dan PSA (asli/legalisir basah);
Surat Izin dari atasan bagi APA yang PNS;