SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)
Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksa Majelis Penguji kesehatan (Jika Ada),
maka dengan ini :
Nama (Pemohon) : _________________________
Kompetensi :
1.
2.
3.
Dokter/Dokter Gigi
√
Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis _______
Dokter spesilis konsultan
Pada pemeriksa hari ini dinyatakan bahwa :
√
Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.
-
Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan
memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksa kesehatan ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan.
Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran/kedokteran gigi.
-
Tempat
Bontang
tanggal
8
Bulan Juni Tahun
(Nama Jelas : dr. Dendy Hendriansyah )
SIP No : 440/971/DISKES
STR
: 32.1.1.100.1.09.102120
2011