13 BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. TINJAUAN MEDIS A. KEHAMILAN
advertisement
BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. TINJAUAN MEDIS A. KEHAMILAN 1. DEFINISI Proses kehamilan merupakan mata rantai yang bersinambung dan terdiri dari ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implatansi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan pertumbuhan kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2010; h.75). Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internnasional, Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa, ovum dan dilanjut dengan nidasi atau implatansi (Prawirohardjo, 2010; h.213). 2. TANDA KEHAMILAN a. Tanda kehamilan tidak pasti (Presumptive sign) 1) Amenorea (berhentinya menstruasi) Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de graaf dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi. Lamanya amenorea dapat dikonfirmasi dengan memastikan hari pertama haid terakhir (HPHT), dan digunakan untuk memperkirakan usia kehamilan dan taksiran persalinan. 13 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 14 2) Mual Muntah Pengaruh estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual muntahyang terjadi terutama pada pagi hari yang disebut morning sickness. Dalam batas tertentu hal ini masih fisiologis, tetapi bila terlampau sering dapat menyebabkan gangguan kesehatan yang disebut dengan hiperemesis gravidarum (Hani dkk, 2010; h.72-74). 3) Ngidam Ibu hamil sering menginginkan makanan tertentu terutama pada triwulan pertama. Mereka juga tidak tahan suatu baubauan (Mochtar, 2012; h.35-36). 4) Pingsan Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan sycope atau pingsan. Hal ini sering terjadi terutama jika berada pada tempat yang ramai, biasanya akan hilang setelah 16 minggu (Hani dkk, 2010; h.72-74). 5) Kelelahan Sering terjadi pada trimester pertama, akibat penurunan kecepatan basal metabolisme (basal metabolisme rate-BMR) pada kehamilan, yang akan meningkat seiring pertambahan usia kehamilan akibat aktivitas metabolisme hasil konsepsi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 15 6) Payudara Tegang Estrogen meningkatkan perkembangan sistem duktus pada payudara, sedangkan perkembangan sistem somatomamotropin, progesteron alveola hormon-hormon menstimulasi payudara. ini Bersama menimbulkan pembesaran payudara, menimbulkan perasaan tegang dan nyeri selama dua bulan pertama kehamilan, pelebaran puting susu, serta pengeluaran kolostrum (Hani dkk, 2010; h.72-74). 7) Sering Miksi Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Frekuensi miksi yang sering, terjadi pada triwulan pertama akibat desakan uterus terhadap kandung kemih. Pada triwulan kedua umumnya keluhan ini akan berkurang karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, gejala tersebut muncul kembali karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin (Mochtar, 2012; h.35-36). 8) Konstipasi atau Obstipasi Karena tonus otot-otot usus menurun oleh pengaruh hormon steroid (Mochtar, 2012; h.35-36). 9) Pigmentasi kulit Pigmentasi terjadi pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu. Terjadi akibat pengaruh hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit. Pigmentasi ini meliputi pipi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 16 (cloasma gravidarum), dinding telur (striae gravidarum), payudara (hiperpigmentasi aerola) (Hani dkk, 2010; h.72-74). 10) Varises Pengaruh estrogen dan progesteron menyebabkan pelebaran pembuluh darah terutama bagi wanita yang mempunyai bakat. Varisesa terjadi di sekitar genitalia eksterna, kaki dan betis, serta payudara. Penampakan pembuluh darah ini dapat hilang setelah persalinan (Hani dkk, 2010; h.72-74). b. Tanda Kemungkinan (Probability Sign) 1) Perut membesar 2) Hegar Ditemukannya serviks dan isthimus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4 sampai 6 minggu (Mochtar, 2012; h.35-36). 3) Piscaceks Pembesaran dan pelunakan rahim ke salah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba urerina. Biasanya, tanda ini ditemukan diusia kehamilan 7-8 minggu (Mochtar, 2012; h.3536). 4) Chadwich Perubahan warna menjadi kebiruan yang telihat diporsio vagina dan labia. Tanda tersebut timbul akibat pelebaran vena karena peningkatan kadar estrogen (Mochtar, 2012; h.35-36). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 17 5) Kontraksi Braxton Hickh Merupakan peregangan sel-sel otot uterus, akibat meningkatnya actomysin di dalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik, sporadis, tidak nyeri, biasanya timbul pada kehamilan delapan minggu, tetapi baru dapat diamati dari pemeriksaan abdominas pada trimester ketiga. Kontraksi ini akan terus meningkat frekuensinya, lamanya, dan kekuatannya sampai mendekati persalinan (Hani dkk, 2010; h.72-74). 6) Ballotement Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa. Hal ini harus ada pada pemeriksaan kehamilan karena perabaan bagian seperti bentuk janin saja tidak cukup karena dapat saja merupakan myoma uteri (Hani dkk, 2010; h.72-74). 7) Planotest Pemeriksaan ini adalah untuk mendeteksi adanya Human Chorionic Gonadotropin (HCG) yang diproduksi oleh sinsiotropoblastik sel selama kehamilan.. c. Tanda Pasti (Positive Sign) 1) Gerakan janin dalam Rahim Gerakan janin ini harus dapat diraba dengan jelas oleh pemeriksa. Gerakan janin baru dapat dirasakan pada usia kehamilan sekitar 20 minggu (Hani dkk, 2010; h.75). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 18 2) DJJ Dapat didengar pada usia 12 minggu dengan menggunakan alat fetal electrocardiograf (misalnya dolper). Dengan stetoskop laenec, DJJ baru dapat di dengar pada usia kehamilan 18-20 minggu. Dicatat dengan feto-elektrokardiogram (Mochtar.R, 2012; h.36). 3) Bagian-Bagian Janin Bagian-bagian janin yaitu bagian besar janin (kepala dan bokong) serta bagian kecil janin (lengan dan kaki) dapat diraba dengan jelas pada usia kehamilan lebih tua (trimester terakhir). Bagian janin ini dapat dilihat lebih sempurna lagi menggunakan USG. 4) Kerangka Janin Terlihat tulang-tulang dapat dilihat dengan foto rontgen (Mochtar, 2012; h.36). 3. PERUBAHAN ANATOMI DAN FISIOLOGI PEREMPUAN HAMIL a. Sistem Reproduksi 1) Uterus Uterus adalah suatu struktur otot yang kuat, bagian luarnya ditutupi oleh peritoneum, sedangkan rongga dalamnya dilapisi oleh mukosa rahim (Mochtar, 2012; h.6). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 19 Tabel 1.1 Tinggi Fundus Uteri dan Umur Kehamilan TFU Secara Internasional Tinggi Fundus Uteri 1-2 jari diatas simfisis Pertengahan simpisis pusat 3 jari bawah pusat Setinggi Pusat 3 jari diatas pusat Pertengahan pusat-PX 3 jari dibawah PX Pertengahan PX-pusat Usia Kehamilan 12 minggu 16 minggu – 20 cm 23 cm 26 cm 30 cm 33 cm 20 minggu 24 minggu 28 minggu 32 mingggu 36 minggu 40 minggu Sumber : Manuaba, 2007, h.25 2) Servik Satu bulan setelah konsepsi serviks menjadi lebih lunak dan kebiruan. Perubahan ini terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks, bersamaan dengan terjadinya hiperplasia pada kelenjarkelenjar serviks. Berbeda kontras dengan korpus, serviks hanya memiliki 10-15% otot polos. Jaringan ekstrakseluler serviks terutama kolagen tipe 1 dản 3 dan sedikit tipe 4 pada membrana basalis. Diantara molekul-molekul kolagen itu, berkatalasi glikosaminoglikan dan proteoglikan, terutama dermatan sulfat. Juga ditemukan fibronektin dan elastin diantara serabut kolagen (Prawirohardjo, 2010; h.177). 3) Ovarium Terdapat dua indung telur, masing-masing dikanan dan dikiri rahim, dilapisi mesovarium dan tergantung dibelakang liglatum. Bentuknya sepertialmond, sebesar ibu jari tangan, berukuran 2,5-5cm x 1,5-2 cm x 0,6-1 cm. Indung Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 20 telur ini posisinya ditunjang oleh mezovarium, lig.ovari proprium, dan lig. suspensorium ovari (Mochtar, 2012; h.10). 4) Vagina Vagina dan Vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengaruh estrogen sehingga tampak makin berwarna merah dan kebiru-biruan (tanda chadwicks) (Manuaba, 2010; h.92). 5) Kulit Pada kulit dinding uterus akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan kadang-kadang juga mengenai payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama strie grafidaraum. Pada perempuan garis ditengah perut (linea alba) akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut dengan linea nigra. 6) Payudara Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudara menjadi lebih lunak. Setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena-vena dibawah kulit akan lebih terlihat. Puting payudara akan terlihat lebih besar, kehitaman, tegak. Setelah bulan pertama suatu cairan berwarna kekuningan yang disebut kolostrum dapat keluar. (Manuaba, 2010; h.92). b. Perubahan Metabolik Sebagian besar berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan isinya. Kemudian payudara, volume darah, dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 21 cairan ekstraseluler. Diperkirakan selama kehamilan berat badan bertambah 12,5 kg. Pada trimester 2 dan 3 pada perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah berat badan per minggu sebanyak 0,4 kg, sementara pada perempuan dengan gizi kurang atau berlebih dianjurkan menambah berat badan per minggu masing-masing 0,5 dan 0,3 kg (Prawirohardjo, 2010; h.180). c. Sistem Kardiovaskular Pada minggu ke 5 cardiac output akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk mengurangi resistensi vaskular sistemik. Selain itu juga terjadi penungkatan denyut jantung. Antara minggu ke 10 dan 20 terjadi peningkatan volume plasma sehingga juga terjadi peningkatan preload. Pervoma vertikel selama kehamilan dipengaruhi oleh penurunan resistensi vaskular sistemik dan perubahan pada aliran pulasi arterial. Kapasitas vaskular juga akan meningkat memenuhi kebutuhan. Peningkatan progesteron dan estrogen juga akan menyebabkan terjadinya vasodilastasi dan penurunan resistensi vaskular perifer (Prawirohardjo, 2010; h.182). d. Sistem Respirasi Selama kehamilan sirkumferensia torak akan bertambah kurang lebih 6 cm, tetapi tidak mencukupi penurunan kapasitas residu fungsional dan volume residu paru-paru karena pengaruh diafragma yang naik turun kurang lebih 4 cm selama kehamilan. Frekuensi pernafasan hanya mengalami sedikit perubahan selama Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 22 kehamilan, tetapi volume ridal, volume ventilasi per menit dan pengambilan oksigen per menit akan bertambah secara signifikan pada kehamilan lanjut. Perubahan ini akan mencapai puncaknya pada minggu ke 37 dan akan kembali hampir seperti sedia kala dalam 24 minggu setelah persalinan (Prawirohardjo, 2010; h. 182183). e. Sistem Endokrin Selama kehamilan normal kelenjar hipofisis akan membesar kurang lebih 135%. Akan tetapi kelenjar ini tidak begitu mempunyai arti penting dalam kehamilan. Pada perempuan yang mengalami hipofisektomi persalinan dapat berjalan dengan lancar. Hormon prolaktinakan meningkat 10 x lipat pada saat kehamilan aterm. Sebaiknya, setelah persalinan konsentrasinya pada plasma akan menurun. Hal ini juga ditemukan pada ibu-ibu yang menyusui (Prawirohardjo, 2010; h.186). f. Sistem Muskoloskelestal Lordosis yang progresif akan menjadi bentuk yang umum pada kehamilan. Akibat kompensasi dari pembesaran uterus ke posisi anterior, lordosis menggeser pusat daya berat ke belakang ke arah dua tungkai. Sendi sakroilliaka, sakrokoksigis dan pubis akan meningkat mobilitasnya, yang diperkirakan karena hormonal. Mobilitas tersebut dapat mengakibatkan perubahan sikap ibu hamil dan pada akhirnya menyebabkan perasaan tidak enak pada bagian bawah punggung terutama pada akhir kehamilan (Prawirohardjo, 2010; h.186) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 23 4. PERUBAHAN PSIKOLOGIS IBU a. Trimester Pertama Ibu untuk membeci kehamilannya, merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan, dan kesedihan (Hani dkk, 2010; h.68). Mencari tahu cecara aktif apakah benar-benar hamil dengan memperhatikan perubahan pada tubuhnya dan sering kali memberitahukan orang lain apa yang dirahasiakannya. Hasrat melakukan seks berbeda-beda pada setiap wanita. Ada yang menurun libidonya dan ada yang meningkat libidonya. Bagi suami yaitu sebagai calon ayah akan timbul kebanggaan. b. Trimester Kedua Trimester kedua biasanya ibu merasa sehat dan sudah terbiasa dengan kadar hormon yang tinggi, serta rasa tidak nyaman akibat kehamilan mulai berkurang. Perut ibu pun belum terlalu besarsehingga belum dirasakan ibu sebagai beban. Ibu sudah menerima kehamilannya dan dapat mulai menggunakan energi dan pikirannya secara lebih konstruktif. Pada trimester ini pula ibu dapat merasakan gerakan janinnya dan mulai merasakan kehadiran bayinya sebagai seseorang di luar dirinya dan dirinya sendiri. Banyak ibu yang merasa terlepas dari rasa kecemasan dan rasa tidak nyaman seperti yang dirasakannya pada trimester pertama dan merasakan meningkatnya libido (Hani dkk, 2010; h.68). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 24 c. Trimester Ketiga Trimester ketiga biasanya disebut periode menunggu dan waspada sebab pada saat itu ibu tidak sabar menunggu kehadiran bayinya. Gerakan bayi dan membesarnya perut merupakan dua hal yang mengingatkan ibu akan bayinya. Kadang-kadang ibu merasakan khawatir bahwa bayinya akan lahir sewaktu-waktu. Seorang ibu mungkin mulai merasa takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu melahirkan. Rasa tidak nyaman akibat kehamilan akan timbul kembali dan banyak ibu yang merasa dirinya aneh dan jelek. Selain itu, ibu juga merasa sedih karena akan berpisah dengan bayinya dan kehilangan perhatian khusus yang diterima selama hamil (Hani dkk, 2010; h.69). 5. KETIDAKNYAMANAN SELAMA KEHAMILAN a. Nausea Nausea, dengan atau tanpa disertai muntah-muntah, ditafsirkan keliru sebagai morning sickness, tetapi paling sering terjadi pada siang atau sore hari atau bahkan sepanjang hari. Nausea lebih kerap terjadi pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih parah di pagi hari. Nausea dan muntah yang hebat dan menetap hingga setelah trimester pertama dapat mengidikasikan hipermesis gravidarum atau mola hidatidosa (Varney, 2007; h.536). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 25 b. Emesis Grafidarum Emesis grafidarum merupakan keluhan umum yang disampaikan pada kehamilan muda. Terjadinya kehamilan menimbulkan perubahan hormonal pada wanita karena terdapat peningkatan hormon progesteron, estrogen, dan dikeluarkannya human chorionik gonadothropine plasenta. Hormon inilah yang diduga menyebabkan emesis gravidarum (Manuaba, 2010; h.227). Cara mengatasinya yang pertama pencegahan, dengan memberikan informasi dan edukasi tentang kehamilan kepada ibu dengan maksud untuk menghilangkan faktor psikis rasa takut. Juga tentang diit ibu hamil, makan jangan sekaligus banyak, tetapi dalam porsi sedikit-sedikit dan sering. Jangan tibatiba berdiri waktu bangun pagi, akan terasa oyong-oyong, mual, dann muntah. Defeksi diusahakan teratur. Kedua memberikan obat vitamin (B1 dan B6), antisida, anti mual. Ketiga untuk hiperemesis grafidarum tingkat 2 dan 3 harus dirawat inap di rumah sakit. (Mochtar, 2012, h.142) c. Keleltihan Keletihan dialami pada trimester pertama, namun alasannya belum diketahui. Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan diakibatkan oleh penurunan drastis laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan ini terjadi masih belum jelas (Varney, 2007; h.537). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 26 d. Nyeri Punggung Bagian Atas Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat payudara menjadi berat. Hal ini merupakan salah satu tanda praduga kehamilan. Pembesaran ini dapat mengakibatkan tarikan otot jika payudara tidak disokong adekuat. Metode untuk mengurangi nyeri ini ialah dengan menggunakan bra yang berukuran sesuai ukuran payudara (Varney, 2007; h.538). e. Peningkatan berkemih Peningkatan frekuensi berkemih sebagai ketidaknyamanan non patologis pada kehamilan sering terjadi pada dua kesempatan yang berbeda selama periode antepartum. Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat penigkatan berat pada fudus uterus. Peningkatan berat pada fudus uterus ini membuat istmus menjadi lunak (tanda hegar), menyebabkan antfleksi pada uterus yang membesar. Hal ini menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih (Varney, 2007; h.538). f. Konstipasi Wanita yang sebelumnya tidak mengalami konstipasi dapat memiliki masalah ini pada trimester ke dua dan ke tiga. Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltik yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesteron. Salah satu efek samping yang umum muncul pada penggunaan zat besi adalah konstipasi. Hal Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 27 ini memperberat masalah bagi sebagian besar wanita hamil (Varney, 2007; h.538). g. Edema Dependen Edema dependen pada kaki timbul akibat gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Gangguan sirkulasi ini disebabkan oleh tekanan uterus yang membesar pada vena-vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan pada vana kava inferior saat ia berada dalam posisi telentang. Pakaian ketat yang menghambat aliran balik vena dari ekstremitas bagian bawah juga memperburuk masalah. Edema akibat kaki yang menggantung secara umum terlihat pada area pergelangan kaki dan harus dibedakan secara cermat dengan edema yang berhubungan dengan preeklampsia/eclampsia (Varney, 2007; h.540). h. Varises Varises merupakan pembesaran dan pelebaran pembuluh darah vena, yang sering dijumpai pada saat kehamilan disekitar vulva, vagina, dan terutama pada tungkai bawah. Kejadian varises pada wanita disebabkan oleh faktor bakat atau keturunan, faktor multi para sampai grandemultipara, terdapat peningkatan hormon estrogen dan progesteron selama kehamilan (Manuaba, 2010; h.228). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 28 6. PEMERIKSAAN KEHAMILAN Tabel 2.2 Informasi Kunjungan Kehamilan Kunjungan Waktu Informasi Penting Sebelum minggu ke-14 Membangun hubungan saling percaya. Mendeteksi masalah dan menanganinya. Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonaturum, anemia, kekurangan zat besi, penggunaan praktik tradisional yang merugikan. Mendorong perilaku yang sehat (gizi, latihan, kebersihan, istirahat, dan sebagainya) Sebelum minggu ke-28 Sama seperti diatas, ditambah kewaspadaan khusus mengenai preeklampsia, (tanya ibu tentang gejalagejala preeklampsia, pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk mengetahui proteinuria). Antara minggu 2836 Sama seperti diatas, ditambah palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda. Sama seperti diatas, ditambah deteksi letak bayi yang tidak normal, atau kondisi lain yang memerlukan kelahiran di rumah sakit. Trimester Pertama 1x Trimester Kedua 1x Trimester Ketiga 2x Sumber :Hani dkk, 2010, h.13 7. PATOLOGI KEHAMILAN a. Kehamilan Muda 1) Perdarahan Perdarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan dibawah 20 minggu, umumnya disebabkan karena keguguran. Sekitar 10-12% kehamilan akan berakhir dengan keguguran yang pada umumnya (60-8-%) disebabkan oleh kelainan kromosom yang ditemui pada spermatozoa ataupun ovum. Penyebab yang sama dan menimbulkan gejala perdarahan kehamilan muda dan ukuran pembesaran uterus Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 29 yang diatas normal, pada umumnya disebabkan oleh mola hidatidosa.(Prawirohardjo, 2010; h.282). 2) Hipertensi Gravidarum Diagnosis hipertensi gestasional ditegakan pada wanita yang memiliki tekannan darah > 140/90 mmHg untuk pertama kalinya setelah pertengahan kehamilan, tetapi tidak mengalami proteinuria. Hampir separuh wanita tersebut mengalami sindrom preklampsia, yang meliputi tanda-tanda sepeti proteinuria dan trombositopenia atau gejala yang seperti nyeri kepala atau nyeri epigastik (Chunningham,2014; h.741). 3) Kekurangan Energi Kronik Menurut Husin, 2014, h.268 mengatakan kekurangan energi kronis pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi seperti anemia, perdarahan, dan rentan terhadap penyakit infeksi. Kondisi kesehatan bayi yang dilahirkan nanti oleh ibu hamil sangat dipengaruhi oleh keadaan gizi ibu baik sebelum dan selama hamil. Ibu hamil yang mempunyai nilai pengukuran lingkar lengan atas dan indeks masa tubuh yang rendah lebih beresiko untuk melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah. Pengukuran lingkar lengan atas ibu hamil pada awal kehamilan maupun pada masa kehamilan lanjut berhubungan dengan meningkatnya resiko pelahiran bayi dengan BBLR. Ukuran lingkar lengan atas normal pada ibu hamil ditetapkan dengan nilai tidak kurang dari 23,5 cm. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 30 4) Pertumbuhan janin terhambat (a) Pengertian Pertumbuhan janin terhambat ditentukan bila berta janin kurang dari 10% dari berat yang hars dicapai pada usia kehamilan tertentu. Biasanya perkembangan yang terhambat diketahui setelah 2 minggu tidak ada pertumbuhan (Prawirohardjo, 2010; h. 697). Seeds (1984) mengusulkan suatu definisi berdasarkan berat badan lahir dibawah persentil ke 5. Usher dan McLean (1969) menyatakan bahwa standar pertumbuhan janin seharusnya berdasarkan rata-rata berat badan sesuai usia dengan batasan normal yakni standar deviasi kurang lebih 2. Definisi ini akan membatasi jumlah bayi-bayi KMK sampai sebanyak 3% kehamilan, bukan dari 10%. Seperti yang didemonstrasikan pada analisis mereka terhadap 122.754 kehamilan. Mclntire dkk (1999) menunjukan definisi ini memiliki arti klinis yang bermakna. Sebagian besar hasil yang buruk terjadi pada janin yang berada dibawah persentil ke 3. Akhirnya potensi pertumbuhan janin secara individual telah diusulkan untuk menggantikan nilai batas berdasarkan populasi. Pada model ini janin yang menyimpang dari ukuran optimal didasarkan suatu usia kehamilan tertentu dianggap tumbuh berlebih atau tumbuh terhambat (Bukowski dkk, 2008) dalam williams (2013; h. 889). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 31 Tabel 1.3 Persentil Berat lahir Rata (g) Terhadap Usia Kehamilan Usia (Minggu) 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 5 10 50 249 280 330 385 435 480 529 591 670 772 910 1.088 1.294 1.513 1.735 1.950 2.156 2.357 2.543 2.685 2.761 2.777 2.764 2.741 2.724 275 314 376 440 498 558 625 702 798 925 1.085 1.278 1.495 1.725 1.950 2.159 2.354 2.541 2.174 2.852 2.929 2.948 2.935 2.907 2.885 412 433 496 582 674 779 899 1.035 1.196 1.394 1.637 1.918 2.203 2.458 2.667 2.831 2.974 3.117 3.263 3.400 3.495 3.527 3.522 3.505 3.491 Sumber : Cuningham, 2014, h.890 b. Kehamilan Trimester Tiga 1) Perdarahan Pervaginam Perdarahan pada kehamilan lanjut atau diatas 20 minggu pada umumnya disebabkan oleh plasenta previa. Perdarahan yang terjadi terkait dengan luas plasenta dan kondisi segmen bawah rahim yanng menjadi tempat implementasi plasenta tersebut. Pada plasenta yang tipis dan menutupi sebagian jalan lahir, maka umumnya terjadi perdarahan bercak berulang apabila segmen bawah rahim mulai terbentuk disertai dengan penurunan bagian terbawah janin, maka perdarahan mulai meningkat hingga tingkatan yang baling membahayakan keselamatan ibu. Plasenta yang tebal yang menutupi seluruh jalan lahir akan menimbulkan perdarahan hebat tanpa Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 32 didahului oleh perdarahan hebat tanpa didahului perdarahan bercak atau berluang pada sebelumnya (Prawirihardjo, 2010; h. 282). 2) Kehamilan Ektopik Kehamilan ektopik adalah berimplantasi di luar kehamilan endometrium dengan rahim. hasil konsepsi Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan ektopik yang terganggu, dapat terjadi abortus atau pecah, dan hal ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut (Mochtar, 2012; h. 159). 3) Perubahan Visual secara Tiba-Tiba Karena pengaruh hormonal dalam kehamilan, ketajaman visual dapat berubah. Perubahan yang kecil adalah normal. Masalah visual yang mengindikasikan keadaan yang mengancam jiwa adalah perubahan visual mendadak, misalnya pandangan kabur atau berbayang dan berbintik-bintik. Perubahan visual mungkin disertai dengan rasa sakit kepala yang hebat. Perubahan visual mendadak mungkin merupakan suatu tanda pre-eklampsia. 4) Nyeri Abdomen Hebat Nyeri abdomen yang tidak berhubungan dengan persalinan normal adalah tidak normal. Nyeri abdomen yang menunjukan masalah yang mengancam keselamatan jiwa adalah yang hebat, menetap, dan tidak hilang setelah beristirahat. Hal ini bisa berarti apendistis, kehamilan ektopik, penyakit radang pelvis, persalinan preterm, gastritis, penyakit kantong empedu, iritasi uterus, abrupsi plasenta, ISK, dan lain-lain (Hani dkk, 2010; h.119). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 33 5) Bengkak Pada Muka dan Tangan Hampir separuh dari ibu-ibu akan mengalami bengkak yang normal pada kaki yang biasanya muncul pada sore hari dan biasanya hilang setelah beristirahat atau meletakkannya lebih tinggi. Bengkak dapat menunjukan adanya masalah serius jika muncul pada permukaan muka dan tangan, tidak hilang setelah beristirahat, dan diikuti dengan keluhan fisik yang lain. Hal ini bisa merupakan pertanda anemia, gagal jantung, atau pre-eklampsia (Hani dkk, 2010; h.121). 6) Kehamilan KPD Pecahnya selaput janin sebelum waktu dapat menjadi tanda bahaya dan memberi kesempatan fleksi langsung pada janin. Dengan pecahnya selaput janin dapat diikuti dengan prolapsus bagian janin seperti tali pusat, tangan atau kaki (Manuaba, 2010; h.104). 7) Kehamilan Dengan Kematian Janin Dalam Rahim Janin yang telah mati dalam rahim segera harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan gangguan pembekuan darah dan dapat menimbulkan inveksi dalam rahim. Oleh karena itu terdapat bahaya yang mengancam keselamatan ibu, pertolongan persalinan dengan kematian janin dalam rahim memerlukan persiapan khusus. Bahaya pada gangguan pembekuan darah pada kematian janin melewati waktu 12 minggu dan bahaya inveksi (Manuaba, 2010; h.105). 8. TUJUAN ANTENATAL a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 34 b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu dan bayi c. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin e. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian asi ekslusif f. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal (Saifudin, 2009;h.90) 9. STANDAR PELAYANAN ANTENATAL a. Penimbangan berat badan dan pengkuran tinggi badan b. Pengukuran tekanan darah c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri) e. Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus sesuai status imunisasi Tabel 1.4 Pemberian Imunisasi TT Antigen TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 Interval (selang waktu minimal) Pada kunjungan antenatal pertama 4 minggu setelah TT1 6 bulan setelah TT2 1 tahun setelah TT3 1 tahun setelah TT4 Sumber: Hani dkk, 2010, h.11 Lama Perlindungan % Perlindungan - - 3 tahun 5 tahun 10 tahun 25 tahun/seumur hidup 80 95 99 99 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 35 f. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan g. Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ) h. Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana) i. Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya) j. Tatalaksana kasus (Profil Kesehatan Indonesia, 2014;h.87) B. PERSALINAN 1. DEFINISI Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2010; h. 164). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam waktu 18-24 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Sumarah dkk, 2009; h.2). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 36 2. PROSES TERJADINYA PERSALINAN Teori Kemungkinan Terjadinya Proses Persalinan a. Teori Keregangan Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus (Manuaba, 2010; h.163). b. Teori Penurunan Progesteron Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu (Manuaba, 2010; h.163). c. Teori Oksitosin Internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise parst posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi braxton hicks. Dengan konsentrasi progesterone akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dimulai (Sumarah dkk, 2009; h.3). d. Teori Prostaglandin Konsentrasi prostalagin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostagladin Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 37 pada saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan. Prostagladin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan (Sumarah dkk, 2009; h.3). e. Teori Hipotalamus-Pituitari dan Glandula Suprarenalis Teori ini menunjukan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi keterlambatan hipotalamus. Teori persalinan ini karena dikemukakan oleh tidak Linggin terbentuk (1973). Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi persalinan. Dari beberapa percobaan tersebut disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus-pitutari dengan mulainya persalinan. Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan (Manuaba, 2010; h.168). f. Teori Berkurangnya Nutrisi Berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh Hippokrates untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang makan hasil konsepsi akan segera dikeluarkan (Sumarah dkk, 2009; h.4). 3. PREDISPOSISI PERSALINAN a. Passage (Jalan Lahir) Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku. Oleh Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 38 karena itu ukuran panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. Jalan lahir dibagi atas : 1) Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul). 2) Bagian lunak seperti otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamenligamen (Mochtar, 2012; h. 58). b. Passanger (Janin Plasenta) Passenger atau janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi faktor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melewati jalan lahir, maka ia dianggap juga sebagai bagi passenger yang menyertai janin. Namun plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kehamilan normal (Sumarah dkk, 2009; h.35). c. Power (Kekuatan) Seperti telah dikemukakan terdahulu, kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi diafragma, dan aksi ligamen. Keempat kekuatan tersebut bekerja sama dengan baik dan sempurna (Mochtar, 2012; h.64) Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. Kontraksi involunter disebut juga kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilatasi, usaha volunter dimulai untuk mendorong, yang disebut kekuatan sekunder, dimana kekuatan ini memperbesar kekuatan kontraksi involunter. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 39 4. TAHAPAN PERSALINAN a. Kala I Menurut Manuaba, 2010, h. 167 mengatakan permulaan terjadinya persalinan yaitu turunnya kepala masuk ke pintu atas panggul, perut lebih melebar karena fundus uteri turun, muncul saat nyeri didaerah pinggang karena kontraksi ringan otot rahim dan tertekannya pleksus, terjadi pelunakan serviks karena terdapat kontraksi rahim, dan terjadi pengeluaran lendir, dapat disertai dengan ketuban pecah. Persalinan kala I adalah waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm (Mochtar, 2012; h.71). Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga ibu/wanita masih dapat berjalan-jalan (Manuaba, 2010; h.173). Proses ini berlangsung kurang lebih 1824 jam, yang terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten (8 jam) dari pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm, dan fase aktif (7 jam) dari pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan 10 cm. Dalam fase aktif ini masih dibagi menjadi 3 fase lagi yaitu : fase akselerasi, dimana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm, fase dilatasi maksimal , yakni dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm, dan fase deselerasi, dimana pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm. Menurut Manuaba, 2010, h.171 menyatakan pada kala I, amplitudo sebesar 40 mmHg, menyebabkan pembukaan serviks, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 40 interval3-4 menit, dan lamanya berkisar antara 40-60 detik. Akhir kala pertama ditetapkan dengan kriteria, pembukaan lengkap, ketuban pecah, dapat disertai reflek mengejan. Menurut JNPK-KR, 2008, h.52-54 mengatakan asuhan yang diberikan selama kala 1 yaitu memberikan dukungan emosial, membantu mengatuur posisi. Memberikan caitran dan nutrisi, pencegahan infrksi, anjurkan ibu untuk miring kiri, siapkan partus set. b. Kala II Menurut JNPK-KR (2008, hal; 79) mengatakan bahwa kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Pada kala ini his menjadi lebih kuat dan cepat, kurang lebih 2-3 menit sekali. Dalam kondisi yang normal pada kala ini kepala janin sudah masuk ke dalam ruang panggul, maka pada saat his dirasakan tekanan pada otot-otot besar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa adanya tekanan pada rektum dan seperti akan buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan membukanya anus. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada saat ada his. Jika dasar panggul sudah berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi diluar his. Dengan kekuatan his dan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simpisis dan dahi, muka, dagu melewati perineum. Setelah his istirahat sebentar, maka his akan mulai lagi untuk Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 41 mengeluarkan anggota badan bayi (Sumarah dkk, 2009; h.6). Menurut JNPK-KR, 2008, h.80 mengatakan asuhan pada kala 2 yaitu membimbing ibu untuk meneran c. Kala III Menurut JNPK-KR, 2008, h.99 menyatakan kala III disebut juga sebaga kala uri atau kala pengeluaran plasenta. Setelah bayi lahir, kontraksi rahim beristirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang dua kali menjadi tebal dari sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his dan pengeluaran plasenta. Dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta beserta dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc (Mochtar, 2012; h.73). Menurut JNPK-KR, 2008, h:96) tanda-tanda pelepasan plasenta adalah perubahan bentuk dan tinggi fundus, tali pusat bertambah panjang, semburan darah secara tiba-tiba Ibu mengatakan setelah bayi lahir perut tidak mules. Kondisi ini merupakan suatu hal yang tidak normal terjadi pada ibu setelah melahirkan karena uterus yang tidak kosong akan tidak berkontraksi dengan sendirinya karena ada tonus otot yang tidak baik (Varney, 2008, h:825). Menurut JNPK-KN, 2008, h.104 mengatakan jika plasenta tidak lahir setelah penyuntikan oksitosin kedua / telah menunggu 30 menit maka dilakukan plasenta manual dengan catatan petugas Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 42 kesehatan telah terlatih dan kompeten dalam melakukan tindakan yang di perlukan d. Kala IV Kala IV persalinan adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keluhan ibu, terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum (Mochtar, 2012, 73). Segera dan selama satu jam setelah pelahiran, miometrium tetap berada pada status berkontraksi kaku dan persisten serta terektrasi. Hal ini secara langsung menekan pembuluh-pembuluh besar uterus dan memungkinkan terbentuknya trombosis di dalam lumen pembuluh. Karena itu, perdarahan pasca persalinan yang berlebihan dapat dicegah. Secara bersamaan selama awal masa nifas, terbentuk pola perilaku tipe ibu dan dimulailah iktan batin ibu dan bayi (maternal, neonatal bonding) (Cunningham dkk, 2014; h.153). 5. MEKANISME PERSALINAN a. Engangment Engangment adalah peristiwa ketika diameter biparietal melewati pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang/oblik di dalam jalan lahir dan sedikit fleksi. Masuknya kepala akan mengalami kesulitan bila saat masuk ke dalam panggul dengan sutura sagitalis dalam antero posterior. Jika kepala masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang di jalan lahir, tulang parietal kanan dan kiri sama tinggi, maka keadaan ini disebut sinklitismus. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 43 Kepala pada saat melewati pintu atas panggul dapat juga dalam keadaan dimana sutura sagitalis lebih dekat ke promontrium atau ke sympisis maka hal ini disebut asinklitismus (Sumarah dkk, 2009; h.88). b. Penurunan Kepala Dimulai sebelum onset persalinan/inpartu. Penurunan kepala terjadi bersamaan dengan mekanisme lainnya (Sumarah dkk, 2009; h.88). c. Fleksi Kondisi mendekati pangkal tubuh/dagu mendekati dada. Gerakan fleksi disebabkan karena janin terus didorong maju tetapi kepala janin terhambat oleh servik, dinding panggul atau dasar panggul. Pada kepala janin, dengan adanya fleksi maka diameter oksipitofrontalis 12,5 cm berubah menjadi 9,5 cm. Posisi dagu bergeser ke arah dada janin. Pada pemerisaan dalam ubun-ubun kecil lebih jelas teraba dari pada ubun-ubun besar. d. Rotasi Dalam Rotasi dalam atau putar paksi dalam adalah pemutaran bagian terendah janin dari posisi sebelumnya kearah depan sampai dibawah simpisis. Bila presentasi belakang kepala dimana bagian terendah janin adalah ubun-ubun kecil maka ubun-ubun kecil memutar kedepan sampai berada di bawah simpasis. Gerakan ini adalah upaya kepala janin untuk menyesuaikan dengan bentuk jalan lahir yaitu bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Rotasi dalam terjadi bersamaan dengan majunya Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 44 kepala. Rotasi ini terjadi setelah kepala melewati Hodge III (setinggi spina) atau setelah didasar panggul. Pada pemeriksaan dalam ubun-ubun kecil mengarah ke jam 12 (Sumarah dkk, 2009; h.90). e. Ekstensi Gerakan ektensi merupakan gerakan dimana oksiput berhimpit langsung pada margo inferior simpisis pubis. Gerakan ekstensi ini mengakibatkan bertambahnya peregangan pada perineum dan intruitus vagina. Ubun-ubun kecil semakin banyak terlihat dan sebagai hypomochlion atau pusat pergerakan maka berangsur-angsur lahirlah ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, mata, hidung, mulut, dan dagu. Pada saat kepala sudah lahir seluruhnya, dagu bayi berada di atas anus ibu (Sumarah dkk, 2009; h.91-92). f. Rotasi Luar Merupakan gerakan memutar ubun-ubun kecil ke arah punggung janin, bagian belakang kepala berhadapan dengan tuber iskhiadikum kanan atau kiri, sedangkan muka janin menghadap salah satu paha ibu. Bila ubun-ubun kecil pada mulanya disebelah kiri maka ubun-ubun kecil akan berputar ke arah kiri, bila pada mulanya ubun-ubun kecil disebelah kanan maka ubun-ubun kecil berputar ke kanan. Gerakan rotasi luar atau putar paksi luar ini menjadikan diameter biakrominal janin searah dengan diameter anteroposterior pintu bawah panggul, dimana satu bahu di anterior di belakang simpisis Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 45 dan bahu yang satunya di bagian posterior di belakang perineum. Suturan sagitalis kembali melintang (Sumarah dkk, 2009; h.91-92). g. Ekspulsi Dengan kekuatan his dan reflek mengejan, terjadi ekstensi kepala janin sehingga berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, mulut dan dagu (Manuaba, 2010; h.150). Setelah terjadinya rotasi luar, bahu depan berfungsi sebagai hypomochion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian setelah kedua bahu lahir disusul lahirlah trochanter depan dan belakang sampai lahir janin seluruhnya. Gerakan kelahiran bahu depan, bahu belakang, badan seluruhnya (Sumarah dkk, 2009; h.93-94). 6. PATOLOGI KALA II DAN III a. Temuan Keadaan Normal dan Abnormal dari Partograf Kala II 1) Perineum Pada kala II bila perineum sangat teregang dan kulit perineum terlihat putih, terlihat jaringan parut pada perineum/vagina, perineum kaku dan pendek, adanya rupture yang membakat pada perineum, maka perlu dilakukan tindakan episiotomi (Sumarah dkk, 2009; h.116). 2) Gawat Janin Bila DJJ <100 atau >160 kali per menit, lemah, tidak teratur maka persalinan kala II perlu segera diakhiri dengan episiotomi dan tindakan seperti vakum ekstrasi, forcep atau SC. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 46 3) His a) Hipotonik atau Inersia Uteri His hipitonik atau biasa disebut juga inersia uteri adalah his yang tidak normal. Pada kelainan ini, fundus berkontraksi lebih kuat dan mulai lebih dulu dari pada bagian lain. Sifat kontraksinya singkat dan jarang. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak berbahaya bagi ibu maupun janin. Inersia uteri di bagi menjadi : (1) Inersia uteri Primer Pada inersia uteri primer, kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan, jika persalinan berlngsung lama, maka terjadi pada kala 1 fase laten, hal ini harus dibedakan dengan his pendahuluan yang juga lemah kadang-kadang juga menjadi hilang (false labour). (2) Inersia Uteri Sekunder Pada Inersia Sekunder, kelemahan his timbul setelah adanya his yang kuat, teratur, dan dalam waktu yang lama, terjadi pada kala 1 fase aktif. b) Hipertonik atau Tetania Uteri Hipertonik atau tetania uteri adalah his yang memiliki intensitas yang terlalu kuat dan frekuensinya yang terlalu sering tidak ada relaksasi rahim. Karakteristik hipertonik diantaranya sifat his normal dan tonus otot diluar his yang biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. His yang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 47 terlalu kuat dapat menyebabkan persalinan berlangsung cepat (<3 jam disebut partus presipitatus). Keadaan inilah yang menyebabkan terjadinya persalinan diatas kendaraan, dikamar mandi, dan tidak sempat dilakukan pertolongan. Akibatnya terjadi luka pada jalan lahir luas pada servik, vagina, perenieum, serta pada bayi bisa terjadi perdarahan intrakranial. Selain itu bila panggul ibu sempit dapat terjadi rupture uteri. 4) Kesulitan Kelahiran Bahu/Distosia Bahu Distosia bahu adalah suatu keadaan diperlukakannya tambahan manuver obstetrik oleh karena dengan tarikan bisa kearah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan bayi (Prawirohardjo, 2010; h.599) Pada presentasi kepala, bahu anterior terjepit di atas simpisis pubis sehingga bahu tidak dapat melewati panggul kecil atau bidang sempit panggul. Distosia bahu terjadi jika bahu masuk kedalam panggul kecil dengan diameter biakrominal pada posisi anteroposterior dari panggul sebagai pengganti diameter oblik panggul yang mana diameter oblik sebesar 12,75 cm lebih panjang dari diameter anteroposterior (11 cm). Waktu untuk menolong distosia bahu kurang lebih 5-10 menit. 5) Presentasi Bokong Yang dimaksud dengan presentasi bokong diartikan bahwa bagian terendah janin adalah bokong. Presentasi bokong merupakan suatu keadaan dimana janin dalam posisi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 48 membujur/memanjang, kepala berada pada fundus sedangkan bagian terendah adalah bokong (Sumarah dkk, 2009; h.122). 6) Letak Lintang Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang ibu. Pada letak oblik biasanya hanya bersifat sementara, sebab hal ini merupakan perpindahan letak janin menjadi letak lintang atau memanjang pada persalinan. Dalam posisi letak lintang keadaan akan lebih berbahaya lagi karena persalinan spontan tidak mungkin berlangsung. Satu-satunya jalan yang dapat dicapai hanyalah dengan jalan seksio sesaria (Manuaba, 2010; h.381). b. Komplikas Pada Kala III 1) Perdarahan Postpartum Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan berlangsung. Perdarahan postpartum dibagi menjadi primer dan sekunder. Perdarahan primer terjadi pada 24 jam pertama. Penyebabnya adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir. Perdarahan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Penyebabnya adalah robekan jalan lahir, sisa plasenta atau membran (Manuaba, 2010; h.395). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 49 2) Atonia Uteri Antonia uteri adalah suatu kondisi dimana miometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali. Keadaan ini dapat terjadi apabila uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan rangsangan taktil (masase) fundus uteri dan untuk mengatasinya segera dilakukan kompresi bimanual internal (KBI) dan kompresi bimanual eksternal (KBE) (Sumarah dkk, 2009; h.154). 3) Retensio Plasenta dan Manual Plasenta Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah persalinan bayi. Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena sebagai benda mati, polip plasenta. Dalam melakukan plasenta manual perlu diperhatikan tehniknya sehingga tidak menimbulkan komplikasi seperti bahaya infeksi dan inversio uteri (Manuaba, 2010; h. 399). Plasenta manual merupakan tindakan operasi kebidanan untuk melahirkan retensio plasenta. Tehnik plasenta manual tidak sukar, tetapi harus dipikirkan bagaimana persiapan bagaimana tindakan tersebut dapat menyelamatkan jiwa penderita. Retensi plasenta akan mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan. Retensio plasenta tanpa perdarahan dapat diperkirakan bahwa darah penderita terlalu banyak hilang, keseimbangan baru berbentuk pembekuan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 50 darah, sehingga perdaraan tidak terjadi, kemungkinan implatansi plasenta terlalu dalam. Biasanya pasien dengan tindakan manual plasenta pada masa nifasnya bisa terjadi perdarahan post partum. Tetapi hal itu tidak semua pasien mengalami perdarahan post partum karena setiap orang berbeda-beda tergantung dengan kondisi pasien tersebut. Plasenta manual dengan segera dilakukan bila terdapat riwayat perdarahan postpartum berulang, terjadi perdarahan postpartum melebihi 400 cc, pada pertolongan persalinan dengan narkosa, plasenta belum lahir setelah menunggu setengah jam. Bidan hanya diberikan kesempatan untuk melakukan plasenta manual dalam keadaan darurat dengan indikasi perdarahan lebih dari 400 cc dan terjadi retensio plasenta (setelah 30 menit). Seandainya masih ada kesempatan, penderita retensio plasenta dapat dikrim ke rumah sakit atau puskesmas sehingga mendapat pertolongan yang adekuat. Dalam melakukan rujuakan penderita, dilakukan persiapan dengan memasang infus dan memberikan cairan dan dalam perjalanan diikuti oleh tenaga yang dapat memberikan pertolongan darurat. Untuk memperkecil kompilkasi dapar dilakukan tindakan profilaksis dengan memberikan uterotonika intravena atau intamuskular dengan memasang tamponade uterovaginal, memberikan antibiotika, atau memasang infus dan persiapan tranfusi darah .(Manuaba, 2010, h.402-404) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 51 Prosedur Plasenta Manual menurut JNPK-KR, 2008, h.105106 a) Pasang set dan cairan infus b) Jelaskan pada ibu prosedur dan tindakan c) Lakukan anastesi verbal atau analgesia per rektal d) Siapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi e) Pastikan kandung kemih dalam keaadaan kosong. f) Jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva, tegangkan dengan satu tangan sejajar lantai. g) Secara obstetrik, masukan tangan lainnya (punggung tangan menghadap kebawah) kedalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat. h) Setelah mencapai bukaan serviks, minta seseorang asisten/penolong lain untuk memegangkan klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri. i) Sambil menahan fundus uteri, masukan tangan dalam hingga ke kavum uteri sehingga mencapai tempat implatansi plasenta. j) Bentangkan tangan obstetrik menjadi datar seperti memberi salam (ibu jari merapat ke jari telunjuk dan jarijari lain merapat). k) Tentukan implatansi plasenta, temukan tepi plasenta paling bawah Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 52 l) Setelah ujung jari masuk diantara plasenta dan dinding uterus maka perluas pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke kanan dan kiri sambil digeserkan keatas (kranial ibu) hingga semua perlekatan plasenta terlepas dari dinding uterus. m) Sementara satu tangan masih didalam kavum uteri, lakukan eksplorasi untuk menilai tidak ada plasebta yang tinggal. n) Pindahkan tangan luar dari fundus ke suprasimpisis (tahan segmen bawah uterus) kemudian instruksikan asisten untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam membawa plasenta keluar (hindari terjadinya percikan bawah). o) Lakukan penekanan (dengan tangan yang menahan suprasimpisis) uterus kearah dorso kranial setelah plasenta dilahirkan dan tempatkan plasenta diwadah yang telah disediakan. p) Dekontaminasi sarung tangan q) Lepaskan dan rendam sarung tangan dan peralatan lainnya kedalam klorin. r) Cuci tangan dengan sabun dengan air mengalir s) Keringkan tangan dengan handuk bersih 4) Perlukaan Jalan Lahir Persalinan sering kali menyebabkan perlukan jalan lahir. Luka yang terjadi biasanya ringan tetapi seringkali juga terjadi luka yang luas dan berbahaya, untuk itu setelah persalinan harus Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 53 dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum perlu dilakukan setelah pembedahan pervaginam. a) Derajat I : mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum. b) Derajat II : mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum. c) Derajat III : mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum, otot spinter ani eksterna. d) Derajat IV : mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum, otot spinter ani eksterna,dinding rektum anterior(Sumarah, 2009; h.156-158). 5) Sisa Plasenta Sebagian plasenta yang tertinggal disebut sisa plasenta atau plasenta rest. Komplikasi sisa plasenta adalah polip plasenta artinya plasenta masih tumbuh dan dapat menjadi besar, perdarahan terjadi intermiten sehingga kurang mendapat perhatian (Manuaba, 2010; h.413) 7. PARTOGRAF Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik (JNPK-KR, 2008; h.57). Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan, mendeteksi apakah proses persalinan berjalan normal, dan untuk membuat Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 54 keputusan klinik. Jika digunakan tepat dan konsisten, partograf akan membantu penolong persalinan untuk : a. Mencatat kemajuan persalinan b. Mencatat kondisi ibu dan janin c. Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran d. Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit persalinan e. Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu Gambar 1.1 Partograf Sumber : JNPK-KR, 2008, h.68 8. ASUHAN PERSALINAN NORMAL Asuhan persalinan normal menurut (Prawirohardjo, 2010; h. 341-347) Melihat tanda dan gejala kala dua 1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua a) Ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 55 b) Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan atau vaginanya. c) Perineum menonjol. d) Vulva-vagina dan sfingter ani membuka. Menyiapkan pertolongan persalinan 2. Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit internasional dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set. 3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih. 4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih. 5. Memakai sarung tangan dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam. 6. Mengisap oksitosin 10 UI ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik. Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik 7. Memastikan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air desinfeksitingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum, atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 56 membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi. 8. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan telah lengkap lakukan amniotomi. 9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan. 10. Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal. 11. Memberitahu ibu pembukaan sudah kengkap dan keadan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya. a) Menunggu meneran. hingga ibu Melanjutkan mempunyai pemantauan keinginan kesehatan untuk dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan b) Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 57 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (pada saat ada His, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman). 13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran: a) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran. b) Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran. c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang). d) Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi. e) Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu. f) Menganjurkan asupan cairan per oral. g) Menilai DJJ. h) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60 menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera. i) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, anjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 58 j) Jika bayi belum lahir atau kelainan bayi belum akan terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera. 14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm, letakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 15. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong. 16. Membuka partus set 17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. 18. Saat kepala bayu membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir. 19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih (langkah ini tidak harus dilakukan). 20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan kemudian meneruskan segera poses kelahiran bayi. a) Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 59 b) Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklem di dua tempat dan memotongnya. 21. Menunggu hingga kepala bayi melakukkan putar aksi luar secara spontan. 22. Setelah kepala melakukkan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya kearah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul dibawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu posterior. 23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior sebagian atas untuk mengendalikan iku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir. 24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusuran tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran bayi. 25. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 60 tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, mletakkan bayi di tempat yang memungkinkan). Bila bayi mengalami asfiksia, lakukan resusitasi. 26. Segera membungkus kepala bayi dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu-bayi. Lakukkan penyuntikan oksitosin secara IM. 27. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem kira-kira 3 cm dari tali pusat bayi. Melakukkan urutan tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama. 28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut. 29. Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi kesulitan bernapas ambil tindakan yang sesuai. 30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya. 31. Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua. 32. Memberi tahu ibu bahwa ia akan disuntik. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 61 33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 UI IM di 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu. 34. Memindahkan klem pada tali pusat. 35. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis dan menggunakan tangan ini untuk melakukkan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. 36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir sekitar 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu. 37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke adalah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus. a. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 62 b. Jika plasenta tidak lepas setelh melakukan penengangan tali pusat selama 15 menit. 1) Mengulangi pemberian oksitosin 10 UI IM. 2) Menilai kandung kemih dan dilakukan kateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu. 3) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan. 4) Mengulangi penegangan tali pusat selma 15 menit berikutnya. 5) Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalm waktu 30 menit sejak kelahiran bayi. 38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal. 39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan massage uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukkan massage dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 63 40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus. Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan massage selama 15 detik mengambil tindakan yang sesuai. 41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif. 42. Menialai ulang uterus dan memastikan berkontraksi dengan baik. 43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung angan ke dalam larutan klorin 0,5%, membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering. 44. Menenmpatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat. 45. Mengikat satu lagi simpul mati di bagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama. 46. Melepaskan klem bedah dan meletakannya ke dalam larutan klorin 0,5%. 47. Menyelimuti kembali bayi dn menutupi bagian kepalanya. Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering. 48. Menganjurkan ibu untuk memuali pemberian ASI. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 64 49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam yaitu 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksanaan antonia uteri. Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anastesi lokal dan menggunakan teknik yang sesuai. 50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus. 51. Mengevaluasi kehilangan darah. 52. Memeriksa tekanan darah, nadi, dan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam perama pasca persalinan. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal. 53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi. 54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 65 55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir, dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 56. Memastikan bahwa ibu nyaman, membantu ibu memberikan ASI, menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanna yang diinginkan. 57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih. 58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. 60. Melengkapi patograf (halaman depan dan belakang). C. BAYI BARU LAHIR 1. Definisi Bayi baru lahir adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37-42 minggu dengan berat badan antara 2500-4000 gram (Sondakh, 2013; h.150). 2. Ciri-Ciri Bayi Baru Lahir Normal a. Berat badan bayi antara 2500-4000 gram. b. Panjang badan bayi 48-50 cm. c. Lingkar dada bayi 32-34 cm. d. Lingkar kepala bayi 33-35 cm. e. Bunyi jantung dalam menit pertama kurang lebih 180 kali/menit. f. Pernafasan dalam menit pertama kra-kira 80 kali/menit. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 66 g. Kulit kemerahan dan licin. h. Rambut lanugo telah kering. i. Kuku telah agak panjang. j. Genetalia normal. k. Reflek isap, menelan, dan moro sudah terbentuk. l. Eliminasi, urin, dan mekonium normalnya keluar pada 24 jam pertama (Sondakh, 2013; h. 150). 3. Adaptasi Fisiologis Bayi Baru Lahir a. Sistem Pernafasan Penyesuaian paling kritis yang harus dialami bayi baru lahir penyesuaian sistem pernafasan. Paru cukup bulan mengandung sekitar 20 ml cairan/kg. Pola pernafasan tertentu menjadi karakteristik bayi baru lahir normal yang cukup bulan. Setelah pernafasan mulai berfungsi, nafas bayi menjadi dangkal dan tidak teratur, berfariasi dari 30-60 kali/menit, disertai apneu singkat (kurang dari 15 menit) (Ester, 2011; h.94). b. Sistem Kardiovaskuler Sistem kardiovaskuler mengalami perubahan yang mencolok setelah bayi baru lahir. Nafas yang pertama yang dilakukan bayi baru lahir menyebabkan paru mengembang dan menurun resistensi vaskuler pulmoner, sehingga darah paru mengalir (Ester, 2011; h.95). c. Sistem Peredaran Darah Setelah lahir, darah bayi baru lahir harus melewati paru untuk mengambil oksigen dan mengadakan sirkulasi melalui tubuh guna Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 67 menghantarkan oksigen ke jaringan. Perubahan siklus ini terjadi akibat perubahan tekanan pada seluruh sistem pembuluh tubuh. Oksigenasi menyebabkan pembuluh mengubah tekanan dengan cara mengurangi atau meningkatkan resistensinya, sehingga mengubah aliran darah (Ester, 2011; h.96). d. Sistem Pencernaan Bayi baru lahir cukup bulan mampu menelan, mencerna, memetabolisme dan mengabsorpsi protein dan karbohidrat sederhana, serta mengemulsi lemak (Ester, 2011; h.97). e. Sistem Reproduksi Pada bayi perempuan cukup bulan, labia mayora dan minora menutupi vesbulum. Sedangkan pada bayi laki-laki testis telah turun ke dalam skrotum (Ester, 2011; h.97). f. Sistem Neumoskuler Bayi baru lahir cukup bulan dikenal sebagai mahluk yang reaktif, responsif, dan hidup. Perkembangan sensoris bayi baru lahir dan kapasitas melakukan interaksi sosial dan organisasi siri sangat jelas terlihat (Ester, 2011; h.100). g. Sistem Termogenik Suhu tubuh dipertahankan supaya tetap berada dalam rentang suhu tubuh normal dengan memproduksi panas sebagai respons terhadap pengeluaran panas (Ester, 2011; h.100). 1) Konveksi Suhu udara dikamar bersalin tidak boleh kurang dari 20 C dan sebaiknya tidak berangin. Tidak ada pintu atau jendela yang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 68 terbuka. Kipas angin dan AC yang cukup kuat harus jauh dari area resusitasi (Prawirohardjo, 2010; h.368). 2) Evaporasi Bayi baru lahir yang dalam keadaan basah kehilangan panas dengan cepat melalui cara ini. Karena itu bayi harus segera dikeringkan seluruh tubuhnya (Prawirohardjo, 2010; h.368). 3) Radiasi Panas dapat hilang secara radiasi ke benda padat yang terdekat, misal jendela pada musim dingin. Karena itu, bayi harus segera diselimuti termasuk kepala bayi di pakaikan topi (Prawirohardjo, 2010; h.368). 4) Konduksi Keadaan telanjang dan basah pada bayi yang diletakkan pada permukaan yang secara langsung akan mempercepat kehilangan panas (Prawirohardjo, 2010; h.368). h. Sistem Integumen Semua struktur kulit bayi sudah terbentuk saat lahir, tetapi belum matang. Epidermis dan dermis tidak terikat dengan baik dan sangat tipis (Ester, 2011; h.103). i. Sistem Kekebalan Tubuh Sistem imunitas bayi masih belum matang, sehingga menyebabkan neonatus rentan terhadap berbagai infeksi dan alergi (Ester, 2011; h.105). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 69 4. Reflek Pada Bayi a. Rooting dan Menghisap Responnya bayi baru lahir menolehkan stimulus, membuka mulut dan mulai menghisap bila putting atau jari menyentuh mulut dan pipi (Sondakh, 2013; h.154). b. Menelan Responnya bayi baru lahir berkordinasi dengan menghisap bila cairan tubuh dibelakang lidah. c. Moro Ekstensi simetris bilateral dan abduksi seluruh ekstremitas, dengan ibu jari dan jari telunjuk membentuk huruf c, diikuti dengan aduksi ekstremitas dan kembali ke fleksi relaks jika posisi bayi berubah tiba-tiba atau jika bayi diletakkan terlentang pada permukaan yang datar .(Sondakh, 2013; h.154). d. Tonik Leher atau Fencing Ekstremitas pada satu sisi dimana saat kepala ditolehkan akan ekstensi, dan ekstremits yang berlawanan akan fleksi bila kepala bayi ditolehkan ke satu sisi selagi beristirahat. (Sondakh, 2013; h.154). e. Terkejut Bayi melakukan abduksi dan fleksi seluruh ekstremitas dan dapat mulai menangis bila mendapat gerakan mendadak atau suara keras Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 70 f. Ekstensi Silang Kaki bayi yang berlawanan akan fleksi dan kemudian ekstensi dengan cepat seolah-olah berusaha untuk memindahkan stimulasi ke kaki yang lain bila diletakkan terlentang, bayi akan mengekstensikan satu kaki sebagai respon terhadap stimulus pada telapak kaki (Sondakh, 2013; h.155). g. Babinski Jari-jari kaki bayi akan hiperekstensi dan terpisah seperti kipas dari dorsofleksi ibu jari kaki bila satu sisi kaki digosok dari tumit ke atas melintas bantalan kaki. 5. Perawatan Bayi Baru Lahir a. Pertolongan Pertama Pada Watu Bayi Lahir 1) Mulai melakukan pembersihan lendir pada saat kepala keluar, yaitu dengan membersihkan mulut, hidung, mata dengan kapas atau kasa streril. (Mochtar, 2012; h.90). 2) Jam lahir dicatat. 3) Lendir dihisap sebersih mungkin sambil bayi ditidurkan dengan kepala lebih rendah dari kaki dalam posisi sedikit ekstensi, supaya lendir mudah keluar 4) Tali pusat diikat dengan baik, dan bekas luka diberi antiseptik dan jepit dengan klem penjepit tali pusat atau diikat dengan benang tali pusat. (Mochtar, 2012; h.90). 5) Segera setelah lahir bayi yang sehat akan menangis kuat, bernafas, serta menggerakan tangan dan kakinya, kulit berwarna kemerahan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 71 6) Bayi ditimbang berat badannya dan diukur panjang badannya dan laiinnya kemudian dimasukan ke status bayi (Mochtar, 2012; h.90). 7) Perawatan mata bayi, mata bayi dibersihkan, kemudian diberi obat salep penisilin atau salep mata gentasilin. Kemudian di beri vitamin K 8) Diperiksa juga anus, genetalia eksterna, dan jenis kelamin bayi. 9) Bayi kemudian di perlihatkan kepada ibu, ayah, dan keluarga yang mendampingi (Mochtar, 2012; h.90). b. Perawatan mata Obat mata eritromicin 0,5 % atau tetrasilin 1% dianjurkan untuk pencegahan penyakit mata akibat klamida (penyakit menular seksual). Obat perlu diberikan pada jam pertama setelah persalinan. Pengobatan yang umumnya diakai adalah laritan perat nitrat neosporin yang langsung diteteskan pada mata bayi segera setelah lahir. c. Pemeriksaan fisik pada bayi 1) Kepala Pemeriksaan menutup/melebar, terhadap adanya ukuran, caput bentu, succedaneum, sutura cepal hematoma, kraniotabes, dan sebagainya. 2) Mata Pemeriksaan terhadap perdarahan, subkonjungtiva, tandatanda inveksi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 72 3) Hidung Mulut Pemeriksaan terhadap labio skisis, labiopalatoskisis, dan reflek hisap (dinilai dengan cara mengamati bayi saat menyusui). 4) Telinga Pemeriksaan terhadap kelainan daun telinga/bentuk telinga. 5) Leher Pemeriksaan terhadap hematom. 6) Dada Pemeriksaan terhadap bentuk, pembesaran buah dada, pernafasan, retraksi, merintih, pernafasan cuping hidung, serta bunyi paru-paru. 7) Jantung Pemeriksaan terhadap pulsasi, frekuensi jantung, kelainan bunyi jantung. 8) Abdomen Pemeriksaan terhadap membuncit (pembesaran hati, limpa, tumor) 9) Tali pusat Pemeriksaan terhadap perdarahan, jumlah darah pada tali pusat, warna dan besar tali pusat. 10) Alat Kelamin Pemeriksaan terhadap testis apakah berada dalam skrotum, penis berlubang pada ujung (pada laki-laki), vagina berlubang, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 73 apakah labia mayora menutupi labia minora (pada perempuan). 11) Lain-lain Mekoniumharus keluar dalam 24 jam sesudah lahir, bila tidak harus waspada terhadap atresia ani atau obstruksi usus. Selain itu, urin juga harus keluar pada 24 jam. 6. PATOLOGI NEONATUS a. Asfisia Neonatorum Keadan dimana bayi yang baru dilahirkan tidak segera bernafas secara spontan dan teratur setelah dilahirkan (Mochtar, 2012; h.291). b. Ikterus Ikterus adalah salah satu keadaan yang menyerupai penyakit hati yang terdapat pada bayi baru lahir akibat terjadinya hiperbilirubinemia (Vivian, 2010, h.74) c. Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) Bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu bayi baru lahir (Mochtar, 2012; h.305). Frekuensi BBLR di negara maju berkisar antara3,6-10,8%, di negara berkembang berkisar antara 10-43%. Rasi antara negara maju dan negara berkembang adalah 1:4. (Mochtar, 2012. h.305). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 74 1) Faktor Penyebab a) Status Gizi Ibu Menurut Marmi, 2015, h.257 mengatakan kualitas bayi lahir sangat bergantung pada asupan gizi ibu hamil. Untuk mengetahui status gizi ibu hamil tersebut, dapat menggunakan beberapa cara antara lain : dengan memantau pertambahan berat badan selama hamil, mengukur LILA, dan mengukur kadar Hb. b) Umur Ibu Saat Hamil Menurut Marmi, 2015. h.257-258 menyatan kehamilan dibawah usia 20 tahun dapat menimbulkan banyak permasalahan karena bisa mempengaruhi organ tubuh seperti rahim bahkan bayi bisa prematus dan BBLR. Hal ini disebabkan karena wanita yang hamil muda belum bisa memberikan suplai makanan yang baik dari tubuhnya untuk janin didalam rahimnya. Selain itu wanita tersebut juga bisa menderita anemia karena sebernyadia sendiri masih membutuhkan sel darah merah tetapi harus sudah dibagi dengan janin yang ada dalam kandungannya. c) Umur Kehamilan Menurut Marmi, 2015, h.258 m3nyatakan umur kehamilan dapat menentukan berat badan janin, semakin tua kehamilan maka berat badan janin akan semakin bertambah. Pada umur kehamilan 28 minggu berat janin Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 75 1000 gram, sedangkan pada kehamilan 37-42 minggu berat janin diperkirakan mencapai 2500-3500 gram d) Kehamilan Ganda Menurut Marmi, 2015, h.258 menyatakan pada kehamilan kembar dengan distensi uterus yang berlebihan dapat menyebabkan persalinan prematur dengan BBLR. Kebutuhan ibu unuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia hamil yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam lahir. e) Tingkat Pendidikan Menutut Marmi, 2015, h.258 menyatakan tingkat pendidikan berkaitan dengan pengetahuan masalah kesehatan dan kehamilan yang akan berpengruh pada perilaku ibu, baik pada diri maupun terhadap perawatan kehamilannya serta pemenuhan gizi saat hamil. f) Penyakit Ibu Menurut Martmi, 2015, h.258-259 menyatakan Ada beberapa penyakit yang dapat mempengaruhi berat badan bayi jika diderita ibu pada saat hamil misalnya : jantung, hipertensi, pre-eklamsi, dan eklamsi, diabetes miletus, karsinoma. menyebabkan retardasi Penyakit tersebut pertumbuhan intra dapat unterine (IUGR) janin yang menyebabkan janin menjadi jauh lebih Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 76 kecil dan lemah dari pada yang diharapkan untuk tahap kehamilan bersangkutan. g) Faktor Kebiasaan Ibu Menurut Marmi, 2015, h.259 menyatakan kebiasaan ibu sebelum atau selama hamil yang buruk seperti merokok, minum alkohol, pecandu obat dan pemenuhan nutrisi yang salah dapat menyebabkan BBLR. 2) Akibat BBLR a) Gangguan Tumbuh Kembang Menurut Marmi, 2015, h.259 menytakan tingginya angka ibu hamil yang mengalami kurang gizi, seiring dengan risiko tinggi untuk melahirkan bayi BBLR dibandingkan dengan ibu hamil tidak menderita kekurangan gizi. Apabila tidak meninggal pada awal kelahiran, bayi BBLR akan tumbuh dan berkembang lebih lambat, terlebih apabila kekurangan ASI. b) Hipotermi Menurut Marmi 2015, h. 260 mengatakan hal ini terjadi karena peningkatan penguapan akibat kurangnya jaringan lemak dibawah kulit dan perukaan tubuh yang lebih luas dibandingkan dengan bayi yang memiliki berat badan normal. Hipotermi pada BBLR juga terjadi karena pengaturan suhu yang belu berfungsi dengan baik dan produksi panas yang berkurang karena lemak coklat yang belum cukup. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 77 c) Asfiksia Menurut Marmi, 2015, h.26 menyatakan asfiksia atau gagal nafas secara menimbulkan penyakit spontan berat saat pada lahir BBLR. sering Hal ini disebabkan karena kurangnya surfaktan , pertumbuhan dan perkembangan yang belum semprna, otot pernafasan yang lemah, dan tulang iga yang mudah melengkung. d) Kematian Menurut Marmi, 2015, h.260 menyatakan kematian saat kelahiran maupu sesudah kelahiran cenderung terjadi pada BBLR. Hal ini dikarenakan organ tubuhnya belum berfungsi sempurna seperti bayi normal. 3) Penatalaksanaan a) Pengaturan Suhu Mekanisme pengaturan tubuh bayi baru lahir belum berfungsi sempurna, unuk itu diperlukn pencegahan kehilangan panas pada tubuh bayi karena dapat mengalami hipotermi. Pencegahannya dengan cara yaitu: segera setelah lahir, keringkan permukaan tubuh bayi, hal ini juga merupakan rangsangan taktil untuk membantu bayi mulai pernafasan, selimuti bayi dengan selimut kain bersih, kering dan hangat, tutupi kepala bayi, anjurkan ibu untuk memeluk dan memberikan ASI, tempatkan bayi dilingkungan hangat, rangsangan taktil. Menurut Indarso, F (2001) menyatakan bahwa untuk mempertahankan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 78 suhu tubuh bayi dalam mencegah hipotermi adalah mengeringkan bayi segera setelah lahir, cara ini merupakan salah satu dari 7 rantai hangat yaitu : pertama menyiapkan tempat melahirkan yang hangat, kering dan bersih. Kedua mengeringkan tubuh bayi yang baru lahir. Ketiga menjaga bayi dalam keadaan hangat dengan didekapan dada ibu dan diselimuti. Keempat memberi ASI seumur hidup. Kelima mempertahankan bayi tetap hangat selama rujukan. Keenam memberikan penghangatan pada bayi baru lahir secara mandiri. Ketujuh menunda memandikan bayi sampai suhu tubuh normal. (1) Skin To Skin Contact Menurut Marmi, 2015, h.263 menyatakan dewasa ini sudah banyat sekali penelitian yang mennjukan bahwa ibu dan bayi harus berdekapan kulit ke kulit (bayi telanjang tidak dibedong) segera setelah lahir, juga setelahnya. Bayi lebih bahagia, suhu tubuh bayi stabil, dan lebih normal, detak jantung dan pernafasannya lebih stabil dan normal, serta gula darahnya meningkat. (2) Kangaroo Mother Care Menurut Marmi. 2015, h.264 menyatakan manfaat dari metode kangoroo adalah secara klinis dengan car ini detak pernafasannya jantung teraur bayi sehingga stabil dan penyebaran Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 79 oksigen ke seluruh tubuh lebih baik. Selain tu bayi menjadi lebih tenang, nyaman, dan tidak menangis. b) Makanan Menurut Marmi, 2015, h.267-268 menyatakan ASI merupakan makanan yang paling utama sehingga ASI-lah yang paling penting diberikan, bila faktor menghiapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diberikan dengan sendok perlahan-laha. c) Hipoglikemi Menurut Marmi, 2015, h.268 menyatakan mungkin timbul pada bayi prematur yang sakit bayi berberat badan lahir rendah, harus diantisipasi sebelum gejala imbul dengan pemeriksaan gds. 4) Diagnosis dan Gejala Klinik a) Sebelum Bayi Lahir Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan lahir mati, pembesaran uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, penambahan berat badan ibu yang lambat dan tidak sesual mestinya, sering dijumpai kehamilan dengan oligohidramnion arau bisa pula dengan hidramnion, hiperemesis gravidarum dan pada hamil lanjut dengan toksemia gravidarum, atau perdarahan ante partum.(Mochtar, 2012, h.305-306) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 80 b) Setelah Bayi Lahir Bayi prematur yang lahirnya sebelum umur kehamilan 37 minggu. Prognosis Bayi Berat Lahir Rendah Kematian perinatal pada bayi berat badan lahir rendah 8 kali lebih besar dari bayi bayi normal pada umur kehamilan yang sama. Prognosis akan lebih buruk bila berat badan bayi makin rendah. Angka kematian yang tinggi terutama disebabkan oleh seringnya dijumpai kelainan komplikasi neonatal seperti asfiksia, aspiraisi pneumonia, perdarahan intra kranial, dan hipoglikemia. d. Kelainan Kongenital Kelainan dalam pertumbuhan janin yang terjadi sejak konsepsi dan selama dalam kandungan (Mochtar, 2012; h.298). e. Caput Sucedaneum Terjadinya edema dibawah kulit diantara periostenum dan kulit kepala bayi sebagai akibat pengeluaran cairan serum dari pembuluh darah (Mochtar, 2012; h.295). f. Cepal Hematoma Perdarahan antara periosteum dan tulang tengkorak terbatas tegas pada tulang yang bersangkutan dan tidak melewati sutura (Mochtar, 2012; h.295). 7. Klasifikasi Klinik Nilai APGAR a. Asfiksia Berat 0-3 b. Asfiksia Ringan 4-6 c. Sedikit Asfiksia 7-9 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 81 d. Normal 10 (Mochtar, 2012; h.293). 8. Program Kunjungan Neonatal a. Kunjungan Neonatal ke 1 (KN 1) menurut Sondakh, 2013, h.161 mengatakan asuhan kebidanan pada KN 1 dilakukan dalam kurun waktu 6-8 jam yaitu melakukan perawatan harian (perawatan tali pusat harus dalam keadaan kering dan bersih, pemberian ASI sesuai dengan kebutuhan setiap 2-3 jam, menjaga bayi dalam keadaan hangat), mengajarkan ibu tanda-tanda bahaya bayi baru lahir (pernafasan sulit atau lebih dari 60x/menit, warna kuning terutama pada 24 jam pertama, biru, atau pucat, tali pusat merah, bengkak, keluar nanah, bau busuk), infeksi (suhu meningkat, merah, bengkak, bau busuk). tidak berkemih selama 24 jam. b. Kunjungan Neonatal ke 2 (KN 2) mengatakan dilakukan pada kurun waktu 6 hari setelah bayi lahir. Pada hari ke 2-6 setelah persalinan ada beberapa hal yang harus diperhatikan yaitu: pemenuhan nutrisi bayi seperti pemberian ASI Ekslusif, jaga kehangatan tubuh bayi, tanda bahaya bayi (Marmi, 2012. h.73) c. Kunjungan Neonatal ke 3 (KN 3) Hal-hal penting yang harus diperhatikan dalam bebera hari perkembangan bayi baru lahir yaitu, pola nutrisi yang diberikan ASI, menjaga kebersihan bayi, perawatan bayi sehari hari kebutuhan bayi yang banyak tidur (Varney, 2007, h. 893-897). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 82 D. NIFAS 1. DEFINISI Masa Nifas (Puerperium) adalah masa pemulihan kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti prahamil (Mochtar, 2012; h.18). Masa Nifas dimulai beberapa jam sesudah lahirnya plasenta sama dengan 6 minggu berikutnya (Bahiyatun, 2009; h.2). 2. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA MASA NIFAS a. Perubahan Sistem Reproduksi 1) Uterus Involusi Uterus adalah kembalinya uterus kepada keadaan sebelum hamil, baik dalam bentuk maupun posisi. Selain uterus, vagina, ligamen uterus dan otot dasar panggul juga kembali ke keadan seperti semula. Selama proses involusi, uterus menipis dan mengeluarkan lokia yang diganti dengan endometrium baru (Bahiyatun, 2009; h.60). Tabel 1.5 Tinggi fudus uteri dan berat uterus menurut masa involusi. Involusi TFU Berat Uterus Bayi lahir Setinggi pusat 1.000 gr Plasenta lahir 2 jari bawah pusat 750 gr 1 Minggu Pertengahan pusat simpisis 500 gr 2 Minggu Tidak teraba diatas simpisis 350 gr 6 Minggu Bertambah kecil 50 gr 8 Minggu Sebesar normal 30 gr Sumber : Moctar Rustam Sinopsis Obstetri Jilid 1, 2012. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 83 2) Lokia a) Lokia Rubra Berwarna merah karena berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, set-set desidua, verniks caseosa, lanugo, dan mokenum selama dua hari pasca persalinan. Inilah lokia yang akan keluar selama dua atau tiga hari postpartum. b) Lokia Sanguilenta Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir yang keluar pada hari ke-3 sampai hari ke-7 pasca persalinan (Saleha, 2009; h.55-56). c) Lokia Serosa Adalah lokia berikutnya. Dimulai dengan versi yang lebih pucat dari lokia rubra. Lokia ini berbentuk serum dan berwarna merah jambu kemudian menjadi kuning. Cairan tidak berdarah lagi pada hari ke-7 sampai hari ke-14 pasca persalinan. Lokia alba mengandung terutama cairan serum, jaringan desidua, leukosit, dan eritrosit. d) Lokia Alba Adalah lokia yang terakhir. Dimulai dari hari ke-14 kemudian makin lama makin sedikit hingga sama sekali berhenti sampai satu atau dua minggu berikutnya. Bentuknya seperti cairan putih berbentuk krim serta terdiri atas leukosit dan sel-sel desidua (Saleha, 2009; h.55-56). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 84 3) Endometrium Perubahan pada endometrium adalah timbulnya trombosis, degenerasi, dan nekrosis di tempat implantasi plasenta. Pada hari pertama tebal endometrium 2,5 mm, mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua, dan selaput janin. Setelah tiga hari mulai rata, sehingga tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas implantasi plasenta (Saleha, 2009; h.56-57). 4) Servik Segera setelah berakhirnya, serviks menjadi sangat lembek, kendur, dan terkulai. Serviks tersebut bisa melepuh dan lecet, terutama di bagian anterior. Serviks akan terlihat padat yang mencerminkan vaskularitasnya yang tinggi, lubang serviks lambat laun mengecil, beberapa hari setelah persalinan diri retak karena robekan dalam persalinan. Rongga leher serviks bagian luar akan membentuk seperti keadaan sebelum hamil pada saat empat minggu postpartum (Saleha, 2009; h.56). 5) Vagina dan Vulva Vulva dan vagina mengalami penekanan, serta peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi. Dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu, vulva dan vagina kembali pada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali, sementara labia lebih menonjol (Sulistyawati, 2009; h.76). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 85 6) Payudara Pada semua wanita yang telah melahirkan proses laktasi terjadi secara alami. Proses menyusui mempunyai dua mekanisme fisiologis, yaitu sebagai produksi susu, sekresi susu. Selama sembilan bulan kehamilan, jaringan payudara tumbuh dan menyiapkan fungsinya untuk menyediakan makan bagi bayi baru lahir. Setelah melahirkan, ketika hormon yang dihasilkan plasenta tidak ada lagi untuk menghambatnya kelenjar pituitari akan mengeluarkan prolaktin (hormon laktogenik). Sampai hari ketiga setelah melahirkan, efek proklatin pada payudara mulai bisa dirasakan (Saleha, 2009; h.57-58). b. Perubahan Sistem Pencernaan Seorang wanita dapat merasa lapar dan siap menyantap makanannya dua jam setelah persalinan. Kalsium amat penting untuk gigi pada kehamilan dan masa nifas, di mana pada masa ini terjadi penurunan konsentrasi ion kalsium karena meningkatnya kebutuhan kalsium pada ibu, terutama pada bayi yang dikandungnya untuk proses pertumbuhan janin juga pada ibu dalam masa laktasi (Saleha, 2009; h. 58). c. Sistem Perkemihan Diuresis dapat terjadi setelah 2-3 hari postpartum. Diuresis terjadi karena saluran urinaria mengalami dilatasi. Kondisi ini akan kembali normal setelah 4 minggu post partum. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 86 Pada awal postpartum, kandung kemih mengalami edema, kongesti dan hipotonik (Bahiyatun, 2009; h.61). d. Sistem Muskulosketetal Ligamen-ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang sewaktu kehamilan dan persalinan berangsur-angsur kembali seperti sedia kala. Tidak jarang ligamen rotundum mengendur, sehingga uterus jatuh ke belakang. Fasia jaringan penunjang alat genitaia yang mengendur dapat diatasi dengan latihan-latihan tertentu. Stabilisasi secara sempurna terjadi pada 6-8 minggu setelah persalinan (Sulistyawati, 2009; h.79). e. Sistem Endokrin Selama proses kehamilan dan persalinan terdapat perubahan pada sistem endokrin, terutama pada hormonhormon yang berperan dalam proses tersebut yaitu oksitosin, prolaktin, estrogen dan progesteron (Saleha, 2009; h.60). f. Perubahan Tanda-Tanda Vital Tanda-tanda vital yang harus dikaji pada masa nifas adalah sebagai berikut : 1) Suhu Suhu tubuh wanita inpartu tidak lebih dari 37,2 derajat Celsius. Sesudah partus dapat naik kurang lebih 0,5 derajat Celcius dari keadaan normal, namun tidak akan melebihi 8 derajat Celcius. Sesudah dua jam pertama melahirkan umumnya suhu badan akan kembali normal. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 87 2) Nadi Dan Pernafasan Nadi berkisar antara 60-80 denyutan per menit setelah partus, dan dapat terjadi bradikardia. 3) Tekanan Darah Pada beberapa kasus ditemukan keadaan hipertensi postpartum akan menghilang dengan sendirinya apabila tidak terdapat penyakit-penyakit lain yang menyertainya dalam ½ bulan tanpa pengobatan (Sulistyawati, 2009; h.80-81). g. Sistem Hematologi Leukositosis adalah meningkatnya jumlah sel-sel darah putih sampai sebanyak 15.000 selama masa persalinan. Leukosit akan tetap tinggi jumlahnya selama beberapa hari pertama postpartum. Jumlah sel-sel darah putih tersebut masih bisa naik lebih tinggi lagi hingga 25.000-30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama (Bahiyatun, 2009; h.62) 3. PERUBAHAN PSIKOLOGI PADA MASA NIFAS a. Adaptasi Psikologis Pada Masa Nifas Periode ini diekspresikan oleh Reva Rubin yang terjadi pada tiga tahap berikut ini : 1) Taking In Periode. Terjadi pada 1-2 hari setelah persalinan, ibu masih pasif dan sangat bergantung pada orang lain, fokus perhatian Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 88 terhadap tubuhnya, ibu akan mengulang-ulang pengalaman waktu bersalin dan melahirkan (Bahiyatun, 2009; h.64). 2) Taking Hold Periode Berlangsung 3-4 hari postpartum, ibu lebih berkonsentrasi pada kemampuannya dalam menerima tanggung jawab sepenuhnya terhadap perawatan bayi. Pada masa ini ibu menjadi sangat sensitif, sehingga membutuhkan bimbingan da dorongan perawat untuk mengatasi kritikan yang dialami ibu (Saleha, 2009; h.64). 3) Letting Go Dialami setelah ibu dan bayi tiba di rumah. Ibu mulai secara penuh menerima tanggung jawab sebagai “seorang ibu” dan menyadari atau merasa kebutuhan bayi sangat bergantung dirinya (Saleha, 2009; h.64). b. Deprisi Post Partum Banyak ibu yang mengalami perasaan let down setelah melahirkan sehubungan dengan seriusnya pengalaman waktu melahirkan dan keraguan akan kemampuan mengatasi secara efektif dalam membesarkan anak. Umumnya depresi ini sedang dan mudah berubah mulai 2-3 hari setelah melahirkan dan dapat diatasi 1-2 minggu kemudian (Bahiyatun, 2009; h.65). c. Baby Blues Kondisi ini adalah periode emosional stres yang terjadi antara hari ke-3 dan ke-10 setelah persalinan yang terjadi 80% pada ibu postpartum. Karakteristik kondisi ini adalah iritabilitas meningkat, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 89 perubahan mood, cemas, pusing, serta perasaan sedih sendiri (Bahiyatun, 2009; h.65). 4. PATOLOGI PADA MASA NIFAS a. Perdarahan Sekunder Perdarahan sekunder adalah perdarahan yang terjasi setelah 24 jam pertama. Kejadiannya tidak terlalu besar, apalagi dengan makin gencarnya penerimaan gerakan keluarga berencana. Penyebab utama perdarahan kala nifas sekunder adalah terdapatnya sisa plasenta atau selaput ketuban (pada grandemultipara dan kelainan untuk implatansi plasenta), infeksi endometrium, dan sebagian kecil terjadi dalam bentuk mioma uteri bersamaan dengan kehamilan dan inversio uteri (Manuaba, 2010; h.418). b. Infeksi Saluran Kemih Kejadian infeksi saluran kemih pada masa nifas relatif tinggi dan hal ini dihubungkan dengan hipotoni kandung kemih akibat trauma kandung kemih waktu persalinan, pemeriksaan dalam yang terlalu sering, kontaminasi kuman dari perineum, atau kateterisasi yang sering. Sistitis biasanya memberikan gejala berupa nyeri berkemih (disuria), sering berkemih, dan tak dapat menahan untuk berkemih. Demam biasanya jarang terjadi. Adanya retensi urine pasca persalinan umumnya merupakan tanda adanya infeksi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 90 c. Infeksi Masa Nifas Beberapa bakteri dapat menyebabkan infeksi pasca persalinan Infeksi masa nifas masih merupakan penyebab tertinggi angka kematian ibu (AKI). Infeksi alat genetalia merupakan infeksi masa nifas. Infeksi yang meluas ke saluran urinari payudara dan pembedahan merupakan penyebab tinggi (AKI) .Gejala umum infeksi yang dapat dilihat dari suhu pembengkakan takikardia dan malaise. Gejala lokalnya berupa uterus lembek, kmerahan, rasa nyeri pada payudara, atau adanya disuria (Bahiyatun, 2009;115). d. Payudara Bengkak Payudara bengkak yang tidak disusui secara adekuat dapat menyebabkan payudara menjadi merah, panas, terasa sakit, dan akhirnya mastitis. Putting lecet akan memudahkan masuknya kuman dan terjadinya payudara bengkak. Bra yang terlalu ketat mengakibatkan engorgement segmental (Bahiyatun, 2009; h. 117). e. Mastitis dan Abses Payudara Pada kondisi ini terjadi bendungan ASI merupakan kemungkinan infeksi payudara. Bakteri yang sering menyebabkan infeksi payudara adalah stafilokus aureus yang masuk melalui luka putting susu. Infeksi menimbulkan demam, nyeri lokal pada payudara, terjadi pemadatan payudara, dan terjadi perubahan warna kulit payudara. Infeksi payudara Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 91 (mastitis) dapat berkelanjutan menjadi abses (Manuaba, 2010; h. 420). 5. JADWAL KUNJUNGAN RUMAH PADA MASA NIFAS Tabel 1.6 Jadwal Kunjungan Rumah Masa Nifas Kunjungan 1 Waktu 6-8 Tujuan jam setelah persalinan. Mencegah perdarahan nifas karena uteri. masa atonia Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan, rujuk bila perdarahan berlanjut. Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri. Pemberian ASI awal. Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia. 2 6 persalinan. hari setelah Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi, fudus di bawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, dan tidak ada bau. Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan, dan istirahat. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyakit. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 92 pusat, menjaga bayi tetap hangat, dan perawatan bayi sehari-hari. 3 2 4 6 setelah persalinan. setelah persalinan. minggu Sama seperti di atas (6 hari setelah persalinan). minggu Menanyakan pada ibu tentang penyulitpenyulit yang ia alami atau bayinya. Memberikan konseling KB secara dini - Sumber : Saleha, 2009, h.6-7 E. KELUARGA BERENCANA 1. DEFINISI Kontrasepsi anti konsepsi adalah cara, alat, atau obatobatan untuk mencegah terjadinya konsepsi (Mochtar, 2012; h.195). 2. SYARAT KELUARGA BERENCANA a. Aman pemakaiannya dan dapat dipercaya. b. Tidak ada efek samping yang merugikan. c. Lama kerjanya dapat diatur menurut keinginan. d. Tidak mengganggu dalam persetubuhan. e. Cara penggunaanya sederhana. f. Harganya murah supaya dapat terjangkau untuk masyarakat luas. g. Dapat diterima oleh suami dan istri (Mochtar, 2012; h.195). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 93 3. JENIS KELUARGA BERENCANA a. KB Non Hormonal 1) Senggama Terputus a) Definisi Senggama terputus adalah mengeluarkan kemaluan menjelang terjadinya ejakulasi (Manuaba, 2010, h.596). b) Efek Samping Efek samping dari metode ini adalah dikatakan dapat menyebabkan penyakit ginekologi, neurologis, kejiwaan (Mochtar, 2012, h. 197). c) Keuntungan Keuntungan dari metode ini adalah tidak membutuhkan biaya, tidak mengganggu ASI, dapat digunakan setiap waktu dan lain-lain (Affandi, 2012; h.MK-15). d) Kerugian Kekurangan metode ini adalah mengganggu kepuasan kedua belah pihak, kegagalan hamil sekitas 30 sampai 35% karena semen keluar sebelum mencapai puncak kenikmatan (Manuaba, 2010; h. 596). e) Indikasi Indikasi metode ini adalah pasangan yang berhubungan seksualnya tidak teratur, pasangan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 94 yang memerlukan kontrasepsi segera, pasangan yang membutuhkan metode mendukung (Affandi, 2012; h. MK-16). f) Konta Indikasi Kontra indikasi dari metode ini adalah suami yang sulit melakukan senggama terputus, pasangan yang tidak bersedia melakukan senggama terputus, suami dengan ejakulasi dini (Affandi, 2012; h.MK-16). 2) Pembilasan Pasca Senggama a) Definisi Pembilasan Pasca Senggama adalah pembilasan untuk mencuci atau membilas, dulu dipakai larutan cuka atau minyak zaitun(Mochtar, 2012, h.198). b) Efek Samping Efek samping dapat menimbulkan iritasi, perlukaan pada dinding vagina, merusak keseimbangan bakteri dan flora vagina sehingga menyebabkan peradangan dengan gejala keputihan (Manuaba, 2012, h.198) c) Keuntungan Keuntungan dari metode ini adalah tidak mengganggu ASI, dapat digunakan untuk kontrasepsi lainya, tidak memerlukan biaya dan lain-lain. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 95 d) Kerugian Kekurangan dari metode ini ialah harus langsung membersihkan vagina untuk mengeluarkan sperma. 3) Kondom a) Definisi Kondom adalah merupakan selubung/sarung karet yang dapat terbuat dari berbagai bahan yang digunakan pada saat hubungan seksual (Affandi, 2012; h.MK-17). b) Efek Samping Efek samping dari metode ini adalah jarang terjadi, tetapi bisa menyebabkan wanita mengeluh keputihan, infeksi ringan, alergi (Mochtar, 2012, h.201). c) Keuntungan Keuntungan dari metode ini adalah murah, mudah didapatkan, tidak memerlukan pengawasan medis (Manuaba, 2010, h.594) d) Kerugian Kekurangan dari metode ini adalah harus selalu menyediakan kondom sebelum melakkan koitus, agak mengganggu kenimatan pasangan, efektifitas tidak terlalu tinggi (Affandi, 2012; h.MK-19). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 96 e) Indikasi Indikasi dari metode ini adalah asangan yang ingin berpartisipasi untuk menggunakan keluarga kontrasepsi berencana, ingin sementara, ingin kontrasepsi tambahan (Affandi, 2012; h.MK-19). f) Kontra Indikasi Kontra indikasi dari metode ini adalah pasangan yang tidak ingin berpartisipasi dalam keluarga berencana, pasangan yang tidak mau terganngu dalam hubungan seksual (Affandi, 2012; h.MK-19). 4) Pantang Berkala a) Definisi Pantang berkala adalah berpantang (tidak koitus) beberapa hari sebelum hingga beberapa setelah ovulasi (Mochtar, 2012; h. 198). b) Keuntungan Keuntungan dari metode ini adalah dapat menghitung masa subur dari pasangan tersebut (Manuaba, 2010; h. 596). c) Kerugian Kekurangan dari metode ini ialah sulit menilai menstruasi yang datang, memerlukan menstruasi yang teratur (Manuaba, 2010, h.596) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 97 d) Indikasi Indikasi dari metode ini adalah bagi pasangan yang mampu bekerja sama untuk penggunaan metode ini, pasangan yang menstruasinya teratur (Manuaba, 2010; h. 594). e) Kontra Indikasi Kontra indikasi dari metode ini adalah bagi pasangan yang siklus menstruasinya tidak teratur, pasangan yang tidak mau bekerja sama (Manuaba, 2010; h. 594). 5) Spermisida a) Definisi Spermisisda adalah bahan kimia yang digunakan untuk menonaktifkan atau membunuh sperma. Dikemas dalam bentuk aerosol (busa), tablet vagina, suppositoria, dan krim (Affandi, 2012; h.MK24). b) Efek Samping Efek samping dari metode ini adalah dapat menimbulkan alergi atau iritasi (Manuaba, 2010; h. 596). c) Keuntungan Metode ini sulit digunakan secara masal dan hanya dapat diajarkan pada kalangan terbatas yang mempunyai pendidikan (Manuaba, 2010; h.597). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 98 d) Kerugian Keefektivitasannya hanya berkisar antara 1-2 jam, pengguna harus menunggu 10-15 menit sebelum melakukan koitus, bergantung pada kepatuhan menggunakannya (Affandi, 2012; h.MK-25). e) Indikasi Indikasi dari metode ini adalah bagi pasangan yang masih menyusiu dan perlu kontrasepsi, atau sambil menunggu kontrasepsi yang lain (Affandi, 2012; h.MK-26). f) Konta Indikasi Kontra Indikasi dari metode ini adalah bagi pasangan yang menginginkan kontrasepsi yang efektif (Affandi, 2012; h.MK-25). 6) Diafragma a) Definisi Diafragma adalah kap bentuk bulat cembung, terbuat dari lateks (karet) yang diinsersikan kedalam vagina sebelum berhubungan seksual dan menutup serviks (Affandi, 2012; h.MK-21). b) Efek Samping Efek samping dari metode ini adalah rasa nyeri pada tekanan terhadap kandung kemih, dugaan alergi terhadap bahan diafragma (Affandi, 2012; h.MK-23). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 99 c) Keuntungan Keuntungan dari metode ini tidak mengganggu untuk pengguna yang menyusui, terhindar dari IMS (Affandi, 2012, h.MK-22) d) Kerugian Kekurangan dari metode ini ialah infeksi saluran uretra, pada 6 jam pasca berhubungan alat masih harus berada diposisinya, dibutuhkan motivasi yang tinggi pada pasangan (Affandi, 2012, h.MK-22). e) Indikasi Indikasi dari metode ini adalah bagi pasangan yang memerlukan dengan menunggu metode yang lain, menyusui dan perlu kontrasepsi (Affandi, 2012; h.MK-22). f) Kontra Indikasi Kontra indikasi metode ini adalah bagi pasangan yang menggunakan kontrasepsi yang efektif (Affandi, 2012; h. MK-22). 7) Metode Amenor Laktasi (MAL) a) Definisi Metode amenor laktasi (MAL) adalah kontrasepsi yang mengandalkan pemberian air susu ibu (ASI) secara ekslusif, artinya hanya diberikan ASI tanpa tambahan makanan atau minuman apapun lainnya (Affandi, 2012; h.MK-1). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 100 b) Keuntungan Keuntungan dari metode ini adalah mengurangi perdarahan pasca persalinan, mengurangi resiko anemia, meningkatkan hubungan psikologik ibu dan bayi (Affandi, 2012; h.MK-2). c) Kerugian Kekurangan dari metode ini adalah mungkin sulit dilakukan karena kondisi sosial, efektifitas tinggi hanya sampai kembalinya haid atau hanya sampai 6 bulan, tidak melindungi dari IMS termasuk virus hepatitis B/HBV dan HIV/AIDS (Affandi, 2012; h.MK2). d) Indikasi Indikasi metode ini adalah ibu yang menyusui secra ekslusif, bayinya berumur kurang dari 6 bulan, dan belum mendapat haid setelah melahirkan (Affandi, 2012; h.MK-2). e) Konta Indikasi Kontra indikasi dari metode ini adalah bagi ibu yang tidak menyusui secara ekslusif, bayinya berumur lebih dari 6 bulan (Affandi, 2012; h.MK-2). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 101 b. KB Hormonal 1) Pil Kombinasi a) Definisi Sebuah kontrasepsi yang menggunakan obat/pil yang harus selalu di minum setiap hari (Affandi, 2012; h.MK-30). b) Efek Samping Efek samping dari metode ini adalah mual, pusing, muntah, tidak haid (Affandi, 2012; h.MK-35). c) Keuntungan Keuntungan dari Pil ini adalah memiliki efektifitas yang tinggi jika digunakan setiap hari, resiko kesehatan kecil, tidak mengganggu hubungan seksual, mencegah anemia (Affandi, 2012; h.MK-31). d) Kerugian Pil harus diminum setiap hari, kurang cocok bagi wanita yang pelupa, motivasi harus diberikan secara lebih intensif (Mochtar, 2012, h.204). e) Indkasi Indikasi dari metode ini adalah bagi wanita yang haidnya tidak teratur, haid yang terlambat (Mochtar, 2012; h.207). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 102 f) Kontra Indikasi Kontra indikasi metode ini adalah bagi wanita yang tidak rajin meminum pil setiap hari, wanita yang mempunyai tekanan darah tinggi (Mochtar, 2012; h.206). 2) Kontrsepsi Suntikan a) Definisi Kontrasepsi yang penggunaannya dilakukan dengan suntikan. b) Efek Samping Efek samping dari metode ini adalah tidak haid, perdarahan tidak menentu (Manuaba, 2010; h.601). c) Keuntungan Keuntungan Kb suntik 3 bulan yaitu tidak mengganggu estrogen, tidak memiliki pengaruh ASI, mencegah kanker endometrium, kehamilan, siklus haid yang memendek atau memanjang, perdarahan yang banyak atau sedikit, perdarahan yang tidak teratur atau tidak haid sama sekali (amenorhea) d) Kekurangan Kerugian Kb suntik 3 bulan yaitu menstruasi tidak teratur, peningkatan atau penurunan berat badan, perdarahan dan bercak atau spoting. (Affandi, 2012; h.MK-37). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 103 e) Cara Kerja Menurut Manuaba (2010, h. 601) kb suntuk 3 bulan yang meliputi cara kerja kb suntuk 3 bulan adalah mencegah ovulasi, mengentalkan lendir serviks sehingga menurunkan penetralisis sperma, menjadikan selaput lendir rahim tipis dan atrofi, menghambat transportasi garnet oleh tuba f) Indikasi Indikasi dari metode ini adalah wanita yang anemia, pasca persalinan tetapi mrnyusui, sering lupa menggunakan pil kontrasepsi (Affandi, 2012; h.MK37). 3) Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) a) Definisi AKDR adalah alat kontrasepsi yang dimasukan kedalam rongga rahim wanita untuk tujuan kontrasepsi (Mochtar, 2012; h.220). b) Efek Samping Efek samping metode ini adalah perdarahan yang tidak teratur, berat badan yang meningkat (Affandi, 2012; h.MK-63). c) Keuntungan Keuntungan dari metode ini adalah pemulihan kesuburan yang cepat, kontrol medis yang ringan, jangka panjang dan lain-lain (Manuaba, 2010, h.611). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 104 d) Kerugian Kekurangan metode ini adalah harus dilakukan pemeriksaan dalam sebelum pemasangan AKDR, Diperlukan tenaga terlatih untuk pemasangan dan pencabutan AKDR, kejadian kehamilan ektopik cukup tinggi dan lain-lain (Affandi, 2012; h.MK-70). e) Indikasi Indikasi dari metode ini adalah wanita yang ingin menggunakan kontrasepsi jangka panjang, sering lupa menggunakan pil (Affandi, 2012; h.MK-71). f) Kontra Indikasi Kontra Indikasi dari metode ini adalah hamil atau diduga hamil, kanker genetalia (Affandi, 2012; h. MK71). 4) Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) a) Definisi AKBK adalah metode kontasepsi hormonal yang efektif, tidak permanen dan implan mencegah terjadinya kehamilan antara 3 sampai 5 tahun (Affandi, 2012; h.MK-55). b) Efek Samping Efek samping dari metode ini adalah tidak haid, masa perdarahan panjang (Mochtar, 2012; h.210). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 105 c) Keuntungan Keuntungan dari metode ini adalah KB jangka panjang, kontrol medis ringan, dapat dilayani didaerah pedesaan, penyulit medis tidak terlalu tinggi (Manuaba, 2010; h.603). d) Kerugian Kekurangan dari metode ini adalah menimbulkan gangguan menstruasi, berat badan bertambah, liang senggama menjadi kering, menimbulkan acne, ketegangan payudara dan lain-lainnya (Manuaba, 2010; h.603). e) Indikasi Indikasi dari metode ini adalah wanita yang ingin menggunakan kontraseps jangka panjang, tidak ingin mempunyai anak lagi (Affandi, 2012; h. MK-64). f) Kontra Indikasi Kontra Indikasi dari metode ini adalah diduga hamil atau hamil (Affandi, 2012; h.MK-65). c. Kontrasepsi Mantap 1) Tubektomi (Sterilisasi pada Wanita) a) Definisi Tubektomi adalah kontrasepsi permanen yang dilakukan pada wanita dengan cara melakukan suatu tindakan pada kedua saluran telur sehingga Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 106 menghalangi saluran telur dengan sel sperma (Mochtar, 2012; h. 230). b) Efek Samping Jarang sekali ditemukan efek samping, baik jangka pendek atau jangka panjang (Affandi, 2012; h.MK-89). c) Keuntungan Keuntungan dari metode ini adalah masa rawat inap pendek, tidak memerlukan banyak pengawasan setelah operasi, dapat dilakukan secara massal (Manuaba, 2010, h.631). d) Kerugian Kekurangan dalam metode ini adalah harus dipertimbangkan sifat permanen metode ini, klien dapat menyesal dikemudian hari, tidak melindungi diri dari IMS (Affandi, 2012; h.92). e) Indikasi Indikasi dari metode ini adalah wanita dengan paritas >2, pasca persalinan, sudah mantap ingin menggunakan metode ini (Affandi, 2012; h.92). f) Kontra Indikasi Kontra indikasi dari metode pemakaian ini adalah wanita hamil, kurang yakin dengan metode ini (Affandi, 2012; h.MK-93). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 107 2) Vasektomi (Sterilisasi pada Laki-laki) a) Definisi Vasektomi adalah operasi pada pria yang ringan, aman, murah dan mempunyai arti demografis yang tinggi (Manuaba, 2010, h.631). b) Efek Samping Efek samping metode ini tidak ada efek samping jangka panjang maupun jangka pendek (Affandi, 2012; h.MK-97). c) Keuntungan Keuntungan dari metode ini adalah komplikasi yang dijumpai sedikit, hasil yang diperoleh (efektivitas) 100%, biayanya murah dan terjangkau bagi masyarakat (Mochtar, 2012; h.249). d) Kerugian Kekurangan dari metode ini adalah cara ini tidak langsung efektif, perlu menunggu beberapa waktu hingga sperma benar benar tidak ditemukan berdarkan analisis semen, karena namanya masih merupakan tindakan operasi para pria masih takut (Mochtar, 2012; h.249). e) Indikasi Indikasi metode ini adalah laki-laki yang tidak ingin mempunyai anak lagi, yang merasa yakin dengan metode ini (Affandi, 2012; h. 97). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 108 f) Kontra Indikasi Kontra indikasi dari metode ini adalah laki-laki yang kurang mantap dalam kontrasepsi ini (Affandi, 2012;h. 97). d. Kontrasepsi Darurat 1) Definisi Yang dimaksud dengan kontrasepi darurat adalah kontrasepsi yang dapat mencegah kehamilan bila digunakan seger setelah hubungan seksual (Affandi, 2012; h.U-61). 2) Efek Samping Efek samping dari metode ini adalah mual, muntah, perdarahan (Affandi, 2012; h.U-62). 3) Keuntungan Keuntungan dari metode ini adalah sangat efektif (tingkat kehamilan < 3%), AKDR juga bermanfaat jangka panjang (Affandi, 2012; h.U-61). 4) Kerugian Kekurangan dalam metode ini adalah pil kombinasi hanya efektif bila digunakan dalam 72 jam sesudah hubungan seksual tanpa perlindungan, AKDR hanya efektif jika dipasang dalam 7 hari sesudah hubungan seksual, pil kombinasi dapat menyebabkan nausea, muntah, dan nyeri payudara (Affandi, 2012; h.U-60). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 109 5) Indikasi Indikasi metode ini adalah bila terjadi kesalahan dalam pemakaian kontrasepsi seperti lupa minum pil tablet 2 hari, kondom bocor, salah hitung masa subur (Affandi, 2012; h.U-62). II. TINJAUAN ASUHAN KEBIDANAN Menurut Varney (1997) dikutip oleh (Muslihatun W.A. Mufdiah. Setiawati, 2009; h. 114) dalam bukunya menjelaskan bahwa proses penyelesaian masalah merupakan salah satu teori yang dapat digunakan dalam manajemen kebidanan. Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang berurutan dan setiap langkah disempurnakan secara periodik. Proses dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. A. Pengumpulan data dasar Pada langkah ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu : 1. Riwayat kesehatan. 2. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuannya. 3. Meninjau catatan terbaru atau catatn sebelumnya. 4. Meninjau data laboratorium dan membandingkannya dengan hasil studi. Pada langkah ini bidan mengumpulkan data dasar yang lengkap. Bila klien mengajukan komplikasi yang dikonsulkan kepada dokter dalam menejemen kolaborasi bidan akan melakukan konsultasi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 110 B. Interpretasi data Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar pada diagnosis atau masalah pada kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas dasar data-data yang telah dikumpulkan, data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosis yang spesifik. C. Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang telah diidentifikasi. D. Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera. Mengidentifikasi perlunya tidakan segera oleh bidan atau dokter dan atau untuk dikonsulkan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. E. Merencanakan asuhan yang menyeluruh Pada langkah ini dilakukan perencanaan yang menyeluruh ditentukkan langkah-langkah sebelumnya, langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosis atau masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. F. Melaksanaan perencanaan Pada langkah ini rencana asuhan yang menyeluruh di langkah keliha harus dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 111 G. Evaluasi Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagai mana telah diidentifikasi didalam masalah dan diagnosis. III. LANDASAN HUKUM A. Menurut Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan, Permenkes no. 161/MENKES/PER/I/2010 tentang registrasi tenaga kesehatan dan Permenkes no 1464/MENKES/PER/X/2010 penyelenggaraan praktik bidan serta tentang essential izin dan competencies International Confederation of Midwives (ICM) tahun 2010 standar kompetensi bidan disusun berdasarkan body of knowledge, filosofi dan paradigma pelayanan kebidanan meliputi : 1. Kompetensi ke 1 Bidan berperilaku profesional, bermoral, dan memiliki etika dalam tanggap terhadap, menyikapi atau mencermati issue etik maupun aspek legal dalam praktik kebidanan yang berorientasi pada keselamatan perempuan dan masyarakat. 2. Kompetensi ke 2 Bidan mampu bertukar informasi secara verbal dan non-verbal dengan pasien atau perempuan, keluarganya, masyarakat di lingkungan perempuan, sesama profesi, antar profesi kesehatan, dan stakeholder. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 112 3. Kompetensi ke 3 Bidan mampu mengembangkan diri dengan mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi terkini, serta menyadari keterbatasan diri berkaitan dengan praktik kebidanan serta menjunjung tinggi komitmen terhadap profesi bidan. 4. Kompetensi ke 4 Bidan memiliki pengetahuan tentang ilmu kebidanan, neonatologi, ilmu-ilmu sosial, ilmu kesehatan masyarakat, etika, budaya, dan asuhan yang tepat untuk perempuan, bayi yang baru lahir, “childbearing women”, dan keluarga . 5. Kompetensi ke 5 Bidan memiliki pengetahuan tentang ilmu kebidanan, neonatologi, ilmu-ilmu sosial, ilmu kesehatan masyarakat, etika, budaya, dan asuhan yang tepat untuk perempuan, bayi yang baru lahir, “childbearing women”, dan keluarga . 6. Kompetensi ke 6 Bidan melakukan promosi kesehatan dan konseling mengenai kesehatan masyarakat pada umumnya, dan kesehatan perempuan sesuai dengan tahap perkembangan siklus reproduksinya. 7. Kompetensi ke 7 Bidan mampu merencanakan dan mengelola sumber daya dibawah tanggung jawabnya, dan mengevaluasi secara komprehensif sumber daya di wilayah kerjanya dengan memanfaatkan IPTEK untuk menghasilkan langkah-langkah strategis pengembangan organisasi (Ditjen Dikti Kemdikbud, 2011; h. 16-40). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 113 B. 7 Area Kompetensi Bidan menurut (Anonymous, 2012) yaitu: 1. Komunikasi efektif 2. Etika legal dan keselamatan pasien 3. Pengembangan diri danprofesionalisme 4. Landasan ilmiah praktik kebidanan 5. Ketrampilan klinis dalam praktik kebidanan 6. Promosi kebidanan 7. Manajemen, kepemimpinan dan kewirausahaan. C. Landasan hukum kewenangan bidan diatur dalam Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No 1464/MENKES/PER/X/2010 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN PRAKTEK BIDAN menurut (Anonymous, 2010) meliputi: 1. PENYELENGGARAAN PRAKTIK a. Pasal 9 Bidan dalam menjalankan praktek berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi: 1) Pelayanan kesehatan ibu 2) Pelayanan kesehatan anak 3) Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan KB. b. Pasal 10 1) Pelayanan kesehatan ibu diberikan pada masa pra hamil, kehamilan, masa persalinan, masa nifas, masa menyusui dan masa antara dua kehamilan. 2) Pelayanan kesehatan ibu meliputi: a) Pelayanan konseling pada masa pra hamil Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 114 b) Pelayanan antenatal pada hamil normal c) Pelayanan persalinan normal d) Pelayanan ibu nifas normal e) Pelayanan ibu menyusui f) Pelayanan konseling antara kehamilan. c. Pasal 11 1) Pelayanan kesehatan anak yang dimaksud diberikan pada bayi baru lahir, bayi, anak balita dan anak pra sekolah. 2) Bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan berwenang untuk : a) Melakukan asuhan BBL normal termasuk resusitasi, pencegahan hipotermi, IMD, inj Vit K1, perawatan BBL pada masa neonatal (0-28 hari) dan perawatan tali pusat. b) Penanganan Hipotermi pada BBL dan segera rujuk. d. Pasal 12 1) Bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan KB berwenang untuk: a) Memberikan penyuluhan dan konseling kesehatan reproduksi perempuan dan KB. b) Memberikan alat kontrasepsi oral dan kondom. e. Pasal 13 1) Selain kewenangan sebagaimana pasal 10,11,12 bidan yang menjalankan program pemerintah berwenang melakukan pelayanan kesehatan meliputi : Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016 115 a) Pemberian alat kontrasepsi suntikan, AKDR dan memberikan pelayanan alat kontrasepsi bawah kulit. b) Asuhan antenatal terintegrasi dengan intervensi khusus penyakit kronis tertentu dilakukan di bawah supervisi dokter. c) Penanganan bayi dan anak balita sesuai pedoman yang ditetapkan. 2. PENCATATAN DAN PELAPORAN a. Pasal 20 1) Dalam melaksanakan tugas bidan wajib melakukan pencatatan dan pelaporan. 2) Pelaporan dimaksud ditujukan ke puskesmas wilayah tempat praktik 3) Dikecualikan untuk bidan yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Retno Putriningjati Yudia, Kebidanan DIII UMP, 2016