ABSTRAK Derajat kesehatan ibu di Indonesia saat ini masih rawan. Hal ini ditandai dengan masih tingginya Angka Kematian Ibu (AKI), yaitu sebesar 248 per 100.000 kelahiran hidup dan termasuk angka kematian kategori tinggi diantara negara-negara di Asia Selatan dan Pasifik (SDKI 2007). Jumlah kematian ibu di Kabupaten Lumajang dalam kurun waktu tiga tahun masih memerlukan perhatian tersendiri. Dimana pada tahun 2007 terdapat 14 kasus kematian ibu, pada tahun 2008 berjumlah 5 kasus, sedangkan pada tahun 2009 meningkat menjadi 13 kasus. Indonesia merupakan negara berkembang yang kurang memiliki data statistik vital yang dapat menjawab secara spesifik mengenai penyebab kematian ibu. Oleh karena itu digunakan pendekatan post-mortem interview untuk mengidentifikasi secara khusus penyebab kematian ibu di Kabupaten Lumajang pada tahun 2009. Tujuan studi ini yaitu mengidentifikasi faktor-faktor yang melatarbelakangi kasus kematian ibu di Kabupaten Lumajang pada tahun 2009 dengan menggunakan metode post-mortem interview terhadap suami. Jenis penelitian adalah observasi yang bersifat deskriptif dengan pendekatan cross sectional. Jumlah kasus yang diteliti dalam penelitian sebanyak 13 kasus kematian ibu yang terjadi pada tahun 2009. Penelitian ini dilakukan melalui indepth interview kepada responden dengan menggunakan pedoman wawancara. Data kuantitatif yang terkumpul kemudian ditampilkan dalam bentuk tabel frekuensi dan narasi. Kajian kualitatif dari wawancara mendalam disajikan dalam bentuk narasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa masih banyak kasus kematian ibu yang dilatarbelakangi oleh faktor 4 terlalu, terutama akibat usia dan paritas ibu yang berisiko. Selain itu, faktor keterlambatan mengenali bahaya kehamilan menyebabkan keterlambatan ibu untuk segera dirujuk ke tempat pelayanan kesehatan yang pada akhirnya dapat menyebabkan kematian ibu. Upaya perawatan kehamilan dan peningkatan partisipasi suami untuk keselamatan ibu perlu diupayakan agar kasus kematian ibu tidak terus meningkat. Kata kunci: kematian ibu, post-mortem interview, 4 terlalu, 3 terlambat