usulan penelitian - Universitas Sumatera Utara

BAB 2
LANDASAN TEORI
2. 1. TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
1. LIDOKAIN
Lidokain (Xylocaine/Lignocaine) adalah obat anestesi lokal kuat yang
digunakan secara luas dengan pemberian topikal dan suntikan. Lidokain
disintesa sebagai anestesi lokal amida oleh Lofgren pada tahun 1943. Ia
menimbulkan hambatan hantaran yang lebih cepat, lebih kuat, lebih lama dan
lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Tidak seperti prokain,
lidokain lebih efektif digunakan secara topikal dan merupakan obat anti
disritmik jantung dengan efektifitas yang tinggi. Untuk alasan ini, lidokain
merupakan standar pembanding semua obat anestesi lokal yang lain. Tiap mL
mengandung: 2 – (Dietilamino) – N – (2,6 – dimetil fenil) asetamida
hidroklorida.11,12,13,14,15
Gambar 2.1. Struktur lidokain 11
FARMAKOKINETIK
Lidokain mudah diserap dari tempat suntikan, dan dapat melewati sawar darah
otak. Sekitar 70% (55-95%) lidokain dalam plasma terikat protein, hampir
semuanya dengan alfa 1 – acid glycoprotein. Distribusi berlangsung cepat,
Universitas Sumatera Utara
volume distribusi adalah 1 liter per kilogram; volume ini menurun pada pasien
gagal jantung. Tidak ada lidokain yang diekskresi secara utuh dalam urin.11,12
Jalur metabolik utama lidokain di dalam hepar (retikulum endoplasma),
mengalami dealkilasi oleh enzim oksidase fungsi ganda (mixed function
oxidases) membentuk monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid, yang kemudian
dimetabolisme lebih lanjut menjadi monoetilglisin dan xilidid. Kedua
metabolit monoetilglisin xilidid maupun glisin xilidid ternyata masih memiliki
efek anestetik lokal.11,12,16
Penyakit hepar yang berat atau perfusi yang menurun ke hepar yang dapat
terjadi selama anestesi, menurunkan kecepatan metabolisme lidokain.
Bersihan lidokain mendekati kecepatan aliran darah di hepar, sehingga
perubahan aliran darah hepar akan mengubah kecepatan metabolisme.
Bersihan lidokain dapat menurun bila infus berlangsung lama. Waktu paro
eliminasi adalah sekitar 100 menit. Sebagai contoh, waktu paro eliminasi
lidokain meningkat lebih dari lima kali pada pasien dengan disfungsi hepar
dibanding dengan pasien normal. Cimetidin dan propranolol menurunkan
aliran darah hepar dan bersihan lidokain. Penurunan metabolisme hepatik
terjadi pada pasien yang dianestesi dengan obat anestesi volatil. 11,12
Paru-paru mampu mengambil obat anestesi lokal seperti lidokain. Mengikuti
cepatnya obat anestesi lokal masuk ke sirkulasi vena, ambilan paru-paru ini
akan membatasi konsentrasi obat yang mencapai sirkulasi sistemik untuk
didistribusikan ke sirkulasi koroner dan serebral.12
Universitas Sumatera Utara
Classification
Onset
Duration
Maximum
Toxic
after
single
concentration
infiltration
for
(mins)
infiltration
dose
plasma
pKa
(mcg/ml)
(adult, mg)
Amides
Rapid
60-120
300
>5
7,9
Fraction
Protein
Lipid
Volume
Elimination
nonionized (%)
binding
solubility
distribution
half-time
pH7,2 7,4 7,6
(%)
(liters)
(mins)
17 25 33
70
91
96
Lidocaine
Lidocaine
2,9
FARMAKODINAMIK
Selain menghalangi hantaran sistem saraf tepi, lidokain juga mempunyai efek
penting pada sistem saraf pusat, ganglia otonom, sambungan saraf-otot dan
semua jenis serabut otot.11,13
Sistem saraf pusat
Semua obat anestesi lokal merangsang sistem saraf pusat menyebabkan
kegelisahan dan tremor yang mungkin berubah menjadi kejang klonik. Secara
umum, makin kuat suatu anestetik, makin mudah menimbulkan kejang.
Perangsangan ini akan diikuti depresi, dan kematian biasanya terjadi karena
kelumpuhan nafas.11,12
Universitas Sumatera Utara
Sambungan saraf-otot dan ganglion
Lidokain dapat mempengaruhi transmisi di sambungan saraf-otot, yaitu
menyebabkan berkurangnya respon otot atas rangsangan saraf atau suntikan
asetilkolin intra-arteri; sedangkan perangsangan listrik langsung pada otot
masih menyebabkan kontraksi.11
Sistem kardiovaskular
Pengaruh utama lidokain pada otot jantung ialah menyebabkan penurunan
eksitabilitas, kecepatan konduksi dan kekuatan kontraksi. Lidokain juga
menyebabkan vasodilatasi arteriol. Efek terhadap kardiovaskular biasanya
baru terlihat sesudah dicapai kadar obat sistemik yang tinggi, dan sesudah
menimbulkan efek pada sistem saraf pusat.11,12
Otot polos
In vitro maupun in vivo, lidokain berefek spasmolitik dan tidak berhubungan
dengan efek anestetik. Efek spasmolitik ini mungkin disebabkan oleh depresi
langsung pada otot polos, depresi pada reseptor sensorik, sehingga
menyebabkan hilangnya tonus refleks setempat.11
EFEK SAMPING
Reaksi yang tidak diinginkan yang serius jarang dijumpai, tetapi dapat terjadi
akibat dosis lebih relatif atau mutlak (toksisitas sistemik) dan reaksi alergi.12,13
Dosis relatif lebih
Dapat terjadi bila lidokain secara tidak sengaja ke dalam arteri yang menuju
otak. Hal ini dapat terjadi pada saat memblok saraf pada daerah leher atau bila
arteri kecil pada setengah tubuh bagian atas tertusuk dan lidokain mencapai
Universitas Sumatera Utara
otak akibat injeksi retrograd. Pada kasus ini dapat timbul gejala-gejala sistem
saraf pusat, mungkin juga kejang pada dosis yang diperkirakan tidak
berbahaya.13
Dosis lebih mutlak (toksisitas sistemik)
Toksisitas sistemik obat anestetik lokal adalah kelebihan konsentrasi obat
dalam plasma. Penjelasan konsentrasi obat anestetik lokal dalam plasma
adalah
kecepatan
obat
masuk
ke
dalam sirkulasi relatif terhadap
redistribusinya ke sisi jaringan yang tidak aktif dan bersihan oleh
metabolisme. Kejadian infeksi langsung intravaskular yang tidak disengaja
selama tindakan anestesi blok saraf perifer atau anestesi epidural merupakan
mekanisme yang paling umum untuk menyebabkan kelebihan konsentrasi obat
anestesi lokal dalam plasma. Jarang, kelebihan konsentrasi dihasilkan dari
absorbsi dari tempat injeksinya. Besarnya absorbsi sistemik ini tergantung
pada:
1. Dosis yang diberikan ke dalam jaringan,
2. Vaskularisasi tempat suntikan,
3. Penambahan epinefrin dalam larutan,
4. Sifat fisikokimia obat.
Toksisitas sistemik lidokain melibatkan sistem saraf pusat dan sistem
kardiovaskular.12,13
Sistem saraf pusat
Konsentrasi obat yang rendah dalam plasma mungkin menyebabkan mati rasa
(baal) pada lidah dan bibir, mungkin menggambarkan penghantaran obat ke
Universitas Sumatera Utara
daerah vaskular yang tinggi ini. Sebagai kelanjutan dari konsentrasi plasma
yang meningkat, obat dengan mudah melintasi sawar darah otak dan
menyebabkan pola perubahan sistem saraf pusat yang dapat diramalkan.
Kegelisahan, vertigo, tinitus, dan kesulitan dalam memfokus terjadi lebih
awal. Peningkatan selanjutnya dari konsentrasi obat dalam sistem saraf pusat
menyebabkan ucapan seperti tertelan dan kejang otot rangka, dan sering
terjadi pertama kali pada wajah dan ekstremitas.12,13,17,18,19
Efek-efek di atas dapat dianggap sebagai gejala-gejala toksik yang dapat
diketahui secara dini. Bila gejala-gejala diatas dijumpai sewaktu injeksi,
suntikan harus segera dihentikan. Reaksi toksik yang berat kemudian dapat
dicegah. Bila suntikan diteruskan dapat mengakibatkan serangan kejang tonik
klonik. Serangan bersifat klasik diikuti dengan dpresi sistem saraf pusat yang
dapat juga disertai dengan hipotensi dan apnoe.12,13,20
Konsentrasi plasma lidokain yang menyebabkan gejala toksisitas sistem saraf
pusat adalah 5-10 mcg/ml. Selanjutnya, metabolit aktif lidokain seperti
monoetilglisin xilidid dapat memberikan efek aditif dalam menyebabkan
toksisitas sistemik setelah pemberian lidokain epidural.12,17,21,22
Sistem kardiovaskular
Injeksi intravena yang sangat cepat dapat menimbulkan konsentrasi yang
tinggi pada pembuluh-pembuluh koroner yang mengakibatkan depresi
langsung pada miokard, mungkin diikuti oleh henti jantung. Efek pada
sirkulasi dapat timbul sebagai gejala satu-satunya, bahkan sebelum timbul
efek pada susunan saraf pusat yakni relaksasi otot polos vaskuler arteriol.
Universitas Sumatera Utara
Sebagai hasil terjadi hipotensi berat yang menggambarkan penurunan tahanan
vaskuler sistemik dan laju jantung. Perlu untuk dicatat bahwa blok saraf pusat
dapat
menimbulkan
blok
simpatis
dengan
hipotensi
dan
mungkin
bradikardi.12,13
Sebagian toksisitas jantung yang diakibatkan oleh tingginya konsentrasi
plasma lidokain dapat terjadi karena obat ini juga menghambat saluran Na
jantung. Pada konsentrasi rendah, efek pada saluran Na ini mungkin
memperbesar sifat antidisritmi jantung, tetapi jika konsentrasi plasma
berlebihan, saluran Na jantung cukup dihambat sehingga konduksi dan
automatisitas didepresi dan merugikan. Kelebihan konsentrasi plasma lidokain
dapat memperlambat konduksi impuls jantung yang ditunjukkan dengan
pemanjangan interval P-R dan kompleks QRS pada elektrokardiogram. Efek
pada saluran ion kalsium dan kalium juga dapat memperbesar toksisitas
jantung.12
Cara mengatasi reaksi toksik
Reaksi serius harus segera diobati dengan gejala yang predominan meliputi
ventilasi paru dengan oksigen, sebab hipoksemia arterial dan asidosis
metabolik terjadi dalam hitungan detik. Kejang umum diatasi dengan oksigen
dan pernafasan buatan. Hiperventilasi paru secara aktif mengurangi efek
toksik yang mana dapat menurunkan penghantaran obat anestesi lokal ke otak,
dan secara teoritis tindakan ini dapat membersihkan secara lambat obat
anestesi lokal dari otak. Barbiturat kerja singkat atau diazepam sebaiknya
Universitas Sumatera Utara
diberikan intravena dalam dosis kecil dan bila perlu dapat diulang. Pilihan lain
adalah pelemas otot dan pernafasan buatan. 12,13,17
Depresi pada sirkulasi dapat diatasi dengan oksigenasi, merendahkan posisi
kepala, vasokonstriktor dan plasma ekspander. Henti jantung diatasi dengan
pijat jantung.13
Pencegahan 13
1. Pilihlah konsentrasi dan dosis efektif yang terkecil
2. Berhati-hatilah dengan konsentrasi untuk setiap teknik anestesi, dan untuk
adrenalin,
3. Menyuntik perlahan-lahan dengan aspirasi berulang kali.
Reaksi alergi
Reaksi alergi terhadap lidokain adalah sangat jarang, meskipun obat ini sering
digunakan. Diperkirakan bahwa kurang dari 1% semua reaksi merugikan
disebabkan oleh karena mekanisme alergi. Malahan sangat besar respon
merugikan yang sering dihubungkan dengan reaksi alergi ternyata manifestasi
kelebihan konsentrasi lidokain dalam plasma. 12,13
2. 1. 2. CUFF PIPA ENDOTRAKEA
Fungsi utama cuff adalah mengamankan jalan nafas sehingga dapat mencegah
aspirasi dan mencegah kebocoran udara nafas saat dilakukan tekanan positif,
hal ini dapat terjadi setelah cuff dikembangkan sampai tidak terdengar lagi
suara nafas tetapi pengembangan ini tidak boleh berlebihan karena dapat
memberikan tekanan yang besar pada mukosa trakea terutama dinding depan
Universitas Sumatera Utara
karena terdapat tulang rawan yang kaku, sedangkan pada bagian belakang
lebih bersifat elastis. Pada posisi ekstensi, tekanan pada bagian posterior lebih
besar disebabkan karena dorongan dari tulang vertebra servikal. 23,24,25
Besarnya tekanan cuff ditentukan oleh banyak faktor: volume yang diinflasi,
diameter cuff relatif terhadap trakea, kelenturan trakea dan cuff, dan tekanan
intra toraks termasuk tekanan jalan nafas (tekanan cuff meningkat pada saat
batuk). 26
Tekanan cuff yang cukup untuk mencegah kebocoran udara nafas (tetapi tidak
sempurna) dari berbagai jenis pipa endotrakea adalah antara 20-25 mmHg
dibawah tekanan perfusi mukosa trakea (25-30 mmHg). 25,27,28
Tekanan cuff dapat meningkat selama anestesi umum sebagai akibat dari
difusi N 2 O dari mukosa trakea ke dalam cuff pipa endotrakea.26,29
Beberapa cara mengatasi kenaikan tekanan yang berlebihan dalam cuff pipa
endotrakea adalah dengan cara: dikempiskan secara periodik/disesuaikan
kembali tekanannya, mengisi cuff dengan NaCl fisiologis atau campuran gas
anestetik, memakai pipa endotrakea yang dilengkapi dengan pengatur tekanan
pada pilot balon (dari Brandt). 26,30
2. 1. 3. DIFUSI LIDOKAIN MELINTASI CUFF PIPA ENDOTRAKEA
Telah dilaporkan bahwa larutan lidokain 4% yang diinflasikan ke dalam cuff
pipa endotrakea dapat berdifusi melintasi membran cuff. Walaupun difusi
rata-rata lidokain melintasi membran cuff berjalan lambat. Hal tersebut
memungkinkan cuff berperan sebagai reservoir anestetik lokal yang potensial
untuk berdifusi menghasilkan anestesia pada mukosa trakea. Banyaknya
Universitas Sumatera Utara
lidokain yang berdifusi tergantung pada konsentrasi lidokain yang diinflasikan
dan waktu. 2,7
Cuff pipa endotrakea biasanya terbuat dari polyvinyl chloride (PVC), bersifat
hidrofobik terhadap sebagian besar substansi kimia. Oleh karena itu,
mekanisme difusi lidokain melintasi membran cuff pipa endotrakea
kemungkinan mirip dengan yang terjadi di dalam ruang epidural. 7,31
Anestetik lokal pada membran saraf berada dalam dua bentuk: basa bebas
non-ionisasi dan kation terionisasi. Jumlah tiap bentuk tergantung dari pH
larutan dan pKa obat, sesuai dengan persamaan Henderson-Hasselbach: 16
Log
___Kation terionisasi_
= pKa – pH
Basa bebas non ionisasi
Peningkatan fraksi non-ionisasi anestetik lokal menambah kemampuan
penetrasi ke dalam saraf. Hal tersebut dapat diasumsikan bahwa meningkatkan
fraksi non-ionisasi boleh jadi menambah kecepatan difusi anestetik lokal
melintasi membran cuff pipa endotrakea. Meningkatkan pH larutan diprediksi
dapat meningkatkan prosentase bentuk non-ionisasi, dan dapat dicapai dengan
menambahkan larutan natrium bikarbonat. Namun hal tersebut perlu
dipertimbangkan secara hati-hati, karena kemungkinan terjadinya kebocoran
cuff pipa endotrakea durante operasi dapat terjadi, dan natrium bikarbonat
akan menginaktivasi surfaktan menyebabkan atelektasis paru. Peningkatan
fraksi non-ionisasi tergantung pula pada pKa obat; dengan meningkatkan
temperatur anestetik lokal akan menurunkan pKa obat yang menyebabkan
peningkatan fraksi non-ionisasi.7
Universitas Sumatera Utara
2.1.4.
BATUK
DAN
GEJOLAK
HEMODINAMIK
SEWAKTU
EKSTUBASI
Batuk dan gejolak hemodinamik sewaktu ekstubasi atau dikenal sebagai
“emergence phenomenon” adalah problem klinis sehari-hari yang secara
potensial memiliki bahaya karena dapat menyebabkan gerakan pasien yang
tidak terkontrol, hipertensi, takikardia atau aritmia, iskemi miokard,
perdarahan surgikal, bronkospasme, dan peningkatan tekanan intrakranial dan
intraokular.6
Berbagai teknik telah dikembangkan untuk membantu mengurangi batuk
sewaktu ekstubasi, termasuk ekstubasi “dalam” (pencabutan pipa endotrakea
saat pasien masih dalam pengaruh adekuat anestesi umum), pemberian opiat
intravena, atau pemberian lidokain intravena sebelum ekstubasi, karena opiat
dan lidokain sistemik memiliki sifat antitusif.
1,3,6,8
Namun teknik-teknik ini
memiliki keterbatasan sendiri-sendiri, opiat dapat menyebabkan sedasi
sehingga memperlama waktu pemulihan, bahkan dapat menyebabkan depresi
nafas.39
Telah diketahui bahwa lidokain intravena dapat menekan refleks batuk tanpa
efek samping serius sewaktu intubasi endotrakeal, ekstubasi, bronkografi,
bronkoskopi, dan laringoskopi1,2,5-7,41. Lidokain intravena dengan dosis 1,0-2,0
mg/kg, menghasilkan kadar lidokain plasma 3 mcg/ml dapat menekan refleks
batuk.
4,41
Namun durasi Lidokain intravena adalah pendek (5-20 menit)
4
Jendela yang sempit ini menyebabkan waktu pemberian optimal sewaktu
pemulihan dari anestesi umum sulit didapatkan. Lidokain intravena,
Universitas Sumatera Utara
sebagaimana opiat intravena, juga menyebabkan sedasi dan menyebabkan
penundaan pemulihan dari anestesi umum. 4
Dollo dkk (2001) melakukan percobaan invitro dan mengemukakan bahwa
lidokain bentuk dasar dapat berdifusi sekitar 65%, sementara bentuk
hidroklorida (bentuk yang tersedia sebagai obat) hanya sedikit yaitu sebanyak
1%. Sehingga jumlah lidokain yang diperlukan jauh lebih banyak. Alkalinisasi
lidokain hidroklorida memungkinkan jumlah yang lebih sedikit (20-40mg vs
200-500mg) dan berdifusi lebih cepat.1
Dengan dasar ditemukannya konsentrasi minimum (C m ) lidokain topikal yang
dapat menghambat aktivasi RAR oleh Camporesi yaitu 155 mcg/ml, maka
berbagai usaha dilakukan untuk menentukan pH lidokain teralkalinisasi yang
optimal untuk berdifusi melintasi cuff pipa endotrakea. Sebagaimana telah
disebutkan di bagian pendahuluan, akhirnya Jaichandran dkk (2008)
mengemukakan pada pH 7,6 lidokain yang berdifusi paling banyak pada 30
menit pertama, namun pada menit 90 sampai menit 300, lidokain pada pH 7,4
berdifusi lebih banyak dibanding pada pH 7,6 dan 7,8. Selain itu pada pH 7,6
dan 7,8 ditemukan endapan, sehingga menyulitkan pengosongan cuff dari
balon pilot. Konsentrasi minimum (C m ) untuk menghambat RAR ditemukan
pada 90 menit pada ketiga kelompok. Karena itu Jaichandran menyarankan
campuran Lidokain HCl 2% 6cc ditambah Natrium Bikarbonat 7,5% 0,6cc
menghasilkan pH 7,4 untuk meningkatkan toleransi terhadap pipa endotrakea
dan mengurangi kejadian batuk akibat pipa endotrakea saat pemulihan dari
anestesia umum, pada operasi-operasi yang lebih dari 90 menit.9
Universitas Sumatera Utara
Dollo dkk (2001) juga mengemukakan dalam penelitiannya bahwa dengan
penggunaan lidokain intracuff bekerja secara topikal pada area kontak antara
cuff dengan mukosa trakea, sehingga refleks supraglottis tetap intak, tidak
ditemukan gangguan menelan, disfonia, disfagia dan pharyngeal dryness.1
Pada pemberian lidokain intravena, lidokain bekerja secara sistemik dan
memblok seluruh reseptor di mukosa trakea sehingga ada kekhawatiran
terjadinya aspirasi. 2
Keuntungan lainnya dari pemberian lidokain intracuff adalah keberadaan
lidokain dalam cuff bersifat sebagai reservoir, lidokain akan terus menerus
berdifusi seiring jalannya waktu, sehingga efek blok RAR terjadi terusmenerus, hal ini tentu akan meningkatkan toleransi terhadap pipa endotrakea,
pada pasien-pasien yang menggunakan pipa endotrakea jangka panjang,
seperti pada pasien perawatan kritis.1-8
Batuk dan peningkatan hemodinamik dalam emergence phenomenon tidak
dapat dipisahkan. Rangsangan pipa endotrakea selain menimbulkan batuk juga
merangsang respon simpatis menyebabkan peningkatan laju nadi dan tekanan
darah.
1-8
Estebe dkk mengemukakan bahwa pemberian lidokain alkalinisasi
intracuff mengurangi kenaikan tekanan darah dan laju nadi secara bermakna
dibanding kelompok kontrol.33
Universitas Sumatera Utara
2.1. KERANGKA TEORI
Intubasi endotrakea
-
Pengaturan tekanan
Inflasi NaCl/Gas
Anestesi
Inflasi Lidokain
Inflasi Lidokain
teralkalinisasi
Inflasi cuff
Difusi melintasi membran
cuff
Iritasi/stimuli regang pada
rapid acting receptor (RAR)
Lidokain intravena
-batuk sewaktu ekstubasi
- emergence phenomenon:
peningkatan laju nadi,
Tekanan darah
Ket:
: menghambat
Universitas Sumatera Utara
2.2.
KERANGKA KONSEP
Lidokain HCl 2% 6cc +
Natrium Bikarbonat 7,5%
Rapid Acting Receptor di
Trakea
Lidokain HCl 1,5
mg/kgBB intravena
Ekstubasi
Emergence
Batuk
Peningkatan Heart Rate
Peningkatan Tekanan
Darah
Universitas Sumatera Utara