Nursing Care Plan : Diabetes Mellitus

Definisi
– Menurut ADA (2010) :
– Diabetes Mellitus (DM) adl suatu penyakit dgn karakteristik hiperglikemia yg tjd
akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
– DM mrpkan kelompok peny metabolik kronis :
- M’butuhkan perawatan medis dan
- Pendidikan pengelolaan mandiri dan
- Dukungan
PENCEGAHAN KOMPLIKASI AKUT / KRONIS
– Diabetes affects 18% of people over the age of 65, and approximately 625,000 new cases of
diabetes are diagnosed annually in the general population.
Klasifikasi dan Penyebab (ADA, 2010)
1) DM tipe 1
a. Istilah lama “IDDM” ; Byk tjd pada anak2 (jouvenil DM)
b. Sel beta pankreas rusak autoimun /idiopatik
c. Tjd defisiensi insulin absolut  penderita perlu insulin terus regulasi KGD
2) DM tipe 2
a. Istilah lama“NIDDM”; Byk tjd pad orang dewasa dgn obesitas
b. Resistensi insulin  defisiensi relatif  tjd defek insulin progresif
c. Penderita : OHO/insulin, modifikasi gaya hidup
3) DM Gestasional
a. DM pada masa kehamilan (2-5 %)
b. Trimester 2 atau 3
c. Sekresi hormon oleh plasenta  m’hambat kerja insulin
4) DM tipe lain : penyebab lain :
a. Defek genetik fungsi sel beta atau defek genetik kerja insulin
b. Peny. eksokrin pankreas atau Endokrinopati
c. Obat-obatan (glukokortikoid & preparat estrogen) atau Zat kimia
d. Infeksi, dan
e. sidroma genetik lain yang berkaitan dengan DM.
…..lanjutan
– Malnutrition related DM
1)
Banyak ditemukan di negara tropis dan berkembang
2)
T.u tjd di daerah pedesaan
3)
Prevalensi di pedesaan : 21,2 %
4)
Diduga krn zat sianida di dalam singkong
5)
Patagenesis tdk jelas  mulai th.1999 diklasifikasikan
dalam DM tipe lain
Patogenesis
DM TIPE 2
DM Gestasional
Olahraga <<<
Obesitas
Pola makan
Umur > 40 tahun
Obat-obatan
Keturunan
stress
Sekresi hormon
o/ plasenta
RESISTENSI INSULIN
Defisiensi Insulin Relatif
Inkretin
Proliferasi sel  dan
penurunan apoptosis
Mekasisme Kompensasi
Produksi Insulin >>>>
Kerja insulin t’GG
Sekresi amylin oleh sel 
dan tertumpuk disekitar sel
Regulasi KGD Normal
Sel  terdesak : jumlah
berkurang 50-60 %
Lama kelamanan
Penurunan jumlah &
fungsi sel  progresif
Glukotoksisitas
KGD >>>
Lipotoksisitas
Lipolisis :
Asam lemak>>>
Stress oksidatif :
IL- 1, NF-K >>
Anaerob metabolsime
Apoptosis  cell>>
Ceramide
DM TIPE 1
Autoimun atau idiopatik
Kerusakan
Sel Beta Pankreas
Defisiensi Insulin Absolut
Peningkatan KGD
Poli uria
(kencing >>>)
Polidipsi
(haus)
DM TIPE Lain
1. Defek genetik fungsi sel beta
2. Defek genetik kerja insulin
3. Peny. eksokrin pankreas
4. Endokrinopati
5. Obat-obatan (glukokortikoid
& preparat estrogen)
6. Zat kimia dan Infeksi
7. sidroma genetik lain
Polifagia
(banyak makan
Manifestasi Klinis
Keluhan Klasik : “ Trias P”
– Poliuria
– Jika KGD > 180 mg/dl (ambang ginjal) ; Gula akan keluar bersama urin.
– Agar urin yg keluar tdk terlalu pekat  tubuh menarik air sebanyak mungkin ke
dalam urin  volume urin >>>  sering kencing
– Polidipsi
– Urine >>>  tubuh kurang cairan - hipotalamus  pusat rasa haus 
keinginan minum >>>>
– Polifagia
– Input gula ke sel <<<  sel kekurangan energi  merasa kurang tenaga 
Timbullah keinginan selalu makan.
Manifestasi Klinis
(+) Penurunan BB dan rasa lemah
– Glukosa tdk dpt masuk sel -- bahan bakar sel <<<  tenaga <<<
– Mekanisme kompensasi tubuh dgn proses glukoneogenesis
– Proses :
– sekresi kortikropin o/ Adenohipofisis  glukokortikoid (kortisol) dari korteks
adrenal >>>)  aktivasi proses lipolisis dan pemecahan protein (deaminasi) :
– asam lemak dan asam amino diubah mjd Alanin  asam piruvat  glukosa sel
>>> )
– Dampak :
– jaringan lemak dan otot <<<
– Tjd penurunan BB
Keluhan lain
– Gg. Saraf tepi : kesemutan
– Pandangan kabur – katarak
– Kelainan kulit ; gatal (t.u kemaluan dan lipatan kulit
– Penurunan ereksi (gg mikrovaskuler)
– Keputihan
– Gigi mudah goyah, infeksi, gusi bengkak
– Terlinga berdengung
– Rambut tipis dan mudah rontok
– Sering batuk dan lama
– Perut kembung, mual, konstipasi atau diare
– Hipertensi --- decompensasi kordis
– Peny. Liver
Diagnosis
– Diagnosis dengan gula darah bukan glukosuria
Bukan DM
Kadar GDS
(mg/dl)
Plasma vena
Darah kapiler
< 100
< 90
Belum pasti
DM
100-199
90 -199
Kadar GDP
(mg/dl)
Plasma vena
Darah kapiler
< 100
<90
100-125
90-99
DM
≥ 200
≥ 200
≥ 126
≥ 100
(Perkeni, 2006)
TTGO
– Pelaksanaan TTGO menurut (Tjokroprawiro,2010) :
a.
3 hari sebelum tes, pasien makan karbohidrat cukup dan melakukan kegiatan
jasmani seperti yang biasa dilakukan
b.
Klien puasa semalam (10-12 jam, minimal 8 jam)
c.
GDP diperiksa
d.
Klien diberikan glukosa 75 gram, dilarutkan dalam air 250 ml, diminum dalam
waktu 5 menit dan berpuasa kembali.
e.
2 jam kemudaian lakukan pemeriksaan GD 2 jam PP
Note : selama pemeriksaan pasien tetap istirahat, tidak boleh merokok, tetapi boleh
minum air putih.
Komplikasi
– Akut : Boedisantoso (2009) :
1) Hipoglikemia
2) Hiperglikemia
a.
Hiperosmolar non ketotik
b.
Ketoasidosis Diabetik (KAD)
– Kronik : Waspadji (2009) : 5-1o tahun :
1)
Makrovaskuler (peny arteri koroner, CVA,
2)
Mikrovaskuler (retinopati diebetik, katarak, glaukoma, nefropati)
3)
Neuropati perifer
4)
Kaki diabetik
Tatalaksana
– Sesuai dengan Pilar DM (PERKENI, 2006) :
1)
Edukasi
2)
Diet
3)
Olahraga dan Latihan jasmani
4)
Terapi farmakologis
Edukasi
– Mencapai perubahan perilaku  pola hidup sehat
– Tujuan edukasi adalah :
1) Penyakit DM
2) Pola makan sehat
3) Kegiatan jasmani
4) Penggunaan obat diabetes dan obat-obat pada keadaan khusus secara
aman dan teratur
5) Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)
6) Perawatan kaki secara berkala
7) Kemampuan untuk mengenal dan menghadapi keadaan sakit akut
dengan tepat
8) Keterampilan mengatasi masalah yang sederhana
9) Join pada kelompok diabetesi
10) Mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada
Diet
– Intervensi gizi yang efektif (Downwer, 2001) :
1)
kontrol glukosa darah, lipid darah, A1C, kontrol tekanan darah, kontrol berat
badan
2)
Memicu pegurangan penggunaan obat-obatan
3)
frekuensi hipoglikemia <<<
4)
Hospitalisasi <<<  pembiayaan <<<
5)
Kualitas hidup pasien >>>
– Prinsip : 3 J (Tjokroprawiro, 2010) :
1)
Jumlah kalori
2)
Jadwal makan
3)
Jenis makanan
Contoh diet DM 1900 kkal
Waktu
06.30
09.30
12.30
15.30
18.30
21.30
Nilai Gizi
Bahan Makanan
Nasi
Telur ayam
Tempe
Sayuran A
Minyak
Buah
Nasi
Ikan
Tempe
Sayuran B
Buah
Minyak
Buah
Nasi
Ayam tanpa kulit
Tahu
Sayuran B
Minyak
Buah
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat
Kolesterol
Serat
Penukar
1½p
1p
1p
S
2p
1p
2p
1p
1p
1p
1p
2p
1p
2p
1p
1p
1p
1p
1p
Urt
1 gls
1 btr
2 ptg sdg
1 sdm
1 ptg sdg
1 ½ gls
1 ptg sdg
2 ptg sdg
1 gls
¼ buah sdg
1 sdm
1 buah
1 ½ gls
1 ptg sdg
1 bh bs
1 gls
1 sdm
1 ptg sdg
Menu
Nasi
Telur dadar
Oseng-oseng tempe
Sop oyong + tomat
Pepaya
Nasi
Pepes ikan
Tempe goreng
Lalapan kacang panjang + kol
Nanas
Pisang
Nasi
Ayam bakar bumbu kecap
Tahu bacem
Stup buncis + wortel
Pepaya
1912 kkal
60 g (12,5 % energi total)
48 g (22,5 % energi total)
299 g (62,5 % energi total)
303 mg
37 g
Aktivitas fisik
– Aktivitas fisik sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu, 30 menit)
– Fungsi :
1)
Menjaga kebugaran
2)
Menurunkan BB
3)
Memperbaiki sensitivitas insulin

KGD terkendali
– Wu (2007) menyatakan bahwa manfaat olahraga pd DM :
1)
Meningkatkan sensitivitas insulin
2)
Meningkatkan kontrol glukosa darah
3)
Menurunkan resiko penyakit jantung dan vaskuler
4)
Menurunkan tekanan darah
5)
Menurunkan tingkat lemak jahat di dalam darah
Terapi Farmakologis
– OHO :
1)
Insulin secretagogeus (pemicu sekresi insulin) : Sulfonilurea dan Glinid
2)
Insulin sensitizer (penambah sensitivitas terhadap insulin) : Tiazolidindion, non Tiazolidindion, Biguanide
(metformin)
3)
Intestinal enzyme inhibitor : alfa glucosidase inhibitor (acarbose)
4)
Incretin-Enhancers : DPP-4 Inhibitor
5)
Fixed dose combination types, Contohnya adalah Glucovance, Avandaryl, Avandamet, Amaryl-M, Janumet, ACT
Oplusmet).
– Insulin, pd keadaan :
a.
Penurunan BB yg cepat
b.
Hiperglikemia dengan KAD atau HNK
c.
Hiperglikemia dengan asidosis laktat,
d.
Kegagalan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
e.
Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)
f.
DM gestasional uncontrolled dgn diet plan
g.
GG. ginjal atau hati yang berat
h.
Alergi atau kontraindikasi OHO
Implementasi Keperawatan
– Edukasi --- support psikologis
– Diet
– Aktivitas fisik
– Senam kaki diabetik
– Perawatan kaki diabetik
– Merapikan kuku kaki
– Perawatan luka diabetik
– Kolaborasi OHO dan insulin
Evaluasi berkala
– GDP dan Glukosa 2 jam PP sesuai kebutuhan, t,.u 2 jPP
– Hb A1C dilakukan setiap 3-6 bulan
– 1 tahun sekali :
1)
General cek up
2)
Mikroalbuminuria
3)
Kreatinin
4)
Albumin / globulin dan ALT
5)
Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserida
6)
EKG
7)
Foto sinar-X dada
8)
Funduskopi
Penilaian hasil terapi
– Glukosa darah : lihat hasil Gula puasa dan t.u 2 jam pp bandingkan dgn nilai normal
– Hb A1C : Normal < 6,5 %
– PGDM : (pengobatan insulin atau pemicu sekresi insulin)
– Waktu pemeriksaan :
1)
saat sebelum makan
2)
2 jam pp (menilai ekskursi maksimal glukosa)
3)
menjelang waktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia)
4)
Di antara siklus tidur (untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang
kadang tanpa gejala)
5)
ketika mengalami gejala seperti hypoglycemic spells.
….lanjut
• Pemeriksaan glukosa urin
pd pasien yg tdk dpt / tidak mau memeriksa kadar glukosa darah
• Pemantauan benda keton
– Dilakukan t.u pada :
1)
DM tipe 2 kendali buruk (> 300 mg/dl)
2)
DM gestasional
– Lihat kadar asam betahidroksibutirat darah
– Normal : < 0,6 mmol/
– Ketosis : > 1,0 mmol/L
– > 3,0 mmol/L  indikasi KAD
Kriteria pengendalian
Jenis Pemeriksaan
Glukosa darah puasa (mg/dl)
Glukosa darah 2 jam pp (mg/dl)
Baik
80 - <100
80 – 144
Sedang
100 - 125
145 – 179
Buruk
≥126
≥180
A1C (%)
Kolesterol Total (mg/dl)
Kolesterol LDL (mg/dl)
Kolesterol HDL (mg/dl)
< 6,5
< 200
< 100
Pria > 40
Wanita > 50
< 150
18,5 - < 23
≤ 130/80
6,5 – 8
200 - 239
100 - 129
>8
≥ 240
≥ 130
150 - 199
23 -25
> 130 -140 / > 80 - 90
≥ 200
> 25
> 140/90
Trigliserida (mg/dl)
IMT (Kg/m2 )
Tekanan Darah (mmHg)
Pengkajian
Riwayat Kesehatan
– Signs related to Dx. Of DM
–
hyperglycemia
–
hypoglycemia
– Monitor frequency, timing, severity and resolution
– BS monitoring
– Status of symptoms
– Adherence to Tx. Regimen
– Lifestyle. culture, psychosocial and economic factors
– Effects of complications
Pengkajian
Riwayat kesehatan :
– Signs related to Dx. Of DM (hyperglycemia/hypoglycemia)
– Monitor frequency, timing, severity and resolution
– BS monitoring
– Status of symptoms
– Adherence to Tx. Regimen
– Lifestyle. culture, psychosocial and economic factors
– Effects of complications
Pemeriksaan fisik :
– B/P sitting and lying-(orthostatic chg.)
– BMI
– Eye exam
– Foot exam
Pemeriksaan Lab
– KGD: GDP, 2 jam post prandial, Hb A1C
– Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL,LDL,
trigliserida)
– Kreatinin serum
– Albuminuria
– Benda keton, sedimen dan protein dalam urin
– EKG
– UA
– Foto sinar-x dada
 Referrals-Opthal., Podiatry, Dietician
Pemeriksaan laboratorium
– GDP dan 2 jam post prandial
– Hb A1C
– Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total,
HDL,LDL, trigliserida)
– Kreatinin serum
– Albuminuria
– Benda keton, sedimen dan protein dalam urin
– EKG
– Foto sinar-x dada
Diagnosa
– Fluid volume deficit related to polyuria and dehydration
– Imbalanced Nutrition Less Than Body Requirements related to
– Insulin deficiency (decreased uptake and utilization of glucose by the tissues,
resulting in increased protein/fat metabolism)
– Decreased oral intake: anorexia, nausea, gastric fullness, abdominal pain; altered
consciousness
– Hypermetabolic state: release of stress hormones (e.g., epinephrine, cortisol, and
growth hormone), infectious process
– Fatigue related to Increased energy demands: hypermetabolic state/infection;
Altered body chemistry: insufficient insulin; Decreased metabolic energy
production
Collaborative Problem/Potential
Complications
– Fluid overload, pulmonary edema, and heart failure
– Hypokalemia
– Hyperglycemia and ketoacidosis
– Hypoglycemia
– Cerebral edema
Prioritas
– Restore fluid/electrolyte and acid-base balance.
– Correct/reverse metabolic abnormalities.
– Identify/assist with management of underlying
cause/disease process.
– Prevent complications.
– Provide information about disease
process/prognosis, self-care, and treatment
needs.
Nursing Intervention
– Maintaining Fluid and Electrolyte Balance
– Improving Nutritional Intake
– Reducing Anxiety
– Improving Self-Care
– Monitoring and Managing Potential Complications
– Promoting Home and Community-Based Care