FORM PENGADUAN KASUS JAMINAN KECELAKAAN KERJA (JKK

 FORM PENGADUAN KASUS JAMINAN KECELAKAAN KERJA (JKK)
Tanggal masuk:
DATA PELAPOR
1.
2.
3.
NAMA PELAPOR
ALAMAT
NO HP/EMAIL
DATA TERLAPOR
1.
2.
3.
NAMA
PERUSAHAAN
ALAMAT
TELPON
PENGADUAN
1.
PERMASALAHAN
2.
3.
4.
5.
6.
NO. BPJS TK (JKK)
STATUS KERJA
MASA KERJA
GAJI
NAMA SERIKAT
PEKERJA
UPAYA YANG
TELAH
DILAKUKAN
7.
LAMPIRAN
DATA DAN BUKTI
1.
2.
3.
4.
Demikian pengaduan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, mohon untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pelapor,
(
Penerima pengaduan,
)
(
)