FORM PENGADUAN KASUS JAMINAN KECELAKAAN KERJA (JKK
advertisement
FORM PENGADUAN KASUS JAMINAN KECELAKAAN KERJA (JKK) Tanggal masuk: DATA PELAPOR 1. 2. 3. NAMA PELAPOR ALAMAT NO HP/EMAIL DATA TERLAPOR 1. 2. 3. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT TELPON PENGADUAN 1. PERMASALAHAN 2. 3. 4. 5. 6. NO. BPJS TK (JKK) STATUS KERJA MASA KERJA GAJI NAMA SERIKAT PEKERJA UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN 7. LAMPIRAN DATA DAN BUKTI 1. 2. 3. 4. Demikian pengaduan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, mohon untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pelapor, ( Penerima pengaduan, ) ( )