Farmakoterapetik: Seleksi obat pada orang sakit. Dr

Farmakoterapetik:
Seleksi obat pada orang sakit.
Armen Muchtar
Departemen Farmakologi
Klinik RSCM
Proses diagnostik
 Identitas&data

demografik
 Keluhan Utama

 Penyakit sekarang
 Penyakit dahulu
 Penyakit keluarga
 Sosial,ekonomi,keluarga
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan lab.
 Ringkasan
Daftar masalah:
(1,2,3,.........)
Pengkajian & rencana:
- WD
- tanda/gejala pendukung
- Etiologi
- DD
- pemeriksaan lanjutan/
konsultasi
- rencana terapi
Contoh: pengkajian & rencana
1. Gagal jantung kongestif
T&G: putaw iv, ‘pitting oedema’, dyspnea
d’effort, PNT, ronchi basah halus basal,
JVP 5+2 cm, murmur sistolik tricuspid,
hepatomegali, demam, lekositosis, anemia
DD: rematik jantung. Etiologi: SBH.
RD: thorax, echo, biakan darah.
R/ : digitalis, AB (nafcillin/vancomycin/genta).
Contoh: Pengkajian & rencana
2. Pneumonia.
Tanda &gejala: batuk dahak, demam, merokok,
ronchi, basah halus basal, lekositosis, HIV+.
DD: tuberkulosis.
Etiologi: infeksi oportunistik
Rencana diagnosis: thorax, BTA, biakan sputum.
R/: antibiotik ( ciproflokasin ).
Rencana terapi
Bagaimana memprosesnya ?
Empat proses farmakoterapi:
•
•
•
•
Proses farmasi.
Proses farmakokinetik.
Proses farmakodinamik.
Proses terapetik.
Proses farmasi
Formulasi sediaan menentukan:
- stabilitas,
- desintegrasi,
- disolusi,
- penetrasi kedalam cairan biologik
(ketersediaan hayati).
Formulasi menentukan mutu obat.
Organ Depo
Terikat
Organ Target
Bebas
Reseptor
Bebas
Terikat
Respon
Sirkulasi
sistemik
Obat Bebas
Absorpsi
Ekskresi
Obat terikat
Met. Lintas
pertama
Metabolit
Biotransformasi
Proses
Farmakokinetik
Ke max
Kadar Plasma
C max
Ke min
AUC
waktu
T max
Profil kadar obat dosis tunggal
Kadar mantap
Ke max
Kadar
Ke min
Waktu
Profil kadar obat pada dosis berulang
Farmakokinetika klinik
• Cmax, Tmax: jumlah&kecepatan absorpsi.
• AUC (area under the curve): mencerminkan clerance obat. CL = Dosis/AUC.
• Vd (volume of distribution) = fD/Kmaks.
• Ct = (Dosis/Vd).exp(-kt).
• T1/2 = 0.693 Vd/CL
Data farmakokinetik
•
•
•
•
•
•
•
Bioavailabilitas (%)
Ekskresi urin (%)
Terikat protein plasma (%)
Clearance (mg/menit/kg)
Vd (l/kgBB)
T1/2 (jam)
Cmaks (…gr/l), Tmaks (jam)
Perubahan f’kinetik individu dapat
terjadi karena perubahan pada:
•
•
•
•
Ikatan protein
Clearance
Vd
t1/2
Perubahan itu berdampak pada perlunya
penyesuaian dosis atau interval dosis obat
Kondisi klinik yg menyebabkan
perubahan farmakokinetik:
•
•
•
•
•
Umur, kelamin, BB, komposisi tubuh.
Kondisi patologik (hepar, ginjal, CVS)
Farmakogenetik
Interaksi obat (polifarmasi)
Toleransi f’kinetik karena pemberian obat
jangka lama.
Proses farmakodinanik ------ proses berjenjang
Tingkat Molekular
Interaksi obat ---- reseptor
Tingkat seluler
Perubahan fungsi dan
Biokimia sel
Tingkat Jaringan
Perubahan fungsi jaringan
Tingkat Organ
Perubahan fungsi organ
Tingkat Sistem
Efek Klinik
Contoh: Farmakodinamik Salbutamol
Agonis reseptor B2
Aktifasi adenil siklase
Siklik AMP
Hambat mediator radang
Relaksasi otot bronkus
Bronkodilatasi
Perbaikan fungsi paru
Sesak nafas hilang
Proses farmakoterapi – seleksi obat pada
orang sakit
Tujuh langkah seleksi obat pada orang sakit
tepatkan diagnosis
kenali patofisiologi
fahami farmakologi
sintesis patofisiologi – farmakologi
pilih obat, formulasi/sediaan.
pantau efek terapi dan efek samping
penilaian kritis informasi
Patofisiologi: dinamika perjalanan penyakit
Kausa/patogenesis
Faktor lain
Komplikasi
Patologi primer
biokimia
fisiologi
struktur
Patologi
Organ, sistem, tubuh
Tanda dan gejala
Patologi sekunder
SINTESIS PATOFISIOLOGI-FARMAKOLOGI HASILKAN PILIHAN
PENGOBATAN pd ASMA BRONKIAL
PATOFISIOLOGI
ETIOLOGI
Reaksi hipersensitifitas
Infeksi bronkus
Iritan
Kerja fisik
Obat2-an
Stres
PATOLOGI PRIMER
Reaksi inflamasi
Tonus vagus
Bronkokonstriksi
Oedema mukosa
Produksi sputum
Obstruksi sal. Napas
PATOLOGI SEKUNDER
Hypoxia
Emfisema
KOMPLIKASI
Status asmatikus
Infeksi paru
Pneumotorax
PENGOBATAN
Hindari faktor provokatif
Antibiotik
Kenali dan hindari
Cromoglycate, Agonis B2, steroid
Ipratropium
Agonis B2, aminofilin, steroid
Oksigen
Drainage
Antibiotik
TERAPI AMINOFILIN
FASE
Farmasetik
F’kinetik
F’dinamik
PROSES
formulasi/sediaan/rute
pemberian aminofilin
ADE aminofilin
PEMANTAUAN
kadar aminofilin
hambat PDE
siklik AMP
mediator radang
transmitter
hormon
autakoid
bronkodilatasi
Efek terapi/
Mual
fungsi paru membaik
Efek samping Aritmia
nafas lega
PEFR
FEV 1
KASUS
Wanita, 41 thn, BB 40 kg.
Keadaan umum: demam, lemas, sesak.
Riwayat: penyakit katup jantung, berobat jalan, terapi digoksin 2x1/2, lasix
1x1, K durules1x1, tioctan 3x1. Flu sejak 10 hari yl, 2 hari SMRS
menggigil, sesak tambah, di bawa ke IGD.
Fisik: KU lemah, TD 90/60, nadi 100/men, JVP tinggi, ikterik. Palpasi:
hepatomegali, asites, udema. Auskultasi: jantung rematik dan
bronkopneumonia.
LAB: Hb 12, Ht 36, ureum 37, kreatinin 1.1, bilirubin 7.6, Na 126, K 3.9, Cl
85.
WD: RHD, komplikasi CHF dan bronkopneumonia.
R/ : ampiclox 4x500 6 hari, dopamin 2 mg/kg/men. Tak ada respons thd
ampiclox, ganti dgn garamycin 2x80 mg 6 hari.
Follow up: 4 hari setelah stop garamycin, curiga intoksikasi digitalis, kadar
digoksin 5.9 ng/ml, Na 116, K 4.6. Cl 94, ureum 157, kreatinin 5.0. Periksa
ulang: ureum 164, kreatinin 6.4, K 6.4.
Formulasi dan sediaan furosemid
ADE furosemid
F’dinamik furosemid
hambat reabsorpsi
sekresi Na naik
sekresi air naik
sekresi K naik
sekresi as urat turun
hipokalemia
lemah otot
diuresis
hiperurisemia
oedema hilang
gout
Formulasi & sediaan digoksin
ADE digoksin
F’dinamik digoksin
hambat Na-K ATPase
hambat transport Na&K
Na intrasel tinggi
pertukaran Na-Ca naik
Ca intrasel naik
kontraktilitas naik
curah jantung naik
Intoksikasi digitalis,
bila : gagal ginjal,
hipokalemia,
hipoksia
tanda &gejala HF turun
Formulasi & sediaan gentamisin
ADE gentamisin
F’dinamik gentamisin
ikat 30 S ribosom
hambat sintesi protein
kuman mati
nefrotoksik
infeksi hilang
Gentamisin, MIC 90 (ug/ml)
Citrobacter freundii
Enterobacter
E coli
K pneumonia
Proteus mirabilis
Providentia stuartii
Pseudomonas aeruginosa
Serratia pp
E faecalis
Staphylococcus aureus
0.5
0.5
0.5
0.5
4
8
8
4
32
0.5
Digoxin
Available(%)
Urinary exc
(%)
Bound in
plasma (%)
Clearance
(ml/men/kg)
Vol.distr.
(liters/kg)
Half-life
(hour)
Peak time
(hours)
Peak conc.
Furosemid
Gentamicin
70 ± 13
71 ± 35
IV, 100
60 ± 11
71 ± 10
25 ± 5
98.6 ±
> 90
.0.9CLcr + 0.3
3.12.CLcr+3.84
39 ± 13
1–3
1.4 ± 0.7 (NT)
3.7 ± 1.0 (T)
(ng/mg)
1.7 ± 0.6
< 10
0.8CLcr+0.1
0.13 ± 0.8
0.31 ± 0.10
1.3 ± 0.8
2-3
1.4 ± 0.8
IV: 1
1.7 ± 0.9
(ug/ml).
IV: 4.9± 0.5
(ug/ml).
A checklist for drug selection in disease states.
QUESTION TO CONSIDER:
1. How accurate is the diagnosis ?
2. What is the current pathophysiology of the
desease?
3. Is drug therapy indicated?
4. Which drug?
- Which therapeutic class of drug?
- Which group within the class?
- Which particular drug?
- How to make a choice?
- Pharmacokinetic consideration
- Pharmacodynamic consideration
- Therapeutic consideration:
- Feature of disease
- Co-existing disease
- Avoidance of AE
- Avoidance of ADI
- Compliance
5. Which formulation& route ?
6. What dosage regimen?
- Kinetic variability
- Dynamic variability
- Patient characteristics
- Disease characteristics
- Individual dosage regimen:
- Recommended dosage regimen
- Dose-related toxicity
- Initial dosage
- Factors may alter
7. Frequency of administration.
8. Timing of administration.
- Minimizing AE
- Timing of symptoms.
9. For how long?
10. What to monitor?
11. What latest news come up?
WHO Six-Step Model of Rational
Prescribing
•
•
•
•
•
•
Step 1: define the patient’s problem
Step 2: specify the therapeutic objective
Step 3a: choose your standard treatment
Step 3b: verify the suitability of your treatment
Step 4: start the treatment
Step 5: give information, instructions, and
warnings
• Step 6: Monitor (and stop?) the treatment.
Lima Kriteria Pemilihan Obat yang
Rasional
• Efficacy: obat bekerja/berkhasiat terhadap
penyakit.
• Effectiveness: relatif paling bermanfaat dalam
pelayanan kesehatan.
• Safety: relatif jarang timbulkan efek samping, efek
toksik, atau efek buruk.
• Cost/affordability: relatif murah/terjangkau
• Suitability: relatif paling sesuai untuk penderita,
terjamin mutunya.
Dosis dalam resep
• Kepatuhan
• salah pengobatan
• mutu/stabilitas
Dosis yang diberikan
• kecepatan dan jumlah absorpsi
• besar & komposisi tubuh
• distribusi
• ikatan protein
• kecepatan eliminasi
• variabel fisiologik
• variabel patologik
• genetik
• interaksi obat
• toleransi
Kadar pd tempat kerja
• interaksi obat-reseptor
• status fungsional
• efek plasebo
Intensitas efek
Kurang
normal
lebih
Faktor penentu hubungan dosis-kadar-efek