STUDI KASUS 1.1. Keluhan Utama Tn X 64 tahun masuk RS

STUDI KASUS
1.1. Keluhan Utama
Tn X 64 tahun masuk RS dengan keluhan demam tinggi yang semakin memberat
sejak 1 hari SMRS. Pasien tidak sadarkan diri dan muntah.
1.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Dua (2) hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam dan diberi parasetamol,
batuk berdahak dan muntah.
1.3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengalami serangan stroke pertama 7 tahun lalu dan stroke kedua 2 bulan
lalu. Dilakukan CT Scan kepala dan ditemukan stroke penyumbatan di region otak
yang mengatur pusat bahasa. Pasien tidak pernah menjalani operasi. Riwayat TB,
asma, alergi, sakit jantung, sakit ginjal disangkal. HT tidak terkontrol.
1.4. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Adik pasien meninggal mendadak akibat sakit jantung. Adik dan anak perempuan
pasien mengalami hipertensi dan diabetes. Anak perempuan pasien pernah
menderita stroke ringan. Riwayat asma, alergi obat, sakit ginjal, keganasan, dan
tuberkulosis tidak ada dalam keluarga.
1.5. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan merokok selama ±40 tahun, ±1 bungkus per hari, pasien
telah berhenti merokok sejak 7 tahun yang lalu (sejak stroke pertama). Pasien tidak
pernah minum alkohol. Pasien pernah berobat herbal utnuk menyembuhkan
strokenya dan minum jamu scahet selama 6 bulan. Pasien tidak memiliki kebiasaan
olahraga apapun. Pasien bekerja sebagai guru tapi saat ini sudah tidak bekerja sejak
7 tahun lalu (stroke pertama). Sebagian besar aktivitas dihabiskan di rumah dan
lingkungan sekitar saja. Pasien merupakan duda dengan 3 anak. Istri meninggal
akibat stroke enam (6) bulan SMRS.
1
1.6. Riwayat Penggunaan Obat
Pasien rutin menggunakan alopurinol dan simvastatin. Pasien memiliki tensimeter
sendiri sehingga kontrol ke dokter kalau ada keluhan tambahan saja. Pasien pernah
mengkonsumsi jamu herbal sachet selama 6 bulan 2 tahun yang lalu. Sejak pulang
keperawatan stroke kedua, pasien mendapat obat amoxiclav, sitikolin, asam folat,
vitamin B6, vitamin B12, aspilet, simvastatin, kaptopril, dan sertralin.
1.7. Kajian Status Klinis

Kesadaran: CM

FN: 80 x/menit.

KU: sakit sedang

FP:20x/menit.

TD: 130/80 mmHg

Suhu: 37 0C.
1.8. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

Status nutrisi (Mini Nutritional Assesment, MNA)
Skor: 15,5 (malnutrisi)

Indeks ADL Barthel
Periode
Sebelum masuk RS
Saat masuk RS
Saat ini

Skor
2
1
2
Interpretasi
0-4 → Ketergantungan
total
Pemeriksaan Esophago Gastro Duodenoscopy (hari ke-16)
Hasil: esofagitis grade A, gastritis antral sedang, dan ulkus di antrum Forrest
Class III.

EKG (Hari ke-7)
Hasil: MI akut. CAD anterior ekstensif.

Foto toraks
Tanggal
Kesimpulan
Hari ke-2
Infiltrat parakardial kanan, kardiomegali.
Hari ke-7
Dibandingkan dengan rontgen sebelumnya stqa.
Hari ke-16
Dibandingkan dengan rontgen sebelumnya infiltrat berkurang.
2

Konsultasi Mata
Hasil: katarak senilis ODS dan retinopati hipertensi ODS mild.

Pemeriksaan fungsi luhur (14 hari SMRS)
Hasil: Afasia global
 Konsultasi gastroeneterologi (hari ke-16)
Pasien dengan faktor risiko CAD dapat diberikan ascardia kembali tapi dengan
pemberian PPI.

Echocardiography (hari ke-16)
Hasil: hipokinetik global terutama arterior sinistra dan septal. EF 20-27%. Spec
(+) di LV. Fungsi sistolik RV baik. Fungsi diastolik gangguan relaksasi. Tidak
terdapat thrombus.

Konsultasi kardiologi (hari ke-16)
Pasien dengan CAD, terdapat risiko spec di LV, dan risiko perdarahan HASBLED
rendah, dapat diberikan warfarin 1x1 mg. Ascardia dapat digantikan dengan
clopidogrel.

Analisa Gas Darah
Test
Nilai Rujukan
Unit
Hari ke-15 Hari ke-13 Hari ke-12 Hari ke-11 Hari ke-2
pH
7.350 - 7.450
7.354
7.367
7.397
7.444
7.388
p CO2
35.00 - 45.00
mm Hg 39.30
36.60
30.00
27.50
25.00
p O2
75.00 - 100.00
mm Hg 69.60
62.20
78.10
65.70
71.10
HCO3
21.00 - 25.00
mmol/L 22.10
21.20
18.60
19.00
15.20
Total CO2
21.00 - 27.00
mmol/L 23.30
22.30
19.50
19.90
15.90
Base Excess
-2.50 - +2.50
mmol/L -2.50
-3.10
-5.00
-3.10
-7.40
O2 Saturation
95.00 - 98.00
91.70
95.50
94.70
95.10
mmol/L 22.2
21.7
20.2
21.8
18.4
mmol/L -3.6
-4.4
-6.4
-5.3
-10.0
Standard HCO3
Standard Base Excess
22.0 - 24.0
%
92.40
3

Darah Perifer Lengkap
Nilai
Rujukan
Unit
Hemoglobin
13.0 - 16.0
g/dL
12.2
11.7
11.0
12.2
12.4
12.0
13.3
Hematokrit
40.0 - 48.0
%
36.2
34.2
31.9
34.5
36.6
34.8
37.2
Eritrosit
4.50 - 5.50
10^6/µL 4.34
4.03
3.84
4.16
4.40
4.24
4.54
MCV/VER
82.0 - 92.0
fL
83.4
84.9
83.1
82.9
83.2
82.1
81.9
MCH/HER
27.0 - 31.0
pg
28.1
29.0
28.6
29.3
28.2
28.3
29.3
MCHC/KHER
32.0 - 36.0
g/dL
33.7
34.2
34.5
35.4
33.9
34.5
35.8
Jumlah
Trombosit
150 - 400
10^3/µL 421
406
337
453
448
385
227
5.00 - 10.00 10^3/µL 8.96
8.63
11.51
15.25
15.66
12.16
18.44
Test
Jumlah Leukosit
Hari
ke-21
Hari
ke-17
Hari
ke-15
Hari
ke-12
Hari
ke-11
Hari
ke-9
Hari
ke-3
Hitung Jenis
Basofil
0-1
%
0.7
0.3
0.4
0.2
0.3
0.2
0.1
Eosinofil
1-3
%
2.1
2.3
1.3
1.4
1.1
1.6
0.5
Neutrofil
52.0 - 76.0
%
70.3
70.3
76.9
77.2
78.6
73.2
79.3
Limfosit
20 - 40
%
20.3
18.4
13.4
13.7
15.5
15.5
14.9
Monosit
2-8
%
6.6
8.7
8.0
7.5
4.5
9.5
5.2
Laju Endap
Darah
0 - 10
mm
80
.
56
60
63
55
14

Biakan+Res Aerob Darah (Hari ke-4)
Steril

Asam laktat
Test
Nilai Rujukan
Unit
Bahan
Hasil

Hari ke-9
Darah Plasma
0,5-1,5
mmol/L 2.9
Asam Urat
Test
Nilai Rujukan
Asam Urat
< 7.0
Unit
Hari ke-3
mg/dL 2.1
4

Elektrolit (Na, K, Cl)
Nilai
Rujukan
Test
Unit
Hari ke21
Hari ke17
Hari ke11
Hari ke9
Hari ke3
Natrium (Na)
Darah
132 - 147
mEq/L 133
132
132
140
129
Kalium (K) Darah
3.30 - 5.40
mEq/L 4.08
4.33
3.86
2.88
3.52
Klorida (Cl) Darah
94.0 - 111.0
mEq/L 96.5
95.0
93.1
99.5
92.2

Kadar Fibrinogen
Test
Nilai Rujukan
Kadar Fibrinogen
136.0 - 384.0

Unit
mg/dL 507.5
507.5
507.5
300.0
Kadar Lipid
Test
Nilai Rujukan
Unit
Hari ke-3
Trigliserida
< 150
mg/dL 107
HDL
>= 40
mg/dL 37
LDL
MRR
mg/dL 76
120 - 200
mg/dL 144
Kolesterol Total

Hari ke-17 Hari ke-11 Hari ke-9 Hari ke-3
Uji Fungsi Ginjal
Test
Nilai Rujukan
Kreatinin Darah
0.80 - 1.30
Ureum Darah
< 50
Unit
Hari ke-21 Hari ke-17 Hari ke-9 Hari ke-3
mg/dL 0.60
0.60
0.60
0.70
mg/dL 12
10
15
29
Pasien BB 60 kg. Usia 64 tahun. Scr 0,6 mg/dL.
CLcr 
(140  64) x60
 105,56ml / menit
72 x0,6
5

Magnesium (Mg) Darah
Test
Nilai Rujukan
Magnesium (Mg) Darah
1.70 - 2.55

Unit
Hari ke-11 Hari ke-3
mg/dL 1.47
1.47
PT + INR
Test
Nilai Rujukan Unit Hari ke-21 Hari ke-17 Hari ke-9
Masa Protrombin (PT)
Pasien
9.8 - 12.6
Kontrol
detik 17.2
12.4
12.1
detik 11.7
12.0
12.9
1.50
1.10
1.08
INR

Protein
Test
Nilai Rujukan Unit Hari ke-3
Protein Total
6.4 - 8.7
g/dL 5.5
Albumin
3.4 - 4.8
g/dL 3.07
Globulin
1.80 - 3.90
g/dL 2.43
Albumin - Globulin Ratio

Test
d-Dimer Kuantitatif
1.3
AST dan ALT
Test

>= 1
Nilai Rujukan Unit Hari ke-3
SGOT (AST)
< 33
U/L 32
SGPT (ALT)
< 50
U/L 18
D-dimer kuantitatif
Nilai Rujukan Unit Hari ke-17 Hari ke-11 Hari ke-9 Hari ke-3
0 - 300
µg/L 1400
300
400
300
6
1.9. Masalah Medis

HAP → perbaikan

Riwayat stroke iskemik dengan hemiparesis dekstra dan afasia global

Gastritis dan ulkus antrum dengan riwayat hematemesis

Riwayat infark miokard (CAD anterior ekstensif)

Hipertensi terkontrol

Ketergantungan total

Imobilisasi dengan riwayat ulkus dekubitus region sacrum

Inkontinensia urin et alvi

Katarak senilis ODS dan retinopati hipertensi ODS ringan

Oral hygiene buruk

Gangguan penyesuaian dengan afek depresi
Kerangka Masalah
Hipertensi
Stroke
Jantung koroner
Gangguan irama
dan kontraksi
jantung
Instabilitas dan risiko jatuh
Imobilisasi
Gangguan menelan
Warfarin & clopidogrel
Melena
Immunocompromised
Malnutrisi
Pneumonia
Anemia
Oral hygiene
buruk
7
2. Data Penggunaan Obat
Nama Obat
Cefixime
100mg
Levofloxacin
500mg
Omeprazol
inj.40mg
Simvastatin
20mg
Clopidogrel
75mg
Valsartran
80mg
Rute
po
po
iv
po
po
po
Asam folat 5mg
po
Warfarin 2mg
po
Vitamin B
Complex
100mg
Lactulose
60 ml, syr
3.335mg/5ml
Regi
men
2x100
mg
1x500
mg
2x 40
mg
1x20
mg
1x75
mg
1x80
mg
2x5
mg
1x2
mg
po
2x100
mg
po
3x5
ml
Perawatan Hari ke6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
21
22




























































































8
9