SKRIPSI
advertisement
UNIVERSITAS INDONESIA PENGARUH PENGGUNAAN KONTRASEPSI TERHADAP KEJADIAN LESI PRAKANKER LEHER RAHIM PADA WANITA YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT (IVA) DI TIGA PUSKESMAS DI JAKARTA TIMUR TAHUN 2011 SKRIPSI KIKI KURNIATI 0806458321 FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT DEPARTEMEN BIOSTATISTIKA DAN KEPENDUDUKAN DEPOK JULI 2012 Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 UNIVERSITAS INDONESIA PENGARUH PENGGUNAAN KONTRASEPSI TERHADAP KEJADIAN LESI PRAKANKER LEHER RAHIM PADA WANITA YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT (IVA) DI TIGA PUSKESMAS DI JAKARTA TIMUR TAHUN 2011 SKRIPSI Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat KIKI KURNIATI 0806458321 FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT DEPARTEMEN BIOSTATISTIKA DAN KEPENDUDUKAN DEPOK JULI 2012 Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 vi BIODATA Nama : Kiki Kurniati Tempat/ Tanggal lahir : Serang, 16 Mei 1990 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : BBS II Jalan Kecubung VI Blok E11 No.3 RT 24/RW 05 Ciwedus, Cilegon – Banten 42418 Alamat E-mail : [email protected] Riwayat Pendidikan : SDN Cilegon 1 ( 1996 – 2002 ) : SMPN 1 Cilegon ( 2002 – 2005 ) : SMAN 1 Serang ( 2005 – 2008 ) : Program Sarjana Kesehatan Masyarakat FKM UI ( 2008 – sekarang ) Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 vii KATA PENGANTAR Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan Semesta Alam atas segala nikmat dan karunia-Nya sehingga Penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul “Pengaruh Penggunaan Kontrasepsi Hormonal terhadap Kejadian Lesi Prakanker Leher Rahim pada Wanita yang Melakukan Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) di Tiga Puskesmas di Jakarta Timur Tahun 2011” ini dengan tepat waktu. Skripsi ini mengangkat tema mengenai kanker leher rahim (serviks) yang banyak diderita oleh perempuan Indonesia dan menjadi penyebab kematian kedua pada perempuan. Deteksi dini kanker leher rahim dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan kematian akibat kanker ini. Metode deteksi dini yang murah dan mudah dilakukan adalah metode IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat). Penulis berharap penulisan skripsi ini dapat memberikan manfaat bukan hanya bagi penulis pada khususnya melainkan bagi pembaca dan untuk perkembangan kesehatan masyarakat pada umumnya. Selain itu, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada : 1. Ibu Martya Rahmaniati, S.Si, M.Si selaku dosen pembimbing akademik yang telah memberikan bimbingan, arahan, dan doanya kepada penulis hingga penulisan skripsi ini selesai, 2. Bapak dr. Iwan Ariawan, MSPH dan Ibu dr.Telly Purnamasari Agus, M.Epid selaku penguji yang telah meluangkan waktunya untuk menguji skripsi ini dan memberikan kritik serta saran agar skripsi ini menjadi lebih baik, 3. Bapak/Ibu Dosen di Fakultas Kesehatan Masyarakat pada umumnya dan Departemen Biostatistik khususnya, yang telah mengajarkan banyak halhal baru. Semoga ilmu yang selama ini diperoleh dapat dimanfaatkan dengan baik. 4. Teman-teman seperjuangan Biost’08 (Indah, Rahma, Loli, Gita, Kades, Asti, Almas, Cici, Pituy, Fatma, Dita, Alice, Yulia, Indah Tri, Ami, Fiza, Hanny, Rani, Zizi, Umi, Shelly, dan Mbak Yul) yang menjadi penguat bahwa kita tak pernah salah memilih departemen. You’re super girl! Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 viii 5. Kedua orang tua penulis, my lovely Mamah dan Bapak, kedua adik tercinta ( Rara dan Ajul ) serta my lovely big family yang senantiasa mendoakan dan memberikan dukungan juga motivasi untuk segera menyelesaikan pendidikan sarjana ini, 6. Sahabat-sahabatku tersayang, geng rangers (Mba Git, Tante Rahma, Tante Indah, De’Loli), Fiona, Intan, Nurina, Balgis, Nungki thanks to come in my life. We are young forever! J 7. Semua teman-teman dimanapun berada yang memberikan semangat dan motivasi baik langsung maupun tidak langsung, baik nyata maupun maya, tetap berarti untukku. J 8. Tak lupa juga kepada para Khairunnisa’ers (mba Desti, Uwi, Nova, Mba Hajar, Mba Hesti, dan Indah) yang telah menjadi keluarga baru buat diriku, mungkin diriku tak akan bertahan selama empat tahun di sini kalo tanpa kehadiran kalian. :) 9. Ibu Eni Yuwarni yang telah direpotkan dan membantu penulis dalam mengatasi kegalauan menjelang hari-H. hehehe 10. Bapak-bapak tukang fotokopi di sekitar Puskesmas Jatinegara, Puskesmas Matraman, dan Puskesmas Duren Sawit yang telah berjasa sehingga penulis dapat membawa data yang dibutuhkan ke Depok. Makasih Pak. 11. Semua pihak yang telah membantu penulis dalam proses penyusunan skripsi ini yang tidak dapat dituliskan satu per satu. Akhir kata, semoga Allah membalas segala kebaikan yang telah dilakukan untuk membantu penyusunan skripsi ini. Mungkin skripsi ini memang masih terdapat kekurangan dan belum sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun guna membuat skripsi ini lebih baik dan lebih bermanfaat. Semoga skripsi ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca khususnya dan kesehatan masyarakat pada umumnya. Depok, 3 Juli 2012 Penulis Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 x ABSTRAK Nama : Kiki Kurniati Program Studi : Sarjana Kesehatan Masyarakat Judul : Pengaruh Penggunaan Kontrasepsi Terhadap Kejadian Lesi Prakanker Leher Rahim Pada Wanita Yang Melakukan Pemeriksaan Inspeksi Visual Dengan Asam Asetat (IVA) di 3 Puskesmas di Jakarta Timur Tahun 2011 Skripsi ini menjelaskan mengenai pengaruh penggunaan kontrasepsi terhadap kejadian lesi prakanker leher rahim. Penelitian dilakukan dengan menggunakan disain studi kasus-kontrol dan data sekunder yang berasal dari catatan medis deteksi dini kanker leher rahim di 3 puskesmas kecamatan di wilayah Jakarta Timur. Jumlah sampel yang diteliti adalah 86 orang untuk kelompok kasus dan 258 orang untuk kelompok kontrol. Hasil penelitian ini menemukan bahwa terdapat hubungan yang bermakna secara statistik antara penggunaan kontrasepsi non-hormonal dengan kejadian lesi prakanker (nilai-p < α, dimana α = 0,05), dimana wanita yang menggunakan kontrasepsi non-hormonal memiliki risiko 4 kali lebih tinggi untuk mengalami kejadian lesi prakanker dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah menggunakan metode kontrasepsi apapun, sedangkan risiko wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal tidak berbeda dengan wanita yang tidak pernah menggunakan metode kontrasepsi untuk mengalami kejadian lesi prakanker. Kata kunci : Kanker leher rahim, lesi prakanker, kontrasepsi Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 xi ABSTRACT Name : Kiki Kurniati Study Programme : Scholar of Public Health (Bachelor Degree) Title : Effect of Contraceptive Use against the Incindes of Cervical Lesions in Women who Conducting Visual Inspection with Acetic Acid in 3 Primary Health Care in East Jakarta District in 2011 This thesis describes the effect of contraceptive use against the incidence of cervical lesions. This study uses a case-control study design with secondary data derived from medical records of early detection of cervical cancer in three health centers in East Jakarta district. The number of samples studied was 86 cases and 258 control. The results of this study found that there was a statistically significant association between contraceptive use and the incidence of cervical lesions (p-value <α, where α = 0.05), women who use non-hormonal contraception has 4 times higher risk to have cervical lesions compared with women who never used any contraceptive method, while the risk of women using hormonal contraception are no different from women who never used a contraceptive method to have cervical lesions. Key words : cervical cancer, cervical lesions, contraceptive use Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 xii DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ...................................................................................................................... ii SURAT PERNYATAAN .............................................................................................................. iii PERNYATAAN ORISINALITAS ................................................................................................ iv HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................................................ v BIODATA...................................................................................................................................... vi KATA PENGANTAR .................................................................................................................. vii PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR .............................................. ix ABSTRAK ...................................................................................................................................... x DAFTAR ISI................................................................................................................................. xii DAFTAR TABEL......................................................................................................................... xv DAFTAR GAMBAR ................................................................................................................... xvi DAFTAR SINGKATAN ............................................................................................................ xvii BAB 1 PENDAHULUAN .............................................................................................................. 1 1.1 Latar Belakang ................................................................................................................. 1 1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................................ 4 1.3 Pertanyaan Penelitian ....................................................................................................... 5 1.4 Tujuan Penelitian.............................................................................................................. 6 1.5 Manfaat Penelitian............................................................................................................ 6 1.6 Ruang Lingkup Penelitian ................................................................................................ 7 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................................................... 9 2.1 Kanker Leher Rahim ........................................................................................................ 9 2.2 Etiologi dan Perjalanan Penyakit Kanker Leher Rahim................................................... 9 2.3 Faktor yang Mempengaruhi Kanker Leher Rahim ........................................................ 11 2.3.1 Umur ....................................................................................................................... 11 2.3.2 Status Pernikahan .................................................................................................... 11 2.3.3 Status Sosio-ekonomi.............................................................................................. 12 2.3.4 Kebiasaan Merokok ................................................................................................ 12 2.3.5 Jumlah Pasangan Seks ............................................................................................ 12 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 xiii 2.4 2.3.6 Kontrasepsi Hormonal ............................................................................................ 13 2.3.7 Umur Pertama Kali Berhubungan Seks .................................................................. 13 2.3.8 Infeksi pada Alat Kelamin ...................................................................................... 14 2.3.9 Paritas ...................................................................................................................... 14 2.3.10 Umur Pertama Kali Melahirkan .............................................................................. 14 Penapisan (Skrining) Kanker Leher Rahim ................................................................... 14 2.4.1 Pap Smear ............................................................................................................... 15 2.4.2 Kolposkopi .............................................................................................................. 15 2.4.3 Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) ........................................................... 15 2.5 Program Penapisan Kanker Leher Rahim di Indonesia ................................................. 17 2.6 Kontrasepsi ..................................................................................................................... 17 2.6.1 Kontrasepsi Hormonal ............................................................................................ 17 2.6.2 Kontrasepsi Non Hormonal .................................................................................... 19 BAB 3 KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DEFINISI OPERASIONAL DAN HIPOTESIS ......................................................................................................................... 21 3.1 Kerangka Teori ............................................................................................................... 21 3.2 Kerangka Konsep ........................................................................................................... 22 3.3 Definisi Operasional ....................................................................................................... 23 3.4 Hipotesis ......................................................................................................................... 26 BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN ....................................................................................... 27 4.1 Disain Penelitian ............................................................................................................ 27 4.2 Sumber Data ................................................................................................................... 27 4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ..................................................................................... 28 4.4 Pengumpulan Data ......................................................................................................... 29 4.5 Pengolahan Data ............................................................................................................. 29 4.6 Analisis Data .................................................................................................................. 31 BAB 5 HASIL PENELITIAN ...................................................................................................... 32 5.1 Gambaran Umum Kota Administrasi Jakarta Timur ..................................................... 32 5.2 Penggunaan Kontrasepsi ................................................................................................ 33 5.3 Umur saat Periksa .......................................................................................................... 33 5.4 Tingkat Pendidikan ........................................................................................................ 34 5.5 Umur Pertama Kali Menikah ......................................................................................... 34 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 xiv 5.6 Jumlah Pasangan Seks .................................................................................................... 35 5.7 Paritas ............................................................................................................................. 35 5.8 Status Merokok .............................................................................................................. 36 5.9 Deteksi Dini KLR........................................................................................................... 36 5.10 Hubungan antara Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Lesi Prakanker Leher Rahim ................................................................................................................ 36 5.11 Pembentukan Model Kejadian Lesi Prakanker Leher Rahim ........................................ 40 5.11.1 Seleksi Bivariat ....................................................................................................... 40 5.11.2 Pemodelan Awal ..................................................................................................... 40 5.11.3 Pemodelan Akhir .................................................................................................... 42 BAB 6 PEMBAHASAN ............................................................................................................... 44 6.1 Keterbatasan Penelitian .................................................................................................. 44 6.2 Penggunaan Kontrasepsi dengan Kejadian Lesi Prakanker ........................................... 44 6.2.1 Model Kejadian Lesi Prakanker.............................................................................. 46 6.3 Umur saat Periksa dengan Kejadian Lesi Prakanker ..................................................... 47 6.4 Tingkat Pendidikan dengan Kejadian Lesi Prakanker ................................................... 47 6.5 Umur Pertama Menikah dengan Kejadian Lesi Prakanker ............................................ 48 6.6 Jumlah Pasangan Seks dengan Kejadian Lesi Prakanker............................................... 49 6.7 Paritas dengan Kejadian Lesi Prakanker ........................................................................ 49 6.8 Status Merokok dengan Kejadian Lesi Prakanker ......................................................... 49 6.9 Deteksi Dini KLR dengan Kejadian Lesi Prakanker ..................................................... 50 BAB 7 KESIMPULAN................................................................................................................. 52 7.1 KESIMPULAN .............................................................................................................. 52 7.2 SARAN .......................................................................................................................... 52 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................... 54 LAMPIRAN ...................................................................................................................................... Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 xv DAFTAR TABEL Tabel 2.4.3 Kategori Klasifikasi IVA ........................................................................................... 16 Tabel 3.3 Definisi Operasional ..................................................................................................... 23 Tabel 5.1. Jumlah Penduduk di Jakarta Timur berdasarkan Kecamatan menurut Sensus Penduduk Tahun 2010 ...................................................................................................... 32 Tabel 5.2. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Penggunaan Kontrasepsi di Jakarta Timur Tahun 2011 ........................................................................................................................ 33 Tabel 5.3. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Penggunaan Umur saat Periksa di Jakarta Timur Tahun 201134 ........................................................................................................ 33 Tabel 5.4. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Tingkat Pendidikan di Jakarta Timur Tahun 201135 ............................................................................................................................... 34 Tabel 5.5. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Umur Pertama Kali Menikah di Jakarta Timur Tahun 2011 ....................................................................................................................... 34 Tabel 5.6. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah Pasangan Seks di Jakarta Timur Tahun 2011 ................................................................................................................................... 35 Tabel 5.7. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Paritas di Jakarta Timur Tahun 2011 .................... 35 Tabel 5.8. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Status Merokok di Jakarta Timur Tahun 2011............................................................................................................................................... 36 Tabel 5.9. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Deteksi Dini KLR di Jakarta Timur Tahun 2011 ................................................................................................................................... 36 Tabel 5.10. Hubungan antara Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Lesi Prakanker Leher Rahim di Jakarta Timur Tahun 2011 ................................................................. 37 Tabel 5.11.1 Seleksi Bivariat berdasarkan Nilai-p ....................................................................... 40 Tabel 5.11.2a. Pemodelan Lengkap dan Uji Interaksi .................................................................. 40 Tabel 5.11.2b. Pemodelan Awal (Full Model) ............................................................................. 41 Tabel 5.11.3. Model Akhir Kejadian Lesi Prakanker ................................................................... 42 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 xvi DAFTAR GAMBAR Gambar 3.1 Kerangka Teori ......................................................................................................... 21 Gambar 3.2 Kerangka Konsep ...................................................................................................... 22 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 xvii DAFTAR SINGKATAN IVA : Inspeksi Visual dengan Asam Asetat WHO : World Health Organization HPV : Human Papillomavirus SKRT : Survei Kesehatan Rumah Tangga PMS : Penyakit Menular Seksual HSV : Herpes Simple Virus KB : Keluarga Berencana KLR : Kanker Leher Rahim NIS : Neoplasia Intraepitel Serviks SVA : Single Visist Approach ASI : Air Susu Ibu AKDR : Alat Kontrasepsi Dalam Rahim HIV : Human Immunodeficiency Virus AIDS : Acquired Immunodeficiency Syndrome IMS : Infeksi Menular Seksual OR : Odds Ratio CI : Confident Interval FCP : Female Cancer Programme FKUI : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RSCM : Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Perkembangan teknologi dan ilmu pengetahuan yang pesat turut mendorong terjadinya perubahan pola penyakit di dunia atau dikenal dengan istilah transisi epidemiologi. Perubahan pola tersebut ditandai dengan bergesernya penyebab kematian pada manusia yang dahulu didominasi oleh penyakit-penyakit menular menjadi penyakit-penyakit tidak menular pada beberapa dekade terakhir. Transisi epidemiologi terjadi di dunia, bukan hanya negara-negara maju , melainkan di negara-negara berkembang termasuk Indonesia. Istilah penyakit tidak menular digunakan untuk mengelompokkan penyakit-penyakit lainnya yang tidak termasuk dalam penyakit menular.1 Penyakit tidak menular juga dikenal dengan istilah lainnya, yaitu penyakit kronis, penyakit non infeksi, dan penyakit degeneratif. Badan Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa dari 57 juta kematian pada tahun 2008, sebanyak 36,1 juta orang atau 63% meninggal akibat penyakit tidak menular seperti penyakit jantung, kanker, diabetes, dan penyakit paru-paru kronis. Berdasarkan data WHO tahun 2008, kanker menjadi penyebab kematian kedua dari seluruh kematian akibat penyakit tidak menular, yakni sebanyak 7,6 juta kematian atau sekitar 21%. Di Asia Tenggara diperkirakan 1,1 juta kematian terjadi akibat kanker setiap tahunnya, dimana setengah darinya meninggal di bawah usia 60 tahun. Di Indonesia, kanker merupakan penyebab kematian kelima setelah penyakit kardiovaskuler, infeksi, pernapasan, dan pencernaan berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001. Kanker merupakan sel atau jaringan abnormal yang bersifat ganas, tumbuh cepat dan tidak terkendali dan dapat menyebar ke tempat lain dalam tubuh. Sel kanker dapat bersifat ganas karena dapat menyerang dan merusak sel-sel normal sekitarnya sehingga merusak fungsi jaringan tersebut.2 Jenis kanker yang paling banyak menyebabkan kematian pada wanita adalah kanker payudara dan kanker leher rahim. Di negara-negara berkembang 1 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 2 seperti Indonesia, kanker leher rahim merupakan kanker yang lebih banyak diderita oleh wanita dibandingkan dengan kanker payudara. Berdasarkan data IARC (International Agency of Research on Cancer) tahun 2008, kanker leher rahim berada di urutan ketiga seluruh kanker pada perempuan dengan incidence rate 16 per 100.000, kasus baru yang ditemukan 8,7% dengan jumlah kematian 8,2% per tahun dari seluruh kasus kanker pada perempuan di dunia.19 Di Asia Tenggara, kanker leher rahim menempati urutan kedua dari seluruh kanker pada perempuan dengan incidence rate 22 per 100.000, kasus baru yang ditemukan 20,6% dengan jumlah kematian 18,1% per tahun dari seluruh kasus kanker pada perempuan. Kanker leher rahim merupakan penyebab utama kematian perempuan akibat kanker di Asia Tenggara. Di Indonesia, insidens kanker masih belum dapat diketahui secara pasti karena belum ada registrasi kanker berbasis populasi yang dilaksanakan.2 Namun, data IARC tahun 2008 memperkirakan insidens kanker leher rahim di Indonesia adalah 12 per 100.000, kasus baru yang ditemukan 8,8% dengan jumlah kematian 7,2% per tahun dari seluruh kasus kanker pada perempuan. Human Papilloma Virus (HPV) diduga kuat sebagai penyebab dari kanker leher rahim, hal tersebut bahkan tidak diragukan lagi kebenarannya.3 Akan tetapi, HPV saja tidak cukup dalam menimbulkan kanker leher rahim, ada kofaktor yang memodifikasi terjadinya kanker leher rahim pada wanita yang didiagnosa positif HPV. Kofaktor tersebut antara lain adalah penggunaan kontrasepsi, merokok, paritas tinggi, pernah atau sedang menderita penyakit menular seksual (PMS), dan positif Herpes Simplex Virus (HSV) tipe 2.3 Penggunaan kontrasepsi merupakan salah satu program Keluarga Berencana (KB) untuk mengendalikan jumlah kelahiran agar tidak terjadi ledakan penduduk. Sejak ditemukan pada awal tahun 1960-an, diperkirakan lebih dari 60 juta wanita di seluruh dunia telah menggunakan kontrasepsi oral.4 Dalam penelitian Moreno,et al.,tahun 2002 menemukan bahwa wanita yang terinfeksi HPV dan menggunakan kontrasepsi oral selama lebih dari 5 tahun, 3 kali lebih berisiko untuk terkena kanker serviks dibandingkan dengan yang tidak pernah menggunakan kontrasepsi oral. Selain itu, wanita yang menggunakan kontrasepsi Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 3 oral lebih rentan untuk terpajan HPV dibandingkan dengan yang menggunakan kontrasepsi perintang (barrier) atau yang tidak pernah berhubungan seksual. Akan tetapi, di Paraguay, Filipina, dan Thailand, ditemukan bahwa pernah menggunakan kontrasepsi oral tidak berasosiasi dengan kanker leher rahim.5 Penelitian Hannaford (1991) mengenai keterkaitan penggunaan metode kontrasepsi menemukan bahwa kontrasepsi oral dapat meningkatkan risiko kanker serviks, kontrasepsi barrier (penghalang) dapat menurunkan risiko kanker serviks, dan metode kontrasepsi lainnya tidak mengubah risiko terkena kanker serviks. Penggunaan kontrasepsi non-hormonal seperti diafragma dan kondom tidak berasosiasi dengan risiko kanker leher rahim.40 Menurut Parrazini et al (1989), kontrasepsi barrier memiliki efek menurunkan risiko kanker serviks seiring peningkatan lama penggunaannya. Wanita yang didiagnosa positif HPV dan memiliki riwayat merokok dapat meningkatkan risiko terkena kanker leher rahim.6 Peningkatan tren merokok di kalangan wanita muda dapat meningkatkan insidens kanker leher rahim di masa yang akan datang. Selain itu, kontribusi merokok diperkirakan mencapai 30% terhadap perkembangan sel-sel kanker.7 Kofaktor lainnya seperti umur, status pernikahan, tingkat pendidikan dan paritas ditemukan tidak berasosiasi dengan kejadian lesi prakanker leher rahim dalam hasil penelitian Li, et al., pada tahun 2010. Akan tetapi, pada tahun yang sama Cibula et al. menyatakan merokok, umur pertama kali melahirkan dan paritas menjadi kofaktor yang memodifikasi risiko kanker leher rahim pada wanita yang didiagnosa HPV positif. Dari beberapa kofaktor yang berkaitan dengan infeksi HPV, peneliti tertarik untuk meneliti pengaruh penggunaan kontrasepsi dan beberapa faktor lain dengan kejadian lesi prakanker leher rahim. Peneliti ingin mengetahui secara lebih mendalam mengenai hubungan riwayat kontrasepsi dan faktor-faktor lain seperti umur, tingkat pendidikan, pekerjaan suami, status merokok, umur pertama kali menikah, jumlah pasangan seks, paritas dan deteksi dini KLR terhadap kejadian lesi prakanker leher rahim. Kanker leher rahim dapat dicegah dengan melakukan deteksi dini melalui penapisan (skrining). Metode penapisan yang dianjurkan oleh WHO adalah Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 4 Papanicolau Test atau lebih dikenal dengan Pap Smear. Metode tersebut telah digunakan secara luas di negara-negara maju. Akan tetapi, untuk negara-negara berkembang, metode Pap Smear belum dapat diakses secara luas karena peralatan dan biaya pemeriksaan yang cukup mahal. Oleh sebab itu, skrining kanker serviks dilakukan dengan metode Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) yang lebih sederhana namun tingkat sensitivitasnya tinggi. Di Indonesia, program pengendalian kanker nasional menerapkan metode IVA untuk skrining kanker leher rahim karena lebih murah, cepat, dan dapat dilakukan oleh bidan terlatih, sedangkan metode pap smear lebih mahal, memerlukan analisis laboratorium, dan harus dilakukan oleh dokter spesialis.2 Layanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA dapat diperoleh di puskesmas yang berada di wilayah DKI Jakarta, khususnya. Di Jakarta Timur, terdapat 3 puskesmas yang menjadi pilot project program deteksi dini kanker leher rahim dengan pemeriksaan IVA yang dimulai sejak tahun 2009 oleh Kementrian Kesehatan. Akan tetapi, belum diketahui apakah terdapat pengaruh penggunaan kontrasepsi dan faktor-faktor lainnya terhadap kejadian lesi prakanker leher rahim pada wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di Jakarta Timur. Oleh karena itu, penulis tertarik untuk melakukan penelitian mengenai hal tersebut di 3 puskesmas di Jakarta Timur yaitu Puskesmas Jatinegara, Puskesmas Matraman, dan Puskesmas Durensawit. 1.2 Rumusan Masalah Kanker leher rahim merupakan kanker yang paling banyak diderita perempuan di Indonesia. Kasus baru kanker serviks ditemukan 40-45 kasus per hari dan diperkirakan setiap satu jam, seorang perempuan meninggal karena kanker serviks.8 Human Papilloma Virus (HPV) diduga kuat sebagai penyebab dari kanker leher rahim. Namun, virus HPV saja tidak cukup untuk menimbulkan kanker leher rahim. Ada faktor-faktor lain yang mendorong terjadinya modifikasi terjadinya kanker leher rahim pada wanita yang terdiagnosa positif HPV. Faktor tersebut adalah penggunaan kontrasepsi, merokok, paritas tinggi, pernah atau sedang menderita penyakit menular seksual (PMS), dan positif Herpes Simplex Virus (HSV) tipe 2.3 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 5 Kegiatan penapisan (skrining) dilakukan sebagai upaya untuk menurunkan angka kematian akibat kanker leher rahim dengan menemukan lesi prakanker leher rahim. Salah satu metode skrining yang kini menjadi program pengendalian kanker nasional adalah pemeriksaan IVA. Layanan IVA sudah dapat diperoleh di puskesmas-puskesmas yang berada di wilayah DKI Jakarta. Penelitian ini akan dilakukan di wilayah Jakarta Timur karena di wilayah tersebut terdapat 3 puskesmas dari 10 puskesmas kecamatan yang telah mampu memberikan layanan pemeriksaan IVA kepada masyarakat. Penelitian ini dilakukan karena belum diketahuinya pengaruh penggunaan kontrasepsi dengan kejadian lesi prakanker leher rahim pada wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di Jakarta Timur pada tahun 2011. 1.3 Pertanyaan Penelitian Yang menjadi pertanyaan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut. 1. Bagaimanakah distribusi pasien berdasarkan penggunaan kontrasepsi, umur saat periksa, umur pertama kali menikah, paritas, jumlah pasangan seks, tingkat pendidikan, status merokok, deteksi dini KLR sebelumnya, dan kejadian lesi prakanker pada wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di Jakarta Timur pada tahun 2011? 2. Bagaimana besar risiko penggunaan kontrasepsi dengan kejadian lesi prakanker leher rahim setelah dikontrol oleh variabel perancunya? 3. Apakah faktor-faktor lainnya (umur saat periksa, umur pertama kali menikah, paritas, jumlah pasangan seks, tingkat pendidikan, status merokok, deteksi dini KLR sebelumnya) merupakan konfounder hubungan penggunaan kontrasepsi hormonal dengan kejadian lesi prakanker? 1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan penggunaan kontrasepsi dan beberapa faktor lainnya dengan kejadian lesi Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 6 prakanker leher rahim pada wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di Jakarta Timur pada tahun 2011. 1.4.2 Tujuan Khusus Adapun tujuan khusus dari penelitian ini adalah sebagai berikut. 1. Untuk mengetahui distribusi pasien berdasarkan kejadian lesi prakanker, penggunaan kontrasepsi, umur saat periksa, umur pertama kali menikah, tingkat pendidikan, jumlah pasangan seks, paritas, status merokok, dan deteksi dini KLR sebelumnya pada wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di Jakarta Timur pada tahun 2011 2. Untuk mengetahui seberapa besar risiko penggunaan kontrasepsi terhadap kejadian lesi prakanker leher rahim pada wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di Jakarta Timur pada tahun 2011 setelah dikontrol oleh variabel perancunya 3. Untuk mengetahui apakah faktor lainnya (umur saat periksa, umur pertama kali menikah, paritas, jumlah pasangan seks, tingkat pendidikan, status merokok, deteksi dini KLR sebelumnya) merupakan konfonder hubungan penggunaan kontrasepsi dengan kejadian lesi prakanker leher rahim pada wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di Jakarta Timur pada tahun 2011 1.5 Manfaat Penelitian 1.5.1 Bagi Institusi Kesehatan Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan dalam menentukan kebijakan terkait peningkatan cakupan pelayanan dan kualitas pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA terutama di wilayah Jakarta Timur. 1.5.2 Bagi Masyarakat Memberikan pengetahuan bagi masyarakat mengenai beberapa faktor yang berhubungan dengan lesi prakanker leher rahim pada wanita yang melakukan pemeriksaan deteksi dini dengan metode IVA. Hal tersebut diharapkan masyarakat menjadi lebih tahu bagaimana meminimalkan risiko untuk kejadian lesi prakanker leher rahim dan mencegah terjadinya kanker leher rahim. Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 7 1.5.3 Bagi Mahasiswa Meningkatkan pengetahuan, wawasan serta analisa mengenai kejadian lesi prakanker leher rahim serta pengetahuan mengenai metode deteksi dini yang dapat dilakukan di pelayanan kesehatan primer. 1.5.4 Bagi Peneliti lain Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai data awal untuk penelitian lebih lanjut mengenai faktor-faktor lain yang berhubungan dengan kejadian lesi prakanker leher rahim yang diperiksa dengan metode IVA. 1.6 Ruang Lingkup Penelitian Penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui hubungan penggunaan kontrasepsi dan beberapa faktor lainnya (umur saat periksa, umur pertama kali menikah, paritas, jumlah pasangan seks, tingkat pendidikan, pekerjaan suami, status merokok, deteksi dini KLR sebelumnya) dengan kejadian lesi prakanker leher rahim pada wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di Jakarta Timur pada tahun 2011. Waktu dilaksanakannya penelitian ini adalah bulan April sampai Juni 2012. Desain studi yang digunakan adalah desain studi case-control (kasuskontrol), dimana variabel outcome ditemukan terlebih dahulu, kemudian baru menelusuri pajanan (exposure) pada waktu sebelumnya. Populasi penelitian ini adalah semua wanita melakukan pemeriksaan IVA di puskesmas-puskesmas kecamatan yang berada di wilayah Jakarta Timur pada tahun 2011. Sampel yang diambil adalah wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di 3 puskesmas kecamatan terpilih yang berada di wilayah Jakarta Timur pada tahun 2011 dan hasil pemeriksaannya menunjukkan IVA positif (kelompok kasus) atau IVA negatif (kelompok kontrol). Tiga puskesmas yang dipilih adalah Puskesmas Jatinegara, Puskesmas Matraman, dan Puskesmas Duren Sawit, karena ketiga puskesmas tersebut sudah cukup lama memberikan layanan pemeriksaan IVA kepada masyarakat dan memiliki kualitas data yang cukup baik. Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data catatan medis deteksi dini kanker leher rahim di 3 puskesmas kecamatan yang berada di wilayah Jakarta Timur selama tahun 2011. Variabel yang diteliti adalah penggunaan Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 8 kontrasepsi, umur saat periksa, umur pertama kali menikah, paritas, jumlah pasangan seks, tingkat pendidikan, pekerjaan suami, status merokok, deteksi dini KLR sebelumnya sebagai variabel independen, serta kejadian lesi prakanker sebagai variabel dependen. Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Kanker Leher Rahim Penyakit kanker merupakan penyakit tidak menular yang ditandai dengan adanya sel atau jaringan abnormal yang bersifat ganas, tumbuh cepat tidak terkendali dan menyebar ke tempat lain dalam tubuh penderita. Sel kanker bersifat ganas dan dapat menginvasi serta merusak sel-sel normal di sekitarnya sehingga merusak fungsi jaringan tersebut. Penyebaran (metastasis) sel kanker dapat melalui pembuluh darah maupun pembuluh getah bening. Sel penyakit kanker dapat berasal dari semua unsur yang membentuk suatu organ, dalam perjalanan selanjutnya tumbuh dan menggandakan diri sehingga membentuk massa tumor.9 Leher rahim merupakan bagian dari system reproduksi wanita yang berada di daerah panggul, dan bagian terbawah dari rahim dan paling dekat dengan uterus.10 Definisi kanker leher rahim menurut Kementrian Kesehatan (2010) adalah keganasan yang terjadi pada leher rahim (serviks) yang merupakan bagian terendah dari rahim yang menonjol ke puncak liang senggama (vagina). Dalam National Cancer Institute (2008) dijelaskan bahwa kanker leher rahim atau kanker serviks adalah kanker yang terbentuk di jaringan leher rahim, yaitu organ yang menghubungkan rahim dan vagina. Biasanya kanker tumbuh secara lambat dan tidak memiliki gejala, namun pada kanker leher rahim dapat ditemukan dengan melakukan pemeriksaan Pap. 2.2 Etiologi dan Perjalanan Penyakit Kanker Leher Rahim Banyak penelitian telah membuktikan bahwa penyebab kanker leher rahim adalah infeksi virus Human Papilloma Virus (HPV), yang biasanya menyerang wanita usia reproduksi. Semua wanita yang terinfeksi HPV belum tentu akan berkembang menjadi kanker leher rahim karena infeksi dapat disembuhkan dalam waktu 8 sampai 24 bulan.11 Tidak semua HPV dapat menyebabkan kanker leher rahim, ada dua tipe HPV, yaitu HPV risiko tinggi dan HPV risiko rendah. Yang 9 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 10 menjadi penyebab utama kanker leher rahim jika infeksi berlanjut adalah HPV risiko tinggi, dengan tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39,45, 51, 52, 56, 58, 59, and 68.12 Proses terjadinya kanker leher rahim sangat erat berhubungan dengan proses metaplasia, yaitu proses pergantian epitel kolumnar menjadi epitel skuamosa dan terjadi akibat pengaruh pH vagina yang rendah. Masuknya mutagen atau bahan-bahan yang dapat mengubah sifat sel secara genetik pada saat fase aktif metaplasia menjadi sel yang berpotensi ganas. Perubahan ini biasanya terjadi di daerah transformasi.2 Sel yang mengalami mutasi disebut sel displastik dan kelainan epitelnya disebut displasia (Neoplasia Intraepitel Serviks/NIS), diawali dengan displasia ringan, sedang, berat, karsinoma in-situ, dan kemudian berkembang menjadi karsinoma invasif.2 Lesi displasia dikenal juga sebagai lesi prakanker. Perbedaan derajat displasia didasarkan atas tebal epitel yang mengalami kelainan dan berat ringannya kelainan sel.2 Karakteristik dari perjalanan kanker leher rahim adalah sebagai berikut.2 a. Infeksi HPV : biasa terjadi pada perempuan usia produktif; infeksi HPV dapat berlanjut dan berkembang menjadi displasia, atau sembuh b. Displasia ringan : bersifat sementara dan hilang sendiri; jika infeksi berlanjut dapat menjadi displasia berat c. Displasia sedang dan berat : keadaan yang berpotensi menjadi kanker leher rahim, kondisi yang jarang ditemukan dibandingkan displasia ringan; dapat berasal dari kondisi displasia ringan atau langsung dari infeksi HPV d. Kanker invasif : perempuan dengan displasia berat berisiko tinggi untuk menjadi kanker invasif, yang biasanya membutuhkan waktu bertahuntahun Tingkatan atau staging pada kanker serviks ditentukan berdasarkan pada tempat kanker ditemukan. Berikut ini adalah tahapan dari kanker serviks invasif menurut National Cancer Institute tahun 2008. a. Stadium I, dimana tumor telah menyerang leher rahim (serviks) di bawah lapisan atas sel. Sel-sel kanker hanya ditemukan di serviks. b. Stadium II, tumor telah meluas ke bagian atas vagina. Pada tahap ini mungkin telah melebihi leher rahim ke dalam jaringan didekatnya Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 11 sampai ke dinding panggul (lapisan dari bagian tubuh antara pinggul). Tumor tidak menyerang sepertiga bagian bawah vagina atau dinding panggul. c. Stadium III, tumor meluas ke bagian bawah vagina, bahkan mungkin telah menyerbu dinding panggul. Jika tumor menghalangi aliran urin, maka salah satu atau kedua ginjal tidak dapat bekerja dengan baik. d. Stadium IV, tumor menyerang hingga kandung kemih atau rektum. Kanker telah menyebar ke bagian lain dari tubuh. e. Kanker kambuh (berulang), kanker telah dirawat namun kembali setelah beberapa waktu dan tidak dapat dideteksi. Kanker dapat muncul kembali di leher rahim atau pada bagian tubuh yang lain. 2.3 Faktor yang Mempengaruhi Kanker Leher Rahim Faktor risiko adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau meningkatkan kemungkinan seseorang untuk menderita penyakit tertentu. Infeksi HPV tidak cukup untuk menimbulkan kanker leher rahim, virus tersebut akan mudah berkembang jika didukung oleh faktor risiko kanker leher rahim. Beberapa faktor yang mungkin mempengaruhi perkembangan terjadinya kanker leher rahim adalah sebagai berikut. 2.3.1 Umur HPV ditransmisikan melalui hubungan seksual. Oleh karena itu, umur yang rentan terkena infeksi HPV adalah umur reproduksi, yaitu umur kurang dari 50 tahun. Wanita yang berusia < 50 tahun lebih berisiko terinfeksi HPV 1,38 kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita ≥ 50 tahun.12 Risiko kanker leher rahim meningkat antara umur 20-30 tahun dan menurun pada umur > 50 tahun. Hal tersebut mendorong program deteksi dini untuk menganjurkan wanita usia 20 sampai 50 tahun yang telah berhubungan seks untuk melakukan pemeriksaan deteksi dini kanker leher rahim. 2.3.2 Status pernikahan Status pernikahan terkait dengan hubungan seksual. Di Indonesia, karena menanyakan jumlah pasangan seks atau pernah berhubungan seks masih dianggap tabu dan tidak etis, maka yang ditanyakan adalah status pernikahan, yaitu Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 12 menikah, tidak menikah (belum menikah/ pernah menikah). Salah satu faktor protektif untuk terinfeksi HPV adalah tidak melakukan hubungan seksual. Oleh karena itu, wanita yang pernah melakukan hubungan seks memiliki risiko yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak melakukan hubungan seks. Akan tetapi, Li et al (2010) menemukan bahwa wanita yang tidak menikah (termasuk belum menikah, bercerai, dan janda) lebih rentan terinfeksi HPV 1,7 kali dibandingkan wanita menikah. 2.3.3 Status Sosio-ekonomi (Tingkat Pendidikan) Status sosio-ekonomi seseorang biasanya diukur dari tingkat pendapatan atau tingkat pendidikan. Asumsinya adalah semakin tinggi tingkat pendapatan atau tingkat pendidikan, maka semakin tinggi pula kemampuan dan kesadaran untuk melakukan pemeriksaan deteksi dini kanker leher rahim. Hal tersebut sejalan dengan penelitian yang dilakukan di Mozambik, yaitu wanita yang berpendidikan rendah memiliki risiko 18 kali lebih tinggi terhadap kanker leher rahim dibandingkan dengan yang berpendidikan tinggi.16 Akan tetapi, penelitian di Cina menyatakan bahwa wanita yang berpendidikan tinggi dan berpendapatan tinggi lebih rentan untuk terinfeksi HPV.12 2.3.4 Kebiasaan merokok Kebiasaan merokok merupakan faktor risiko dari hampir semua penyakit kronis. Oleh karena itu, salah satu tindakan preventif terhadap penyakit tidak menular adalah dengan tidak merokok atau segera berhenti merokok. Dalam kaitannya dengan kanker leher rahim, merokok tidak berhubungan secara independen dengan terjadinya kanker leher rahim invasif. Akan tetapi, ditemukan bahwa risiko meningkat 2 kali lipat pada wanita yang didiagnosis posititf HPV tipe 16 atau 18 dan memiliki kebiasaan merokok.13 Selain itu, wanita yang positif HPV dan merokok sigaret ≥ 6 batang per hari berisiko 3 kali lebih tinggi terhadap kanker leher rahim dibandingkan dengan yang tidak merokok.14 2.3.5 Jumlah pasangan seks Infeksi HPV berkaitan erat dengan perilaku seksual. Penelitian di Kosta Rika menemukan peningkatan risiko terhadap infeksi HPV risiko tinggi berbanding lurus dengan peningkatan jumlah partner seks. Wanita yang memiliki pasangan seks ≥ 4 berisiko 2 hingga 3,5 kali lebih tinggi untuk terinfeksi HPV Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 13 dibandingkan dengan yang hanya memiliki satu pasangan seks.15 Di Mozambik, wanita yang memiliki pasangan seks > 6 berisiko 6 kali lebih tinggi untuk kanker leher rahim dibandingkan dengan yang memiliki pasangan seks hanya 1 sampai 5 orang.16 2.3.6 Kontrasepsi Hormonal Kontrasepsi oral atau lebih dikenal dengan pil KB merupakan salah satu faktor yang masih diduga berkaitan dengan terjadinya kanker leher rahim.1 Wanita yang didiagnosa positif HPV dan pernah menggunakan kontrasepsi oral > 5 tahun memiliki risiko 3 kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak pernah menggunakan kontrasepsi oral.5 Selain itu, wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal lebih mudah untuk terpajan HPV dibandingkan dengan yang menggunakan kontrasepsi barrier (penghalang) atau yang tidak pernah berhubungan seks.5 Hal tersebut dimungkinkan karena penggunaan kontrasepsi hormonal dapat mempengaruhi perubahan lendir serviks dan perubahan respon imun sehingga meningkatkan kerentanan serviks terhadap infeksi HPV.27 2.3.7 Umur pertama kali berhubungan seksual Usia perkawinan muda atau melakukan hubungan seks pada usia dini, yakni sebelum usia 20 tahun dianggap sebagai faktor terpenting dan tertinggi.1 Umur pertama kali melakukan hubugan seks terkait erat dengan infeksi HPV yang menjadi penyebab utama lesi prakanker leher rahim karena epitel serviks yang belum matang sehingga meningkatkan kerentanan terhadap agen kanker dan penyakit menular seksual lainnya.16 Hal tersebut dibenarkan oleh hasil penelitian di Mozambik, wanita yang melakukan hubungan seks pertama kali pada usia ≤ 15 tahun berisiko 5 kali lebih tinggi terhadap kanker leher rahim dibandingkan dengan yang melakukannya pada usia ≥ 20 tahun.16 Akan tetapi, penelitian lain menyatakan bahwa usia pertama kali berhubungan seksual tidak secara independen berasosiasi dengan infeksi HPV, melainkan dapat dijadikan sebagai prediktor dari jumlah pasangan seks selama hidup.15 Umur pertama kali berhubungan seks dapat digunakan pula sebagai prediktor jumlah pasangan seks dari seorang wanita. Semakin muda seorang wanita melakukan Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 14 hubungan seks pertamanya, maka semakin banyak pula pasangan seks yang ia miliki.15 2.3.8 Infeksi pada Alat Kelamin Chlamydia trachomatis (CT) dan Herpes Simplex Virus tipe 2 (HSV-2) berasosiasi dengan peningkatan risiko kanker leher rahim pada wanita yang didiagnosa HPV positif. Kedua virus tersebut diduga menginduksi terjadinya inflamasi pada serviks yang dapat memicu kerusakan genotoksik melalui reaksi oksidasi metabolit.15 Selain itu, Trichomonas vaginitis dapat meningkatkan terjadinya lesi prakanker leher rahim hingga 1,74 kali pada wanita yang pernah terinfeksi bakteri tersebut.12 2.3.9 Paritas Paritas adalah jumlah persalinan yang dialami oleh seorang perempuan, baik bayi dalam keadaan hidup maupun mati. Penelitian di Mali menemukan bahwa paritas berhubungan kuat dengan risiko kanker leher rahim, dimana wanita yang memiliki > 10 anak risikonya 5 kali lebih tinggi dibandingkan yang memiliki 1-5 anak.17 Penelitian lain di Mozambik menyimpulkan bahwa wanita yang mempunyai ≥ 5 anak berisiko 4 kali lebih tinggi untuk kanker leher rahim dibandingkan dengan wanita yang hanya memiliki 1 anak atau tidak pernah melahirkan.16 2.3.10 Umur pertama kali melahirkan Wanita yang pernah melahirkan berisiko 1,95 kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah melahirkan untuk terinfeksi HPV.3 Umur saat pertama kali melahirkan pun ternyata mempengaruhi kejadian infeksi HPV. Wanita yang melahirkan pertama kali pada usia ≤ 24 tahun memiliki risiko 4 kali lebih tinggi untuk terinfeksi HPV dibandingkan dengan wanita yang melahirkan pertama kali pada usia ≥ 30 tahun. Begitu pula untuk kejadian lesi prakanker, wanita yang melahirkan pertama kali pada usia ≤ 24 tahun memiliki risiko yang lebih tinggi. 2.4 Penapisan (Skrining) Kanker Leher Rahim Kanker leher rahim dapat dicegah dengan meninimalkan faktor risiko dan melakukan deteksi dini. Deteksi dini dengan penapisan (skrining) dapat dilakukan Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 15 dengan beberapa metode. Metode skrining kanker leher rahim diantaranya adalah sebagai berikut. 2.4.1 Pap Smear Pap smear atau Papanicolaou smear, juga dikenal dengan Pap Test merupakan suatu metode dimana dilakukan pengambilan sel dari muluh rahim kemudian diperiksa di bawah mikroskop. Pada pemeriksaan biasanya dapat ditentukan apakah sel yang ada di leher rahim masih normal, berubah menuju kanker, atau telah berubah menjadi sel kanker. Selain itu, infeksi dan inflamasi leher rahim juga dapat ditentukan dari pemeriksaan ini.1 Tingkat spesifitas Pap smear adalah 98%, akan tetapi sensitivitasnya hanya 50%.11 2.4.2 Kolposkopi Kelainan pada pemeriksaan Pap smear dapat ditindaklanjuti dengan pemeriksaan kolposkopi. Pemeriksaan kolposkopi bertujuan untuk membuktikan adanya kelainan sel serviks (leher rahim). Pemeriksaan kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan alat kolposkop (alat untuk melihat adanya kelainan epitel dan kelainan pembuluh darah). Alat tersebut dilengkapi dengan pembesaran 5 hingga 50 kali, sehingga sel epitel dan pembuluh darah dapat terlihat dengan jelas, dilakukan dengan atau tanpa penambahan asam asetat untuk mengidentifikasi area yang abnormal. Jika terdapat kelainan epitel atau pembuluh darah pada pemeriksaan kolposkopi, maka harus dibuktikan dengan pemeriksaan patologi, yaitu dengan melakukan biopsi atau pengambilan sedikit sayatan jaringan menggunakan alat loop tenaga listrnik. Hasil pemeriksaan patologi merupakan diagnosis pasti kelainan.8 2.4.3 Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) Metode IVA ini merupakan salah satu metode baru deteksi dini kanker leher rahim. Metode ini dianggap lebih mudah, murah, dengan harapan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Pemeriksaan IVA dilakukan dengan cara mengamati dengan menggunakan spekulum, melihat leher rahim yang telah diolesi dengan asam asetat atau asam cuka kadar 3%-5%. Jika terdapat lesi prakanker, maka akan menampilkan waran bercak putih yang disebut acetowhite epitelium.2 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 16 Untuk program skrining kanker leher rahim yang lebih baik, ACCP (Alliancer for Cervical Cancer Prevention) menyarankan negara-negara dengan sumber daya terbatas melaksanakan pemeriksaan IVA diikuti dengan krioterapi (terapi beku). Walaupun sensitivitas IVA lebih rendah dibandingkan tes DNA HPV, IVA ditambah krioterapi akan meningkatkan cakupan skrining yang berdampak pada hasil program pencegahan kanker leher rahim yang lebih baik dibandingkan tidak melakukan apapun atau hanya terbatas pada Pap smear dan tes DNA HPV.18 Setelah pemeriksaan dilakukan, maka tidak perlu waktu yang lama untuk memperoleh hasilnya. Klasifikasi hasil pemeriksaan IVA dapat dilihat dari tabel di bawah ini. Tabel 2.4.3 Kategori Klasifikasi IVA Klasifikasi IVA Tes Negatif Kriteria Klinis Halus, berwarna merah muda, seragam, tidak bertekstur, ectropion, cervicitis, kista Nabothy, dan lesi acetowhite tidak signifikan Tes Positif Bercak putih (acetowhite epithelium sangat jelas terlihat dengan batas yang tegas dan meninggi, tidak mengkilap yang terhubung, atau meluas dari squamocolumnar junction Dicurigai Kanker Pertumbuhan massa seperti kembang kol yang mudah berdarah atau luka bernanah/ulcers Sumber : Depkes,2010 Seorang perempuan yang mendapat hasil tes IVA negatif harus menjalani penapisan minimal 5 tahun sekali. Mereka yang mempunyai hasil tes IVA positif dan mendapatkan pengobatan, harus menjalani tes IVA berikutnya 6 (enam) bulan kemudian. Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 17 2.5 Program Penapisan Kanker Leher Rahim di Indonesia Di Indonesia yang masih termasuk ke dalam negara berkembang, pemeriksaan Pap smear dan kolposkopi belum mampu menjangkau seluruh lapisan masyarakat karena biaya yang mahal. Oleh karena itu, pemerintah melalui Kementrian Kesehatan melaksanakan program penapisan kanker leher rahim dengan pendekatan kunjungan tunggal (Single Visit Approach/SVA) di puskesmas yang merupakan pelayanan kesehatan primer di Indonesia. Pendekatan SVA ini untuk pencegahan kanker leher rahim melalui pemeriksaan IVA dilanjutkan dengan pengobatan krioterapi, pelaksanaan penapisan dengan cara melihat dan mengobati klien dapat dilakukan pada saat kunjungan yang sama. Apabila hasil pemeriksaan IVA dinyatakan positif, maka klien akan ditawarkan pilihan pengobatan dengan krioterapi atau rujukan ke pelayanan lain pada hari yang sama saat dia menjalani penapisan itu.2 Krioterapi merupakan proses pembekuan leher rahim, baik menggunakan CO2 terkompresi atau NO2 sebagai pendingin. Pengobatan berupa penerapan pendinginan terus-menerus selama 3 menit untuk membekukan, diikuti pencairan selama 5 menit, kemudian 3 menit pembekuan kembali.2 2.6 Kontrasepsi Program Keluarga Berencana (KB) telah lama diselenggarakan oleh pemerintah untuk mengatur pertumbuhan jumlah penduduk. Salah satu kegiatannya adalah dengan meningkatkan pelayanan kontrasepsi untuk menurunkan angka kelahiran. Kontrasepsi merupakan upaya untuk mencegah kehamilan dengan cara mencegah fertilisasi atau implementasi sel telur yang sudah dibuahi.25 Jenis kontrasepsi terbagi menjadi dua, yaitu kontrasepsi hormonal (dengan menggunakan hormon) dan kontrasepsi non-hormonal (tanpa menggunakan hormon). 2.6.1 Kontrasepsi Hormonal Kontrasepsi hormonal adalah metode pencegahan kehamilan yang menggunakan hormon estrogen, progesteron, kombinasi keduanya dan progestin untuk mencegah terjadinya ovulasi. Cara kerja dari kontrasepsi hormonal ini adalah dengan menekan ovulasi, mencegah implantasi, membuat lendir serviks Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 18 mengental sehingga sulit dilalui oleh sperma, mengganggu pergerakan tuba sehingga transportasi ovum dengan sendirinya akan terganggu juga, serta menjadikan selaput lendir rahim tipis dan atrofi.26 Macam-macam kontrasepsi hormonal, yaitu a. Kontrasepsi oral (pil), baik yang mengandung progesteron atau estrogen saja maupun kombinasi (estrogen-progesteron) b. Kontrasepsi suntik, ada yang kombinasi maupun mengandung progestin saja. c. Kontrasepsi implant d. AKDR dengan progestin Masing-masing jenis kontrasepsi hormonal tersebut memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Namun secara umum dapat dirincikan sebagai berikut. a. Kelebihan kontrasepsi hormonal - Tingkat efektivitas yang tinggi - Risiko terhadap kesehatan kecil - Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri - Mudah dihentikan setiap saat (hanya pada pil) - Kesuburan segera kembali setelah penggunaan dihentikan/dicabut - Dapat digunakan untuk pencegahan kehamilan jangka panjang - Efek samping sedikit - Tidak berpengaruh terhadap ASI (pada suntik progestin, pil progestin, implant, AKDR dengan progestin) - Dapat digunakan sebagai kontrasepsi darurat (hanya pil kombinasi) - Mencegah kehamilan ektopik dan kanker endometrium (pil dan suntik) - Perlindungan jangka panjang sampai 5 tahun untuk penggunaan implan dan 1 tahun untuk penggunaan AKDR progestin b. Memeiliki efek sistemik yang sangat kecil (AKDR) Kekurangan kontrasepsi hormonal - Tidak melindungi diri dari infeksi menular seksual maupun HIV/AIDS - Mual, pusing, dan nyeri payudara ringan pada masa awal penggunaan (pada pil dan suntik) Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 19 - Mahal (pil/suntik kombinasi dan AKDR progestin) - Tidak dapat dihentikan sewaktu-waktu sesuai keinginan pengguna (suntik, implan, dan AKDR) - Berpengaruh terhadap berat badan, dapat berupa penambahan atau pengurangan berat badan - Terjadi perubahan pada pola haid, seperti tidak teratur, perdarahan berdak, atau perdarahan sela sampai 10 hari (pada suntikan kombinasi maupun progestin, dan implan) - Kemungkinan terlambatnya pemulihan kesuburan setelah pemakaian dihentikan - Tingkat efektivitas menurun jika digunakan bersama dengan obat tuberkulosi atau epilepsi (pada suntikan dan implan) - Risiko terjadinya kehamilan ektopik lebih tinggi pada pengguna implan dan AKDR progestin - Diperlukan tenaga terlatih untuk pemasangan dan pencabutan AKDR maupun implan 2.6.2 Kontrasepsi Non Hormonal Kontrasepsi non hormonal merupakan metode kontrasepsi yang tidak menggunakan hormon untuk mencegah kehamilan. Yang termasuk kontrasepsi non hormonal adalah kondom, alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), spermisid/tisu KB, tubektomi, dan vasektomi.27 Beberapa kelebihan dari kontrasepsi non-hormonal adalah efektivitasnya tinggi, tidak mempengaruhi hubungan seksual, metode jangka panjang (untuk AKDR, tubektomi, dan vasektomi), mencegah penularan IMS (hanya kondom), tidak ada interaksi dengan obat-obat, tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI, dan tidak ada perubahan dalam fungsi seksual. 26 Selain itu, kontrasepsi non hormonal juga memiliki kekurangan, yaitu kurang efektif apabila tidak digunakan dengan benar (kondom dan spermisid), tidak mencegah IMS, termasuk HIV/AIDS (kecuali kondom), efek samping berkaitan dengan menstruasi, pada tubektomi dan vasektomi sifatnya permanen / tidak dapat dipulihkan kembali kecuali dengan operasi rekanalisasi.26 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 20 Beberapa penelitian telah melakukan penelitian terkait penggunaan kontrasepsi non hormonal dengan risiko kanker leher rahim. Penelitian Parazzini et al (1989) menemukan bahwa penggunaan kondom dan diafragma memiliki efek proteksi terhadap risiko kanker leher rahim dan penurunan risiko tersebut meningkat seiring lama penggunaannya. Menurut Hildesheim et al (1990) menyatakan bahwa penggunaan spermisida dapat menurunkan risiko kanker leher rahim setelah digunakan 5 tahun atau lebih. Penggunaan AKDR / IUD copper tidak menyebabkan kanker leher rahim dan tidak mengganggu sistem hormon tubuh.8 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 BAB 3 KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DEFINISI OPERASIONAL DAN HIPOTESIS 3.1 Kerangka Teori Penelitian ini menggabungkan beberapa teori yang dihasilkan penelitian- penelitian terkait dengan faktor risiko kanker leher rahim. Kerangka teori tersebut digambarkan dalam skema seperti berikut. Gambar 3.1 Kerangka Teori 21 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 22 3.2 Kerangka Konsep Adapun kerangka konsep penelitian ini adalah sebagai berikut. Variabel Independen Variabel Dependen Lesi Prakanker Leher Rahim Penggunaan Kontrasepsi Variabel Konfounding 1. 2. 3. 4. Umur saat periksa Tingkat Pendidikan Paritas Umur pertama kali menikah 5. Jumlah pasangan seks 6. Status Merokok 7. Deteksi dini KLR sebelumnya Gambar 3.2 Kerangka Konsep Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 3.3 Definisi Operasional Tabel 3.3 Definisi Operasional Variabel Kejadian Definisi Cara Ukur Lesi Ada / tidaknya lesi Membuat yang baru Rahim hasil membentuk keluaran Hasil Ukur kode Catatan medis deteksi dini 0. Negatif Prakanker Leher prakanker, merupakan Alat Ukur untuk kanker payudara Skala Ukur Nominal dan 1. Positif kanker leher rahim pada dari variabel baru formulir “See&Treat” pemeriksaan dengan IVA oleh dokter/bidan/perawat Penggunaan Metode kontrasepsi Membuat kontrasepsi yang terakhir baru digunakan sebelum membentuk melakukan kode Catatan medis deteksi dini 0. Tidak untuk kanker payudara dan kanker leher rahim periksa saat Usia ulang terakhir pasien tahun KB 1. KB variabel baru Non Hormonal pemeriksaan IVA Umur pernah Ordinal 2. KB Hormonal pada Melihat isi Catatan medis deteksi dini 0. < 40 tahun yang informasi pasien kanker saat pada payudara Nominal dan 1. ≥ 40 tahun catatan kanker leher rahim 23 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 melakukan medis pemeriksaan Status Merokok Pernah merokok Melihat isi Catatan medis deteksi dini 0. Tidak sebelum atau ketika informasi pasien kanker pemeriksaan pada dilakukan medis Jumlah pasangan Jumlah seks kode Catatan medis deteksi dini 0. 1 orang pasangan Membuat dari untuk kanker pernah membentuk menikah berapa kali dan 1. Ya catatan kanker leher rahim kawin/menikah yang baru dilihat payudara Nominal payudara Nominal dan 1. > 1 orang kanker leher rahim variabel baru Tingkat Jenjang pendidikan Membuat kode Catatan medis deteksi dini 0. Tinggi pendidikan terakhir yang baru ditamatkan oleh membentuk wanita yang variabel baru untuk kanker payudara dan kanker leher rahim (tamat Nominal SMA/PT) 1. Rendah (tidak sekolah/tidak melakukan tamat SD/ pemeriksaan IVA tamat SD/tamat SMP Paritas Jumlah anak dilahirkan yang Membuat oleh baru kode Catatan medis deteksi dini 0. ≤ 2 anak untuk kanker payudara Nominal dan 1. > 2 anak 24 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 wanita yang membentuk kanker leher rahim (Susanti,2009) variabel baru melakukan pemeriksaan IVA Umur pertama Umur kali menikah pada saat Membuat pertama kali baru untuk kanker membentuk menikah/kawin wanita kode Catatan medis deteksi dini payudara dan 0. ≥ 20 tahun Nominal 1. < 20 tahun kanker leher rahim yang variabel baru melakukan pemeriksaan IVA Deteksi dini Pernah melakukan Membuat KLR sebelumnya pemeriksaan baru kode Catatan medis deteksi dini untuk kanker IVA/Pap Smear membentuk sebelumnya untuk variabel baru payudara dan 0. Ya Nominal 1. Tidak kanker leher rahim deteksi dini kanker leher rahim 25 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 26 3.4 Hipotesis Pada penelitian ini, hipotesis yang akan diuji adalah sebagai berikut. a. Terdapat perbedaan proporsi penggunaan kontrasepsi berdasarkan kejadian lesi prakanker leher rahim pada wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di Jakarta Timur pada tahun 2011 b. Variabel lain (umur saat periksa, umur pertama kali menikah, paritas, jumlah pasangan seks, tingkat pendidikan, status merokok, deteksi dini KLR sebelumnya) merupakan variabel perancu (konfounder) antara penggunaan kontrasepsi dengan kejadian lesi prakanker leher rahim pada wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di Jakarta Timur pada tahun 2011 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN 4.1 Disain Penelitian Penelitian ini menggunakan metode kuantitatif dengan disain studi kasus- kontrol (case-control) untuk meneliti faktor risiko atau determinan dari suatu kejadian atau outcome yang jarang terjadi. Selain itu, disain studi ini digunakan untuk melihat hubungan kausalitas (sebab-akibat) awal. Dalam penelitian ini, faktor risiko yang diteliti adalah penggunaan kontrasepsi sebagai variabel independen utama, sedangkan kejadiannya adalah lesi prakanker leher rahim. 4.2 Sumber Data Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah catatan medis deteksi dini kanker leher rahim di puskesmas-puskesmas kecamatan yang berada di wilayah Jakarta Timur selama tahun 2011. Data yang dianalisis merupakan data yang pencatatannya dilakukan sejak tanggal 1 Januari hingga 31 Desember 2011. Formulir tersebut diisi sendiri oleh pasien yang bersangkutan atau dibantu oleh kader puskesmas pada bagian I sampai V (lihat lampiran formulir), sedangkan pada bagian hasil pemeriksaan diisi oleh dokter, bidan, atau perawat yang melakukan pemeriksaan IVA di puskesmas. Hasil diagnosa pemeriksaan IVA ini dapat dipertanggungjawabkan karena dokter, bidan, atau perawat yang bertugas di puskesmas tersebut telah dilatih untuk melakukan pemeriksaan IVA dan cara mendiagnosa lesi prakanker leher rahim. 27 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 28 4.3 Populasi dan Sampel Penelitian Populasi kasus dalam penelitian ini adalah semua wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di puskesmas-puskesmas kecamatan yang berada di wilayah Jakarta Timur selama bulan Januari hingga Desember 2011 dan hasil pemeriksaan IVA-nya dinyatakan positif, sedangkan populasi kontrol adalah semua wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di puskesmas-puskesmas kecamatan yang berada di wilayah Jakarta Timur selama bulan Juli hingga Desember 2011 dan hasil pemeriksaan IVA-nya dinyatakan negatif, baik dengan serviks normal maupun radang serviks. Kriteria inklusi pada kelompok kasus dalam penelitian ini adalah wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di salah satu dari tiga puskesmas terpilih pada tahun 2011 (per 1 Januari sampai dengan 31 Desember) dan hasil pemeriksaan IVA dinyatakan positif namun belum menjadi kanker, sedangkan kriteria inklusi untuk kelompok kontrol adalah wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di salah satu dari tiga puskesmas terpilih selama bulan Juli hingga Desember 2011 dan dinyatakan negatif, baik dengan serviks normal maupun radang serviks. Kriteria eksklusi pada kasus maupun kontrol adalah hasil pemeriksaan curiga kanker atau positif kanker, serta apabila informasi yang dibutuhkan untuk dianalisa tidak dapat diperoleh, sehingga harus dikeluarkan. Untuk memperoleh jumlah sampel minimal, maka peneliti menghitungnya dengan menggunakan rumus perhitungan sampel untuk uji hipotesis beda proporsi berikut ini. Dimana : n = jumlah sampel Z1− β = kekuatan uji, (digunakan 0,84 untuk β = 80%) Z1−α/2 = tingkat kepercayaan ( biasanya digunakan 1,96 untuk α = 5%) p1 = proporsi pajanan pada kelompok kasus, dihitung dari [ ∗ ∗ ] Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 29 p2 = proposi pajanan pada kelompok kontrol kemudian perhitungan dilakukan dengan OR = 2 (diperkirakan minimal bermakna) ; Z1−β = 0,84; Z1−α/2 = 1,96; p2 = 0,36 (Moreno,2002); p1 = 0,53, maka diperoleh jumlah sampel minimal adalah 128, yaitu 128 untuk kasus dan 128 untuk kontrol. Akan tetapi, karena jumlah kasus lebih sedikit dari 128 kasus, maka digunakan rasio kasus : kontrol = 1 :3 ,sehingga jumlah kasus yang diperlukan dihitung dengan rumus sebagai berikut. +1 2 3 + 1 128 512 = = = 85,33 = 85 2.3 6 = Untuk kelompok kontrol, dihitung dengan c x n’, maka 3 x 85 = 255. Pengambilan kontrol dilakukan secara acak sederhana, sedangkan untuk kelompok kasus dari seluruh kasus yang ada di 3 puskesmas tersebut. 4.4 Pengumpulan Data Proses pengumpulan data dilakukan pada bulan Mei 2012 di Puskesmas Jatinegara, Puskesmas Duren Sawit, dan Puskesmas Matraman. Dari ketiga puskesmas tersebut diperoleh data kasus selama Januari hingga Desember tahun 2011 sebanyak 86 kasus, sedangkan untuk kelompok kontrol dipilih data yang dicatat pada bulan Juli sampai Desember 2011 kemudian diseleksi kelengkapannya. Data yang terpilih untuk kelompok kontrol ada sebanyak 261 dari ketiga puskesmas tersebut. Data kelompok kontrol yang terdapat di ketiga puskesmas tersebut sebenarnya lebih dari 261, akan tetapi karena puskesmas hanya menyimpan rangkapan dari formulir catatan deteksi dini kanker leher rahim tahun 2011, maka hanya formulir yang diisi lengkap dan masih dapat terlihat jelas saja yang dipilih. 4.5 Pengolahan Data Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan software (perangkat lunak) statistik. Tahapan yang dilakukan dalam pengolahan data antara lain data coding, data editing, data structure, data entry dan data cleaning. 1. Data coding adalah kegiatan mengklasifikasi data dan memberi kode untuk masing-masing kelas secara mutually exclusive dan exhaustive sesuai dengan Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 30 tujuan dikumpulkannya data. Kegiatan ini harus sudah mulai dipikirkan dan dipertimbangkan pada saat mengembangkan instrumen penelitian. 2. Data editing adalah kegiatan menyunting data sebelum proses memasukkan data, sebaiknya dilakukan di lapangan agar apabila terdapat data yang salah/meragukan dapat langsung ditelusuri kembali kepada informan/responden yang bersangkutan. 3. Data structure, kegiatan membuat template/rangka sebelum proses memasukkan data. Kegiatan ini dikembangkan sesuai dengan analisis yang akan dilakukan dan jenis software yang digunakan. 4. Data entry, kegiatan memasukkan data ke dalam perangkat lunak (software) yang digunakan, dapat lebih mudah dan cepat jika sebelumnya telah tersedia template/rangka yang sesuai. 5. Data cleaning, kegiatan membersihkan data dari kesalahan-kesalahan dalam pemasukan data, mengecek kembali apakah terdapat kesalahan entri atau bagian yang masih kosong. Pada penelitian ini, penulis melakukan tahapan-tahapan di atas kecuali data editing karena data yang digunakan dalam penelitian ini merupakan catatan medis pasien yang tidak dapat disunting lagi. Penulis melakukan data coding karena dari data catatan medis deteksi dini kanker leher rahim (serviks) belum diberi kode. Formulir catatan medis deteksi dini tersebut menggunakan metode check list dalam pengisiannya. Data coding harus dilakukan untuk memudahkan pengentrian data ke dalam software statistik dan proses analisis data selanjutnya. Sebelum melakukan tahapan pemasukan data ke dalam software, penulis telah membuat template dari formulir deteksi dini kanker leher rahim (serviks) tersebut terlebih dahulu. Setelah tahapan pengentrian/pemasukan data selesai dilakukan, maka pembersihan data dari kesalahan-kesalahan pengentrian dan data kosong (data missing) harus dilakukan agar lebih mudah dalam melakukan tahapan analisis data. Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 31 4.6 Analisis Data Analisis data yang dilakukan dalam penelitian ini adalah analisis univariat, bivariat, dan multivariat. Analisis univariat dilakukan untuk melihat gambaran distribusi frekuensi dari semua variabel yang diteliti, baik dependen maupun independen. Analisis bivariat untuk melihat hubungan antara variabel dependen dengan variabel independen. Pada penelitian ini, analisis bivariat dilakukan dengan menggunakan uji Chi-Square (X2) untuk variabel 2 kategori dan uji regresi logistik sederhana untuk variabel 3 kategori dengan tingkat kepercayaan (Confident Interval/CI) 95% dan nilai α = 0,05. Jika pada analisis bivariat diperoleh nilai-p < α (nilai-p < 0,05) maka hipotesis nol (H0) ditolak. Sehingga dapat disimpulkan bahwa secara statisik ada hubungan bermakna antara variabel dependen dengan variabel independen yang diteliti. Kemudian analisis lebih lanjut dilakukan dengan analisis multivariabel menggunakan regresi logistik untuk pembuatan model. Pemodelan dilakukan dengan metode faktor risiko untuk mengestimasi secara valid hubungan penggunaan kontrasepsi dengan kejadian lesi prakanker leher rahim dengan mengontrol beberapa variabel perancu (konfonding). Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 BAB 5 HASIL PENELITIAN 5.1 Gambaran Umum Kota Administrasi Jakarta Timur Kota Administrasi Jakarta Timur merupakan bagian wilayah yang ada di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta. Secara geografis, wilayah Jakarta Timur terletak di antara 106049’35” Bujur Timur dan 06010’37” Lintang Selatan dengan luas wilayah 188,03 Km2. Di sebelah utara, wilayah ini berbatasan dengan Kota Administrasi Jakarta Utara dan Jakarta Pusat, sebelah timur dengan Kabupaten Bekasi (Provinsi Jawa Barat), sebelah selatan berbatasan dengan Kabupaten Bogor (Provinsi Jawa Barat), dan sebelah barat berbatasan dengan Kota Administrasi Jakarta Selatan. Wilayah kota administrasi Jakarta Timur ini terdiri dari 10 kecamatan dan 65 kelurahan dengan jumlah penduduk berdasarkan Sensus Penduduk tahun 2010 sebanyak 2.693.896 jiwa. Jumlah tersebut terdiri dari penduduk perempuan sebanyak 1.321.596 jiwa dan laki-laki sebanyak 1.372.300 jiwa. Persebaran penduduk berdasarkan kecamatan seperti ditunjukkan oleh tabel berikut ini. Tabel 5.1. Jumlah Penduduk di Jakarta Timur berdasarkan Kecamatan menurut Sensus Penduduk Tahun 2010 Rasio Jenis Kelamin Kecamatan Jumlah Laki-laki Pasar Rebo Jenis Perempuan Kelamin 96,465 92,767 189,232 103.99 Ciracas 128,388 123,369 251,757 104.07 Cipayung 116,576 111,96 228,536 104.12 Makasar 94,125 91,705 185,83 102.64 Kramat Jati 138,066 134,413 272,479 102.72 Jatinegara 138,012 128,722 266,734 107.22 Duren Sawit 193,261 191,487 384,748 100.93 Cakung 262,273 241,573 503,846 108.57 Pulo Gadung 130,626 131,702 262,328 99.18 32 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 33 Matraman Jakarta Timur 74,508 73,898 148,406 100.83 1,372,300 1,321,596 2,693,896 103.84 Sumber : jaktimkota.bps.go.id 5.2 Penggunaan Kontrasepsi Berdasarkan penggunaan kontrasepsi, baik pada kelompok kasus maupun kelompok kontrol lebih dari 50% mengaku pernah menggunakan kontrasepsi hormonal sebagai metode untuk mencegah kehamilannya. Sebanyak 59 orang (68,6%) pada kelompok kasus dan sebanyak 193 orang (74,8%) yang menggunakan kontrasepsi hormonal. Tabel 5.2. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Penggunaan Kontrasepsi di Jakarta Timur Tahun 2011 Kasus Penggunaan Kontrasepsi Hormonal Kontrol n % n % Tidak Pernah KB 19 22,1 59 22,9 KB Non Hormonal 8 9,3 6 2,3 KB Hormonal 59 68,6 193 74,8 86 100,0 258 100,0 5.3 Umur saat Periksa Sebagian besar responden yang melakukan pemeriksaan IVA di Jakarta Timur pada tahun 2011 berusia < 40 tahun. Pada kelompok kasus ada sebanyak 55 orang (64,0%), sedangkan pada kelompok kontrol 175 orang (68,1%). Tabel 5.3. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Penggunaan Umur saat Periksa di Jakarta Timur Tahun 2011 Kasus Kontrol Umur saat Periksa n % n % < 40 tahun 55 64,0 175 68,1 ≥ 40 tahun 31 36,0 82 31,9 86 100,0 258 100,0 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 34 5.4 Tingkat Pendidikan Tingkat pendidikan dibagi menjadi dua kelompok, yaitu tinggi jika responden menamatkan pendidikan SMA/Perguruan Tinggi dan rendah jika responden menamatkan pendidikan di bawah SMA (tidak sekolah/SD/SMP). Pada kelompok kasus, 57 orang (66,3%) berpendidikan tinggi, sedangkan pada kelompok kontrol ada 192 orang (74,4%) yang berpendidikan tinggi. Tabel 5.4. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Tingkat Pendidikan di Jakarta Timur Tahun 2011 Kasus Kontrol Tingkat Pendidikan n % n % Tinggi 57 66,3 192 74,4 Rendah 29 33,7 66 25,6 86 100,0 258 100,0 5.5 Umur Pertama Kali Menikah Umur pertama kali menikah dibagi menjadi dua kelompok, yaitu ≥ 20 tahun dan < 20 tahun . Baik pada kelompok kasus maupun kontrol, sebagian besar menikah pada umur ≥ 20 tahun, yakni sebesar 79,1% pada kasus dan 74,4% pada kontrol. Tabel 5.6. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Umur Pertama Kali Menikah di Jakarta Timur Tahun 2011 Kasus Umur Pertama Kali Menikah Kontrol N % n % ≥ 20 tahun 68 79,1 192 74,4 < 20 tahun 18 20,9 66 25,6 86 100,0 258 100,0 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 35 5.6 Jumlah Pasangan Seks Hampir semua responden hanya memiliki satu pasangan seks selama hidupnya hingga pemeriksaan IVA dilakukan pada tahun 2011. Persentase pada kelompok kasus lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol, yakni sebesar 94,2%. Pada kelompok kontrol, responden yang memiliki satu pasangan seks saja hanya 90,3%. Tabel 5.7. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah Pasangan Seks di Jakarta Timur Tahun 2011 Kasus Kontrol Jumlah Pasangan Seks N % n % 1 orang 81 94,2 233 90,3 > 1 orang 5 5,8 25 9,7 86 100,0 258 100,0 5.7 Paritas Paritas adalah jumlah anak yang dilahirkan baik yang hidup maupun meninggal dunia oleh wanita yang melakukan pemeriksaan IVA. Sebagian besar responden memiliki jumlah anak ≤ 2 orang dengan persentase pada kelompok kasus sebesar 61,6% (53 orang) dan 65,1% (168 orang) pada kelompok kontrol. Tabel 5.8. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Paritas di Jakarta Timur Tahun 2011 Kasus Kontrol Paritas N % n % ≤ 2 orang 53 61,6 168 65,1 >2 orang 33 38,4 90 34,9 86 100,0 258 100,0 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 36 5.8 Status Merokok Baik pada kelompok kasus maupun kelompok kontrol, hampir seluruh responden menyatakan tidak merokok, yakni sebesar 96,5% (83 orang) pada kelompok kasus dan 95% (245 orang) pada kelompok kontrol. Tabel 5.9. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Status Merokok di Jakarta Timur Tahun 2011 Kasus Kontrol Status Merokok N % n % Tidak 83 96,5 245 95,0 Ya 3 3,5 13 5,0 86 100,0 258 100,0 5.9 Deteksi Dini KLR Deteksi dini KLR (Kanker Leher Rahim) adalah pernah atau tidaknya responden melakukan deteksi dini KLR seperti IVA atau Papsmear sebelum pemeriksaan IVA tahun 2011. Sebagian besar responden tidak pernah melakukan deteksi dini KLR sebelumnya, ada sebanyak 66 orang (76,7%) pada kelompok kasus dan 182 orang (70,5%) pada kelompok kontrol. Tabel 5.10. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Deteksi Dini KLR di Jakarta Timur Tahun 2011 Kasus Kontrol Deteksi Dini KLR N % n % Pernah 20 23,3 76 29,5 Tidak 66 76,7 182 70,5 86 100,0 258 100,0 5.10 Hubungan antara Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Lesi Prakanker Leher Rahim Untuk mengetahui besar odds ratio (OR) atau risiko dan hubungan antara faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian lesi prakanker leher rahim, maka Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 37 dilakukan analisis bivariat dengan menggunakan software statistik.. Hasil analisis dari uji tersebut ditunjukkan oleh tabel 5.12 berikut ini. Tabel 5.10 Hubungan antara Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Lesi Prakanker Leher Rahim di Jakarta Timur Tahun 2011 Kejadian Lesi Prakanker Kontrol (%) Kasus (%) n=258 n = 86 OR 59 (22,9%) 19 (22,1%) 1,0 KB Non Hormonal 6 (2,3%) 8 (9,3%) 4,14 KB Hormonal Variabel Kovariat Umur saat Periksa < 40 tahun ≥ 40 tahun Tingkat Pendidikan Tinggi Rendah Umur Pertama Menikah ≥ 20 tahun 193 (74,8%) 59 (68,6%) 175 (68,1%) 82 (31,9%) < 20 tahun Jumlah Pasangan Seks < = 1 orang No. I. 1. II. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Variabel Variabel Independen Penggunaan Kontrasepsi Tidak pernah KB > 1 orang Paritas < = 2 anak > 2 anak Status Merokok Tidak 95% CI NilaiP 0,949 1,27 13,45 0,52-1,72 0,864 55 (64,0%) 31 (36%) 1,0 1,2 0,72 – 2,00 0,566 192 (74,4%) 66 (25,6%) 57 (66,3%) 29 (33,7%) 1,0 1,48 0,874 2,51 0,164 192 (74,4%) 68 (79,1%) 1,0 66 (25,6%) 18 (20,9%) 0,77 233 (90,3%) 81 (94,2%) 1,0 25 (9,7%) 5 (5,8%) 0,57 168 (65,1%) 53 (61,6%) 1,0 90 (34,9%) 33 (38,4%) 1,16 245 (95,0%) 83 (96,5%) 1,0 Ya, Pernah Deteksi Dini KLR Pernah 13 (5,0%) 3 (3,5%) 0,681 76 (29,5%) 20 (23,3%) 1,0 Tidak 182 (70,5%) 66 (76,7%) 1,38 0,43 1,39 0,469 0,21 1,55 0,377 0,70 1,92 0,649 0,19 2,45 0,769 0,78 2,43 0,331 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 0,018 38 Hasil analisis bivariat antara penggunaan kontrasepsi non hormonal dengan kejadian lesi prakanker menunjukkan bahwa ada hubungan antara kedua variabel tersebut. Hal tersebut ditunjukkan oleh nilai-p yang dihasilkan yaitu 0,018 (nilai-p < α, dimana α = 0,05). Risiko wanita yang menggunakan KB non hormonal 4,1 (95% CI : 1,275-13,45) kali lebih tinggi untuk mengalami kejadian lesi prakanker leher rahim dibandingkan dengan yang tidak pernah KB. Tidak terdapat perbedaan risiko terhadap kejadian lesi prakanker leher rahim pada wanita pengguna KB hormonal (nilai-p > 0,05) dan wanita yang tidak pernah KB karena OR yang diperoleh mendekati 1, yaitu 0,949 kali dengan tingkat kepercayaan mencakup 1 (95% CI : 0,524 – 1,719). Hubungan antara kejadian lesi prakanker dengan umur saat melakukan pemeriksaan IVA di Jakarta Timur pada tahun 2011 tidak bermakna secara statistik karena nilai-p yang diperoleh adalah 0,566 (nilai-p > α). Namun, OR yang dihasilkan memiliki interval kepercayaan yang lebar, sehingga memungkinkan adanya hubungan antara variabel independen dan dependen. Wanita yang berusia < 40 tahun saat melakukan pemeriksaan memiliki risiko 1,20 (95% CI : 0,72 – 2,00) kali untuk mengalami kejadian lesi prakanker dibandingkan dengan wanita yang berusia ≥ 40 tahun. Begitu pula dengan tingkat pendidikan, wanita yang berpendidikan rendah memiliki risiko 1,48 ( 95% CI : 0, 874-2,50) kali lebih tinggi untuk mengalami kejadian lesi prakanker dibandingkan dengan wanita yang berpendidikan tinggi walaupun hubungan antara kejadian lesi prakanker dengan tingkat pendidikan tidak bermakna secara statistik karena nilai- p yang dihasilkan adalah 0,164 (nilai p > α). Dari hasil analisis bivariat antara kejadian lesi prakanker dengan umur pertama kali menikah diperoleh nilai-p sebesar 0,469 (nilai-p > 0,05) yang berarti bahwa tidak ada perbedaan proporsi kejadian lesi prakanker berdasarkan umur pertama kali menikah. Walaupun demikian, wanita yang menikah pertama kali pada usia kurang dari 20 tahun memiliki risiko 0,77 (95% CI: 0,43-1,39) kali untuk mengalami kejadian lesi prakanker dibanding wanita yang menikah pertama kali pada usia ≥ 20 tahun. Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 39 Sebagian besar wanita yang melakukan pemeriksaan IVA di Jakarta Timur tahun 2011 hanya memiliki 1 pasangan seks. Secara statistik, diperoleh bahwa nilai-p yang dihasilkan adalah 0,377 (nilai-p > 0,05), yang artinya tidak terdapat perbedaan proporsi kejadian lesi prakanker berdasarkan jumlah pasangan seks. Akan tetapi, wanita yang memiliki lebih dari 1 pasangan seks berisiko 0,57 (95% CI: 0,21-1,55) kali untuk mengalami kejadian lesi prakanker dibandingkan dengan yang hanya memiliki 1 pasangan seks. Hubungan antara kejadian lesi prakanker dengan paritas tidak bermakna secara statistik karena nilai-p yang diperoleh lebih besar dari nilai α = 0,05 (nilaip = 0,649). Dalam penelitian ini, risiko wanita yang memiliki > 2 orang anak untuk mengalami kejadian lesi prakanker 1,16 (95% CI: 0,70 – 1,92) kali dibandingkan dengan wanita yang memiliki ≤ 2 orang anak. Perilaku merokok merupakan faktor risiko dari hampir semua jenis penyakit kronis. Risiko wanita yang pernah merokok 0,681 (95% CI: 0,19 – 2,45) kali untuk mengalami lesi prakanker dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah merokok walaupun secara statistik tidak ada perbedaan proporsi kejadian lesi prakanker berdasarkan status merokok. Wanita yang tidak pernah melakukan pemeriksaan deteksi dini memiliki risiko1,378 (95% CI : 0,781 – 2,43) kali lebih tinggi untuk mengalami lesi prakanker leher rahim dibandingkan dengan wanita yang pernah melakukan deteksi dini sebelumnya. Namun, hubungan antara kejadian lesi prakanker dengan deteksi dini sebelumnya tidak bermakna secara statistik karena nilai-P yang dihasilkan > 0,05 (nilai-P = 0,331). 5.11 Pembentukan Model Kejadian Lesi Prakanker Leher Rahim 5.11.1 Seleksi Bivariat Seleksi bivariat ini dimaksudkan untuk memilih variabel independen yang akan dimasukkan ke dalam analisis multivariat. Variabel yang dipilih adalah variabel yang memiliki hubungan dengan variabel dependen yakni kejadian lesi prakanker dengan nilai p < 0,25 dan variabel yang secara substansi (menurut literatur) berkaitan erat dengan variabel dependen yang diteliti. Variabel Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 40 independen utama yang pasti dimasukkan ke dalam pemodelan adalah penggunaan kontrasepsi non hormonal (nilai-p = 0,018) Tabel 5.11.1 Seleksi Bivariat berdasarkan Nilai-p No. Variabel Nilai p Keterangan 1. Umur Saat Periksa 0,566 Masuk model karena substansi 2. Tingkat Pendidikan 0,164 Masuk model, p < 0,25 0,469 Masuk model karena substansi 3. Umur Pertama Kali Menikah 4. Jumlah Pasangan Seks 0,377 Masuk model karena substansi 5. Paritas 0,649 Masuk model karena substansi 6. Status Merokok 0,769 Masuk model karena substansi 7. Deteksi Dini KLR 0,331 Tidak masuk model p > 0,25 Setelah dilakukan seleksi bivariat di atas, maka variabel kovariat yang akan dimasukkan ke dalam pemodelan adalah umur saat periksa, tingkat pendidikan, umur pertama kali menikah, jumlah pasangan seks, paritas, dan status merokok. 5.11.2 Pemodelan Awal Dalam melakukan pemodelan faktor risiko, semua variabel independen dan konfonding yang telah lolos seleksi bivariat beserta kemungkinan interaksinya dimasukkan ke dalam pemodelan. Apabila terdapat variabel yang saling berinteraksi, maka kedua variabel tersebut harus bersama-sama di dalam atau dikeluarkan dari pemodelan. Tabel 5.11.2a. Pemodelan Lengkap dan Uji Interaksi No. 1. 2. 3. Uji interaksi Model Awal Model Awal + kontrasepsi*umur Model Awal + kontrasepsi (1)*umur Model Awal + kontrasepsi (2)*umur Model Awal + kontrasepsi*didik Model Awal + kontrasepsi B SE Wald nilai p -1,13 0,28 16,26 0,000 1,71 1,48 1,33 0,25 -0,06 0,69 0,009 0,92 -0,13 1,47 0,01 0,93 Keterangan tidak interaksi tidak Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 41 4. 5. 6. 7. (1)*didik Model Awal + kontrasepsi (2)*didik Model Awal + kontrasepsi*kawin1 Model Awal + kontrasepsi (1)*kawin1 Model Awal + kontrasepsi (2)*kawin1 Model Awal + kontrasepsi*rokok Model Awal + kontrasepsi (1)*rokok Model Awal + kontrasepsi (2)*rokok Model Awal + kontrasepsi*paritas Model Awal + kontrasepsi (1)*paritas Model Awal + kontrasepsi (2)*paritas Model Awal + kontrasepsi*pas_seks Model Awal + kontrasepsi (1)*pas_seks Model Awal + kontrasepsi (2)*pas_seks interaksi -0,84 0,71 1,40 0,24 20,73 28270 0,00 1,00 -0,98 0,85 1,33 0,25 21,61 40190 0,00 1,00 -0,29 1,57 0,03 0,85 1,26 1,38 0,83 0,36 0,05 0,80 0,00 0,95 41,43 42330 0,00 1,00 20,03 13290 0,00 1,00 tidak interaksi tidak interaksi tidak interaksi tidak interaksi Berdasarkan tabel 5.11.2a diatas, ternyata tidak ada satupun variabel kovariat yang berinteraksi dengan variabel independen utama, yaitu penggunaan kontrasepsi. Semua variabel interaksi memiliki nilai p > 0,05, sehingga tidak ada variabel interaksi yang dimasukkan ke dalam pemodelan. Oleh karena itu, pemodelan awal kejadian lesi prakanker menjadi seperti berikut. Tabel 5.11.2b. Pemodelan Awal (Full Model) Variabel Kontrasepsi Kontrasepsi (1) Kontrasepsi (2) Umur saat Periksa Umur Pertama Kawin B 95% CI Lower Upper S.E. Wald Sig. OR 1,34 -0,13 0,15 0,62 0,32 0,29 6,58 4,65 0,18 0,25 0,037 0,031 0,67 0,613* 3,77 0,87 1,16 1,13 0,47 0,65 12,61 1,63 2,04 -0,44 0,34 1,62 0,203* 0,65 0,33 1,26 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 42 Tingkat Pendidikan 0,57 0,3 3,52 0,061* 1,77 0,97 3,23 Status Merokok Paritas Jumlah Pasangan Seks Konstanta -0,41 0,05 0,68 0,29 0,37 0,03 0,541* 0,87* 0,66 1,05 0,17 0,59 2,5 1,86 -0,55 -1,14 0,52 0,28 1,13 15,78 0,288* 0,000 0,58 0,21 1,6 *dikeluarkan dari pemodelan secara bertahap Kemudian, secara berurutan dari variabel yang memiliki nilai- p terbesar yakni paritas, umur periksa, status merokok, jumlah pasangan seks, umur pertama kawin, dan tingkat pendidikan dikeluarkan dari pemodelan untuk melihat perubahan OR dari penggunaan kontrasepsi. Jika variabel tersebut dikeluarkan dari pemodelan dan terjadi perubahan OR penggunaan kontrasepsi ≥ 10%, maka variabel tersebut merupakan variabel perancu dan harus dimasukkan kembali ke dalam pemodelan. 5.11.3 Pemodelan Akhir Setelah dilakukan perhitungan perubahan OR penggunaan kontrasepsi pada tiap-tiap tahap, ternyata OR penggunaan kontrasepsi tidak mengalami perubahan ≥ 10%. Hal tersebut berarti tidak ada variabel kovariat yang menjadi variabel perancu antara penggunaan kontrasepsi dengan kejadian lesi prakanker leher rahim. Oleh karena itu, model akhir kejadian lesi prakanker menjadi seperti berikut. Tabel 5.13.3. Model Akhir Kejadian Lesi Prakanker Variabel B S.E. Kontrasepsi Wald 95% CI Nilai- OR p 6,94 0,031 Lower Upper Kontrasepsi (1) 1,42 0,60 5,59 0,018 4,14 1,27 13,45 Kontrasepsi (2) -0,05 0,30 0,03 0,863 0,95 0,52 1,72 Konstanta -1,13 0,26 18,45 0,000 0,322 Dari tabel 5.13.3. diatas dapat diketahui bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara kejadian lesi prakanker dengan penggunaan kontrasepsi non Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 43 hormonal (nilai-p < 0,05). Besar OR penggunaan kontrasepsi tidak mengalami perubahan baik pada sebelum maupun sesudah dikontrol oleh variabel kovariat. Wanita yang menggunakan kontrasepsi non hormonal berisiko 4 kali untuk mengalami lesi prakanker leher rahim dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah menggunakan metode kontrasepsi apapun, sedangkan wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal berisiko 0,95 kali untuk mengalami kejadian lesi prakanker leher rahim. Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 BAB 6 PEMBAHASAN 6.1 Keterbatasan Penelitian Penelitian dilakukan pada 3 puskesmas di Kota Administratif Jakarta Timur tahun 2012 dengan menggunakan disain studi kasus-kontrol untuk mengetahui hubungan sebab-akibat antara penggunaan kontrasepsi hormonal sebagai variabel independen utama dan kejadian lesi prakanker. Disain studi ini memiliki keterbatasan, yaitu rawan terhadap bias karena alur penelitian yang terbalik (dimulai dari outcome kemudian mengidentifikasi pajanan). Oleh karena itu, dilakukan beberapa upaya untuk meminimalisasi bias tersebut, diantaranya yaiut peneliti mengambil kelompok kontrol yang berasal dari populasi yang sama dengan kelompok kasus, sehingga memiliki karakteristik yang hampir serupa. Selain itu, bias pengukuran juga dapat terjadi pada penelitian ini. Untuk mengurangi hal tersebut maka peneliti hanya mengambil kasus dan kontrol pada 1 tahun terakhir, sedangkan metode pemeriksaan yang sama yakni metode IVA digunakan pada kasus dan kontrol untuk mengurangi bias pengukuran. Keterbatasan lain dari penelitian ini adalah sumber data. Sumber data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder, yang berasal dari formulir pencatatan deteksi dini kanker leher rahim program “See & Treat” Female Cancer Program (FCP) bekerja sama dengan FKUI dan RSCM. Oleh karena itu, variabel yang digunakan hanya variabel yang terdapat di dalam formulir deteksi dini, sehingga dimungkinkan ada variabel-variabel lain yang tidak diteliti karena tidak tersedia datanya. 6.2 Penggunaan Kontrasepsi dengan Kejadian Lesi Prakanker Penggunaan kontrasepsi hormonal diduga memegang peranan kedua dalam mendorong perkembangan sel kanker serviks.25 Mekanisme yang mungkin berperan secara teoritis terkait hal tersebut adalah mendorong pertumbuhan tumor, perubahan lendir serviks yang dapat meningkatkan kerentanan jaringan, 44 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 45 perubahan respon imun yang meningkatkan kerentanan terhadap infeksi virus, dan kekurangan folat dalam serviks sehingga merangsang perkembangan lesi prakanker serviks yang abnormal.27 Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penggunaan kontrasepsi berhubungan secara statistik dengan kejadian lesi prakanker, dimana wanita yang menggunakan kontrasepsi non hormonal 4 kali lebih tinggi untuk mengalami lesi prakanker dibandingkan dengan yang tidak pernah menggunakan metode kontrasepsi apapun, sedangkan wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal memiliki risiko yang sama dengan wanita yang tidak pernah menggunakan metode kontrasepsi apapun. Hasil tersebut sama dengan penelitian Susanti (2010) yang menyatakan bahwa penggunaan kontrasepsi tidak berhubungan dengan kejadian lesi prakanker. Begitu pula dengan penelitian Sinaga (2009) dan Li et al (2010) yang menemukan bahwa penggunaan kontrasepsi pil tidak berhubungan dengan kejadian lesi prakanker leher rahim. Penelitian Melva (2008) di RSUP H.Adam Malik Medan menemukan bahwa penggunaan kontrasepsi hormonal kemungkinan bukan merupakan faktor risiko dari kejadian kanker leher rahim. Fakta lain yang dikemukakan oleh Li et al (2010) yaitu penggunaan kontrasepsi barrier (penghalang) ternyata memiliki efek proteksi terhadap virus HPV yang menjadi penyebab utama kanker serviks. Di tahun yang sama, Cibula et al menyimpulkan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal menjadi lebih rentan untuk terinfeksi HPV dibandingkan dengan yang menggunakan kontrasepsi barrier (penghalang) atau tidak pernah berhubungan seks.3 Penggunaan kontrasepsi non-hormonal dapat menurunkan risiko kanker leher rahim menurut beberapa penelitian yang telah dilakukan. Pada penelitian Parazzini et al (1989) menemukan bahwa penggunaan kondom dan diafragma memiliki efek proteksi terhadap risiko kanker leher rahim dan penurunan risiko tersebut meningkat seiring lama penggunaannya. Menurut Hildesheim et al (1990) menyatakan bahwa penggunaan spermisida dapat menurunkan risiko kanker leher rahim setelah digunakan 5 tahun atau lebih. Penggunaan AKDR / IUD copper tidak menyebabkan kanker leher rahim dan tidak mengganggu sistem hormon tubuh.8 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 46 6.2.1 Model Kejadian Lesi Prakanker Hubungan antara penggunaan kontrasepsi dengan infeksi HPV maupun kejadian kanker leher rahim telah menarik perhatian peneliti di dunia untuk membuktikannya. Penggunaan kontrasepsi hormonal dapat meningkatkan risiko untuk terkena infeksi HPV dan mengalami kanker leher rahim.3,35,36 Penelitian Cibula et al (2010) menemukan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal lebih rentan untuk terinfeksi HPV dibanding wanita yang menggunakan kontrasepsi barrier (penghalang) atau tidak pernah melakukan hubungan seksual. Penggunaan kontrasepsi IUD / AKDR ditemukan tidak berasosiasi dengan infeksi HPV, justru diduga sebagai protektor dari kejadian kanker leher rahim.38 Pada hasil analisis multivariat, ternyata diperoleh bahwa terdapat hubungan antara penggunaan kontrasepsi dengan kejadian lesi prakanker. Variabel kovariat yaitu umur saat periksa, tingkat pendidikan, umur pertama menikah, paritas, jumlah pasangan seks, dan status merokok yang diikutsertakan dalam pemodelan awal bukan merupakan variabel perancu (konfonder). Wanita yang menggunakan kontrasepsi non hormonal berisiko 4 kali untuk mengalami lesi prakanker leher rahim dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah menggunakan metode kontrasepsi apapun, sedangkan wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal berisiko 0,95 kali untuk mengalami kejadian lesi prakanker leher rahim dibandingkan wanita yang tidak pernah menggunakan kontrasepsi. Hasil tersebut bertolak belakang dengan penelitian Moreno et al (2002) ,Smith et al (2003), dan Vessey et al (2006) yang menyatakan bahwa ada asosiasi antara kontrasepsi hormonal dengan kejadian kanker leher rahim, sedangkan penelitian Cibula (2010) menemukan bahwa kontrasepsi non hormonal seperti kondom memiliki efek protektor terhadap infeksi HPV. Selain itu, penelitian Castellsague et al (2011) yang menemukan bahwa AKDR non-hormonal kemungkinan merupakan kofaktor protektif dari kanker leher rahim. Penelitian ini bertolak belakang dengan penelitian-penelitian sebelumnya karena pasien yang menggunakan kontrasepsi non hormonal lebih banyak menggunakan kondom dibandingkan dengan sterilisasi. Penggunaan kondom tersebut mungkin karena kesadaran suami pasien tersebut yang menyadari bahwa dirinya berisiko untuk Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 47 menularkan penyakit menular seksual atau virus yang ditransmisikan melalui hubungan seksual. Selain itu, definisi operasional penggunaan kontrasepsi dibatasi hanya metode kontrasepsi yang terakhir digunakan, sehingga dapat menimbulkan bias jika satu orang mungkin pernah menggunakan beberapa jenis kontrasepsi sebelumnya. 6.3 Umur saat Periksa dengan Kejadian Lesi Prakanker HPV ditransmisikan melalui hubungan seksual. Oleh karena itu, umur yang rentan terkena infeksi HPV adalah umur reproduksi, yaitu umur kurang dari 50 tahun. Pola prevalensi infeksi HPV menurut umur berbeda-beda tiap negara. Penelitian di Sub-Sahara menemukan bahwa prevalens HPV menurun seiring bertambahnya usia, sedangkan di Cina prevalens meningkat pada usia 30 sampai 44 tahun kemudian menurun pada usia di atasnya.12 Menurut Li et al (2010), wanita yang berusia < 50 tahun lebih berisiko untuk terinfeksi HPV dibandingkan dengan yang berusia ≥ 50 tahun. Hasil penelitian ini menemukan bahwa wanita yang berusia ≥ 40 tahun saat pemeriksaan IVA memiliki risiko 1,2 kali untuk menderita lesi prakanker leher rahim dibandingkan dengan wanita yang berusia < 40 tahun. Penelitian Li et al (2010) di Cina menemukan hal yang serupa, yakni wanita yang berusia 30 sampai 44 tahun berisiko 1,5 kali untuk mengalami lesi prakanker dibandingkan wanita yang berusia > 50 tahun. Begitu pula dengan hasil penelitian Syafitri (2011) yang menyatakan bahwa wanita yang berusia ≥ 35 tahun memiliki risiko 2,7 kali lebih tinggi untuk menderita lesi prakanker leher rahim dibandingkan dengan wanita yang berusia < 35 tahun. 6.4 Tingkat Pendidikan dengan Kejadian Lesi Prakanker Menurut hasil penelitian Parikh et al (2003), risiko kanker leher rahim berhubungan dengan tingkat sosio-ekonomi rendah, yang diukur dari tingkat pendidikan atau tingkat pendapatan.32 Hubungan tersebut diperkirakan berkaitan dengan peningkatan prevalens dari faktor-faktor risiko kanker leher rahim lainnya, seperti deteksi dini KLR yang tidak adekuat, paritas tinggi, dan kemungkinan Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 48 perilaku seksual berisiko tinggi pada wanita dengan tingkat sosio-ekonomi rendah.32 Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa wanita yang berpendidikan rendah (≤ tamat SMP) berisiko 1,5 kali lebih tinggi untuk mengalami kejadian lesi prakanker dibandingkan dengan wanita yang berpendidikan tinggi, walaupun secara statistik hubungan tingkat pendidikan dan kejadian lesi prakanker tidak bermakna. Hasil tersebut serupa dengan hasil penelitian yang diperoleh Franceschi et al (2009) yang menemukan bahwa tingkat pendidikan berhubungan secara konsisten dengan risiko kanker serviks. Namun, tingkat pendidikan tidak berhubungan dengan risiko infeksi HPV. Susanti (2010) menemukan bahwa wanita yang berpendidikan < SMA berisiko 1,33 kali lebih tinggi untuk mengalami kejadian lesi prakanker dibandingkan dengan wanita berpendidikan ≥ SMA. Penelitian Rostad, Schei, dan de Costa (2003) di Mozambik juga menemukan hal yang sama, yakni wanita dengan pendidikan rendah berisiko 18 kali lebih tinggi terhadap kanker serviks dibandingkan dengan wanita berpendidikan tinggi. 6.5 Umur Pertama Menikah dengan Kejadian Lesi Prakanker Umur pertama kali melakukan hubugan seks terkait erat dengan infeksi HPV yang menjadi penyebab utama lesi prakanker leher rahim karena epitel serviks yang belum matang sehingga meningkatkan kerentanan terhadap agen kanker dan penyakit menular seksual lainnya.16 Umur pertama kali berhubungan seks dapat digunakan pula sebagai prediktor jumlah pasangan seks dari seorang wanita. Semakin muda seorang wanita melakukan hubungan seks pertamanya, maka semakin banyak pula pasangan seks yang ia miliki.15 Di Indonesia, umur pertama melakukan hubungan seks dapat diukur dengan pendekatan umur pertama kali kawin/menikah seperti pada penelitian Melva (2008) dan Sinaga (2009). Penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada asosiasi antara umur pertama menikah dengan kejadian lesi prakanker. Hasil tersebut berbeda dengan penelitian Sinaga (2009) yaitu umur pertama menikah memiliki hubungan kuat dengan kejadian lesi prakanker, dimana wanita yang menikah pada usia < 20 tahun Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 49 memiliki risiko 2,6 kali lebih tinggi dibandingkan yang menikah pada usia 20 tahun atau lebih untuk mengalami kanker serviks. 6.6 Jumlah Pasangan Seks dengan Kejadian Lesi Prakanker Virus HPV merupakan virus yang ditransmisikan melalui hubungan seksual.30 Jumlah pasangan seks berkaitan erat dengan usia pertama kali melakukan hubungan seks pada penelitian di Afrika Selatan.31 Semakin muda seorang wanita mulai berhubungan seks, semakin banyak pula pasangan seks yang pernah ia miliki, maka semakin tinggi pula risikonya untuk terinfeksi HPV dan terkena kanker serviks.15 Hasil penelitian ini menemukan bahwa wanita yang memiliki pasangan seks > 1 orang tidak berbeda risikonya untuk mengalami kejadian lesi prakanker dengan wanita yang hanya memiliki 1 pasangan seks. Hasil tersebut berbeda dengan penelitian Susanti (2010) yang menemukan bahwa jumlah pasangan seks berhubungan erat dengan kejadian lesi prakanker leher rahim , dimana wanita yang memiliki pasangan seks > 1 orang berisiko 3,8 kali lebih tinggi untuk mengalami lesi prakanker dibandingkan dengan wanita yang memiliki hanya 1 pasangan seks. 6.7 Paritas dengan Kejadian Lesi Prakanker Kaitan tingginya paritas dengan kejadian kanker leher rahim adalah semakin banyak anak yang dilahirkan oleh seorang wanita, maka semakin sering pula serviksnya mengalami infeksi, infeksi pada serviks tersebut mungkin dapat meningkatkan kerentanan terhadap virus (Wiknjosastro,1999 dalam Hertina dan Suhartini,2010). Wanita yang terinfeksi HPV dan paritas tinggi akan memiliki risiko terkena kanker leher rahim yang lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang terinfeksi HPV namun tidak pernah melahirkan.22 Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada asosiasi antara paritas dengan kejadian lesi prakanker leher rahim. Hasil tersebut berbeda dengan hasil penelitian Sinaga (2009) yang menemukan bahwa jumlah anak yang dilahirkan berhubungan kuat dengan lesi prakanker leher rahim, dimana wanita yang memiliki > 2 anak berisiko 2 kali Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 50 lebih tinggi untuk mengalami kejadian lesi prakanker dibandingkan dengan yang memiliki ≤ 2 anak. Hal tersebut diperkuat oleh Munoz (2002) dan Rostad, Schei, de Costa (2003) yang menyatakan bahwa peningkatan risiko untuk mengalami kanker leher rahim 3-4 kali lebih tinggi pada wanita yang mempunyai 5 anak atau lebih dibandingkan dengan yang tidak memiliki anak atau hanya memiliki 1 anak. 6.8 Status Merokok dengan Kejadian Lesi Prakanker Merokok merupakan faktor risiko dari sebagian besar penyakit kronis. Merokok dianggap penting sebagai kofaktor dalam kanker serviks karena beberapa alasan, diantaranya konsistensi dan kekuatan asosiasi dengan neoplasia intraepitel serviks (NIS) tingkat 3 dan kanker serviks, secara biologis masuk akal termasuk pengamatan karsinogen dari turunan nikotin dalam lendir serviks setelah merokok, dan potensial untuk diintervensi melalui kampanye antirokok.13 Beberapa penelitian lain pun telah membuktikan bahwa wanita yang merokok akan memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami kanker leher rahim dibandingkan dengan yang tidak merokok.6,15,20 Pada penelitian ini, wanita yang merokok memiliki risiko kejadian lesi prakanker leher rahim yang tidak berbeda dengan wanita yang tidak merokok. Hal tersebut berbeda dengan penelitian Susanti (2010) yang menemukan bahwa wanita yang merokok berisiko 2,47 kali lebih tinggi untuk mengalami kejadian lesi prakanker leher rahim dibanding wanita yang tidak merokok. Selain itu, penelitian Plummer et al (2003) dan Kapeu et al (2008) pun menyatakan bahwa wanita yang pernah merokok berisiko 2 kali lebih tinggi untuk menderita kanker leher rahim dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah merokok, setelah dikontrol oleh infeksi HPV dan kofaktor lainnya. 6.9 Deteksi Dini KLR dengan Kejadian Lesi Prakanker Metode deteksi dini kanker leher rahim yang umum dilakukan adalah pap smear atau papanicolau test.18 Bagi negara-negara berkembang dan miskin, dianjurkan untuk melakukan metode IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) yang lebih murah dan mudah sehingga diharapkan terjadi peningkatan cakupan deteksi dini lesi prakanker sebelum terjadinya KLR stadium lanjut.18 Semakin dini Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 51 lesi prakanker ditemukan, maka semakin mudah pula untuk disembuhkan dan dicegah menjadi kanker leher rahim. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa wanita yang tidak pernah melakukan pemeriksaan deteksi dini KLR sebelumnya berisiko 1,38 kali lebih tinggi untuk mengalami lesi prakanker dibandingkan dengan wanita yang pernah melakukan pemeriksaan deteksi dini KLR sebelumnya. Hal tersebut sejalan dengan penelitian Susanti (2010) yang menyatakan wanita yang tidak pernah melakukan pemeriksaan deteksi dini berpeluang 1,26 kali lebih tinggi untuk mengalami kejadian lesi prakanker. Hasil penelitian Sinaga (2009) menemukan bahwa tidak ada hubungan antara pemeriksaan pap smear dengan kejadian lesi prakanker leher rahim. Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN 7.1 Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan, maka dapat disimpulkan bahwa : a. Penggunaan kontrasepsi non hormonal berhubungan dengan kejadian lesi prakanker leher rahim di Jakarta Timur tahun 2011 b. Faktor-faktor lain seperti umur saat periksa, tingkat pendidikan, umur pertama menikah, paritas, jumlah pasangan seks, status merokok, dan deteksi dini KLR bukan merupakan variabel perancu antara penggunaan kontrasepsi dengan kejadian lesi prakanker leher rahim di Jakarta Timur c. Penggunaan kontrasepsi non hormonal merupakan salah satu faktor risiko dari kejadian lesi prakanker leher rahim tanpa dipengaruhi oleh variabel perancunya. Akan tetapi, ada beberapa hal yang mungkin harus diperhatikan, misalnya definisi operasional penggunaan kontrasepsi yang sangat terbatas dan lama penggunaan yang tidak diteliti pada penelitian ini. 7.2 Saran a. Perlunya sosialisasi deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA kepada masyarakat, baik melalui penyuluhan secara langsung maupun media cetak seperti poster atau pamflet, agar cakupan pemeriksaan semakin meningkat sehingga data yang tersedia di puskesmas semakin representatif dalam menggambarkan kasus baru di wilayah kerja masingmasing puskesmas b. Perlunya peningkatan cakupan tenaga kesehatan yang terlatih dengan memberikan pelatihan pelaksanaan teknis untuk melakukan pemeriksaan deteksi dini dengan metode IVA agar layanan ini dapat tersedia di seluruh puskesmas di Indonesia c. Sebaiknya masyarakat mulai bersikap kritis dengan menanyakan kepada petugas kesehatan mengenai kelebihan dan kekurangan dari alat 52 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 53 kontrasepsi yang digunakan agar terhindar dari efek jangka panjang yang dapat mempengaruhi kesehatan. d. Sebagai mahasiswa rumpun kesehatan, terutama kesehatan masyarakat perlu turut mempromosikan metode IVA sebagai salah satu metode deteksi dini KLR yang murah kepada masyarakat dan menjelaskan faktorfaktor risiko dari KLR. e. Bagi peneliti yang tertarik untuk melanjutkan penelitian ini diharapkan dapat meneliti variabel lainnya yang belum terbukti dapat mempengaruhi kejadian lesi prakanker leher rahim agar kejadian kanker leher rahim dapat dicegah dan tidak lagi menjadi penyebab kematian pada wanita. Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 54 DAFTAR PUSTAKA 1. Bustan,M.N. (2007) Epidemiologi:Penyakit Tidak Menular.Jakarta: Rineka Cipta. 2. Departemen Kesehatan. (2010) Pedoman Teknis Pengendalian Kanker Payudara & Kanker Leher Rahim. Jakarta : Depkes. 3. Cibula, D., Gompel, A., Mueck, A.O., La Vecchia, C., Hannaford, P.C., Skouby, S.O., Zikan, M., & Dusek, L. (2010) Hormonal Contraception and Risk of Cancer. Human Reproduction Update, Vol.16, No.6, hh. 631– 650. 4. Glasier, Anna. (2005) Combined Hormonal Contraception. Women’s Health Medicine 2 : 5. 5. Moreno,V., Bosch, F. X., Munoz, N., Meijer, Chris, J.L.M., Shah, Keerti V., Walboomers, Jan M.M., Herrero, R., & Franceschi,S. (2002) Effect of Oral Contraceptives on Risk of Cervical Cancer in Women with Human Papillomavirus Infection: The IARC Multicentric Case-control Study. The Lancet,Vol 359,30 Maret,hh.1085-1092. 6. Plummer,M., Herrero,R., Franceschi, S., Meijer, Chris, J.L.M., Snijders,P., Bosch,F.X., de Sanjose, S., & Munoz, N. (2003) Smoking and Cervical Cancer:P Ooled Analysis Of The IARC Multi-Centric Case-Control Study. Cancer Causes & Control, Vol. 14, No. 9, hh. 805-814. 7. Stein,CJ & Colditz, GA. (2004) Modifiable Risk Factors for Cancer. British Journal of Cancer ,No.90, hh.299 – 303. 8. Nurwijaya,Hartati, Andrijono, & H.K. Suheimi. (2010) Cegah dan Deteksi Kanker Serviks. Jakarta : Elex Media Komputindo. 9. Departemen Kesehatan RI. (2009) Pedoman Registrasi Kanker Nasional. Jakarta : Departemen Kesehatan. 10. National Cancer Institute, 2008, Booklet : What You Need to Know About Cervical Cancer, dilihat pada 13 Januari 2012 < http://www.cancer.gov/cancertopics/wyntk/cervix> 11. Jin,Xian Wen, Sikon, A., & Yen-Lieberman, B (2011). Cervical cancer screening: Less testing, smarter testing. Cleveland Clinic Journal of Medicine,Vol.78, hh.737-747. 12. Li,Changdong,Wu,Minghui, Wang,Jiandong, Zhang,Songwen, Zhu,Li, Pan,Jing, & Zhang,Wiyuan. (2010) A Population-based Study on the Risks of Cervical Lesion and Human Papillomavirus Infection among Women in Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 55 Beijing, People's Republic of China. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention,19 (10) Oktober 2010,hh.2655-2664. 13. Kapeu,Aline Simen, Luostarinen,Tapio, Jellum, Egil, Dillner,Joakim, Hakama,Matti, Koskela,Pentti, Lenner,Per, Lo¨ve,Arthur, Mahlamaki,Eija, Thoresen,Steinar, Tryggvadottir,Laufey, Wadell,Goran, Youngman,Linda,& Lehtinen,Matti. (2008) Is Smoking an Independent Risk Factor for Invasive Cervical Cancer? A Nested Case-Control Study Within Nordic Biobanks. American Journal of Epidemiology Catle,P.E., Wacholder,S., Vol.169,No.4,hh.480-488. 14. Hildesheim,A., Herrero,R., Bratti,M.C., Sherman,M.E., Lorincz,A.T., Burk,R.D., Morales,J., Rodriguez,A.C., Helgesen,K., Alfaro,M., Hutchinson,M., Balmaceda,I., Greenberg,M., &Schiffman,M. (2001) HPV co-factors related to the development of cervical cancer: results from a population-based study in Costa Rica. British Journal of Cancer,Vol. 84,No.9,hh.1216-1226. 15. Almonte,Maribel, Albero,Ginesa, Molano,Monica, Carcamo,Cesar, Garcia,Patricia J., & Perez,Gonzales.(2008) Risk factors for Human Papillomavirus Exposure and Co-factors for Cervical Cancer in Latin America and the Caribbean. Vaccine,hh. 16-36. 16. Rostad,B., Schei,B, & da Costa,F. (2003) Risk factors for cervical cancer in Mozambican women. International Journal of Gynecology and Obstetrics,Vol.80,hh.63–65. 17. Bayo,Sine, Bosch,F.X., de Sanjose,Silvia, Munoz,Nubia, Combita, Alba Lucia, Coursaget,Pierre, Diaz,Mireia, Dolo,Amardou, van den Brule,Adriaan J.C., & Meijer,Chris J.M. (2002) Risk Factors of Invasive Cervical Cancer in Mali. International Journal of Epidemiology,Vol.31,hh.202-209. 18. Alliance Cervical Cancer Prevention (2009) Cervical Cancer Prevention Fact Sheet : New evidence on the impact of cervical cancer screening and treatment using HPV DNA tests, visual inspection, or cytology. 19. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. (2010) GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 56 IARC CancerBase No.10[Internet].Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Diunduh dari < http://globocan.iarc.fr> pada 2 Maret 2012. 20. Deacon, J.M., Evans,C.D., Yule,R., Desai,M., Binns,W., Taylor,C., & Peto,J. (2000) Sexual behaviour and smoking as determinants of cervical HPV infection and of CIN3 among those infected: a case–control study nested within the Manchester cohort. British Journal of Cancer,Vol.88,No.11,hh. 1565-1572. 21. Vessey, M and Painter,R. (2006) Oral contraceptive use and cancer : Findings in a large cohort study, 1968–2004. British Journal of Cancer,Vol.95,hh.385-389. 22. Munoz,Nubia, Fanceschi,Silvia, Bosetti,Cristina, Moreno,Victor, Herrero,Rolando, Smith,Jennifer S., Shah,Keerti V., Meijer,Chris J.L.M., & Bosch,F.X. (2002) Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control study.The Lancet,Vol.359,Maret,2002. 23. Koskela,Pentti, Anttila,Tarja, Bjorge,Tone, Brunsvig,Anne, Dillner,Joakim, Matti,Hakama, Hakulinen,Timo, Lehtinen,Matti, Lenner,Per, Luostarinen,Tapio, Jellum,Egil, Pukkala,Eero, Saikku,Pekka, Thoresen,Steinar, Youngman,Linda,& Paavonen,Jorma. (2000) Chlamydia Trachomatis Infection As A Risk Factor For Invasive Cervical Cancer. Int.J.Cancer,Vol.85,hh.35-39,2000. 24. Bosch,FX, Munoz, N, and de Sanjose, S. Human papillomavirus and Other Risk Factors for Cervical Cancer. Biomed & Pharmacother Vol.51 hh.268-275,1997. 25. Brooker,Chris (Ed). Alih Bahasa: Andry Hartono,Bram U.Pendit,Dwi Widiarti. Ensiklopedi Keperawatan. Jakarta: EGC.2008. 26. Saifuddin, Abdul Bari, Affandi,Biran, Baharuddin,Moh, dan Soekir, Soekaemi. (2006) Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohadjo. 27. Hartanto, Hanafi. (1996) Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Jakarta :Pustaka Sinar Harapan. Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 57 28. Susanti, Indi. (2010) Hubungan Usia Pertama Kali Berhubungan Seksual dan Jumlah Pasangan Seksual dengan Kejadian Lesi Prakanker Leher Rahim pada Wanita yang Melakukan Deteksi Dini Menggunakan Metode IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) di Puskesmas Cikampek, Pedes, dan Kota Baru Kabupaten Karawang Tahun 2009-2010. Universitas Indonesia.Tesis. 29. Sinaga, Taruli Rohana. (2009) Determinan Kejadian Karsinoma Serviks pada Peserta Program Pencegahan Kanker Serviks “See and Treat” Metode Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA). Universitas Indonesia.Tesis. 30. American Association for Cancer Research (AARC) . (2009) Cervical Carcinoma and Sexual Behavior: Collaborative Reanalysis of Individual Data on 15,461 Women with Cervical Carcinoma and 29,164 Women without Cervical Carcinoma from 21 Epidemiological Studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009, Vol.18,No.4,April 2009 31. Cooper,Diane, Hoffman,Margaret, Carrara,Henri, Rosenberg, Kelly,Judy, Stander,Ilse, Denny,Lynnette, Williamsom,Anna-Lise,& Shapiro.(2007) Determinants of sexual activity and its relation to cervical cancer risk among South African Women. BMC Public Health 2007,7:341. 32. Franceschi,S., Plummer,M., Clifford,G., de Sanjose,S., Bosch,X., Herrero,R., Munoz,N., & Vaccarella,S. (2009) Differences in the Risk of Cervical Cancer and Human Papillomavirus Infection by Education Level.British Journal of Cancer 2009,Vol.101,hh.865-870. 33. Syafitri, Yenni. Kejadian Lesi Prakanker Leher Rahim pada Wanita yang Melakukan Papsmear di Yayasan Kanker Indonesia Jakarta Tahun 20062010.Depok :FKM UI.Skripsi.2011 34. Melva. (2008) Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Kanker Leher Rahim pada Penderita yang Datang Berobat di RSUP H.Adam Malik Medan Tahun 2008. Universitas Sumatera Utara.Tesis. 35. Anonim. (2007) Cervical Cancer and Hormonal Contraceptives :Collaborative Reanalysis of Individual Data for 16.573 women with cervical cancer and 35.509 women without cervical cancer from 24 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 58 epidemiological studies. The Lancet; 10 -16 November 2007,hh.16091621. 36. Smith, Jennifer S., Green,Jane, de Gonzalez, Amy Berrington, Appleby,Paul, Beral,Valerie. Peto,Julian, (2003) Plummer,Martyn, Cervical Cancer and Franceschi,Silvia,& Use of Hormonal Contraceptives : A Systematic Review. The Lancet,Vol 361,hh.1159-1167. 37. Castellsague, Xavier, Mireia,Diaz, Vaccarella,Salvatore, de Sanjose,Silvia, Munoz,Nubia, Herrero,Rolando, Franceschi,Silvia, Meijer,Chris J.L.M.,& Bosch,F.X. (2011) Intrauterine Device Use, Cervical Infection with Human Papillomavirus, and Risk of Cervical Cancer: A Pooled Analysis of 26 Epidemiological Studies.The Lancet Vol 12,hh.1023-1031. 38. Suhartini dan Herlina,Tutiek. Hubungan antara Usia Menikah dan Paritas dengan Kejadian Kanker Serviks di RSUD Dr.Soeroto Ngawi. Jurnal Penelitian Kesehatan Suara Forikes Vol.I No.1, Januari 2010. 39. Hannaford,PC. (1991) Cervical Cancer and Methods of Contraception : Abstract. Diunduh dari < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed&cmd=Search&term =Adv%20Contracept[Jour]+AND+7[Volume]+AND+317[page] > pada 7 Juli 2012 pkl.08.51 WIB 40. Parazzini,F., Negri,E., La Vecchia,C., Fedele,L. (1989) Barrier Methods of Contraception and the Risk of Cervical Neoplasia : Abstract. Diunduh dari < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed&cmd=Search&term =Contraception[Jour]+AND+40[Volume]+AND+519[page] > pada 7 Juli 2012 pkl.09.08 WIB Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 59 LAMPIRAN FORMULIR DETEKSI DINI KLR DAN KANKER PAYUDARA Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012 60 Universitas Indonesia Pengaruh penggunaan..., Kiki Kurniati, FKM UI, 2012