formulir isian usaha rumah makan dan katering

ISIAN MODEL C
FORMULIR ISIAN USAHA RUMAH MAKAN DAN KATERING
I. DATA PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan
:
……………………………………………………….
2. Alamat Perusahaan
:
……………………………………………………….
…………..……………………………………………
Telpon : ……………………………………………..
3. Nama Penanggung Jawab
:
………………………………………………………..
4. Alamat Penanggung Jawab
:
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Telpon : ……………………………………………..
5. Bentuk Perusahaan *)
:
1) Perorangan
4)
CV
2) UD
5)
PT
3) Firma
6)
Lainnya: ………………………….
6. Kegiatan Usaha *)
:
1) Rumah makan
7. Legalitas Perusahaan **)
2) Katering
3) Keduanya
( bila ada ) :
1) SIUP
No: ………………………………………………………………………
2) NPWP
No: ………………………………………………………………………
3) TDP
No: ………………………………………………………………………
4) Lainnya : ……………………………………………………………………………….
8. Status bangunan tempat usaha **)
:
1) Milik Sendiri
2) Kontrak, sampai dengan tanggal : …………………………………………………
3) Sewa, sampai dengan tanggal : …………………………………………………...
II. PROSES PRODUKSI DAN PENYAJIAN MASAKAN
1. Jenis menu masakan *)
1) Khusus menyajikan menu masakan halal
2) Tidak khusus menyajikan menu masakan halal
LP POM MUI Bali
halaman 1 dari 8
ISIAN MODEL C
2. Bila tidak khusus menyajikan menu masakan halal, apakah *) :
1) Dapur
terpisah / tidak
2) Peralatan proses produksi dan penyajian
terpisah / tidak
3) Tempat penyimpanan bahan
terpisah / tidak
4) Tempat pencucian peralatan dan bahan
terpisah / tidak
5) Tenaga proses produksi dan penyajian
terpisah / tidak
3. Jumlah karyawan seluruhnya :
1) Bagian proses produksi dan penyajian : ………………………………..orang
2) Selain di atas : ……………………………………………………………..orang
+
Jumlah :…………………………..orang
4. Jumlah karyawan Muslim, khusus bagian proses produksi dan penyajian :
1) Bagian proses produksi dan penyajian : …………….…………………orang
2) Selain di atas : …………………………………………………………….orang
+
Jumlah : …………………………orang
Lampirkan daftar nama – nama tersebut pada butir 4 di atas ***)
5. Komposisi bahan masing – masing menu ***) :
No
Nama Menu
1
Komposisi Bahan
Merk Bahan
Asal Bahan/
Setifikasi Halal
Alamat
Ada / Tidak *) **)
1)
2)
2
1)
2)
6. Makanan dan minuman non halal yang turut dijual selain produksi sendiri *) :
LP POM MUI Bali
1) Makanan non halal
ya / tidak
2) Minuman beralkohol
ya / tidak
halaman 2 dari 8
ISIAN MODEL C
III. OMZET LANGGANAN DAN PESANAN
1. Omzet langganan rata-rata per hari : …………………………………………………porsi
2. Omzet rata-rata pesanan borongan per bulan : ……………………………………..porsi
IV. PEMAHAMAN TENTANG MAKANAN HALAL ***)
1. Jelaskan secara singkat pengertian makanan halal menurut Agama Islam, sejauh
pengetahuan Anda.
2. Apakah pengertian seperti tersebut pada butir IV.1di atas telah dijelaskan kepada
seluruh pekerja dalam perusahaan Anda ? Bila sudah, buatlah surat pernyataan
yang menjelaskan bahwa hal tersebut telah dilaksanakan.
Demikian formulir isian ini kami buat dengan keadaan sebenarnya.
Catatan :
Denpasar,………………………………….
1. *) Pilih salah satu
Penanggung Jawab Perusahaan
**) Lampirkan fotokopi dokumen penunjang
***) Di lembar kertas tersendiri
2. Mohon diisi menggunakan mesin ketik
LP POM MUI Bali
(……………………………………….)
halaman 3 dari 8
ISIAN MODEL C
CONTOH PENGISIAN TABEL KARYAWAN
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
NAMA KARYAWAN
MADE KARIYASA
AGUNG
TONI
ALEX
BUDI
IWAN
NITA
WATI
BAGIAN
PRODUKSI
PRODUKSI
GUDANG
PEMBELIAN
PEMBELIAN
TRANSPORTASI
ADMINISTRASI
MARKETING
AGAMA
HINDU
ISLAM
KRISTEN
KATOLIK
ISLAM
BUDHA
KRISTEN
HINDU
CONTOH PENGISIAN DAFTAR BAHAN
NO
NAMA BAHAN
MERK
BAHAN
1
DAGING AYAM
-
2
DAGING SAPI
-
3
4
KECAP MANIS
PENYEDAP
ABC
MIWON
5
6
WORTEL
MARGARINE
BLUE BAND
LP POM MUI Bali
SUPPLIER
STATUS
KEHALALAN
RPA
.
UD. SERTIFIKAT HALAL
RASMIN JAYA
FARIDA
SURAT
KETERANGAN RPH
MAKRO
LABEL HALAL
TIARA
LABEL HALAL
DEWATA
ALFA
( BAHAN NABATI )
TIARA GROSIR LABEL HALAL
halaman 4 dari 8
ISIAN MODEL C
DAFTAR KARYAWAN
NO
NAMA KARYAWAN
BAGIAN
AGAMA
Denpasar, ………………………….
Penanggung Jawab Perusahaan
(
)
Keterangan :
Tabel dapat diketik ulang / diperbanyak bila perlu
LP POM MUI Bali
halaman 5 dari 8
ISIAN MODEL C
DAFTAR BAHAN
NO
NAMA
BAHAN
LP POM MUI Bali
MERK
BAHAN
SUPPLIER
PRODUSEN
NO.
SERTIFIKAT
HALAL
STATUS
KEHALALAN
halaman 6 dari 8
ISIAN MODEL C
DAFTAR BAHAN
NO
NAMA
BAHAN
MERK
BAHAN
SUPPLIER
PRODUSEN
STATUS
KEHALALAN
Denpasar, ………………………….
Penanggung Jawab Perusahaan
(
)
Keterangan :
Tabel dapat diketik ulang / diperbanyak bila perlu
LP POM MUI Bali
halaman 7 dari 8
ISIAN MODEL C
DENAH LOKASI ALAMAT
Penanggung Jawab Perusahaan
(………………………………………)
LP POM MUI Bali
halaman 8 dari 8