Manajemen Unit Pelayanan di RS Pertemuan 1b

Jl. Arjuna Utara No. 9 Kebun Jeruk, Jakarta Barat, 11510
.
Telp : 021. 5674223
Fax 021 5674248
ASESMEN MEDIS BEDAH
RAHASIA
No. RM :
Tanggal kunjungan :
Jam :
Dokter :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin L / P
Tanggal lahir :
Domisili
:
Riwayat Alergi Obat : Ya / Tidak, nama obat :
Keluhan Utama
:
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Obat – obat yang sedang dikonsumsi :
Kondisi Umum :
Tekanan darah :
BB :
Kg
Nyeri :
Kelaianan Fisik yang
didapat
[email protected], 2015
mmHg
Nadi :
Status Gizi
x/m
Suhu :
°C
RR :
x/m
Status lokalis
Pemeriksaan Penunjang medis :
Pemeriksaan lainnya :
Diagnosa Kerja
:
Diagnosis banding :
Terapi :
Tindakan / Rencana Tindakan
Konsultasi :
Anjuran
Kontrol kembali :
1. Tanggal : .......................... , 20 .....
2. Tanggal : .......................... , 20 .....
3.
4.
Tanggal : .......................... , 20 .....
Tanggal : .......................... , 20 ......
Edukasi awal tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada:
Leaflet Edukasi No.........
□ pasien
Tentang ...............................
□ keluarga pasien, nama : ....................................................
hubungan dengan pasien .................................................
□ tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga,
karena................................................................................
Termasuk pasien yang rencana pemulangannya kritis :
O ya
O tidak
RS.UEU ......................................... , 20 ...
( dr. ..............................................., Sp B )
Dokter Pemeriksa / DPJP
[email protected], 2015