Formulir Pendaftaran 2016-2017

Nomor : …………….
1.
Nama Lengkap
: ………………………………………………………...……………
2.
Tempat/ Tanggal Lahir
: ………………………………..….……………………...………….
3.
Ijazah /STTB yang dimiliki
:
SD ….……………………..............................................…………..… tahun ......….……
SMP …………..............................................………….…………….. tahun …..…….…
SMA/MA/SMK............................. ...……………………….…….…. tahun ….……..…
4.
Nama Orang Tua/ Wali
: .……… …………………………………………………………..
5.
Alamat Orang Tua/ Wali
: …………………………………………………………………….
No. Telp
: ..................................................................................................
6.
Jurusan yang dimasuki
: MANAJEMEN / AKUNTANSI ( Coret yang tidak dimasuki )
7.
Kelengkapan Administrasi
No.
a
b
c
d
e
f
g
8.
Administrasi
Fotokopi STTB/Ijazah
Fotokopi SKHUN
Surat Keterangan Kelakuan Baik / Bebas Narkotik
Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Pas Photo 3 X 4 berwarna
Surat Keterangan Izin Belajar (bagi yang telah bekerja)
Fotokopi kartu keluarga
Jumlah
4 lembar
4 lembar
1 lembar
1 lembar
4 lembar
1 lembar
2 lembar
Ket
A. Biaya Awal Perkuliahan
1
2
3
4
Uang Pendaftaran
Uang Bangunan
Pengembangan Pendidikan
Pengenalan Kampus
Besar
nya
Rp. 350.000,Rp. 800.000,Rp. 1.250.000,Rp. 350.000,-
5
Jas Almamater
Rp.
No.
BIAYA
JUMLAH
Jumlah
250.000,-
Rp. 3.000.000,-
9. . Biaya Kuliah Per-Semester
No.
1
2
3
4
5
BIAYA
Biaya Kuliah Pokok per-Semester
Uang Kuliah Per-SKS Rp. 50.000
Biaya Ujian Tengah Semester
Biaya Ujian Akhir Semester
Besarnya
Rp. 1.200.000,Rp.
Rp.
Rp.
25.000/MK
25.000/MK
KTM Berasuransi (Selama menjadi mahasiswa)
Rp.
Rp.
50.000,-
JUMLAH
Panitia,
( ……………………………. )
Jumlah
Cipasung, ………………………2016
Calon Mahasiswa,
( ………………………………….. )
Catatan :
Calon Mahasiswa/i dianjurkan tinggal di Asrama Pondok Pesantren Cipasung untuk mendalami Ilmu-Ilmu
Agama Islam.