Blangko Aktif Kembali - BAK

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
Jl. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131 Telp. (0751) 7051260 Fax. (0751) 7055628
website : http://www.unp.ac.id/ e-mail : [email protected]
SURAT KETERANGAN AKTIF KEMBALI
Nomor :
/UN35.10/PP/20___
Kepala Biro Akademik dan Kemahasiswaan Universitas Negeri Padang, dengan ini menerangkan
Bahwa :
Nama
: _________________________________________________
TM/NIM
: _________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir
: _________________________________________________
Fakultas
: _________________________________________________
Program Studi
: _________________________________________________
Jenjang Program
: _________________________________________________
Berdasarkan Surat Istirahat Kuliah No.__________________________________________ tanggal
_______________________________ dan permohonan yang bersangkutan disetujui oleh Ketua
Program Studi, maka kepada yang bersangkutan diberikan kesempatan untuk aktif mengikuti kuliah
kembali pada semester_____________________________ tahun akademik_______________.
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan oleh yang bersangkutan
sebagaimana mestinya.
Padang,_____________________________
Kepala Biro Akademik dan Kemahasiswaan,
Azhari Suwir, SE
NIP. 19580306 197903 1 002
Tembusan :
1. Kepala UPT Puskom
Hal
: Permohonan Aktif Kembali
Padang, …..………………………….
Kepada
: Yth. Kepala Biro Akademik dan Kemahasiswaan
Universitas Negeri Padang
Di Padang
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ...............................................................................
Tahun Masuk/NIM
: ...............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir
: ...............................................................................
Fakultas
: ...............................................................................
Program Studi
: ...............................................................................
Jenjang Program
: ...............................................................................
Dengan ini mohon kiranya dapat diterima mendaftar kembali pada semester ……….……………
Tahun Akademik ………...…… Karena saya pada semester …………………… Tahun ………..
istirahat kuliah sesuai surat keterangan Kepala BAAK No.……... /UN35.10/PP/20…..….. tanggal
………………….....
Untuk bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :
1. Surat keterangan istirahat kuliah
2. Foto kopi kartu mahasiswa
3. Foto kopi Laporan Hasil Studi (LHS) yang terakhir.
Demikianlah permohonan ini disampaikan, atas persetujuan Bapak saya sampaikan terima kasih.
Diketahui /disetujui oleh :
KetuaJurusan/Prodi……………………….
Mahasiswa ybs,
________________________
NIP.
_______________________
NIM.