BAB 11 SC pada Kardiomiopati

BAB 11
Gatut Dwidjo Prijambodo, Eddy Rahardjo
Kardiomiopati merupakan salah satu penyebab kematian
yang berhubungan dengan kehamilan (8%). Kardiomiopati
pada kehamilan dapat dibagi menjadi:
- Peripartum cardiomyopathy (PPCM)
- Dilated,
hypertrophic
obstructive
cardiomyopathy
(Restrictive)
Peripartum Cardiomyopathy (PPCM)
PPCM didefinisikan oleh National Institutes of Health
didasarkan pada empat kriteria:
- Kegagalan jantung pada periode enam bulan (bulan akhir
kehamilan sampai lima bulan pasca persalinan)
- Tidak ada penyebab yang ditemukan
- Tidak ada penyakit jantung sebelumnya
- Pada echocardiography ditemukan disfungsi ventriker kiri
(LV): Ejection fraction < 45% dan LV end diastolic
dimension > 2.7 cm/m2.
PPSM merupakan 70% dari kematian hubungan
dengan kehamilan dengan cardiomyopathy. Kematian lebih
tinggi pada wanita kulit hitam, usia < 35tahun dan pada
kehamilan multipel. PPCM merupakan penyebab dilated
cardiomyopathy.
Kemungkinan
penyebabnya
meliputi
iskemia, alkoholism, toxin, defisiensi thiamine, penyakit
jaringan, kelainan metabolisme, distrofi neoromuskuler,
infeksi virus atau yang lain. Dapat terjadi kegagalan jantung.
Pada penderita didapatkan lelah, dispnea, orthopnea,
palpitasi dan hemoptysis. Tekanan vena jugularis
meningkat, didapatkan murmur regurgitasi dan gallop. Pada
gambaran
radiologis dijumpai kardiomegali dan tanda
kegagalan jantung. Pada EKG dijumpai aritmia dengan
perubahan gelombang ST dan T yang non spesifik. Echo
cardiography menunjukkan dilatasi ventrikel (Dilated
Hypokinetic Ventricles). Penyebab PPCM tidak diketahui.
Mortalitas 15-50%, kematian akibat gagal jantung, aritmia
dan thromboemboli. PPCM dapat berhubungan dengan
hipertensi pulmonal dan kegagalan organ multipel.
1
SEKSIO SESAREA PADA PASIEN DENGAN KARDIOMIOPATI
Seksio Sesarea pada Pasien Kardiomiopati
11
ANESTESI OBSTETRI
11
Prinsip manajemen PPCM
Terapi awal seperti manajemen gagal jantung
- Menurunkan preload dengan restriksi cairan dan garam
serta pemberian diuretika
- Menurunkan afterload dengan pemberian nipedipine,
amlodipine, nitroglycerin dan hydralazine
- Monitoring invasif
- Pemberian obat inotropik (digoxin, dopamin, dobutamine,
milrinone) juga beta blockers.
- Penggunaan defibrilator pada aritmia
- Penting pemberian antikoagulan
- Terapi Immuno suppressif dengan predinison oral dan
azathioprine 6-8 minggu dapat mengurangi myocarditis
dan memperbaiki fungsi LV
- Terapi immunoglobulin intravena dapat berhasil pada
PPCM.
- Hemofiltrasi secara rutin dapat berhasil memperbaiki
PPCM bila terapi konvensional gagal
- Exchange transfusi pada PPCM dapat berhasil
- Transplantasi jantung dapat dilakukan dengan sukses
Pilihan Anestesi
Pemakaian anestesi epidural merupakan pilihan yang
terbaik untuk seksio sesarea pada PPCM. Penggunaan
anestesi general dipergunakan dengan obat induksi yang
cardio-stable (misal: etomidate) dan diperlukan opioid dosis
tinggi. Dilaporkan ada satu pasien mengalami arest jantung,
tapi dapat berhasil dilakukan resusitasi.
Hyperthophic Obstuctive Cardiomyopathy
Hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) atau
idiopathic hypertrophic subvalvular stenosis (IHSS) adalah
penyakit yang ditandai obstruksi dynamic LV outflow
disebabkan oleh contracting hypertrophied ventriccle dan
septum selama sistolik. Penyakit ini biasanya tampak pada
pasien usia 20-30 tahun dan kadang pada kehamilan. Pasien
dengan HOCM meningkatkan resiko distritmia dan kematian
mendadak.
Pasien dapat asimptomatik atau simptom ringan
(palpitasi, dispnea pada aktivitas, angina dan sinkop).
2
Prinsip manajemen
- Monitoring invasif pada pasien yang simptomatis atau
pasien dengan aritmia atrial.
- Hindari penurunan preload. Meningkatkan volume darah
dan mempertahankan venous return penting untuk
memperkecil obstruksi outflow
- Pertahankan HR normal dan terapi agressif adanya
aritmia atrial
- Menghindari kenaikan kontraktilitas yang meningkatkan
obstruksi dan menurunkan CO.
- Beta blocker dapat berguna pada HOCM untuk
mengatasi obstruksi LV outflow dengan menurunkan
kontraksi jantung dan HR. Tapi beta blocker
menyebabkan bradikardi janin dan intra uterine growth
restriction (IUGR)
- Esmolol menyebabkan hipotonia, hipotensi, hipoglikemi
dan bradikardi pada kelahiran bayi pada ibu hamil
dengan HOCM yang diterapi esmolol
- Dapat dipilih labetalol 0,25mg – 1 mg/Kg BB
- Hindari penurunan mendadak SVR
- Terapi
hipotensi
dengan
alpha
agonist
(Misal:
phenylephrine atau metaraminol)
3
SEKSIO SESAREA PADA PASIEN DENGAN KARDIOMIOPATI
Beberapa pasien HOCM dapat progressif terjadi gagal
jantung kongestif klinis didapatkan LV hipertrophy.
HOCM merupakan penyakit yang ditransmissi oleh
autosomal dominant inheritance. Tanda khas dari penyakit
ini adalah septum asimmetris dan hipertrofi ventrikel
menyebabkan obstruksi dynamic out flow selama sistolik.
Obstruksi LV outflow disebabkan hipertrofi masa otot pada
dasar
septum
interventrikular.
Ini
mengakibatkan
penurunan ventricle filling selama diastolik. Kontraksi
atrium menjadi faktor penting pada kenaikan LVEDV. Faktor
yang mempengaruhi derajat obstruksi adalah LVEDV,
kekuatan kontraksi ventrikel dan tekanan transmural.
Pada
kehamilan,
penurunan
SVR
dengan
meningkatkan HR secara fisiologis merugikan pada HOCM.
Perubahan fisiologis kehamilan ditoleransi dengan baik pada
pasien dengan HOCM. Namun adanya HOCM yang laten
dapat menyebabkan kehamilan problem klinis dan kematian
mendadak pada kehamilan
11
Hindari ephedrine
obstruksi dinamik.
karena
dapat
meningkatkan
ANESTESI OBSTETRI
Pilihan Anestesi
Epidural dan CSE dapat digunakan untuk analgesia
pada persalinan. Dapat mengurangi kenaikan HR dan
kontraktilitas akibat rilis katekolamin endogen pada
persalinan karena nyeri dan cemas. Hipotensi diterapi
dengan phenylephrine (50 µg inkremental), sedang ephedrine
kontra indikasi. GA dapat dipakai untuk seksio sesarea pada
pasien dengan HOCM. GA dapat menurunkan kontraksi
myocard, oleh karena itu harus hati-hati untuk menghindari
penurunan mendadak dari SVR.
Dengan anestesi epidural secara titrasi seksio sesarea
pada pasien dengan HOCM. Hindari penggunaan anestesi
spinal yang single-shot. Pemberian oxytocin dapat
menyebabkan takikardi dan hipotensi dapat menjadi
problem pada pasien dengan HOCM. Namun dengan
oxytocin lewat infus dapat ditoleransi dengan baik.
Postpartum dapat terjadi edema paru, oleh karena itu
perlu monitoring yang ketat selama 48-72 jam postpartum
Daftar Pustaka
11
Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S. “Textbook of Obstetric
Anestesia”. Chapter 39: Cardiovascular Disease in the
Pregnant Disease. Copyright © 2000 by Churchill
Livingstone. Philadelphia, Pensylvania 19106. P.553-564
Gamblin DR, Douglas MJ & McKay RSF. Obstetric Anethesia
and Uncommon Disorders. Section 1: Cardiovascular and
Respiratory Disorders 91) Structural Heart Disease in
Pregnant Women. © Cambridge University Press 2008.
New york, USA. p. 1-27
Head A, Smith, Rowbotham. “Textbook of Anaesthesia” Fifth
Edition Chapter 8. Drugs Acting on The Cardiovascular
System Churchill Livingstone, Elsevier © 2007. Elsevier
Limited. Printed in The Netherlands. P. 110-146
Lobatu EB, Gravenstein N, Kirby RR, “Complication in
anesthesiology”. Chapter 48. Cesaria section © 2008 By
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA 19106
USA.
4
Shnider SM, Levinson G. “Anesthesia for Obstetrics Second
Edition Copyright © 1987 Williams & Wilkins. Baltimore,
MD 21202, USA. p. 345-381.
1. Gelar2 tidak perlu dimasukkan
2. Tambahin kepustakaannya
3. Singkatan dipanjangkan dulu
4. Kalau bisa dibahasa Indonesiakan, contoh pulmonary
hypertension, jadi hipertensi pulmonal
SEKSIO SESAREA PADA PASIEN DENGAN KARDIOMIOPATI
Norris MC. “Obstetric Anesthesia” Chapter 25: Anesthesia
and Coexisting Maternal Disease” Copyright © 1993, By
J.B. Lippincott Company, Philadelphia. P. 447-471.
11
5