diagnostik penunjang rontgen thoraks dalam menegakkan gagal

DIAGNOSTIK PENUNJANG RONTGEN THORAKS DALAM
MENEGAKKAN GAGAL JANTUNG
Refli Hasan, Douglas Siagian, Sari Harahap, Naomi Dalimunthe, Rahmad Isnanta, Zainal
Safri
Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
PENDAHULUAN
Di Indonesia penggunaan sinar Rontgen sudah cukup lama. Menurut laporan, alat
rontgen sudah digunakan sejak tahun 1898 oleh tentara Kolonial Belanda dalam perang di
Aceh dan Lombok. Orang Indonesia yang telah menggunakan sinar rontgen pada awalnya
ialah R.M. Notokworo yang lulus dari Universitas Laiden, Belanda, pada tahun 1912.1
Pada pembacaan foto rontgen dada, pendekatan secara sistematis adalah penting,
berdasarkan penilaian pertama pada anatomi dan selanjutnya fisiologi. Jantung mudah
dibedakan dari paru-paru karena jantung lebih mengandung darah dengan densitas air lebih
besar dibanding udara. Karena darah melemahkan x-ray lebih kuat dibanding udara, jantung
relatif tampak berwarna putih dan paru-paru relatif hitam.1
Perkembangan terkini memperlihatkan, penyakit kardiovaskular telah menjadi suatu
epidemi global yang tidak membedakan pria maupun wanita, serta tidak mengenal batas
geografis dan sosio-ekonomis. Dari 4,8 juta penduduk Amerika, sekitar 400.000 penduduk
yang terdiagnosa terkena penyakit gagal jantung kongestif per tahunnya. Sekitar 1,5-2%
orang dewasa di Amerika Serikat menderita CHF (Congestif Heart Failure), terjadi 700.000
perawatan di rumah sakit per tahun. Di Inggris, sekitar 100.000 pasien dirawat di rumah sakit
setiap tahun karena gagal jantung, dan hal ini merupakan 5% dari total perawatan medis yang
ada dan menghabiskan lebih dari 1% dana perawatan kesehatan dinegara tersebut.2,3
Di Indonesia, sekitar 3-20 per 1000 orang pada populasi mengalami gagal jantung,
dan prevalensinya meningkat seiring pertambahan usia yaitu 100 per 1000 orang pada usia di
atas 65 tahun. Gagal jantung merupakan penyakit tertinggi pertama berdasarkan kunjungan
pasien rawat inap di bangsal perawatan penyakit jantung pada tahun 2012.2
Angka kejadian gagal jantung diperkirakan meningkat di masa yang akan datang,
akibat peningkatan jumlah populasi usia lanjut dan keberhasilan terapi Acute Myocardial
Infarction yang meningkatkan survival individu tetapi ujungnya memiliki gangguan fungsi
kardiak.3
1
Universitas Sumatera Utara
Penyakit kardiovaskuler menyebabkan perubahan-perubahan yang beragam dan
kompleks dalam gambaran foto rontgen dada, salah satunya adalah gagal jantung. Gagal
jantung terkadang susah dikenali secara klinis serta tidak spesifik serta hanya sedikit tandatanda klinis pada tahap awal penyakit. Maka dari itu pemeriksaan penunjang seperti rontgen
sangat membantu untuk menegakkan diagnosa. Selain EKG dan Ekokardiografi yang
merupakan pemeriksaan non-invasif yang digunakan untuk diagnosis suatu gagal jantung,
kita juga perlu mengetahui bagaimana cara mendiagnosis gagal jantung melalui gambaran
rontgen dada.1,3
ANATOMI JANTUNG
Jantung merupakan organ muskular berongga yang bentuknya mirip piramid dan
terletak di dalam perikardium di mediastinum. Basis kordis dihubungkan dengan pembuluhpembuluh darah besar, meskipun demikian tetap terletak bebas di dalam perikardium. Batas
kanan jantung dibentuk oleh atrium kanan, batas kiri oleh auricula kiri dan di bawah oleh
ventrikel kiri. Batas bawah terutama dibentuk oleh ventrikel kanan tetapi juga oleh atrium
kanan dan apex oleh ventrikel kiri.4
Jantung dibagi menjadi 4 ruang yaitu atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan dan
ventrikel kiri. Jantung mendapatkan darah dari arteri coronaria kanan dan kiri, yang berasal
dari aorta asendens tepat diatas valva aorta. Arteri coronaria dan cabang-cabang utamanya
terdapat dipermukaan jantung, terletak di dalam jaringan ikat subepicardial.5
Ada dua jalur besar sirkulasi, yaitu sirkulasi pulmonal dan sistemik sebagai berikut :
1) Sirkulasi pulmonal
: ventrikel kanan → arteri pulmonalis → kapiler pulmonalis
(pertukaran gas) → vena pulmonalis → atrium kiri.
2) Sirkulasi sistemik
: atrium kiri → aorta → kapiler jaringan tubuh → vena kava
superior dan inferior → atrium kanan.4
2
Universitas Sumatera Utara
ANATOMI PARU
Paru-paru terletak di kedua sisi jantung dalam rongga dada dan dilindungi secara
melingkar oleh rongga yang dibentuk oleh rangka iga. Pada anak-anak, paru berwarna merah
muda tetapi dengan bertambahnya usia paru menjadi gelap dan berbintik-bintik.5
Pulmo kanan sedikit lebih besar dari pulmo kiri. Pulmo kanan dibagi oleh fissura
obliqua dan fissura horizontalis pulmonal kanan menjadi tiga lobus yaitu lobus superior,
lobus medius, dan lobus inferior. Pulmo kiri dibagi oleh fissura obliqua dengan cara yang
sama menjadi dua lobus, lobur superior dan lobus inferior. Pada pulmo kiri tidak ada fissura
horizontalis.5
Bronkus, jaringan ikat paru, dan pleura viseralis menerima darah dari arteri bronkialis
yang merupakan cabang aorta desendens. Vena bronkialis (yang berhubungan dengan vena
pulmonalis) mengalirkan darahnya ke vena azygos dan vena hemiazygos.4,5
3
Universitas Sumatera Utara
RONTGEN THORAKS NORMAL
Rontgen thoraks pada orang dewasa memperlihatkan tulang-tulang thoraks termasuk
tulang-tulang rusuk, diafragma, jantung, paru-paru, klavikula, skapula, dan jaringan lunak
dinding thoraks. Bentuk thoraks mempunyai variasi yang sangat luas pada keadaan normal
dan bergantung pada umur dan habitus seseorang.6
Beberapa perhatian yang berkaitan dengan radiologi thoraks normal: 6,7
a. Bayangan hilus
Secara dominan disebabkan oleh arteri pulmonalis, hilus kiri lebih kecil dan sedikit lebih
tinggi dibandingkan hilus kanan.
b. Fisura horizontal
Suatu bayangan ‘garis rambut’ berwarna putih yang memisahkan lobus kanan atas dan
tengah dan meluas sampai hilus kanan, fisura ini tidak selalu terlihat.
c. Bayangan jantung
Atrium kanan terlihat sedikit disebelah kanan tulang belakang torakal. Batas inferior
dibentuk oleh ventrikel kanan dan batas kiri oleh ventrikel kiri.
d. Diafragma
Diafragma kanan biasanya lebih tinggi dibandingkan sisi kiri, walau kadang-kadang dapat
terjadi sebaliknya.
e. Trakea
Berada pada garis tengah dengan bifurkasio setinggi T6. Trakea mengalami deviasi sedikit
ke kanan setinggi tonjolan aorta.
f. Lapangan paru
Arteri intrapulmonal menyebar dari hilus pulmonal dan semakin mengecil menuju perifer
memberikan sebagian besar gambaran paru, dengan komponen yang lebih kecil dari vena
pulmonalis. Paru kanan dibagi menjadi tiga lobus lobus atas, lobus tengah yang kecil, dan
lobus bawah. Paru kiri memiliki dua lobus, bagian atas (lingula) dan bagian bawah.
Rontgen thoraks yang normal tidak mengesampingkan adanya penyakit paru yang
sedang berkembang, terutama pada anak-anak. Kelainan yang bisa terlihat pada rontgen
thoraks memerlukan waktu yang lebih lama untuk berkembang daripada kelainan klinis. Pada
posisi PA, lebar (diameter transversal) jantung orang dewasa kurang dari separuh lebar
maksimal dada. Tetapi untuk melihat hal ini, foto harus dibuat pada waktu inspirasi penuh
dan penderita berdiri.1,6
4
Universitas Sumatera Utara
Teknik foto yang baik sangat penting untuk menghasilkan rontgen thoraks yang
bersifat diagnostik. Hal-hal penting yang harus diingat adalah: 1,6
a.
Faktor pajanan : teknik kV>120 yang tinggi untuk memperbaiki visualisasi jaringan
lunak mediastinum dan percabangan trakeobronkial. Pembuluh darah paru terlihat
dengan baik menggunakan teknik ini. Untuk dapat melihat dengan jelas gambaran Kerley
B pesawat rontgen harus berfrekuensi 300 mA, apabila kurang tidak akan terlihat jelas
gambaran Kerley B.
b.
Ukuran dan bentuk toraks : pajanan akan bervariasi bergantung pada ukuran dan bentuk
toraks.
c.
Inspirasi yang baik sangat penting : pada foto toraks, radiografer bertujuan
memvisualisasikan setidaknya 11 kosta posterior di atas diafragma. Inspirasi yang buruk
akan menimbulkan kesulitan dalam pengukuran besar jantung dan penilaian terhadap
paru.
d.
Posisi pasien : posisi PA adalah posisi yang terbaik. Jarak antara pesawat rontgen dengan
pasien biasanya berkisar antara 1,8 –2 m. Foto AP menimbulkan kesulitan dalam
penilaian besar jantung dan penilaian terhadap paru. Pastikan bahwa posisi pasien tidak
berputar dengan memeriksa apakah tepi medial klavikula dan vertebra memiliki jarak
yang sama.
GAGAL JANTUNG
Gagal jantung adalah ketidakmampuan mempertahankan curah jantung yang cukup
untuk kebutuhan tubuh sehingga timbul akibat klinis dan patofisiologis yang khas. Gagal
jantung ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas).8
Gagal jantung merupakan suatu kondisi yang telah diketahui selama berabad-abad
namun penelitian epidemiologi sulit dilakukan karena tidak adanya definisi tunggal kondisi
5
Universitas Sumatera Utara
ini. Sekitar 3-20 per 1000 orang pada populasi mengalami gagal jantung, dan prevalensinya
meningkat seiring pertambahan usia (100 per 1000 orang pada usia di atas 65 tahun).7 Dan
hal ini juga terjadi di Indonesia. Serta prevalensi pada laki-laki lebih banyak dibandingkan
perempuan.7,8
Faktor resiko terjadinya gagal jantung salah satunya adalah usia. Gagal jantung
merupakan alasan paling umum bagi lansia untuk dirawat di rumah sakit (75% pasien yang
dirawat dengan gagal jantung berusia antara 65 dan 75 tahun). Faktor risiko terpenting untuk
gagal jantung adalah penyakit arteri koroner. Hipertensi adalah faktor risiko yang tak kalah
pentingnya untuk gagal jantung.8
Klasifikasi berbagai sindrom gagal jantung dibuat berdasarkan gambaran umum yang
mendominasi sindrom klinis secara keseluruhan. Hal ini bisa membantu menegakkan
diagnosis.7,8
a. Gagal jantung akut (acute heart failure) secara garis besar sama dengan gagal jantung kiri
dan disebabkan oleh kegagalan mempertahankan curah jantung yang terjadi mendadak.
Tidak terdapat cukup waktu untuk terjadinya mekanisme kompensasi dan gambaran
klinisnya didominasi oleh edema paru akut.
1) Paling sering didahului gagal jantung sebelah kanan
2) Kongesti pulmonal ; dispnoe, batuk, keletihan, takikardia dengan bunyi jantung S3,
ansietas, gelisah
3) Paroximal Nocturnal Dispnu (PND)
4) Batuk mungkin kering dan tak produktif, tetapi lebih sering basah
b. Gagal jantung kronis (chronic heart failure) secara garis besar sama dengan gagal jantung
kanan. Curah jantung menurun secara bertahap, gejala dan tanda tidak terlalu jelas, dan
didominasi oleh gambaran yang menunjukkan mekanisme kompensasi.
1) Kongesti jaringan perifer dan viseral adalah predominan
2) Edema ekstremitas bawah, biasanya edema pitting, hepatomegali, penambahan berat
badan
3) Distensi vena leher, asites, anoreksia, mual
4) Nokturia dan kelemahan.
Respon terhadap jantung menimbulkan beberapa mekanisme kompensasi yang
bertujuan untuk meningkatkan volume darah, volume ruang jantung, tahanan pembuluh darah
perifer dan hipertropi otot jantung.Kondisi ini juga menyebabkan aktivasi dari mekanisme
kompensasi tubuh yang akut berupa penimbunan air dan garam oleh ginjal dan aktivasi
sistem saraf adrenergik.9
6
Universitas Sumatera Utara
Kemampuan jantung untuk memompa darah guna memenuhi kebutuhan tubuh
ditentukan oleh curah jantung yang dipengaruhi oleh empat faktor yaitu: preload; yang setara
dengan isi diastolik akhir, afterload; yaitu jumlah tahanan total yang harus melawan ejeksi
ventrikel, kontraktilitas miokardium; yaitu kemampuan intrinsik otot jantung untuk
menghasilkan tenaga dan berkontraksi tanpa tergantung kepada preload maupun afterload
serta frekuensi denyut jantung.4,7,9
Pada awal gagal jantung, akibat cardiac output yang rendah, di dalam tubuh terjadi
peningkatan aktivitas saraf simpatis dan sistem renin angiotensin aldosteron, serta pelepasan
arginin
vasopressin
yang
kesemuanya
merupakan
mekanisme
kompensasi
untuk
mempertahankan tekanan darah yang adekuat. Penurunan kontraktilitas ventrikel akan diikuti
penurunan curah jantung yang selanjutnya terjadi penurunan tekanan darah dan penurunan
volume darah arteri yang efektif. Hal ini akan merangsang mekanisme kompensasi
neurohumoral. 9
Vasokonstriksi dan retensi air untuk sementara waktu akan meningkatkan tekanan
darah sedangkan peningkatan preload akan meningkatkan kontraktilitas jantung melalui
hukum Starling. Apabila keadaan ini tidak segera teratasi, peninggian afterload, peninggian
preload dan hipertrofi/ dilatasi jantung akan lebih menambah beban jantung sehingga terjadi
gagal.8,9
Berikut kriteria yang digunakan dalam mendiagnosis suatu gagal jantung berdasarkan
Framingham Heart Study: 8
1. Kriteria Mayor:
a.
PND
b.
Distensi Vena Leher
c.
Ronkhi paru
d.
Kardiomegali
e.
Edema paru akut
f.
Gallop S3
g.
Peninggian JVP
h.
Refluks hepatojugular
2. Kriteria Minor:
a.
Edema ekstremitas
b.
Batuk malam hari
c.
Dispnea d’effort
d.
Efusi pleura
7
Universitas Sumatera Utara
e.
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
f.
Takikardia (>120 x/menit)
Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.7,8
GAMBARAN RONTGEN THORAKS PADA GAGAL JANTUNG
Gagal jantung akan menyebabkan perubahan pada bentuk jantung yang membesar
sebagai berikut : 1,6
1.
Proyeksi PA : Akan terlihat batas kanan jantung menonjol dan batas kiri jantung
mencembung karena pembesaran atrium kiri. Bronkus utama kiri terangkat.
2.
Proyeksi Lateral : Pada proyeksi ini dengan menggunakan kontras tampak pembesaran
atrium kiri yang mendorong esofagus 1/3 tengah ventrikel kiri di bagian bawah belakang,
tidak melewati vena cava inferior.
3.
Proyeksi Oblik Kanan dan Kiri Depan : Posisi ini tidak begitu membantu untuk diagnosis
gagal jantung.
Karena terjadi peningkatan volume darah, perubahan pada pembuluh darah baik arteri
dan vena menjadi lebih menonjol terutama arteri. Dengan ujung pembuluh yang berdekatan
dengan hilus menjadi lebih terlihat, dan pembuluh distal memanjang keluar ke perifer paru.
Hemosiderosis merupakan gambaran radiologi dari gagal jantung, yang berarti pecahnya
pembuluh darah. Karena peningkatan dari volume darah, pembuluh darah kapiler akan
dilatasi dan bisa pecah atau hemorage. Akibatnya besi bebas akan terkumpul pada daerah
interstitial jaringan yang akan tampak sebagai bayangan nodul pada radiograf.1,6,7
Edema paru terjadi pada jaringan interstitial dan dalam ruangan alveolar. Edema
interstitial menyebabkan paru berbercak-bercak tipis, halus, sehingga gambaran radiolusensi
dari paru berubah menjadi suram. Garis Kerley B muncul di lapangan paru bagian tepi-tepi
dan kebanyakan di lapangan bawah. Garis ini terdapat pada sinus kostofrenikus dan mewakili
adanya cairan dalam jaringan interlobaris, agak spesifik untuk stenosis mitral dengan edema
paru. P a d a e d e m a a l v e o l a r a k a n t a m p a k b e r k a b u t d a n dapat memberikan
gambaran Batwing dan butterfly yang berupa kekasaran bonkovaskular tidak begitu jelas tapi
ada kesuraman yang dimulai dari suprahiler, hiler, paracardial sedangkan bagian tepi bersih.
Gambaran ini menandakan semakin meningkatnya tekanan vena sehingga cairan melewati
rongga alveolus. Pada kasus yang berat, terjadi edema paru di seluruh kedua lapangan
paru.6,10
Secara umum gambaran rontgen thoraks pada gagal jantung adalah sebagai berikut: 1,8,11,12
a. Pembesaran jantung.
8
Universitas Sumatera Utara
Tidak semua pasien gagal jantung ditemukan gambaran rontgen kardiomegali. Pada
gagal jantung akut, seperti pasien Miokard Infard dini, tidak ditemukan
kardiomegali. Sedangkan kardiomegali sering ditemukan pada gagal jantung kronis.
b. Penonjolan vaskular pada lobus atas : akibat meningkatnya tekanan vena pulmonalis.
c. Efusi pleura : terlihat sebagai penumpukan sudut kostofrenikus, namun dengan
semakin luasnya efusi, terdapat gambaran opak yang homogen di bagian basal
dengan tepi atas yang cekung.
d. Edema pulmonal interstisial : pada awalnya, merupakan penonjolan pembuluh darah
pada lobus atas dan penyempitan pembuluh darah pada lobus bawah. Seiring
meningkatnya tekanan vena, terjadi edema interstisial dan cairan kemudian
berkumpul di daerah interlobular dengan garis septal di bagian perifer (garis Kerley
‘B’)
9
Universitas Sumatera Utara
e. Edema pulmonal alveolus. Dengan semakin meningkatnya tekanan vena, cairan
melewati rongga alveolus (bayangan alveolus) dengan kekaburan dan gambaran
berkabut pada regio perihilar; pada kasus yang berat, terjadi edema pulmonal di
seluruh kedua lapangan paru. Sepertiga bagian luar paru dapat terpisah, edema
sentral bilateral digambarkan sebagai ‘bat’s wing’ (sayap kelelawar).
KESIMPULAN
Rontgen toraks bisa menambah spesifitas yang cukup berarti pada deteksi disfungsi
jantung dan harus dianggap penting dalam pemeriksaan setiap pasien dengan dugaan gagal
jantung.1,7,11
10
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA
1.
Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta: FKUI; 2009.
2.
Departemen Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia 2001: Menuju Indonesia Sehat
2010. Jakarta, 2002.
3.
Lip GYH,Gibbs CR, Beevers DG. ABC of heart failure. Etiology : BMJ 2000.
4.
Guyton AC, Hall JE dkk. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Edisi 11. Jakarta: EGC.
2008.
5.
S. Snell, Richard. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran.Jakarta : EGC. 2006
6.
Hartono L. Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter Umum. Cetakan IV. Jakarta: EGC;
1995.
7.
H. Gray, Huon, D. Dawkins, Keith, dkk. Lecture Notes : Kardiologi. Edisi 4. Jakarta :
Erlangga Medical Series. 2003.
8.
Marulam M Panggabean. Gagal Jantung. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi 6. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI. 2014.
9.
Kabo P, Karim S. Gagal Jantung Kongestif. Dalam : EKG dan penanggulangan
beberapa penyakit jantung untuk dokter umum. Jakarta :Balai Penerbit FKUI.1996
10.
Djojodibroto, Darmanto. Respirologi.Jakarta : EGC. 2009.
11.
Patel, Pradip R. Lecture Notes Radiologi Edisi Kedua. Jakarta : Erlangga. 2006
12.
Corr, Peter. Mengenali Pola Foto-Foto Diagnostik.Jakarta : EGC. 2011.
11
Universitas Sumatera Utara