UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN LEMBAGA

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
LEMBAGA PENGEMBANGAN TEKNOLOGI SISTEM
Kampus grendeng Jl.HR Bunyamin 708 Purwokerto 53122
Telp.0281-625228
Email : [email protected]
FORMULIR RESET PASSWORD
E-MAIL
Domain unsoed.ac.id
SYARAT DAN KETENTUAN
1.
2.
3.
4.
Formulir ini WAJIB diisi dengan JELAS & LENGKAP, dibubuhi tanda tangan sah pemohon
Formulir dilampiri Copy KTM/Karpeg/ID-Card pemohon, yang masih berlaku
Formulir diserahkan LANGSUNG oleh pemohon ke LPTSI
Setelah dilakukan reset password oleh LPTSI, yang bersangkutan harus segera mengganti passwordnya kembali.
Data Permohonan
Nama
: ........................................................................................
NIP / NIM
: ........................................................................................
Alamat email
: .........................................................@unsoed.ac.id
Password baru yang diminta
: ........................................................................................
Minimal 8 karakter, yang dianjurkan kombinasi dari angka dan huruf
Alamat email aktif yang bisa dihubungi
: ........................................................................................
Fakultas / Lembaga
: ........................................................................................
Jurusan / Bagian
: ........................................................................................
Jabatan / Penddikan
: ........................................................................................
Status
: Tetap/Tidak Tetap*)/ .......................................................
Telepon**)
: ........................................................................................
Alasan RESET password **)
: ........................................................................................
........................................................................................
*) coret yang tidak perlu
**) wajib diisi
PERNYATAAN :
Saya menyatakan telah membaca dan menyetujui Tata Tertib Penggunaan Fasilitas Layanan Email yang dikelola oleh LPTSI
UNSOED, dan bersedia menerima sanksinya bila melakukan pelanggaran.
Purwokerto, ___ / ___ / _____
Pemohon,
( .......................................... )
Diisi Petugas
:
User name
GID/UID
Server
e-mail
:
:
:
:
Password
/
:
____ /____ / _____
Petugas
( _______________ )