FORMULIR REGISTRASI KONSELING DAN TES HIV
advertisement
FORMULIR REGISTRASI KONSELING DAN TES HIV KEMENKES RI NO REKAM MEDIS RAHASIA Tahun Bulan Tanggal Kode UPK No. Urut NO REGISTER DATA KLIEN ALAMAT KOTA/KABUPATEN JENIS KELAMIN Laki-laki UMUR Perempuan PENDIDIKAN TERAKHIR Tidak pernah sekolah Tahun SD/sederajatnya PEKERJAAN Tidak Bekerja STATUS PERKAWINAN Kawin Belum Kawin SMP/sederajatnya Cerai Hidup SMA/sederajatnya Cerai Mati Akademi/Perguaruan Tinggi/sederajatnya Bekerja, Jenis Pekerjaan:________________________________________________________ JIKA KLIEN LAKI-LAKI APAKAH PUNYA PASANGAN SEKS PEREMUAN? Ya Tidak APAKAH DIA HAMIL? Ya Tidak JIKA KLIEN PEREMPUAN JUMLAH PASANGAN LAKI-LAKI JUMLAH ANAK KANDUNG Orang UMUR ANAK TERAKHIR STATUS KEHAMILAN Tahun Trimester I Trimester II KELOMPOK RISIKO (boleh diisi lebih dari satu, *coret yang tidak perlu) PS [ Langsung Tidak Langsung ] Lamanya Bln/Thn Gay/LSL Pelanggan PS Pasien TB Trimester III Waria Pasangan Risti WBP Penasun Tidak Hamil Tidak Tahu Lamanya Bln/Thn Lainnya............. TANGGAL KONSELING PRA TES HIV (Tgl/Bln/Thn) Ingin tahu saja STATUS KLIEN Mumpung gratis Untuk bekerja Ada gejala tertentu ALASAN TES HIV Akan menikah Merasa berisiko Rujukan............ Tes ulang (window periode) Dirujuk dari LSM Lainnya.............. MENGETAHAUI ADANYA TES DARI PERNAH TES HIV SEBELUMNYA Ya (*coret yang tidak perlu) Baru Lama Brosur Koran TV Dokter Petugas Outreach Poster Layanan Konselor Lainnya.............. Dimana Hasil Teman Kapan Non Reaktif Reaktif Hr/Bln/Thn Tidak tahu Tidak KAJIAN TINGKAT RISIKO (*coret yang tidak perlu) HUBUNGAN SEKS VAGINAL BERISIKO Ya Kapan Hr/Bln/Thn Tidak Anal Seks Berisiko Ya Kapan Hr/Bln/Thn BERGANTIAN PERALATAN SUNTIK Ya Kapan TRANSMISI IBU KE ANAK Ya Kapan Hr/Bln/Thn Tidak Transfusi Darah Ya Kapan Hr/Bln/Thn Hr/Bln/Thn Tidak Lainnya (sebutkan) ........................... Kapan PERIODE JENDELA (window periode) Ya Kapan Hr/Bln/Thn Tidak Kesediaan untuk tes Ya Tidak Tidak Hr/Bln/Thn Tidak TES ANTIBODI HIV TANGGAL TES HIV (Tgl/Bln/Thn) JENIS TES HIV HASIL TES R1 Non Reaktif Reaktif Nama Reagen HASIL TES R2 Non Reaktif Reaktif Nama Reagen HASIL TES R3 Non Reaktif Reaktif Nama Reagen KESIMPULAN HASIL TES HIV Non Reaktif Reaktif Rapid Test ELISA Indeterminate KONSELING PASCA TES TANGGAL KONSELING PASCA TES (Tgl/Bln/Thn) TINDAK LANJUT Rujuk ke MK (boleh diisi lebih dari satu) TERIMA HASIL Rujuk ke RS Rujuk ke Rehab Rujuk ke LSM Datang kembali karena masa jendela Rujuk ke dokter Rujuk ke klinik Rujuk ke klinik TB Rujuk ke klinik Metadon Rujuk ke layanan LJSS ODHA rujuk ARV Ya Tidak SKRINING GEJALA TB NAMA KONSELOR STATUS KLINIK Klinik Utama Klinik Satelit JENIS PELAYANAN Klinik Menetap Klinik Bergerak Ya Tidak