FORMULIR REGISTRASI KONSELING DAN TES HIV

advertisement
FORMULIR REGISTRASI
KONSELING DAN TES HIV
KEMENKES RI
NO REKAM MEDIS
RAHASIA
Tahun
Bulan
Tanggal
Kode UPK
No. Urut
NO REGISTER
DATA KLIEN
ALAMAT
KOTA/KABUPATEN
JENIS KELAMIN
Laki-laki
UMUR
Perempuan
PENDIDIKAN TERAKHIR
Tidak pernah sekolah
Tahun
SD/sederajatnya
PEKERJAAN
Tidak Bekerja
STATUS PERKAWINAN
Kawin
Belum Kawin
SMP/sederajatnya
Cerai Hidup
SMA/sederajatnya
Cerai Mati
Akademi/Perguaruan Tinggi/sederajatnya
Bekerja, Jenis Pekerjaan:________________________________________________________
JIKA KLIEN LAKI-LAKI
APAKAH PUNYA PASANGAN SEKS PEREMUAN?
Ya
Tidak
APAKAH DIA HAMIL?
Ya
Tidak
JIKA KLIEN PEREMPUAN
JUMLAH PASANGAN LAKI-LAKI
JUMLAH ANAK KANDUNG
Orang
UMUR ANAK TERAKHIR STATUS KEHAMILAN
Tahun
Trimester I
Trimester II
KELOMPOK RISIKO (boleh diisi lebih dari satu, *coret yang tidak perlu)
PS [
Langsung
Tidak Langsung ] Lamanya
Bln/Thn
Gay/LSL
Pelanggan PS
Pasien TB
Trimester III
Waria
Pasangan Risti
WBP
Penasun
Tidak Hamil
Tidak Tahu
Lamanya
Bln/Thn
Lainnya.............
TANGGAL KONSELING PRA TES HIV
(Tgl/Bln/Thn)
Ingin tahu saja
STATUS KLIEN
Mumpung gratis
Untuk bekerja
Ada gejala tertentu
ALASAN TES HIV
Akan menikah
Merasa berisiko
Rujukan............
Tes ulang (window periode)
Dirujuk dari LSM
Lainnya..............
MENGETAHAUI ADANYA TES DARI
PERNAH TES HIV SEBELUMNYA
Ya
(*coret yang tidak perlu)
Baru
Lama
Brosur
Koran
TV
Dokter
Petugas Outreach
Poster
Layanan Konselor
Lainnya..............
Dimana
Hasil
Teman
Kapan
Non Reaktif
Reaktif
Hr/Bln/Thn
Tidak tahu
Tidak
KAJIAN TINGKAT RISIKO (*coret yang tidak perlu)
HUBUNGAN SEKS VAGINAL BERISIKO
Ya Kapan
Hr/Bln/Thn
Tidak Anal Seks Berisiko
Ya Kapan
Hr/Bln/Thn
BERGANTIAN PERALATAN SUNTIK
Ya Kapan
TRANSMISI IBU KE ANAK
Ya Kapan
Hr/Bln/Thn
Tidak Transfusi Darah
Ya Kapan
Hr/Bln/Thn
Hr/Bln/Thn
Tidak Lainnya (sebutkan)
........................... Kapan
PERIODE JENDELA (window periode)
Ya Kapan
Hr/Bln/Thn
Tidak Kesediaan untuk tes
Ya
Tidak
Tidak
Hr/Bln/Thn
Tidak
TES ANTIBODI HIV
TANGGAL TES HIV (Tgl/Bln/Thn)
JENIS TES HIV
HASIL TES R1
Non Reaktif
Reaktif
Nama Reagen
HASIL TES R2
Non Reaktif
Reaktif
Nama Reagen
HASIL TES R3
Non Reaktif
Reaktif
Nama Reagen
KESIMPULAN HASIL TES HIV
Non Reaktif
Reaktif
Rapid Test
ELISA
Indeterminate
KONSELING PASCA TES
TANGGAL KONSELING PASCA TES
(Tgl/Bln/Thn)
TINDAK LANJUT
Rujuk ke MK
(boleh diisi lebih dari satu)
TERIMA HASIL
Rujuk ke RS
Rujuk ke Rehab
Rujuk ke LSM
Datang kembali karena masa jendela
Rujuk ke dokter
Rujuk ke klinik
Rujuk ke klinik TB
Rujuk ke klinik Metadon
Rujuk ke layanan LJSS
ODHA rujuk ARV
Ya
Tidak
SKRINING GEJALA TB
NAMA KONSELOR
STATUS KLINIK
Klinik Utama
Klinik Satelit
JENIS PELAYANAN
Klinik Menetap
Klinik Bergerak
Ya
Tidak
Download