bab 2 tinjauan pustaka - Universitas Sumatera Utara

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Fisiologi Nyeri
Nyeri
merupakan
suatu
persepsi
sensorik
yang
sangat
mengganggu pada manusia, baik orang dewasa maupun anak-anak.
Berbeda dengan manusia dewasa yang mampu menyampaikan keluhan
rasa sakitnya melalui berbagai cara yang mudah dimengerti oleh
pemeriksanya, seorang anak sering kali sulit menyatakan rasa sakitnya
dengan bahasa yang mudah dimengerti.5
Pengungkapan rasa sakit / nyeri pada anak sering kali dinyatakan
dengan ekspresi yang sulit dimengerti, sehingga pengenalan tanda dan
bahasa tubuh anak sering diperlukan. Penyebab nyeri itu sendiri
merupakan beraneka ragam rangsangan sensorik, ada berupa nyeri perut
baik dari sistem gastrointestinal ataupun urogenital, nyeri akibat operasi,
nyeri otot/tulang atau sendi, nyeri karena penyakit gigi, penyakit telinga,
ataupun nyeri pada penyakit keganasan yang semuanya sering
memerlukan penilaian ataupun pengobatan yang spesifik.5
Nyeri dapat didefenisikan sebagai pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan yang diakibatkan oleh adanya
kerusakan jaringan yang jelas, cenderung rusak, atau sesuatu yang
tergambarkan seperti yang dialami (International Association for the Study
of Pain). Dari defenisi di atas dapat diketahui adanya hubungan pengaruh
obyektif (aspek fisiologi dari nyeri) dan subyektif (aspek komponen emosi
dan kejiwaan). Pengaruh subyektif erat kaitannya dengan pendidikan,
budaya, makna situasi dan aktifitas kognitif, sehingga nyeri merupakan
hasil
belajar
serta
pengalaman
sejak
dimulainya
kehidupan.
Individualisme rasa nyeri ini sulit dinilai secara obyektif, walaupun dokter
telah melakukan observasi atau menggunakan alat monitor. Baku emas
Universitas Sumatera Utara
untuk mengetahui seseorang berada dalam kondisi nyeri ataupun tidak
adalah dengan menanyakannya langsung.26-28
Dalam keadaan fisiologis, stimulus dengan intensitas rendah
menimbulkan sensasi rasa yang tidak / kurang menyakitkan yang
diaktifkan oleh serabut saraf A beta, sedang stimulus dengan intensitas
tinggi menimbulkan sensasi rasa nyeri yang diaktifkan oleh serabut A
delta dan serabut saraf C. Pada keadaan paska operasi, sistem saraf
sensori ini mengalami hipersensitifitas yang akan menyebabkan juga
perubahan fungsi di kornu dorsalis medula spinalis sehingga dengan
stimulus yang rendah menyebabkan rasa nyeri yang nyata.29
Berdasarkan asalnya nyeri dibagi dua, yaitu nyeri somatik dan nyeri
viseral. Nyeri somatik yang berasal dari kulit disebut nyeri superfisial,
sedangkan nyeri yang berasal dari otot rangka, tulang, sendi atau jaringan
ikat disebut nyeri dalam. Nyeri superfisial cirinya tajam, lokasinya jelas,
dan cepat hilang bila stimulasi dihentikan. Sedangkan nyeri dalam cirinya
terasa tumpul, sulit dilokasi, dan cenderung menyebar ke sekitarnya. Nyeri
viseral biasanya disebabkan oleh penarikan yang kuat dari organ-organ
dalam abdomen, demikian juga karena spasme atau kontraksi yang kuat
dari organ viseral yang menimbulkan nyeri terutama bila disertai dengan
aliran darah yang tidak adekuat.26-27
Berdasarkan lamanya nyeri juga dibedakan menjadi nyeri akut dan
nyeri kronik. Nyeri akut adalah nyeri yang disebabkan oleh stimulus
nosiseptif karena perlakukan atau proses penyakit atau fungsi abnormal
dari otot atau visera. Biasanya nyeri ini mudah dideteksi, lokasinya jelas,
dan sebatas kerusakan jaringan. Nyeri kronik adalah nyeri yang menetap
lebih dari satu bulan atau diatas waktu yang seharusnya perlukaan
mengalami penyembuhan. Yang termasuk nyeri kronik adalah nyeri
persisten yaitu nyeri yang menetap untuk waktu yang lama atau nyeri
rekuren yaitu nyeri yang kambuh dengan interval tertentu.26-27
Nyeri karena pembedahan mengalami sedikitnya dua perubahan,
pertama karena pembedahan itu sendiri, menyebabkan rangsang
Universitas Sumatera Utara
nosiseptif, kedua setelah pembedahan karena terjadinya respon inflamasi
pada daerah sekitar operasi dimana terjadi pelepasan zat-zat kimia oleh
jaringan yang rusak dan sel-sel inflamasi. Zat-zat kimia tersebut antara
lain adalah prostaglandin, histamin, serotonin, bradikinin, substansi P,
lekotrein dimana zat-zat tersebut berperan sebagai transduksi dari
nyeri.27,29-31
2.2.
Nosiseptor
Nosiseptor adalah reseptor nyeri yang ada di seluruh tubuh,
letaknya terutama pada permukaan kulit, kapsula sendi, di dalam
periosteum, serta di sekitar dinding pembuluh darah. Organ dalam juga
mempunyai nosiseptor hanya saja jumlahnya lebih sedikit. Reseptor nyeri
berupa ujung syaraf bebas dengan permukaan reseptor yang luas,
sehingga kadang-kadang sulit untuk menentukan sumber nyeri secara
tepat.32
Nosiseptor sangat sensitif terhadap suhu yang sangat ekstrem,
kerusakan mekanik, bahan-bahan kimia terutama yang keluar akibat
kerusakan
sel.
Stimuli
yang
sangat
kuat
dari
ketiganya
dapat
menimbulkan nyeri. Stimuli pada dendrit nosiseptor menyebabkan
depolarisasi, dan juga rangsangan tersebut mencapai akson dan melewati
ambang potensial, maka stimulus akan diteruskan hingga mencapai
susunan saraf pusat.33
2.3.
Peranan Prostaglandin
Di
antara
mediator-mediator
reaksi
lokal
ini
ditemukan
prostaglandin. Semuanya diawali dengan degradasi fosfolipid membran
sel menjadi asam arakhidonat, yang diperantarai oleh enzim fosfolipase
A2. Tahap pertama ini dihambat oleh kortikosteroid.
Sejak terbentuk asam arakhidonat terjadi dua jalur proses metabolisme :
1. Cara metabolisme melalui siklooksigenase yang berakhir dengan
pembentukan prostaglandin, zat ini kemudian dilepaskan dan
Universitas Sumatera Utara
menimbulkan gangguan dan berperan dalam proses inflamasi:
edema, menimbulkan rasa nyeri lokal, kemerahan (eritema) lokal.
Selain itu meningkatkan kepekaan ujung-ujung saraf terhadap
rangsang nyeri (nosiseptif).
2. Cara metabolisme melalui lipooksigenase yang berakhir dengan
terbentuknya leukotrien. Leukotrien meningkatkan daya kemotaktik
polinuklear dan menghasilkan radikal bebas dengan akibat
terjadinya lesi.32-33
2.4.
Enzim Cyclooxygenase (COX)
Enzim
Cyclooxygenase
(COX)
adalah
suatu
enzim
yang
mengkatalisis sintesis prostaglandin dari asam arakidonat. PG memediasi
sejumlah besar proses di tubuh termasuk inflamasi, nyeri, sekresi
pelindung lapisan lambung, mempertahankan perfusi renal, dan aggregasi
platelet. Obat AINS memblok aksi dari enzim COX yang menurunkan
produksi mediator prostaglandin. Hal ini menghasilkan kedua efek, baik
yang positif (analgesia, antiinflamasi) maupun yang negatif (ulkus
lambung, penurunan perfusi renal dan perdarahan). Aktifitas COX
dihubungkan dengan 2 isoenzim, yang ubiquitously dan constitutive
diekspresikan sebagai COX-1 dan yang diinduksikan inflamasi COX-2.34
Sampai saat ini telah dikenal tiga isoenzim siklooksigenase (COX) yaitu
COX 1, COX 2 dan COX 3. COX 3 sendiri merupakan isoenzim yang
baru-baru ini ditemukan dan merupakan varian dan turunan dari COX 1
yang telah dikenal sebelumnya.35-37
Siklooksigenase 3 (COX 3) dapat menjelaskan mekanisme kerja
dari beberapa analgetik antipiretik NSAID yang memiliki efektifitas kerja
lemah dalam menginhibisi COX 1 dan COX 2 tetapi dapat dengan mudah
melakukan penetrasi ke otak. Beberapa jenis obat yang dikenal memiliki
efek inhibisi terhadap COX 3 antara lain asetaminofen. Pengetahuan
mengenai
mekanisme
kerja
COX
3
sangat
diperlukan
dalam
Universitas Sumatera Utara
menerangkan mekanisme kerja dari asetaminofen yang sampai saat ini
masih sangat sulit untuk dipahami.37-40
2.5.
Perjalanan Nyeri
Antara stimuli nyeri sampai dirasakannya sebagai persepsi nyeri
terdapat suatu rangkaian proses elektrofisiologis yang secara kolektif
disebut sebagai nosiseptif. Ada empat proses yang terjadi pada suatu
nosiseptif yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi : 33,41-42
1. Transduksi merupakan proses perubahan rangsang nyeri menjadi
suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung syaraf.
Rangsang ini dapat berupa stimuli fisik, kimia, ataupun panas.
2. Transmisi adalah proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan
oleh proses transduksi tadi melalui saraf sensorik. Impuls ini akan
disalurkan oleh serabut saraf A Delta dan serabut C sebagai
neuron pertama (dari perifer menuju kornu dorsalis medula
spinalis). Pada kornu dorsalis ini, neuron pertama tersebut akan
menyilang garis tengah dan naik melalui traktus spinotalamikus
kontralateral menuju talamus, yang disebut sebagai neuron kedua.
Neuron kedua ini kembali bersinaps di talamus dengan neuron
ketiga yang memproyeksikan stimulus nyeri melalui kapsula interna
dan korona radiata menuju girus postsentralis korteks serebri.
3. Modulasi adalah proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi
ini dapat terjadi pada sepanjang titik dari sejak transmisi pertama
sampai ke korteks serebri. Modifikasi dapat berupa augmentasi
(peningkatan), ataupun inhibisi (penghambatan).
4. Persepsi adalah proses terakhir saat stimulasi tersebut mencapai
korteks
sehingga
mencapai
tingkat
kesadaran,
selanjutnya
diterjemahkan dan ditindaklanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri
tersebut.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1. Perjalanan nyeri dari perifer ke sentral
2.6.
Patofisiologi Nyeri pada anak
Hubungan saraf yang dibutuhkan untuk transmisi dan persepsi
nyeri berfungsi ketika usia kehamilan 24 minggu.Walaupun myelinasi
belum sempurna dan kecepatan penghantaran saraf mungkin berkurang,
namun jarak konduksi yang pendek pada neonatus menyebabkan
transmisi yang cepat dari rangsangan nosiseptif ke otak.Kegagalan untuk
memberikan
analgesia
untuk
mengatasi
nyeri
pada
neonatus
menyebabkan regulasi nosiseptif pathway didalam dorsal horn dari spinal
kord.Hingga rasa nyeri yang akan ditimbulkan akan menjadi lebih besar
yang diterima oleh persepsi nyeri.43 Perbedaan dalam manajemen nyeri
antara anak dan orang dewasa didominasi oleh perkembangan psikologis
anak. Penilaian ini berdasarkan terbatasnya dan tidak jelasnya komunikasi
oleh anak kecil. Metode yang tepat dan pemahaman anak akan
kondisinya ditentukan oleh tahap perkembangannya. Farmakodinamik dan
Universitas Sumatera Utara
kinetik
yang berbeda merupakan konsekuensi
periode neonatal dan bayi.
logis terutama pada
44
Reseptor sensorik
Transmisi nyeri dari perifer ke korteks tergantung pada proses
integrasi dan proses sinyal di medulla spinalis, batang otak dan serebrum.
Informasi transduksi rangsangan mekanik, kimiawi maupun termal
diterima oleh masing-masing reseptor khusus di membran sel.45-47
Terdapat beberapa tipe reseptor sensorik dengan stimulus yang
berbeda-beda. Reseptor sensorik terdapat di bawah kulit, spesial organ
sensorik, otot dan persendian. Nosiseptor adalah reseptor yang
merespons stimulus yang merusak atau diperkirakan akan merusak
jaringan. Kerusakan jaringan dapat disebabkan oleh stimulus mekanis,
termal, kekurangan oksigen, dan bahan kimia. Membran nosiseptor
mengandung ion channel yang dapat diaktivasi oleh stimulus yang
merusak jaringan. 45-47
Neuron sensorik atau aferens primer saraf perifer mempunyai
badan sel di dorsal root ganglion (DRG) di medulla spinalis. Akson aferens
ini ada yang dilapisi mielin dan tidak dilapisi mielin. Akson afferent dibagi 3
kelompok, yaitu A, B dan C. Kelompok A terbagi atas A-Alfa, A-beta, Agamma dan A-delta. Transduksi stimulus nyeri terjadi pada serabut mielin
A-delta dan serabut tak bermielin C. 45-47
Nosiseptor A-Delta
Nosiseptor A - delta tersebut hampir dapat ditemukan
pada
permukaan kulit. Sebagian kecil dapat ditemukan pada otot dan
persendian. Sebagian besar sensitif terhadap stimulus mekanik intensitas
tinggi dan sebagian lagi sensitif terhadap stimulus termal. 45
Universitas Sumatera Utara
Nosiseptor C polimodal
Nosiseptor serabut C polimodal (kadang-kadang disebut free nerve
ending) dapat ditemukan di bagian dalam kulit dan sebenarnya dapat
ditemukan pada setiap jaringan kecuali jaringan saraf sendiri. Umumnya
sensitif terhadap stimulus noksius mekanis, termal, dan kimiawi.
Diperkirakan 80-90% nosiseptor C mempunyai tipe polimodal.45
Unit aferen
Serabut perifer dan reseptornya disebut sebagai unit aferen. Aferen
diklasifikasikan menjadi dua, yaitu, ambang-rendah dan ambang-tinggi
atau mekanoreseptif dan termoreseptif. Neuron yang diaktivasi oleh
stimulus mekanikal dan termal disebut unit reseptif polimodal. Sejumlah
unit nosiseptif polimodal berhubungan dengan serabut A-delta. Unit ini
melakukan transmisi dari nyeri pertama atau pricking pain yang
berhubungan dengan stimulasi panas noksius. 45
Nosiseptor dan Transduksi Stimulus Nyeri
Kerusakan sel pada tempat luka dapat mengeluarkan beberapa
substansi yang dapat membuka ion channel nosiseptor. Misalnya
protease, ATP dan ion K. Protease dapat memecah peptid kininogen
menjadi peptid bradikinin. ATP menyebabkan depolarisasi nosiseptor dan
pengikatan ion K ekstraseluler dapat langsung menyebabkan depolarisasi
membran neuron. 45-47
Panas pada temperature lebih dari 43o C akan menyebabkan
jaringan terbakar dan akan membuka ion channel di membran nosiseptor.
Pada suatu keadaan dimana seseorang kekurangan oksigen, sel akan
menggunakan
metabolisme
anaerobik
untuk
menghasilkan
ATP.
Penumpukan asam laktat akibat proses anaerobik ini menyebabkan ekses
ion H di cairan ekstraseluler dan ion H ini akan mengaktifkan ion channel
nosiseptor. 45-47
Universitas Sumatera Utara
Kulit dan jaringan penghubungnya mengandung sel mast, suatu
komponen imun sistem. Sel mast dapat diaktivasi oleh benda asing,
sehingga menyebabkan pelepasan histamin. Histamin berkaitan dengan
reseptor nosiseptor
spesifik
dan akan menyebabkan depolarisasi
membran. Histamin juga menyebabkan bocornya kapiler pembuluh darah,
sehingga mengakibatkan edema dan kemerahan di tempat luka. 45-47
Mekanisme Transmisi dari Serabut Saraf ke Medulla Spinalis
Serabut A-delta dan C menyampaikan informasi ke SSP dengan
kecepatan yang berbeda, karena adanya perbedaan dari kecepatan
konduksi potensial aksi dari masing-masing serabut tersebut. Oleh karena
itu aktivasi nosiseptor kulit akan menghasilkan dua persepsi nyeri yaitu
first pain, cepat, tajam kemudian diikuti second pain, lama dan tidak tajam
atau tumpul. First pain disebabkan oleh aktivasi serabut A-delta, second
pain disebabkan oleh aktivasi serabut C. 45
Neurotransmiter aferens nyeri adalah glutamat, seperti diketahui
bahwa neuron ini juga mengandung peptid substansi C. Substansi P
terdapat di dalam vesikel akson terminal dan dapat dilepaskan oleh
potensial aksi frekuensi tinggi. Studi memperlihatkan bahwa transmisi
sinaptik yang dimediasi oleh substansi P dibutuhkan untuk nyeri dengan
intensitas sedang atau kuat. 45
Hal menarik yang perlu diketahui adalah akson nosiseptor dari
viseral yang masuk ke medulla spinalis mempunyai jalur yang sama
dengan nosiseptor dari kulit. Di dalam medulla spinalis terdapat informasi
silang dari dua sumber input ini. Fenomena ini disebut referred pain,
dimana aktivasi nosiseptor viseral akan dirasakan dipermukaan kulit. 45
Jalur Nyeri Asending
Sebagai contoh penting yaitu perbedaan jalur asending antara
stimulus sentuhan dan nyeri. Pertama, jalur sentuhan mempunyai reseptor
yang spesifik di kulit, sedangkan serabut nyeri hanya yang bersifat free
Universitas Sumatera Utara
nerve ending. Kedua, jalur sentuhan adalah cepat, menggunakan serabut
mielin A-delta: jalur nyeri adalah lambat, menggunakan serabut tipis
bermielin A-delta dan C. Ketiga, perbedaan juga terlihat pada serabut Abeta yang berakhir di bagian dalam kornu dorsalis, sedangkan serabut Adelta dan C di substansia gelatinosa medulla spinalis. Keempat, informasi
tentang nyeri (dan temperatur) tubuh dibawa dari medulla spinalis ke otak
melalui jalur spinotalamik kontralateral, sedangkan informasi sentuhan ke
otak melalui ipsilateral (jalur kolum dorsalis-medial lemniskus).45-47
Regulasi Nyeri
Persepsi nyeri sangat bervariasi, dipengaruhi oleh level sensori
non-pain input dan aspek perilaku, dengan level aktivitas nosiseptor yang
sama dapat mempunyai respons nyeri yang berbeda berat ringannya. 45-47
Sentuhan ringan dapat membangkitkan nyeri melalui mekanisme
hiperalgesia. Akan tetapi, bangkitan rasa nyeri juga dapat berkurang oleh
aktivitas simultan mekanoreseptor ambang-rendah (serabut A-beta).
Barangkali, ini dapat ,menjelaskan mengapa terasa lebih enak pada waktu
mengelus-elus
daerah
sekitar
luka.
Mekanisme
ini
juga
dapat
menerangkan pengobatan elektrik pada beberapa nyeri kronik atau nyeri
yang sukar diobati. 45-47
Fenomena diatas diterangkan oleh gate theory of pain. Neuron
tertentu di kornu dorsalis, yang memproyeksikan ke atas traktus
spinotalamik, dieksitasi oleh sensori nyeri dengan diameter besar dan
sensori akson tidak bermielin. Proyeksi neuron ini juga diinhibisi oleh
interneuron, dan interneuron ini juga dieksitasi oleh sensori akson besar
dan diinhibisi oleh akson nyeri. Dengan mekanisme ini, hanya dengan
aktivasi akson nyeri sendiri akan memproyeksikan neuron secara
maksimal ke otak. Akan tetapi bila akson besar mekanoreseptor
teraktivasi secara bersamaan, maka akan mengaktivasi interneuron dan
menekan signal nosiseptif. 45-47
Universitas Sumatera Utara
2.7.
Preemptif Analgesia
Preemptif analgesia dimulai dengan analgesia sebelum onset dari
rangsangan melukai, untuk mencegah sensitisasi sentral dan membatasi
pengalaman nyeri selanjutnya. Preemptif analgesia mencegah kaskade
neural awal yang dapat membawa keuntungan jangka panjang dengan
menghilangkan
hipersensitifitas
yang
ditimbulkan
oleh
rangsangan
melukai 48-50
Pembedahan mungkin merupakan aplikasi klinis dimana tehnik
preemptif analgesia menjadi sangat efektif karena onset rangsangan yang
kuat dapat diketahui.Penting diketahui bahwa anastesia umum dengan
volatile anestesia seperti isofluran (Forane) tidak dapat mencegah
sensitisasi sentral. Oleh karena itu, potensi sensitisasi sentral muncul
bahkan pada pasien tidak sadar yang tampak tidak respon secara klinis
terhadap rangsangan pembedahan.25,48
2.8.
Preventif Analgesia
Pada tahun 1994 Kissin menambahkan istilah “preventif analgesia”
pada “preemptif analgesia” dan menggunakan istilah “preemptif analgesia”
hanya terbatas pada efek karena sensitisasi oleh bagian dari preventif
treatment yang dimulai sebelum pembedahan dan tidak termasuk waktu
paska pembedahan. Dengan kata lain preventif analgesia adalah
pemberian obat analgesia sebelum operasi dan dilanjutkan setelah
operasi selesai. Katz baru-baru ini membandingkan hasil dari penelitian
dengan pendekatan yang dirancang untuk membuktikan pencegahan
hipersensitif dari nyeri. Dia melaporkan bahwa cara PRE melawan NO
(preventif analgesia) menghasilkan efek yang positif lebih sering
dibandingkan cara PRE lawan POST (preemptif analgesia) dan secara
umum, efek dengan cara PRE lawan NO terdapat jarak yang lebih besar.
Hal ini menggambarkan bahwa pencegahan yang menyeluruh terhadap
sensitisasi (tidak hanya disebabkan oleh luka karena sayatan tetapi juga
karena trauma inflamasi) memiliki nilai klinis yang lebih baik.25,51
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2. Skematik preemptif analgesik dengan penekanan pada pencegahan
sensitisasi sistem saraf selama perioperatif. Tipe nyeri tanpa intervensi ditunjukkan pada
gambar A, dimana tergambar nyeri saat awal pembedahan dan selanjutnya berkembang
menjadi hipersensitifiti. Gambar B, analgesia diberikan setelah sensitisasi dapat
menurunkan nyeri sedikit tetapi tidak memiliki keuntungan jangka panjang. Pada gambar
C, analgesia diberikan sebelum pembedahan membatasi nyeri dari mulai rangsangan
dan menurunkan hipersensitifiti selanjutnya. Yang paling efektif adalah gambar D.
2.9.
Mekanisme Kerja Obat Analgetik
Obat analgetik dibagi dalam 2 golongan utama, yaitu yang bekerja
di perifer dan yang bekerja di sentral. Obat golongan Anti Inflamasi
Nonsteroidal (AINS) bekerja di perifer dengan cara menghambat
pelepasan mediator sehingga aktifitas enzim siklooksigenase terhambat
dan sintesa prostaglandin tidak terjadi. Pada golongan analgetik opioid.
bekerja di sentral dengan cara menempati reseptor di kornu dorsalis
medula spinalis sehingga terjadi penghambatan pelepasan transmiter dan
perangsangan ke saraf spinal tidak terjadi.9
Universitas Sumatera Utara
Gambar 3. Mekanisme kerja obat analgetik
Universitas Sumatera Utara
inflamasi
Kerusakan saraf
AINS
Pelepasan mediator
Algogen
Sitokoin, neurokin
Kontrol dari peptide, reseptor, dll
Lokal
anastesi
Eksitasi sensori neuron
Pelepasan transmiter di kornu dorsalis
Eksitasi transmisi neuron
Opiat
Perangsangan saraf spinal
NYERI
Gambar 4. Tempat kerja obat analgetik 32
Obat anti inflamatori nonsteroid menghambat siklooksigenase,
tanpa menghambat proses lipooksigenese. Obat AINS menginduksi
peningkatan ambilan asam arakhidonat yang dilepaskan oleh membran
polinuklear, dengan tujuan mengurangi fraksi-fraksi utama yang dapat
dimetabolisme oleh enzim lipooksigenase.52
Universitas Sumatera Utara
MEMBRAN FOSFOLIPID
(+)
(-)
Fosfolipase A2
Kortikosteroid
ASAM ARAKHIDONAT
Enzim siklooksigenase
Enzim lipooksigenase
(-)
AINS
PGE2
Ket
(+)
Prostasiklin
= memperkuat,
Tromboksan A2
(-)
Leukotrien
= penghambatan
Gambar 5. Pengaruh obat AINS dan Kortikosteroid 53
Universitas Sumatera Utara
2.10. Instrumen Pengukur Nyeri
Untuk bisa mengobati nyeri pada anak dengan baik, penilaian
secara periodik terhadap nyeri serta derajat rasa sakit yang dirasakan dan
respons anak terhadap pengobatan perlu selalu diperhatikan. Untuk
menilai rasa nyeri pada anak telah tersedia berbagai perangkat penilaian
yang dapat dipercaya, valid, dan sensitif. Semua perangkat itu mempunyai
kemampuan untuk digunakan pada anak baik neonatus maupun dewasa
muda. Di rumah sakit, nyeri dan respons terhadap pengobatan termasuk
reaksi ikutan pada pengobatan, harus dipantau secara berkala dan
dilaporkan secara baik. 5-7
Nyeri dapat dinilai atau diperiksa dengan menggunakan beberapa
perangkat,
antara
lain
berupa
laporan
pasien,observasi
prilaku,
pengukuran fisiologis, tergantung pada usia anak dan kemampuan
komunikasinya.
Akurasi
penilaian
rasa
nyeri
akut
pada
anak
membutuhkan pertimbangan atau perhatian khusus terhadap fluktuasi dan
kemajemukan persepsi anak terhadap rasa sakit. Karena respons
terhadap rasa nyeri merupakan tampilan yang subjektif, biasanya laporan
atau keluhan pasien lebih disukai, namun perlu diperhatikan bahwa anak
umur antara 3-7 tahun mempunyai kemampuan untuk menyatakan
keluhan bahkan sebelum kita tanyakan rincian lokasi, kualitas, intensitas
dan toleransinya sampai selesai ditelusuri.5-7,54,55
Ekspresi nyeri menunjukkan status fisik dan emosi, pola reaksi dan
kadang-kadang juga merupakan gaya seseorang dalam bereaksi yang
mungkin saja menimbulkan salah pengertian penilai. Nyeri yang dirasakan
oleh
anak
dengan
masalah
kesehatan
tertentu
atau
gangguan
perkembangan sering sulit dinilai dengan tepat. Penilaian yang hati-hati
dan teliti perlu dilakukan saat berkomunikasi dengan anak bermasalah,
misalnya pada anak dengan gangguan kognitif, gangguan emosi berat,
atau anak dengan gangguan motorik atau sensorik. Secara singkat dapat
disimpulkan bahwa penilaian nyeri pada anak harus mencakup beberapa
Universitas Sumatera Utara
aspek nyeri, yaitu lokasi, karakteristik, durasi/onset, frekuensi, kualitas,
intensitas dan adanya faktor pencetus.5-7,54,55
Perangkat penilaian rasa nyeri pada anak terdiri atas beberapa jenis,
seperti:5,54-55
a) Keluhan / laporan sendiri
‐
Deskripsi rasa sakit berupa jenis dan intensitas nyeri
‐
Peringkat nyeri dengan skala tertentu
b) Pemeriksaan dengan skala observasi
‐
Verbalisasi
‐
Ekspresi wajah
‐
Bahasa tubuh
‐
Status emosional
c) Penilaian parameter fisiologik
‐
Frekuensi denyut nadi / jantung
‐
Frekuensi nafas
‐
Tekanan darah
d) Laporan orang tua dan perawat
‐
Terdapat banyak variasi dari laporan orang tua atau
perawat
‐
Penting atau berguna untuk anak dengan gangguan
kognitif
yang
tidak
memungkinkan
baginya
memberikan keluhan yang jelas.
Penilaian dan pemeriksaan nyeri pada anak seharusnya dilakukan
dengan menyesuaikan pada tahap perkembangan anak. Semua pasien
anak perlu dilakukan penilaian, dan
diharapkan rasa nyeri pada anak
dapat dikomunikasikan dengan kata-kata, ekspresi dan atau perilaku
(menangis, melindungi satu bagian tubuhnya atau menyeringai). Prinsip
penilaian nyeri QUEST (Baker dan Wong, 1987) banyak membantu
proses penilaian nyeri pada anak. Prinsip ini meliputi:5,7,54-55
‐
Question the child
Universitas Sumatera Utara
‐
Use pain rating scales
‐
Evaluate behavior and physiological changes
‐
Secure parents involvement
‐
Take cause of pain into account
Pada anak yang lebih besar dapat digunakan beberapa cara antara
lain: 5,54-55
‐
Anak kurang dari 3 tahun atau yang sulit untuk berkomunikasi
dapat digunakan skala observasi FLACC (Faces, Legs, Activity,
Cry, dan Consolability)
‐
Anak diatas 3 tahun dapat digunakan skala wajah Wong-Baker
‐
Anak diatas 5 tahun mungkin dapat menggunakan kata-kata
seperti kena api, atau seperti dicubit, dan lain-lain
‐
Sedangkan pada anak diatas 6 tahun yang diharapkan dapat
mengerti konsep urutan atau tingkatan, dapat digunakan skala
numerik, warna atau kata untuk menyatakan derajat rasa
sakitnya.
Skala Nyeri
Skala ini sebaiknya dibuat dan secara fisik serta emosional sesuai
untuk pasien yang akan diperiksa. Dikenal banyak skala yang dapat
digunakan, namun pada umumnya digunakan perangkat dengan skala 010, dapat berupa: 5,54-55
‐
Skala visual yang banyak menggunakan gambar anatomi baik
wajah atau lainnya untuk menerangkan lokasi dan derajat rasa
sakit seperti skala Wong-Baker. Skala ini penting untuk mereka
yang tidak mampu menyatakan perasaannya dengan kata-kata.
Skala wajah Wong-Baker banyak digunakan untuk anak-anak,
khususnya yang berusia diatas 3 tahun. Skala ini juga banyak
digunakan pada anak lebih besar bahkan untuk orang dewasa
dimana mereka sulit menyatakan rasa sakitnya karena kendala
bahasa. Perlu dijelaskan pada pasien bahwa setiap wajah
Universitas Sumatera Utara
menyatakan seseorang yang menyatakan “tidak sakit”, “sedikit
sakit” atau “sakit sekali”.
‐
Skala verbal digunakan dengan memakai kata-kata tidak sakit,
sedang atau sangat sakit untuk membantu menyatakan
intensitas atau derajat beratnya sakit. Penilaian ini berguna
karena parameter yang digunakan bersifat relatif dan penilai
harus menilai sendiri fokus yang paling menonjol.
‐
Skala numerik memberikan kuantifikasi pada rasa sakit dengan
melakukan penggolongan terhadap rasa sakit, dengan sistem
skor atau dikombinasikan dengan kata-kata.
2.11. Parasetamol
PARA AMINO FENOL
Derivat para amino fenol yaitu fenasetin dan asetaminofen dapat
dilihat
pada gambar dibawah. Asetaminofen merupakan metabolit
fenasetin dengan efek antipiretik yang sama dan telah digunakan sejak
tahun 1893. Efek antipiretik ditimbulkan oleh gugus aminobenzen.
Asetaminofen di indonesia lebih dikenal dengan nama parasetamol. Dan
tersedia sebagai obat bebas. Walau demikian, laporan kerusakan fatal
hepar akibat overdosis akut perlu diperhatikan. Tetapi perlu diperhatikan
pemakai maupun dokter bahwa efek anti-inflamasi parasetamol hampir
tidak ada.14,56-58
Gambar 6 .Struktur kimia Parasetamol
Universitas Sumatera Utara
FARMAKODINAMIK
Efek
analgesik
parasetamol
dan
fenasetin
serupa
dengan
menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan sampai sedang. Keduanya
menurunkan
suhu
tubuh
dengan
mekanisme
yang
diduga
juga
berdasarkan efek sentral seperti salisilat. Efek anti inflamasinya sangat
lemah, oleh karena itu parasetamol dan fenasetin tidak digunakan sebagai
antireumatik. Parasetamol merupakan penghambat biosintesis PG yang
lemah. Efek iritasi, erosi dan perdarahan lambung tidak terlihat pada
kedua obat ini, demikian juga gangguan pernapasan dan keseimbangan
asam basa.14,56,57
FARMAKOKINETIK
Parasetamol dan fenasetin diabsorbsi cepat dan sempurna melalui
saluran cerna. Konsentrasi tertinggi dalam plasma dicapai dalam waktu ½
jam dan masa paruh plasma antara 1-3 jam. Obat ini tersebar ke seluruh
cairan tubuh. Dalam plasma, 25% parasetamol dan 30% fenasetin terikat
protein plasma. Kedua obat ini dimetabolisme oleh enzim mikrosom hati.
Sebagian asetaminofen (80%) dikonjugasi dengan asam glukoronat dan
sebagian kecil lainnya dengan asam sulfat. Selain itu kedua obat ini juga
dapat mengalami hidroksilasi. Metabolit hasil hidroksilasi ini dapat
menimbulkan methemoglobinemia dan hemolisis eritrosit. Kedua obat ini
diekskresi melalui ginjal, sebagian kecil sebagai parasetamol (3%) dan
sebagian besar dalam bentuk terkonjugasi. 14,56,57
INDIKASI
Di Indonesia penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan
antipiretik telah menggantikan penggunaan salisilat. Sebagai analgesik,
parasetamol sebaiknya tidak diberikan terlalu lama karena kemungkinan
menimbulkan nefropati analgesik.Penggunaannya
untuk
demam tidak seluas penggunaannya sebagai analgesik.
meredakan
14,56,57
Universitas Sumatera Utara
SEDIAAN DAN POSOLOGI
Parasetamol tersedia sebagai obat tunggal, berbentuk tablet 500
mg atau sirup yang mengandung 120 mg/5ml. Selain itu parasetamol
terdapat sebagai sediaan kombinasi tetap, dalam bentuk tablet maupun
cairan. Dosis parasetamol untuk dewasa 300 mg-1g/kali, dengan
maksimum 4 gr/hari; untuk anak 6-12 tahun : 150-300 mg/kali, dengan
maksimum 1,2 gr/hari. Untuk anak 1-6 tahun : 60-120 mg/kali dan bayi
dibawah 1 tahun :60 mg/kali; pada keduanya diberikan maksimum 6 kali
sehari. 14,56-58
EFEK SAMPING
Reaksi alergi terhadap derivat para-aminofenol jarang terjadi.
Manifestasinya berupa eritem atau urtikaria dan gejala yang lebih berat
berupa demam dan lesi pada mukosa.Fenasetin dapat menyebabkan
anemia hemolitik, terutama pada pemakaian kronik. Anemia hemolitik
dapat terjadi berdasarkan mekanisme autoimun, definisi enzim G6PD dan
adanya
metabolit
yang
abnormal.Methemoglobinemia
dan
sulfhemoglobinemia jarang menimbulkan masalah pada dosis terapi,
karena hanya kira-kira 1-3% Hb diubah menjadi met-hb.Insidens nefropati
analgesik berbanding lurus dengan penggunaan fenasetin. Tetapi karena
fenasetin jarang digunakan sebagai obat tunggal, hubungan sebab akibat
sukar disimpulkan.Eksperimen pada hewan coba menunjukan bahwa
gangguan ginjal lebih mudah terjadi akibat asetosal daripada fenasetin.
Penggunaan semua jenis analgesik dosis besar secara menahun
terutama dalam kombinasi dapat menyebabkan nefropati analgetik.14,15,5658
TOKSISITAS AKUT
Akibat dosis toksik yang paling serius ialah nekrosis hati. Nekrosis
tubuli renalis serta koma hipoglikemik dapat juga terjadi. Hepatotoksisitas
dapat terjadi pada pemberian dosis tunggal 10-15 gr (200-250 mg/kgBB)
parasetamol.
Gejala
pada
hari
pertama
keracunan
akut
belum
Universitas Sumatera Utara
mencerminkan bahaya yang mengancam. Anoreksi, mual dan muntah
serta sakit perut terjadi dalam 24 jam pertama dan dapat berlangsung
selama seminggu atau lebih. Gangguan hepar dapat terjadi pada hari
kedua, dengan gejala peningkatan aktivitas serum transaminase, laktat
dehidrogenase,
kadar
bilirubin
serum
serta
perpanjangan
masa
protrombin. Aktivitas alkali fosfatase dan kadar albumin serum tetap
normal. Kerusakan hati dapat mengakibatkan ensefalopati, koma dan
kematian, kerusakan hati yang tidak berat pulih dalam beberapa minggu
sampai beberapa bulan.Masa paruhnya pada hari pertama keracunan
merupakan petunjuk beratnya keracunan. Masa paruh lebih dari 4 jam
merupakan petunjuk akan terjadinya nekrosis hati dan masa paruh lebih
dari 12 jam meramalkan akan terjadinya koma hepatik. Penentuan kadar
parasetamol sesaat kurang peka untuk meramalkan terjadinya kerusakan
hati. Kerusakan ini tidak hanya disebabkan oleh parasetamol, tetapi juga
oleh radikal bebas, metabolit yang sangat reaktif yang berkaitan secara
kovalen dengan makro molekul vital sel hati. Karena itu hepatotoksisitas
parasetamol meningkat pada penderita yang juga mendapat barbiturat,
antikonvulsan, atau pada alkoholik yang kronik. Kerusakan yang timbul
berupa nekrosis sentriloburalis. Keracunan akut ini biasanya diobati
secara simtomatik dan suportif tetapi pemberian senyawa sulfhidril
tampaknya dapat bermanfaat, yaitu dengan memperbaiki cadangan
glutation hati.N-asetilsistein cukup efektif bila diberikan per oral 24 jam
setelah minum dosis toksik parasetamol.14,15,56-58
2.12. Metamizol (Dipiron)
PIRAZOLON
ANTIPIRIN, AMINOPIRIN, DAN DIPIRON
Antipirin adalah 5 okso-1fenil-2,3-dimetilpirazolidin. Aminopirin
adalah derivat ³-dimetilamino dari antipirin. Dipiron adalah derivat
metansulfonat dari aminopirin yang larut baik dalam air dan dapat
diberikan secara suntikan.15,16,56,59
Universitas Sumatera Utara
Gambar 7. Struktur kimia Metamizol
FARMAKODINAMIK
Metamizol merupakan turunan pirazolon dengan aksi analgesik dan
antipiretik, namun tanpa komponen anti-inflamasi. Walaupun obat tersebut
telah tersedia sejak tahun 1922, mekanisme kerjanya tidak sepenuhnya
diketahui. Penghambatan aktivitas COX dalam SSP, yang mengurangi
sintesis prostaglandin diduga merupakan mekanisme kerja metamizol.Ada
beberapa hipotesis yang menjelaskan efek analgesik metamizol, termasuk
penghambatan COX isoenzime-3 dan penurunan sintesis prostaglandin di
spinal posterior horn. Selain itu, metamizol dapat memberikan efek
spasmolitik dalam kondisi kejang pada saluran kemih dan empedu.15
Universitas Sumatera Utara
FARMAKOKINETIK
Metamizol dihidrolisis dalam saluran pencernaan dalam bentuk 4methylaminoantipirine (4-MAA) dan diserap dalam bentuk tersebut;
bioavailabilitas
adalah
lebih
dari
80%.Enzim
hati
memetabolisme
metamizol menjadi 4-aminoantipirine (AA) dan 4-formylaminoantipirine
(FAA),selanjutnya AA adalah Asetilasi untuk 4-asetylaminoantipirine
(AAA). Semua metabolit dari metamizol menunjukkan aktivitas biologis,
yang berperan untuk efek analgesik dan meresap ke dalam susu ibu.Hasil
metabolit yang terikat dengan protein plasma sekitar 60%,65-70% dari
metabolit aktif metamizol diekskresikan melalui urin. Eliminasi dari 4-MAA
memanjang sebesar 22% setelah dosis ganda dan sebesar 33% pada
orang tua.15
INDIKASI
Saat ini dipiron hanya digunakan sebagai analgetik-antipiretik
karena efek anti inflamasinya lemah. Sedangkan antipirin dan aminopirin
tidak digunakan lagi karena lebih toksis daripada dipiron. Karena
keamanan obat ini diragukan, sebaiknya dipiron hanya diberikan bila
dibutuhkan analgesik antipiretik yang lebih aman. Pada beberapa kasus
penyakit hodgkin dan periarteritis nodosa, dipiron merupakan obat yang
masih dapat digunakan untuk meredakan demam yang sukar diatasi
dengan obat lain. Dosis untuk dipiron ialah tiga kali 0,3-1 gram sehari.
Dipiron tersedia dalam bentuk tablet 500 mg dan larutan obat suntik yang
mengandung 500 mg/ml.15,16,56,59
EFEK SAMPING DAN INTOKSIKASI
Semua derivat pirazolon dapat menyebabkan agranulositosis,
anemia aseptik dan trombositopenia. Dibeberapa negara misalnya
amerika, efek samping ini banyak terjadi dan bersifat fatal, sehingga
pemakaiannya sangat dibatasi atau dilarang sama sekali. Di indonesia
frekuensi pemakaian dipiron cukup tinggi dan agranulositosis telah
Universitas Sumatera Utara
dilaporkan pada pemakaian obat ini, tetapi belum ada data tentang angka
kejadiannya. Kesan bahwa orang indonesia tahan terhadap dipiron tidak
dapat diterima begitu saja mengingat sistem pelaporan data efek samping
belum memadai sehingga mungkin terjadi diskrasia darah ini. Dipiron juga
dapat menimbulkan hemolisis, udem, tremor, mual dan muntah,
perdarahan lambung dan anuria.Aminopirin tidak lagi diizinkan beredar di
indonesia sejak tahun 1977 atas dasar kemungkinan membentuk
nitrosamin yang bersifat karsinogenik. 15,16,56,59
Universitas Sumatera Utara
2.13. KERANGKA KONSEP
Pembedahan
(Trauma)
Parasetamol
Metamizol
Inflamasi
Menghambat pembentukan
protaglandin
Anestesi
Umum
Nyeri Nilai
Wong-Baker Faces Pain Rating
Scale
FLACC scale
Universitas Sumatera Utara