Peran BPJS Kesehatan dalam meningkatkan mutu pendidikan dan

PERAN BPJS KESEHATAN DALAM
MENINGKATKAN MUTU PENDIDIKAN
DAN PELAYANAN KEDOKTERAN
Disampaikan oleh:
Dr.dr.Bayu Wahyudi. SpOG. MPHM. MHKes.MM
Direktur Hukum, Komunikasi dan
Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan
Dies Natalis ke-61 Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin
Agenda
Presentasi
❶ Pendahuluan
❷ Overview Program JKN
❸ Peran BPJS Kesehatan dalam Meningkatkan
Mutu Pendidikan dan Pelayanan Kedokteran
❹ Harapan
2
MASALAH DI “HILIR”
Sistem Pembiayaan:
Jaminan Kesehatan Nasional
(Berbasis Gotong Royong)
MASALAH DI “HULU”
Indonesia Sehat
Contoh, “Micro
Environment”:
Hampir 66% Pria
Dewasa PerokokContoh, Kecelakaan
(Perokok Pasif +) Lalin: Pembunuh
Ketiga Terbesar
Makanan tidak
Sehat: Bergaram, dll
– Sepertiga
Penduduk Darah
Tinggi
40% Penduduk
Tidak Olahraga
Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
2014
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mulai Beroperasi
121,6 juta peserta (49%
populasi)
Manfaat medis standar dan
manfaat non-medis sesuai
kelas rawat
Kontrak fasilitas kesehatan
Menyusun aturan teknis
Indeks kepuasan peserta
75%
Indeks kepuasan fasilitas
kesehatan 65%
BPJS Dikelola secara terbuka,
efisien, dan akuntabel
2019
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kesinambungan Operasional
257,5 juta peserta (100%
populasi)
Manfaat medis dan non-medis
standar
Jumlah fasilitas kesehatan
cukup
Peraturan direvisi secara rutin
Indeks kepuasan peserta 85%
Indeks kepuasan fasilitas
kesehatan 80%
BPJS dikelola secara terbuka,
efisien, dan akuntabel
4
Menggapai Universal Coverage
Ability To Pay
• Tanggung Jawab Pemerintah
(APBN/APBD)
• Tanggung Jawab Individu
(Iuran/Premi)
+
Willingness To Pay
•
•
•
•
•
•
•
Dependency Ratio
Pendapatan
Tingkat Pendidikan
Kebutuhan Medik
Persepsi terhadap layanan
Kualitas layanan kesehatan
Aksesibilitas
Cakupan Semesta 2019
PPU, PBPU, BP, PBI
More Money=More Health
More Money For Health
Expenditure
Management
Revenue
Mobilization
BPJS
Kesehatan
More Health For The Money
Strategic
Purchasing
6
How does BPJS Kesehatan Work?
RISK POOLING
REVENUE COLLECTION
PURCHASING
BPJS Kesehatan membeli
manfaat pelayanan kesehatan
yang telah ditetapkan
berdasarkan Peraturan Presiden
dan membayarkan biaya
pelayanan kepada Fasilitas
Kesehatan berdasarkan tarif
yang ditetapkan Menteri
Kesehatan
Peran BPJS Kesehatan sebagai Purchaser
ASOSIASI
FASKES
REGULASI
OPERASIONAL
Fix, Adjusted,
Compromise,
GENTLEMAN AGREEMENT
Negotiation
⁻ Seleksi Provider
(Kredensialing)
⁻ Sistem Pembayaran
⁻ Sistem Rujukan
Berjenjang
BPJS KESEHATAN
(PURCHASER)
Negosiasi antara BPJS
Kesehatan dan Asosiasi
Faskes diatur dalam
pasal 24 ayat 1 UU 40
tahun 2004
PAY FOR
QUALITY
FASKES
(PROVIDER)
OUTPUT
(KUALITAS
LAYANAN)
⁻ Promotif Preventif
⁻ Pengaturan Positif
List Obat-obat
⁻ Utilization Review
PESERTA
(KONSUMEN)
8
Agenda
Presentasi
❶ Pendahuluan
❷ Overview Program JKN
❸ Peran BPJS Kesehatan dalam Meningkatkan
Mutu Pendidikan dan Pelayanan Kedokteran
❹ Harapan
9
Sekilas JKN
36
bulan
BPJS Kesehatan
Revenue Collection, Pooling Risk, Purchasing
2019
Universal
Health Coverage
Input/Struktur
2 UU
4 Perpres
12 PMK
8 Per BPJSK
20.732
FKTP/ 6 Jan 2017
2.107
Proses
KBK
IP
Output
FKTP
FKRTL*
DPK, DPM,
TKMKB
Cakupan Kepesertaan
Dari Total
Penduduk
Indonesia
68.8%
Biaya Pelayanan kesehatan
Rp. 42 T (2014)
Rp.57 T (2015)
Rp.67 T **(2016)
Outcome
Kesetaraan
Akses
Kepastian
Pembiayaan
Pelkes
Berkualitas
FKRTL/ 6 Jan 2017
3.120
Fasilitas Penunjang
Lainnya/ 6 Jan 2017
021 –1 500 400
• On Process
**Jumlah Unaudited 2016
www.bpjs-kesehatan.go.id
Time
Indonesia
Jerman
Jerman
Belgium
Belgium
(Data Per 6 Jan 2017)
48
36
26
Austria Luxemberg Costa Rica Jepang Korea Selatan
Austria
Luxemberg
Source: Population Data CIA World Fact Book (2016), Carrin G & James C (2005)
021 –1 500 400
68.8%
100 % Pop
(126,7 M )
0
Dalam ±3 Tahun =172.174.401
72
87 % Pop
(4,8 M )
20
79
100 % Pop (582,291)
40
2014-2019
99 % Pop (8,7M)
60
85% Pop (80,6 M)
80
100 % Pop (11,4 M)
118
120
100
UHC
127
97,2 % Pop
(50,9 M )
140
Costa Rica
Jepang
Korea Selatan
11
www.bpjs-kesehatan.go.id
12
Target Kepuasan Peserta
Customer
Satisfaction Index
75%
2014
77%
2015
79%
2016
81%
2017
81%
2018
85%
2019
Provider
Satisfaction Index
65%
2014
68%
2015
71%
2016
74%
2017
77%
2018
80%
2019
13
021 –1 500 400
www.bpjs-kesehatan.go.id
JUMLAH FASKES KERJA SAMA
Sumber Data :
Aplikasi Referensi Online sd
6 Januari 2017
14
Tren Peningkatan Pasien DM dan
Hipertensi Peserta JKN Tahun 2015
Proporsi Biaya Pelkes
Peserta JKN Tahun 2015
Kapitasi
20.21%
900000
800000
700000
INA-CBG
56.59%
600000
500000
Katastropik
23.19%
400000
300000
200000
100000
0
DM
Hipertensi
Tren peningkatan jumlah pasien DM dan
Hipertensi yang signifikan akan menambah
beban pembiayaan JKN di tahun-tahun
mendatang. Perlu intervensi agar pasien DM
dan Hipertensi tidak jatuh dalam kondisi yang
lebih buruk.
15
KONTRIBUSI LANGSUNG JKN-KIS 2014-2016
Pemanfaatan di
FKTP
(Puskesmas/Dokte
r Praktik
Perorangan/Klinik
Pratama
Pemanfaatan di
Poliklinik Rawat
Jalan Rumah Sakit
Pemanfaatan
Rawat Inap Rumah
TOTAL
PEMANFAATAN
2014 (Laporan
Audited Des)
2015 (Laporan 2016 (Laporan
Unaudited Des) Unaudited s.d
November 2016)
66,8 Juta
Kunjungan
100,6 Juta
Kunjungan
109,4 Juta
Kunjungan
21,3 Juta
kunjungan
39,8 Juta
kunjungan
46,1 Juta
Kunjungan
4,2 Juta Kasus
6,3 Juta Kasus
7,1 Juta Kasus
92,3 JUTA
146,7 JUTA
162,6 JUTA
kunjungan/kasus kunjungan/kasus kunjungan/kasus
Total Peserta
thn 2014:
133,4 Juta
Total Peserta
thn 2015: 156,79
Juta
PEMANFAATAN
PELAYANAN KESEHATAN:
Membantu pemulihan
kesehatan dan pencegahan
kecacatan
(+ upaya promotif dan
preventif):
Menjaga masyarakat
agar tetap produktif
secara sosial dan
ekonomis
Total Peserta
thn 2016: 171,9
Juta
16
Kajian Grup Litbang
1.
17
Pencapaian BPJS Kesehatan atas
Pelaksanaan Janji Presiden Tahun 2016
Rapor hijau utk 2 target
akhir tercapai:
• Distribusi KIS
• Faskes bekerjasama
Sumber: Portal Kantor Staf Presiden (KSP) Publish: tanggal 19 Januari 2017
18
Agenda
Presentasi
❶ Pendahuluan
❷ Overview Program JKN
❸ Peran BPJS Kesehatan dalam Meningkatkan
Mutu Pendidikan dan Pelayanan Kedokteran
❹ Harapan
19
Peran BPJS Kesehatan dalam
Sistem Pelayanan Kesehatan
⁻
⁻
⁻
⁻
Kemkes
Kemendiknas
Pemerintah Daerah
Organisasi Profesi
Input
⁻ Pendidikan Tenaga
Kesehatan
⁻ Ketersediaan Tenaga
Kesehatan
⁻ Ketersediaan Fasilitas
Kesehatan
⁻ Regulasi terkait standardisasi
Nakes, Faskes, Pelayanan
Kesehatan, Remunerasi
Nakes, Obat
⁻ Faskes
⁻ Kemkes
⁻ Lembaga
Pembiayaan
⁻ Lembaga Konsumen
Seluruh Stakeholder dan penduduk
Indonesia
Proses
Output
⁻ Pelayanan
⁻ Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan
⁻ Monitoring Evaluasi
Pelayanan
Kesehatan
Pelayanan
Kesehatan Yang
Berkualitas dan
Terjangkau
Outcome
Meningkatkan
Derajat Kesehatan
Masyarakat
Indonesia
BPJS KESEHATAN
Membeli/Membayar
UU 36 tahun 2009, UU 24 tahun 2011
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
20
PEMANGKU KEPENTINGAN PELAKSANAAN JKN
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)
PESERTA
1. Mendaftarkan diri dan membayar iuran
2. Mengikuti prosedur pelayanan
3. Menyampaikan keluhan
Menentukan
peserta PBI
Menentukan besaran
iuran
REGULATOR
ADVERSE
SELECTION
Menentukan paket benefit
FRAUD
Menentukan pola dan
besaran tarif
BPJS KESEHATAN
Mengembangkan Sistem
Pelayanan, sistem pembayaran
dan sistem kendali mutu biaya
FASKES
KEPUASAN
STAKEHOLDER
TINGKAT UTILISASI
•
•
•
S
U
S
T
A
I
N
A
B
I
L
I
T
A
S
Memberi pelayanan sesuai ketentuan
Mendapatkan pembayaran
Menyelesaikan keluhan di faskes
21
K
M
K
B
EKOLOGI PELAYANAN
KESEHATAN
Beban FKTP
untuk
meningkatkan
kualitas
kesehatan
RUJUK BALIK
Ranah dokter
spesialis (FKRTL),
dengan rujukan
dari FKTP.
Profesional
menangani
sesuai
kompetensi
masingmasing
22
Strengthening Primary Care Is Our Concern
Tantangan:
SUSTAINABILITAS JKN
Pelayanan Tersier
Sub Spesialistik
Spesialistik
Pelayanan Sekunder
GATEKEEPER
Non Spesialistik
Promotif, Preventif, Kuratif
Rehabilitatif
Pelayanan Primer
 Sebaran Faskes tidak merata
 Standarisasi FKTP belum
sama di seluruh Indonesia
 Kemampuan Dokter
menjalankan KMK 514/2016
Strategi:
 Pemenuhan kebutuhan
Faskes
 Pemerataan peserta
terdaftar
 Komitmen pelayanan
PERAN DINKES/ASOSIASI FASKES/ORGANISASI PROFESI DALAM
PEMANTAPAN PELAYANAN PRIMER
Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014
23
PERAN DOKTER DALAM LAYANAN
TINGKAT PERTAMA
Tertiary Care
0,01 %
1%
secondary
care
Family Physicians provide, co-ordinate
monitor hospital & consultant care
24% Receive Primary
Medical Care
Family Physicians provide, primary medical care
& co-ordinate community & long term
50% Experience Some form Illness
but don’t seek medical care
Family Physicians encourage & provide
patient education to support self care
25% of People experience No illnes
Family Physicians promote healthy life style
addressing determinants of health to
maintain & enhace health status for the
population
Walter W. Rosser and Jan Kasperski, December 1999 : Organizing Primary Care for an Integrated System, HealthcarePapers, :
5-21.doi:10.12927/hcpap.1999.17444
24
Peran Dokter di FKTP
INPUT
PROSES
OUTCOME
 FKTP sebagai first
contact
 Indeks Kualitas
Layanan Faskes
 Pemanfaatan dana
Kapitasi
 Mengendalikan
kasus rujukan non
spesialistik
 Pengendalian
Biaya Pelayanan
Kesehatan
 Kompetensi Dokter
FKTP
 Mengelola program
rujuk balik dan DMP
 Akreditasi FKTP
 Credentialing
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
25
FUNGSI UTAMA PELAYANAN PRIMER
2. FUNGSI KOMPREHENSIVITAS
1. FUNGSI KONTAK PERTAMA
1. FKTP menjadi pilihan utama dan
pertama oleh peserta dalam memenuhi
kebutuhan kesehatannya
2. FKTP memiliki rasa tanggung jawab
terhadap optimalnya kondisi kesehatan
peserta
3. FUNGSI KOORDINATOR PELAYANAN
1.
2.
Mengkoordinasikan layanan bagi peserta
saat terjadi kondisi medis peserta harus
ditangani oleh FKTP lain karena suatu
kondisi ataupun FKRTL untuk penanganan
spesialistik
mengarahkan rujukan peserta saat perlu
penanganan medis spesialistik secara
efektif
1.
FKTP memiliki sumber daya penunjang
komprehensif
2.
Dokter
mampu menerapkan
kompetensi 4a dalam SKDI
3.
FKTP menyelenggarakan pelayanan primer
berbasis pada Panduan Praktik Klinis yang
berlaku
4.
FKTP bersedia memberikan
promotif dan preventif
level
layanan
4. FUNGSI KONTINUITAS
1. FKTP mampu mengelola status
kesehatan sekelompok peserta
terpelihara optimal
2. Peserta mau, mampu, dan sadar
menjalankan pola hidup sehat dalam
koordinasi FKTP
Peraturan Direktur BPJS Kesehatan No. 95 tahun 2014, Pedoman Pelaksanaan Program Optimalisasi Fungsi Utama Pelayanan Primer
26
Agenda
Presentasi
❶ Pendahuluan
❷ Overview Program JKN
❸ Peran BPJS Kesehatan dalam Meningkatkan
Mutu Pendidikan dan Pelayanan Kedokteran
❹ Harapan
27
HARAPAN
Pemerintah
Dukungan dan Sinergi
semua pihak dalam
pembangunan sistem
pelayanan kesehatan
yang bermutu
Asosiasi
Faskes
Dinas
Kesehatan
PENGUATAN
LAYANAN
PRIMER
BPJS
Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
TKMKB
Organisasi
Profesi
Budaya Hidup Sehat, Komitmen Layanan Kuat, INDONESIA SEHAT
28
Terima Kasih
Kartu Indonesia Sehat
Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id
@BPJSKesehatanRI
BPJS Kesehatan
Fanpage:
BPJS Kesehatan
@bpjskesehatan_ri
BPJS Kesehatan
bpjskesehatan